Цифровой томосинтез в диагностике и контроле эффективности лечения туберкулеза органов дыхания Никитин Максим Михайлович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 11

1.1. Показатели заболеваемости туберкулезом в мире и РФ 11

1.2. Рентгенологические методы диагностики и контроля эффективности лечения туберкулеза органов дыхания 12

1.3. Важнейшие рентгенологические синдромы болезней легких 17

1.4. История развития ЦТ 19

1.5. Принципы реконструкции изображения при ЦТ 22

1.6. Применение ЦТ в диагностике различных заболеваний ОГК 25

1.7. Использование ЦТ в диагностике туберкулеза легких 28

Собственные наблюдения

Глава 2. Материал и методы 31

2.1. Общая характеристика пациентов и методов исследования 31

2.2. Способ проведения ЦТ при исследовании ОГК 38

Глава 3. Особенности визуализации ОГК при ЦТ в норме 45

Глава 4. Возможности ЦТ в выявлении туберкулезных очаговых изменений легких у пациентов из «группы риска» по контакту с больным туберкулезом 54

Глава 5. Оценка эффективности ЦТ в уточняющей диагностике туберкулеза органов дыхания 64

5.1. Синдром ограниченного затемнения легочного поля 72

5.2. Синдром круглой тени в легочном поле 81

5.3. Синдром кольцевидной тени в легочном поле 88

5.4. Синдром очаговых теней и ограниченной диссеминации 93

5.5. Синдром распространенной диссеминации в легочных полях 103

5.6. Сопутствующие синдромы бронхо-легочной системы 109

5.6.1. Синдром патологических изменений корня легкого 109

5.6.2. Синдром нарушения бронхиальной проходимости 115

5.6.3. Другие синдромы патологических состояний легких 121

Глава 6. Контроль эффективности лечения туберкулеза органов дыхания методом ЦТ 128

Обсуждение результатов исследования 142

Выводы 157

Практические рекомендации 159

Список сокращений 160

Список литературы 161

• История развития ЦТ
• Возможности ЦТ в выявлении туберкулезных очаговых изменений легких у пациентов из «группы риска» по контакту с больным туберкулезом
• Синдром очаговых теней и ограниченной диссеминации
• Контроль эффективности лечения туберкулеза органов дыхания методом ЦТ

Введение к работе

Актуальность исследования

Туберкулез – одна из глобальных проблем современного здравоохранения (Васильева И.А. и др., 2011; Мишин В.Ю., 2013; Смердин С.В. и др., 2014; Sulis G. et al., 2014; Glaziou P. et al., 2015). По данным Всемирной организации здравоохранения только за 2016 г. в мире туберкулезом заболели 10,4 млн. человек, и 1,7 млн. человек умерли от этой болезни (WHO, 2017).

Заболеваемость туберкулезом в Российской Федерации (РФ) за последние годы имеет тенденцию снижения, однако с 1991-2016 гг. данный показатель увеличился более чем в 1,5 раза - с 34 до 53,3 на 100 тыс. населения (Шилова М.В., 2014; Касаева Т.Ч. и др., 2015; Нечаева О.Б., 2017).

Рентгенологическое обследование, в дополнение к другим методам диагностики, позволяет выявить туберкулезные изменения органов дыхания, установить их локализацию, распространенность, клиническую форму и фазу заболевания, что важно для дальнейшего лечения, а также наблюдения за излечением патологического процесса (Помельцов К.В., 1971; Александрова А.В., 1983; Лазарева Я.В., 2002; Нейштадт А.С., 2014; Приказ МЗ РФ № 951, 2014; Bhalla A.S. et al., 2015; Bomanji J.B. et al., 2015).

Ведущим рентгенологическим методом выявления туберкулеза легких у взрослого населения в РФ является проверочная флюорография органов грудной клетки (ОГК) (Перельман М.И. и др., 2010; Корецкая Н.М. и др., 2013; Ратобыльский Г.В., 2013; Терновой С.К. и др., 2014). Вместе с тем, достоверная оценка состояния органов дыхания по данным флюорографии и рентгенографии имеет объективные пределы, обусловленные наличием суммационного эффекта и других факторов (Тюрин И.Е. и др., 1998; Соколина И.А., 2005; Климов Г.В., 2015; Eisenberg R.L. et al., 2010; Ciello D.A. et al., 2017; Lee S.C. et al., 2017).

