Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Клинико-инструментальные методы исследования щитовидной железы (обзор литературы) 11
1.1. Пальпация 12
1.2. Радионуклидные и рентгеновские методы .12
1.3. Ультразвуковое исследование в В-режиме 15
1.4. Цветовое допплеровское картирование и допплерометрия 18
1.5. Тонкоигольная аспирационная биопсия .19
1.6. Ультразвуковая эластография .20
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 38
2.1. Общая характеристика обследованных пациентов 38
2.2. Методы ультразвукового исследования .40
2.3. Методы морфологической верификации 48
2.4. Статистическая обработка полученных результатов 50
ГЛАВА 3. Результаты и их обсуждение 51
3.1. Эластография и эластометрия сдвиговой волной при исследовании неизмененной щитовидной железы .52
3.2. Эластография и эластометрия сдвиговой волной при диффузной патологии щитовидной железы 58
3.3. Эластография и эластометрия сдвиговой волной при узловой патологии щитовидной железы 67
3.4 Результаты оценки воспроизводимости эластографии сдвиговой волной .96
Заключение 100
Выводы 115
Практические рекомендации 117
Список сокращений и условных обозначений 118
Список использованной литературы 1
- Радионуклидные и рентгеновские методы
- Тонкоигольная аспирационная биопсия
- Методы морфологической верификации
- Эластография и эластометрия сдвиговой волной при диффузной патологии щитовидной железы
Введение к работе
Актуальность темы
Заболевания щитовидной железы занимают одно из ведущих
мест среди эндокринной патологии, по частоте уступая только
сахарному диабету. Различные виды заболеваний щитовидной
железы встречаются примерно у 8% взрослого населения Земли
[Cramer H., 2000]. На первом месте среди заболеваний ЩЖ стоит
узловая патология [Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В.,
2014], распространенность которой колеблется от 2 до 6% в общей
популяции и от 40 до 60% от всех заболеваний органа. В структуре
узлового зоба на коллоидный пролиферирующий зоб приходится
около 85–90%, на аденомы – 5–8%, на злокачественные опухоли –
1–5% [Ванушко В.Э., Фадеев В.В., 2012]. Частота появления новых
случаев узловых образований составляет 0,1% в год [Cancer Research
UK, 2014], при этом мировая статистика свидетельствует о
неуклонном росте заболеваемости раком ЩЖ, доля которого в
структуре всей онкологической патологии составляет 1–3% [Нечаева
О.Б., 2013]. Несмотря на относительную редкость злокачественных
узлов щитовидной железы, сам факт такой вероятности
обусловливает необходимость получения надежных критериев риска злокачественности выявляемых узловых образований, наличие которых во многом определяет дальнейший диагностический и лечебный алгоритм.
Основным методом диагностики заболеваний щитовидной железы является ультразвуковое исследование. Ультразвуковое исследование позволяет диагностировать диффузные изменения органа, выявлять узловые, в том числе и непальпируемые, образования.
Результаты ультразвукового исследования в конечном итоге
определяют показания к морфологической верификации с
использованием тонкоигольной аспирационной биопсии, которая является «золотым стандартом» диагностики патологии щитовидной железы. Так, по мнению Американской ассоциации клинических эндокринологов (American Association of Clinical Endocrinologists), нет необходимости проводить тонкоигольную аспирационную биопсию узловых образований размером менее 10 мм [Gharib H., Papini E., Paschke R. et al., 2010].
Несмотря на высокую точность серошкальной эхографии,
чувствительность ультразвуковых признаков злокачественности
невысока [Bojunga J., Dauth N., Berner C. et al., 2012; Wolinski K.,
Stangierski A., Szczepanek-Parulska E. et al., 2015]. Данных,
получаемых при цветовом допплеровском картировании, также
недостаточно для дифференциальной диагностики
доброкачественных и злокачественных узловых образований
щитовидной железы.
Все это диктует необходимость поиска новых диагностических методов и оценки их информативности при патологии железы.
Закономерный интерес вызывает технология ультразвуковой эластографии, позволяющая оценивать жесткость исследуемой ткани. В клиническую практику внедрены два вида данной технологии: компрессионная (качественная) эластография и эластография сдвиговой волной (ЭСВ).
Результаты более чем 10-летнего практического применения
компрессионной эластографии [Frey H., 2003] показали, что она
является эффективным дополнением к традиционному
ультразвуковому исследованию для дифференциальной диагностики
узловых образований щитовидной железы. Однако, при
использовании данной технологии велик субъективный фактор,
поскольку получаемые качественные параметры жесткости
тиреоидной ткани и узлов щитовидной железы существенно зависят от степени компрессии датчиком [Sandrin L., 2003; Зубарев А.В., Гажонова В.Е., 2008; Сенча А.Н., 2010; Постнова Н.А., Зыкин Б.И., 2011].
Принципиальным отличием ЭСВ является возможность
проведения количественного анализа эластических свойств тканей путем измерения значений скорости сдвиговой волны или модуля Юнга, что повышает точность диагностики и существенно снижает субъективный фактор [Зыкин Б.И., Постнова Н.А., Медведев М.Е., 2012]. Технология успешно применяется при исследовании печени [Диомидова В.Н., Петрова О.В., 2013; Park H.S., Kim Y.J., Yu M.H. et al., 2015;], предстательной железы [Митьков В.В., Васильева А.К., 2012; Boehm K., Budaeus L., Tennstedt P. et al., 2015], молочных желез [Митьков В.В., Чубарова К.А., 2014; Bae J.S., Chang J.M., Lee S.H. et al., 2016], матки [Митьков В.В., Хуако С.А, 2011].
Учитывая важность проблемы ранней диагностики узловых заболеваний щитовидной железы и поиска дополнительных
критериев риска злокачественности, включение эластографии сдвиговой волной в ультразвуковое исследование щитовидной железы может повысить эффективность решения диагностических задач.
Степень разработанности проблемы
Клиническое применение ЭСВ при исследовании щитовидной железы началось сравнительно недавно [Sebag F., Vaillant-Lombard J.,
Berbis J. et al., 2010]. На сегодняшний день подавляющее
большинство работ, посвященных применению ЭСВ при
исследовании щитовидной железы, принадлежит зарубежным
авторам. Приоритетной темой публикаций является оценка жесткости
доброкачественных и злокачественных узловых образований
щитовидной железы и возможности их дифференциальной
диагностики. Обращает внимание большой разброс количественных
показателей жесткости, получаемых разными исследователями, и
широкий диапазон предлагаемых пороговых значений для
дифференциации доброкачественных и злокачественных узлов.
Возможно, это связано с недостаточной стандартизацией
методических приемов измерения показателей жесткости,
отличающихся количеством проводимых измерений в зоне интереса,
размером и локацией этой зоны. Единичными работами
ограничиваются вопросы использования ЭСВ при диффузной патологии щитовидной железы [Fukuhara T., Matsuda E., Fujiwara K. et al., 2015; Magri F., Chytiris S., Capelli V. et al., 2012] и связи эластометрических параметров с гормональным статусом пациента, его возрастом и полом. Практически нет работ, анализирующих корреляции эластографических характеристик с клиническими, лабораторными и эхографическими данными.
Сказанное выше обусловило необходимость дальнейшего изучения возможностей ЭСВ в диагностике заболеваний щитовидной железы, определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования
Изучить возможности и оценить значение эластографии с
эластометрией сдвиговой волной в диагностике заболеваний щитовидной железы.
Задачи исследования
-
Стандартизовать методику выполнения эластографии и эластометрии сдвиговой волной при исследовании щитовидной железы и провести анализ ее воспроизводимости.
-
Уточнить особенности эластографической картины жесткости неизмененной щитовидной железы в различных возрастных и половых группах.
-
Оценить возможности эластографии и эластометрии сдвиговой волной при диффузных заболеваниях щитовидной железы.
4. Оценить информативность эластографии и эластометрии
сдвиговой волной в диагностике узловых образований и определить
наиболее оптимальные пороговые значения параметров жесткости
при решении задач их дифференциальной диагностики.
5. Провести сравнительный анализ диагностической
информативности эластографии сдвиговой волной и ультразвуковых
методик в серошкальном и допплерографическом режимах и
определить их роль в мультипараметрическом ультразвуковом
исследовании щитовидной железы.
Научная новизна исследования
Оценена воспроизводимость результатов эластографии и
эластометрии сдвиговой волной при проведении ультразвукового
исследования щитовидной железы по предложенной
стандартизованной методике.