Интересным и перспективным направлением медицинской визуализации в области респираторной патологии является цифровой томосинтез (ЦТ)

(Левитов А.А. и др., 2013; Тюрин И.Е., 2013; Vikgren J. et al., 2008; Dobbins III J.T., 2009; Jung H.N. et al., 2012; Yamada Y. et al., 2013; Izumo T. et al., 2013; Galea A. et al., 2015; Cha M.J. et al., 2016; Choo J.Y. et al., 2016; Langer S.G. et al., 2016; Meltzer C. et al., 2016; Petersson C. et al., 2016). В литературе недостаточно освещены возможности ЦТ в выявлении туберкулезных очаговых изменений легких у лиц из «группы риска» по контакту с больным туберкулезом. Не уточнена диагностическая эффективность ЦТ в оценке туберкулезного поражения органов дыхания, а также не определены показания для применения данного метода с учетом ведущего рентгенологического синдрома, выявленного при рентгенографии. Не изучены возможности ЦТ при оценке фазы течения туберкулезного процесса в легких.

Одной из причин недостаточной эффективности лечения больных туберкулезом является дефект контроля химиотерапии (Стерликов С.А., 2015). В условиях регулярно повторяющихся контрольных рентгенологических исследований, в ряде случаев, возникает проблема недостаточности диагностической информации при использовании рентгенографии, и повышенной лучевой нагрузки на пациента при многократном применении мультисрезовой компьютерной томографии (МСКТ). В этой связи востребованным методом контроля эффективности лечения туберкулеза органов дыхания может быть ЦТ, возможности которого изучены не в полной мере. Актуальность всестороннего изучения данной темы не вызывает сомнений.

Цель исследования

Совершенствование диагностики и контроля эффективности лечения туберкулеза органов дыхания на основе метода ЦТ.

Задачи исследования

1. Оценить возможности выявления туберкулезных очаговых изменений легких методом ЦТ у лиц из «группы риска» по контакту с больным туберкулезом относительно данных рентгенографии.

2. Определить диагностическую эффективность (чувствительность,

специфичность, точность) ЦТ в оценке туберкулезного поражения органов дыхания, проанализировать возможности данного метода при уточнении фазы течения туберкулезного процесса в легких.

3. Разработать показания для применения ЦТ в качестве уточняющего метода диагностики туберкулеза органов дыхания у пациентов с различными рентгенологическими синдромами, выявленными при рентгенографии ОГК.

4. Оценить возможности ЦТ при контроле химиотерапии туберкулеза легких и определить значение рассматриваемого метода в дальнейшей тактике лечения.

Научная новизна исследования

Настоящая работа является первым обобщающим исследованием, посвященным изучению возможностей ЦТ в выявлении, уточняющей диагностике и контроле эффективности лечения туберкулеза органов дыхания.

Предложен оптимальный способ проведения ЦТ при исследовании ОГК (патент № 2616583 РФ, МПК⁵¹ А61В 6/03, зарегистрированный в Государственном реестре изобретений РФ 18 апреля 2017 г.). Уточнены особенности визуализации ОГК в норме при исследовании методом ЦТ.

Впервые указаны особенности рентгеносемиотики различных форм туберкулеза легких при исследовании методом ЦТ, а также оценена его диагностическая эффективность при данном заболевании. Определены возможности ЦТ в определении формы и фазы течения туберкулезного процесса в легких.

Разработаны показания для проведения ЦТ в качестве уточняющего метода диагностики туберкулеза при различных рентгенологических синдромах болезней легких.

Впервые проведена оценка возможностей ЦТ по различным критериям и указаны преимущества данного метода в сопоставлении с данными рентгенографии при контроле эффективности химиотерапии туберкулеза легких.

Практическая значимость работы

Полученные результаты позволили предложить ЦТ в качестве приоритетного метода, для выявления туберкулезных очаговых изменений в легких у лиц из «группы риска» по контакту с больным туберкулезом.

Определены показания для применения ЦТ в качестве уточняющей методики у пациентов с различными рентгенологическими синдромами, выявленными на рентгенограммах.

Доказано преимущество использования ЦТ относительно данных рентгенографии при оценке эффективности химиотерапии туберкулеза легких.

Основные положения, выносимые на защиту

1. ЦТ превосходит и существенно дополняет рентгенографическое исследование органов дыхания в выявлении, а также уточняющей диагностике туберкулезного воспаления легких.

2. Применение ЦТ дает возможность детализировать туберкулезные изменения в легких, обнаруженные методом рентгенографии, при синдромах ограниченного затемнения легочного поля, круглой тени в легочном поле, кольцевидной тени в легочном поле, распространенной диссеминации в легочных полях, нарушении бронхиальной проходимости.

3. Использование ЦТ при контроле химиотерапии туберкулеза органов дыхания является более эффективным методом, относительно данных рентгенографии, позволяющим понять особенности течения специфического процесса в легких, что способствует своевременному выбору правильной лечебной тактики.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения

лучевой диагностики ФГБУ «НМИЦ ФПИ» Минздрава России

(до 31.12.2017 г. – УКБ фтизиопульмонологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им.

И.М. Сеченова Минздрава России) и в учебный процесс кафедры лучевой

диагностики и лучевой терапии лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый

МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет).

Личный вклад автора

Личный вклад автора состоит в определении направления исследования, постановке цели и задач, научно-информационном поиске, разработке дизайна исследования, сборе материала исследования, его анализе и статистической обработке, в получении научных результатов, представленных в диссертационной работе, формулировке выводов и практических рекомендаций. Автором лично проведены и интерпретированы рентгенография, ЦТ, МСКТ ОГК у всех пациентов, полученные результаты сопоставлены с морфологическими данными. На основе принципов доказательной медицины определена диагностическая эффективность изучаемого метода и разработан способ его проведения. При участии и лично автором была проведена подготовка основных публикаций по выполненной работе на тему диссертации.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Стратегия персонифицированной медицины и ее развитие во фтизиопульмонологии» (Россия, г. Москва, 18-20 декабря 2013 г.); Внеочередном Международном VII Форуме «Невский Радиологический Форум – 2014» (Россия, г. Санкт-Петербург, 4-6 апреля 2014 г.); VIII Всероссийском национальном Конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология – 2014» (Россия, г. Москва, 28-30 мая 2014 г.); IX Всероссийском национальном Конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология – 2015» (Россия, г. Москва, 26-28 мая 2015 г.); Конгрессе Российской Ассоциации Радиологов «Торакальная радиология: фтизиатрия» (Россия, г. Москва, 5-7 ноября 2015 г.); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Туберкулез в XXI веке: новые задачи и современные решения» (Россия, г. Москва, 1-2 июня 2016 г.); Юбилейном Конгрессе Российского общества рентгенологов и радиологов (Россия, г. Москва, 7-9 ноября 2016 г.).

Апробация диссертации проведена на научной конференции кафедры

лучевой диагностики и лучевой терапии лечебного факультета ФГАОУ ВО

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) (протокол № 10 от 16 марта 2017 г.).

Соответствие работы паспорту научной специальности

Научные положения и выводы диссертации соответствуют шифрам и формулам специальности 14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия.

Публикации по материалам диссертации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 3 статьи в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных научных результатов диссертации, 1 публикация в зарубежном издании, а также 1 монография в соавторстве. Получен патент РФ № 2616583, МПК⁵¹ А61В 6/03 на изобретение.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов исследования, основных выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 67 рисунками и 30 таблицами. Указатель литературы включает 177 источников, из них 80 отечественных и 97 зарубежных.

История развития ЦТ

На протяжении многих лет, после открытия рентгеновских лучей в 1895 г., происходило постепенное совершенствование диагностических методик, основанных на данном феномене [53, 54, 159].

Идея послойного рентгенологического исследования человеческого тела (томография) с целью получения изолированного изображения отдельных органов и структур имеет продолжительную и увлекательную историю [26]. Так, в 1914 г. польский ученый Karol Mayer предложил перемещать рентгеновскую трубку параллельно тела больного при неизменном положении кассеты [103]. Уже в 1915 г. Carlo Baese в своей работе описал и запатентовал усовершенствованный метод визуализации, с одновременным движением трубки и кассеты [96]. При этом появилась возможность сделать снимок слоя, локализующегося на определенной глубине исследуемого объекта. Далее в 1921 г. Bocage A. и Ziedses des Plantes B. независимо друг от друга, разработали новую методику, которая была названа «планиграфия». Данный метод базировался на единовременном параллельном движении рентгеновской трубки и приемника во время экспозиции, что приводило к тому, что анатомический объект, располагающийся в плоскости центрального луча, получался в фокусе, а остальные слои размывались [7, 134]. Новый метод дал возможность более точно исследовать те изменения, которые ранее не могли быть оценены в результате перекрытия анатомическими структурами. За один проход трубки получался снимок с необходимой зоной интереса. Таким образом, при необходимости получить серию снимков определенного объекта на разной глубине, в соответствии с ростом числа требуемых срезов увеличивалось количество проходов трубки над обследуемым пациентом, что приводило к возрастанию суммарной дозы облучения [29].

Идея единовременного получения нескольких слоев (томограмм) заданного анатомического объекта впервые была предложена Ziedses des Plantes B. в 1931 г. и выражалась в создании метода пленочной симультанной томографии [35, 177]. Позднее, в 1938 г. он писал о возможном способе уменьшения лучевой нагрузки на пациента и уменьшении размытости изображений [177]. Исследователь утверждал, что разные слои объекта могут быть сформированы за один проход рентгеновской трубки за счет сложения нескольких рентгенограмм объекта, сделанных под разными углами. В результате суммации одна плоскость (плоскость интереса) объекта будет в фокусе, а все остальные будут размыты. При сдвиге рентгенограмм относительно друг друга перед их сложением, эффект размытия будет устранен. В 1941 г., через несколько месяцев после начала Великой Отечественной войны, в блокадном Ленинграде выходит первая в мире монография Кевеша Е.Л., посвященная томографии легких и по существу положившая начало применению в нашей стране этого важного рентгенологического метода исследования [26].