Определены количественные показатели жесткости ткани неизмененной щитовидной железы, при ее диффузных изменениях, доброкачественных и злокачественных узловых образованиях при проведении ультразвукового исследования щитовидной железы по предложенной стандартизованной методике.
Выявлены особенности корреляционных зависимостей
эластометрических характеристик жесткости паренхимы и узлов
щитовидной железы с возрастом, полом и гормональным статусом
пациента, эхографическими характеристиками и признаками
злокачественности узлов при проведении ультразвукового
исследования щитовидной железы по предложенной
стандартизованной методике.
Проведена оценка информативности эластографии сдвиговой волной в диагностике и дифференциальной диагностике очаговой патологии щитовидной железы при проведении ультразвукового
исследования щитовидной железы по предложенной
стандартизованной методике.
Проведен сравнительный анализ диагностической
информативности эластографии сдвиговой волной и стандартных ультразвуковых методик в мультипараметрической диагностике узловой патологии щитовидной железы.
Теоретическая и практическая значимость исследования
Использование разработанной методики эластографии
сдвиговой волной в рамках мультипараметрического ультразвукового
исследования щитовидной железы позволит повысить
воспроизводимость исследования и даст возможность с большей точностью сопоставлять результаты исследования, полученные как одним врачом, так и разными врачами в различных лечебных учреждениях.
Применение нормативных эластометрических критериев и их
пороговых значений позволит повысить точность диагностики и
дифференциальной диагностики узловой и диффузной патологии
щитовидной железы, оптимизировать алгоритм оказания
медицинской помощи пациентам с заболеваниями щитовидной железы.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Предложенная методика проведения эластографии и эластометрии сдвиговой волной щитовидной железы обеспечивает хорошую воспроизводимость исследования.
-
Значения жесткости неизмененной паренхимы щитовидной железы достоверно отличаются от значений жесткости при патологии органа и имеют достоверные корреляционные связи с возрастом и полом пациентов.
-
Эластометрические параметры жесткости позволяют выделить узлы щитовидной железы с высоким риском злокачественности и способствуют повышению качества дифференциальной диагностики очаговых образований щитовидной железы при ультразвуковом исследовании.
Внедрение результатов диссертационной работы в практику
Материалы диссертационного исследования внедрены в практическую работу отделения ультразвуковой диагностики
Клинического госпиталя ФКУЗ «МСЧ МВД России по г. Москве», а
также в педагогический процесс кафедры ультразвуковой
диагностики ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (включены в лекционные и практические занятия на циклах дополнительного профессионального образования).
Личный вклад автора
Автором лично проведена работа по отбору пациентов,
обозначены цели и задачи, разработан дизайн исследования. Автором
самостоятельно проведены все ультразвуковые исследования
щитовидной железы, результаты которых использованы в данной
работе. Автором лично проанализированы данные ЭСВ их связь с
клинико-инструментальными методами обследования пациентов.
Лично выполнена работа по анализу, количественной оценке,
систематизации и статистической обработке материалов,
сформулированы основные положения и выводы диссертации, даны
практические рекомендации, подготовлены публикации по
выполненной работе.
Апробация работы
Исследовательская работа была одобрена комитетом по этике
17.05.2016г. (протокол № 6). Официальная апробация диссертации
состоялась 15.06.2016 на расширенном заседании кафедры
ультразвуковой диагностики ФГБОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Минздрава России и отделения ультразвуковой диагностики Клинического госпиталя ФКУЗ «МСЧ МВД России по г. Москве».
Основные положения работы доложены в устных докладах и
материалах следующих конференций и конгрессов: 4-й Съезд
специалистов ультразвуковой диагностики Центрального
федерального округа (Владимир, 2014); VII Съезд Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2015); III Междисциплинарный конгресс с международным участием «Голова и шея» (Москва, 2015).
Публикации
По теме диссертации опубликованы 13 печатных работ, из них 5 – в рецензируемых научно-практических журналах, рекомендуемых
ВАК РФ для публикации результатов диссертационных
исследований.
Объем и структура диссертации
Радионуклидные и рентгеновские методы
Пороговое значение, рассчитанное в работе Sporea et al. (2012) составило 2,36 м/с или 16,7 кПа [147]. Чувствительность при этом – 62,5%, специфичность – 79%. Значения жесткости в контрольной группе были достоверно ниже (P = 0,04), чем в группах пациентов с болезнью Грейвса и хроническим аутоиммунным тиреоидитом. Достоверных различий между подгруппами пациентов с диффузной патологией получено не было. При болезни Грейвса среднее значение жесткости Emean составило 2,67±0,53 м/с (21,38±0,84 кПа), при хроническом аутоимунном тиреоидите – 2,43±0,58 м/с (17,71±1,0 кПа).
Близкое к пороговому значению, рассчитанному Sporea et al. (2012), получили Hekimoglu K. et al. (2015) [101]. На основании анализа результатов ARFI-эластографии 50 пациентов с ХАИТ и 40 пациентов контрольной группы было определено пороговое значение равное 2,42 м/с (17,56 кПа). При этом значения жесткости неизмененной паренхимы ЩЖ были достоверно ниже, чем при диффузной патологии. Средние значения жесткости при хроническом аутоимунном тиреоидите составила 2,564 ± 0,3 м/с (2,098 – 3,164 м/с) или 19,72 ± 0,27 кПа (13,2 – 30,03 кПа).
Исследование M. Ruchala et al. (2012), наоборот, показало высокую диагностическую эффективность ЭСВ при динамическом наблюдении диффузной патологии ЩЖ [140]. Так, в группе пациентов с подострым тиреоидитом (n = 18) средние показатели жесткости паренхимы до лечения составили 214,26 ± 32,5 кПа, через четыре недели на фоне проводимой противовоспалительной терапии – 45,92 ± 17,4 кПа, через десять недель после начала лечения – 21,65 ± 5,3 кПа. Различия были достоверными с P 0,0001. У двух пациентов с острым тиреоидитом средние значения жесткости составили 216,6 кПа и 241,9 кПа, а после проведенного лечения – соответственно 17,93 кПа и 85,348 кПа. Средние значения жесткости паренхимы ЩЖ у пациентов с хроническим аутоиммунным тиреоидитом (n = 18) составили 36,15 ± 18,7 кПа и были достоверно выше значений жесткости в контрольной группе и в группе пациентов с подострым тиреоидитом в стадии ремиссии.
Неоднозначны диагностические критерии эластографии при фиброзирующем тиреоидите (тиреоидите Риделя). В настоящее время эта редкая патология ЩЖ рассматривается как нозологическая форма системного IgG4-ассоциированного заболевания [9]. В работе Slman R. et al. (2011) проанализированы диагностические возможности комплекса инструментальных методов, включающих серошкальное и эластографическое УЗИ, КТ, а также ПЭТ/КТ с 18F-фтордезоксиглюкозой [146]. При динамическом наблюдении двух пациенток с тиреоидитом Риделя, получавших кортикостероидную терапию, было показано, что традиционная эхография оказалась наиболее показательным методом динамического контроля: эффективность гормональной терапии манифестировалась уменьшением объема ЩЖ и числа эхографических признаков распространения фиброзного процесса на окружающие ткани. Показатели жесткости паренхимы диффузно-измененной ЩЖ по данным ЭСВ характеризовались выраженной гетерогенностью и колебались от 21 кПа до 281 кПа, независимо от срока наблюдения. Характерным также оказалось отсутствие динамики в накоплении меченой глюкозы щитовидной железой на фоне терапии стероидами. Последнее объясняется неспецифическим механизмом накопления 18F-фтордезоксиглюкозы, основное использование которой связывают с дифференциальной диагностикой тиреоидита Риделя и лимфомы и поиском дополнительных диагностических критериев мультифокального идиопатического фибросклероза [120].
Итак, как видно из анализа данных опубликованной литературы, единого мнения о возможностях ЭСВ при диффузной патологии ЩЖ нет. Вновь обращает на себя внимание факт выраженных методических различий в выборе количества зон интереса, числа измерений и расчете средних величин жесткости паренхимы ЩЖ [101].
Попытка найти наиболее корректный подход к проведению ЭСВ при диффузной патологии ЩЖ была предпринята Sporea I. et al. (2012) [147]. Исследователи сравнили значения модуля Юнга, полученные при пяти и десяти измерениях в каждой доле, в том числе с учетом использования линейного или конвексного датчиков. Достоверных различий значений жесткости во всех сравниваемых ситуациях получено не было.
Проблеме дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных узловых образований ЩЖ посвящено основное число опубликованных работ. Первым опубликованным исследованием, посвященным этой проблеме, стала работа F.Sebag et al. (2010) [142]. Авторами установлено, что средние показатели модуля Юнга (Emean) доброкачественных узлов (п = 99) составили 36±30 кПа, злокачественных (п = 27) - 150±95 кПа (M±SD), Близкие значения жесткости были получены Н. Monpeyssen et al. (2011), составив 34±17 кПа для доброкачественных узловых образований и 114±61 кПа (M±SD) для злокачественных [124].
Большинством исследователей показано, что значения модуля Юнга злокачественных образований достоверно выше доброкачественных [52;79;107; 142; 149]. Однако обращает на себя внимание достаточно широкий спектр средних значений в исследуемых группах узловых образований.
В исследовании Поморцева А.В. и соавт. (2011) средние значения Emean для доброкачественных узловых образования составили 43,46±7,5 кПа, для злокачественных - 93,13±20,47 кПа (М±т) [55].
По данным Szczepanek-Parulska Е. et al. (2013) значение Emean доброкачественных узловых образований составило 35,1±30,6 кПа, Emax - 55,6± 59,3 кПа (M±SD). Для злокачественных значения оказались равными соответственно 139,3±83,1 кПа, Emax - 174,2± 90 кПа (M±SD) [149].
Тонкоигольная аспирационная биопсия
Особенности эластометрии неизмененной паренхимы ЩЖ и при ее диффузных изменениях заключались в последовательном проведении девяти измерений в каждой доле при исследовании в поперечном сечении: по три измерения на уровне верхней, средней и нижней трети долей. В каждой зоне интереса автоматически определялись следующие значения модуля Юнга (E): среднее значение (Emean), максимальное значение (Emax), минимальное значение (Emin), стандартное отклонение (SD) (Рисунок 2). Из всех определяемых в каждой зоне интереса показателей для анализа были использованы среднее и максимальное значение модуля Юнга и стандартное отклонение.
При эластометрии узловых образований дополнительно определялся показатель SWE-ratio – отношение средних значений модуля Юнга в двух сравниваемых участках (Emean1/Emean2) между показателями жесткости двух Q-box. Измерение показателей проводилось в наиболее жестких зонах и соответствующих им по глубине участках неизмененной паренхимы ЩЖ не менее 6 раз.
С учетом указанных особенностей измерений параметров жесткости, статистическая ценность учета минимальных значений модуля Юнга не высока. В связи с этим данный параметр для последующего анализа результатов ЭСВ нами не использовался.
Измерение SWE-ratio производилось автоматически, если окно опроса включало в себя как узловое образование, так и участок неизмененной паренхимы. При больших размерах образования, показатели жесткости мы измеряли шестикратно сначала в узле, а затем – на неизмененном участке паренхимы контралатеральной доли. После чего вручную рассчитывалось отношение значений Emean узлового образования и Emean неизмененной паренхимы.
Проведение эластометрии кистозно-солидных и частично кальцинированных узловых образований имело некоторые особенности: при наличии жидкостного компонента измерения значений модуля Юнга проводились в солидной части узла; при частично кальцинированных узловых образованиях окно опроса располагали таким образом, чтобы кальцинаты находились за пределами окна. После завершения исследования вычислялось средние значения для каждого показателя (Emean, Emax, SD, SWE-ratio), на основании которых и проводился статистический анализ. Все данные сохранялись в памяти аппарата для последующей обработки. 2.3. Методы морфологической верификации Во всех случаях узловых образований диагноз был верифицирован морфологически: методом цитологического исследования аспирата, полученного при ТАБ – 25 узлов, по результатам послеоперационного гистологического исследования – 91 узел (Таблица 5). 21.0, MedCalc и Microsoft Office Excel 2007. Полученные данные были обработаны стандартными статистическими методами.
Количественные данные, подчиняющиеся закону нормального распределения, представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (М±). Параметры, не подчиняющиеся нормальному распределению – в виде медианы (50-й процентиль), 25-75-го или 2,5-97,5-го процентилей и минимального - максимального значений (Min-Max). Соответствие данных нормальному распределению проверялось с помощью теста Колмогорова-Смирнова.
Достоверность различий переменных оценивалась с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни, критерия х2 и критерия Фишера. Различия считали статистически значимыми при Р 0,05.
При проведении корреляционного анализа применялся ранговый коэффициент корреляции Спирмена (rs) и Тау Кендалла (), результаты анализа считали статистически достоверными также при Р 0,05. В зависимости от значения коэффициента корреляции сила корреляционной связи интерпретировалась как: г 0,70 - сильная, 0,50 г 0,69 - средняя, 0,30 г 0,49 -умеренная, 0,20 г 0,29 - слабая, г 0,19 - очень слабая.
Для оценки эффективности диагностических исследований использовали принцип решающей матрицы, рассчитывали чувствительность, специфичность, точность, прогностическую ценность положительного и отрицательного тестов. Чувствительность: Ч = ИП/(ИП+ЛО) х 100% Специфичность: С = ИО/(ИО+ЛП) х 100% Точность: Т = (ИО+ИП)/(ИО+ЛО+ИП+ЛП) х 100% Предсказательная ценность положительного теста: ПЦПТ = ИП/(ИП+ЛП) х 100% Предсказательная ценность отрицательного теста: ПЦОТ = ИО/(ИО+ЛО) х 100%, где: ИП - истинно положительные результаты, ИО - истинно отрицательные результаты, ЛП - ложноположительные результаты, ЛО - ложноотрицательные результаты. При проведении ROC-анализа (receiver operating characteristic) качество классификатора оценивалось экспертной шкалой значений площади под кривой (AUC, area under the curve). Качество теста рассматривалось как отличное при значениях AUC 0,9 – 1,0; очень хорошее – 0,8–0,9; хорошее – 0,7 – 0,8; среднее – 0,6 – 0,7; неудовлетворительное – менее 0,6. Для оценки воспроизводимости метода вычисляли коэффициент внутригрупповой корреляции, коэффициент ранговой корреляции Спирмена и коэффициент каппа. Для интерпретации согласованности полученных результатов использовали шкалы Landis J.R., Koch G.G. и Shrout P.E., Fleiss J.L., где: 0,20 – плохая (очень слабая),0,21–0,40 – неплохая (слабая), 0,41–0,60 – умеренная (средняя), 0,61–0,80 – хорошая (значительная), 0,81–1,00 – очень хорошая (отличная) согласованность. При корреляционном анализе результаты считали статистически значимыми при P 0,05 [112, 144].
Методы морфологической верификации
Как видно, наиболее приемлемым пороговым значением для Emean может рассматриваться величина, равная или больше 13,55 кПа. При выборе данного показателя в качестве порогового, чувствительность теста составит 76,2%, специфичность – 59,9%, предсказательная ценность положительного теста – 21%, предсказательная ценность отрицательного теста – 94,5%. В этом случае, несмотря на невысокие значения специфичности, обеспечиваются высокие значения чувствительности и предсказательной ценности отрицательного теста. Значения меньше или больше указанной величины вряд ли приемлемы дифференциации диффузной патологии ЩЖ из-за существенного возрастания ложноположительных и ложноотрицательных находок. Пороговое значение Emax 18,3 кПа в целом показывает аналогичную Emean зависимость, однако специфичность параметра при этом ниже. При повышении порогового значения будет падать чувствительность, увеличиваться число ложноотрицательных результатов, а оптимальные показатели ПЦПТ так же не будут достигнуты. Нельзя исключить, что полученная зависимость связана с количественным соотношением анализируемых клинических групп (21 против 147), влияющим, прежде всего, на значения ПЦПТ и ПЦОТ.
Близкие к рассчитанным нами значениям информативности ЭСВ были получены и другими авторами. Так, Fukuhara T. et al. (2015), исследовав 150 измененных долей щитовидной железы, определили среднее значение Emean равное 18,3 ± 0,97 кПа (2,47 ± 0,57 м/с), а для дифференциальной диагностики диффузной патологии ЩЖ выбрали пороговое значение жесткости паренхимы в 11,52 кПа (1,96 м/с) [96]. При данном пороговом значении, чувствительность параметра составила 87,4 %, специфичность – 78%, ПЦПТ – 74,2%, ПЦОТ – 94%. В этой ситуации авторами были получены более высокие показатели диагностической эффективности при более низком пороговом значении модуля Юнга. В работе Vlad M. et al. (2015) при анализе 52 пациентов с ХАИТ, использовано пороговое значение равное 22,3 кПа [152]. Чувствительность при этом составила 59,6 %, специфичность – 76,9 %, AUROC – 0,71. Жесткость диффузно-измененной паренхимы щитовидной железы составила 26,6 ± 10 кПа в правой доле и 25,8 ± 11,7 кПа в левой доле и была достоверно выше значений жесткости в контрольной группе.
Таким образом, тенденции, выявленные в ходе проведенного нами анализа, согласуются с данными многих опубликованных работ. Так, средние значения Emean и Emax паренхимы щитовидной железы при диффузной патологии составили 15,8 кПа и 21,21 кПа и оказались достоверно выше этих показателей в контрольной группе. Выявлена достоверная связь параметров жесткости паренхимы и допплерографического параметра индекса резистентности. Жесткость паренхимы не зависит от уровня тиреоидных гормонов и потому не обеспечивает достоверного различия у пациентов с различным гормональным статусом. Следует также подчеркнуть, что ультразвуковые параметры жесткости паренхимы малоинформативны для диагностики диффузной патологии щитовидной железы. Однако относительно небольшое количество обследованных в нашей серии не позволяет сделать однозначных выводов и диктует необходимость проведения дальнейших исследований в этом направлении.
Перед тем, как приступить к интерпретации результатов ЭСВ узловых образований, мы проанализировали эхографические особенности узлов, выявленные при исследовании в серошкальном и допплерографическом режимах. Значения максимального размера и объема узловых образований ЩЖ у обследованных пациентов представлены в Таблице 13. Таблица 13 – Характеристика размеров узловых образований щитовидной железы у обследованных пациентов Группы и подгруппы Максимальный линейный размер узла, мм Объем узла, см3 РЩЖ(n = 32) 13,0 11,0-18,07,8-32,6 7,0-45,0 0,570,39-1,780,15-8,830,12-12,93 Доброкачественныеобразования(n = 84) 16,0# 13,0-23,0 8,1-40,0 5,0-52,0 1,10#0,59-3,550,15-13,230,04-30,88 Коллоидные узлы (n = 45) 16,0 12,8-25,07,5-38,4 5,0-39,0 1,28#0,66-4,480,11-13,210,04-13,75 Продолжение Таблицы 13 Группы и подгруппы Максимальный линейный размер узла, мм Объем узла, см3 Фолликулярные 16,0 1,03 аденомы 14,0-20,0 0,57-2,31 (n = 39) 7,9-43,5 0,15-14,14 6,0-52,0 0,13-30,88 Примечание: количественные параметры представлены в виде медианы (первая строка ячейки), 25–75-го процентилей (вторая строка ячейки), 2,5–97,5-го процентилей (третья строка ячейки), минимального – максимального значений (четвертая строка ячейки); # – достоверность различий при сравнении с группой злокачественных образований при P 0,05.
Достоверность различий при сравнении групп доброкачественных образований и РЩЖ определялась по обоим параметрам (P 0,05).
Рассмотренные нами ультразвуковые признаки традиционно используются в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных узловых образований. В Таблицах 14 и 15 представлены частота встречаемости признаков в группах и подгруппах узловых образований, а так же результаты оценки их информативности в диагностике РЩЖ.
Между группами рака щитовидной железы и доброкачественных узловых образований были определены достоверные различия частоты встречаемости признаков неровность контура узла, вертикальная ориентация, наличие кальцинатов и микрокальцинатов, неоднородная структура, отсутствие ободка и локализация в перешейке (P 0,05). По наличию васкуляризации, типам кровотока и гипоэхогенности ни в одной группе и подгруппе достоверных различий выявлено не было (Таблица 14).
Эластография и эластометрия сдвиговой волной при диффузной патологии щитовидной железы
Как видно, большинство показателей жесткости коррелируют с эхографическими признаками в группах доброкачественных и злокачественных образований: выявлена умеренная связь значений модуля Юнга с неровностью контуров, локализацией узла, отсутствием гипоэхогенного ободка и наличием микрокальцинатов.
Выявление этих признаков и, в частности, расположение узлового образования в области перешейка ЩЖ, повышает риск его злокачественности [157]. Однако проведение ЭСВ узлов такой локализации может представлять трудности из-за появления артефактов от подлежащих жестких структур трахеи. Некоторые исследователи отмечают неадекватно высокие значения модуля Юнга узловых образований перешейка и говорят об исключении узлов перешейка из исследования или о более осторожной трактовке результатов эластометрии [119].
Еще одним ограничением проведения эластометрии ряд исследователей называют наличие кальцинатов в структуре узла [98;128;145;155]. Но в нашей работе связи наличия кальцинатов со значениями жесткости узловых образований выявлено не было.
Наличие в структуре узла анэхогенных включений, морфологически представляющих из себя в большинстве случаев участки кистозной дегенерации, влияет на повышение показателей SD в группах доброкачественных образований (Ts = 0,312, Р = 0,05). Некоторые авторы отмечают невозможность проведения эластометрии в узлах с кистозным компонентом и исключают их из исследования ввиду неадекватности получаемых значений жесткости [98; 145]. Повышение цифр SD в узлах с анэхогенными включениями свидетельствует о большем разбросе получаемых показателей жесткости, что подтверждает более выраженную неоднородность эластографической картины таких узлов и сложность проведения эластометрии. Однако достоверной корреляции значений Emean, Emax и SWE-ratio с наличием кистозного компонента не было получено ни в одной из исследуемых групп и подгрупп узловых образований.
По мнению большинства авторов, одним из самых специфичных признаков злокачественности узлового образования является наличие микрокальцинатов в структуре узла [97]. В нашем исследовании, как видно из таблицы, получена наиболее сильная корреляционная связь этого признака со значениями Emean, Emax и SWE-ratio для группы злокачественных узловых образований (соответственно, = 0,470, = 0,388 и = 0,284).
Режим ЭСВ рассматривается как завершающий этап диагностического применения УЗИ в режимах серой шкалы и ЭДК. Для уточнения диагностической информативности ультразвуковых признаков риска злокачественности, выявленных при обследовании пациентов с узловой патологией ЩЖ, мы провели анализ применения стандартных ультразвуковых методик по отдельности и при их сочетанном применении с ЭСВ.
Результаты анализа диагностической информативности серошкального и допплерографического режимов подробно освещены нами ранее (см. Раздел 3, подраздел 3.3.1. «Ультразвуковые и допплерографические особенности узловых образований», раздел 3 «Эластография и эластометрия сдвиговой волной при узловой патологии щитовидной железы»).
Напомним, что критериями злокачественности по данным серошкального и допплерографического режимов считали наличие любых двух и более эхографических признаков злокачественности, и регистрацию смешанного или интранодулярного типа кровотока в узле.
По данным эластометрии узел считался злокачественным при сочетании пороговых значений Emean и Emax превышающих 48,3 кПа и 59,6 кПа соответственно. Результаты сравнительного анализа представлены в Таблице 24.
Для комплексов признаков («В-режим + ЭСВ» и «В-режим + ЭДК + ЭСВ») использовали следующее решающее правило: считали, что заболевание присутствует при положительном результате всех признаков комплекса. Таблица 24 – Сравнение информативности ультразвуковых методик в диагностике рака щитовидной железы
Наибольшей чувствительностью в диагностике РЩЖ из всех ультразвуковых методик обладает исследование в серошкальном режиме (87,5%), однако из-за вклада ложноположительных результатов специфичность метода не высока (69%).
Применение технологии ЭСВ в отличие от серошкального и допплерографического режимов обеспечило высокие значения специфичности (96,4 %) и диагностической точности (89,6%) за счет минимального количества ложноположительных результатов (3 коллоидных узла).
При учете комплекса признаков серошкального режима в сочетании с эластометрическими характеристиками, вероятность гипердиагностики невысока (5 случаев из 84 (7,2%)), значения предсказательной ценности положительного и отрицательного тестов остались на высоком уровне, а чувствительность по сравнению с изолированным применением ЭСВ возросла.
При сочетанном применении критериев злокачественности всех трех методик обращает на себя внимание низкая чувствительность (43,7%). Это опосредовано низкой надежностью критериев ЭДК и отсутствием реального вклада допплерографических критериев злокачественности узлов в информативность исследования.