В 1965 г. польский ученый Гладыш Б. в своей фундаментальной работе «Томография в клинической практике», затрагивая вопросы теоретической и клинической томографии, указывает, что томографическое исследование имеет особенно большое значение для клиники тогда, когда позволяет выявить детали, не видимые даже на хороших обзорных рентгенограммах [13].

Затем в 1970-х гг. Grant D. et al. и Miller E. et al. опубликовали результаты экспериментов по получению произвольного числа слоев необходимого объекта [7]. Именно Grant D. в 1972 г. впервые употребил термин «томосинтез» (tomos + synthesis = сечение + помещение вместе), где в своей работе описал данную методику [7, 115].

ЦТ представляет собой рентгенологический метод исследования, позволяющий проводить послойную визуализацию выбранной анатомической области с произвольными параметрами количества, толщины реконструируемых слоев и расстояния между ними. К середине 80-х гг. некоторым исследователям удалось повысить четкость полученных слоев при данном методе исследования, благодаря уменьшению размывания изображения, используя специальные алгоритмы обработки [91, 148]. Ситуация значительно изменилась в конце 1990-х – начале 2000-х гг., когда были созданы первые плоскопанельные цифровые детекторы. C помощью них удалось получить четкие изображения, обеспечивающие низкий уровень шума и уменьшение геометрических искажений [29].

Таким образом, благодаря изобретению плоских цифровых детекторов, сложных методов реконструкции изображений, а также появлению современных высокопроизводительных компьютеров, на данный момент цифровой томосинтез стал высшей ступенью развития принципа линейной томографии [98, 100].

Возможности ЦТ в выявлении туберкулезных очаговых изменений легких у пациентов из «группы риска» по контакту с больным туберкулезом

В группу №1 были отобраны 100 пациентов из «группы риска» по контакту с больным туберкулезом, без видимых очаговых и инфильтративных изменений в легких на рентгенограммах ОГК. Распределение пациентов в данной группе по полу и возрасту представлено в таблице 8.

Из таблицы 8 следует, что преимущественно пациенты были в возрасте от 21 до 35 лет (67% ДИ: 57,92% - 75,17%). Средний возраст всех пациентов составил 29,75±1,01 лет. Количество мужчин несколько больше – 53 (53% ДИ: 43,74% - 62,09%), чем женщин – 47 (47% ДИ: 37,9% - 56,25%), но эти различия статистически недостоверны.

Всем пациентам (n=100) были проведены рентгенография и ЦТ ОГК. Пациентам с очаговыми изменениями в легких, выявленными при ЦТ, выполнено уточнение очагов методом МСКТ. Диагноз был поставлен после комплексного клинико-инструментального, лабораторного и лучевого обследования.

Методом ЦТ у 3 (3% ДИ: 1,1% - 7,03%) пациентов были обнаружены туберкулезные очаги в легких, из числа лиц с отсутствием патологических изменений при рентгенографии, различия достоверны с p 0,015. В качестве истинного значения количества туберкулезных очагов в легких (n=16) были взяты показатели, полученные при МСКТ. Из них у 2 пациентов очаги были единичные в одном из легких и расценены как очаговый туберкулез, у 1 пациента – многочисленные в обоих легких были расценены как диссеминированный туберкулез. Данные по количеству выявленных туберкулезных очагов в легких методами рентгенографии, ЦТ и МСКТ представлены в таблице 9.

Среди 100 пациентов данной группы положительная проба с АТР (Диаскинтест) наблюдалась у 4 (4,0% ДИ: 1,64% - 8,52%) пациентов, в том числе у 2 (2,0% ДИ: 0,62% - 5,45%) лиц с установленным диагнозом туберкулеза органов дыхания.

Размеры очагов в легких варьировали от 2 до 10 мм, контуры их четкие, ровные. Из них 12 (75,0% ДИ: 54,35% - 88,98%) очагов средней интенсивности и 4 (25,0% ДИ: 11,0% - 45,65%) высокой интенсивности. При этом локализация очагов в легких у всех пациентов была различная. В первом клиническом наблюдении единичные очаги находились в медиальных отделах S10 правого легкого. На рентгенограммах данные очаги не выявлялись в прямой и правой боковой проекциях вследствии суперпозиции тени хвоста корня правого легкого.

Клиническое наблюдение 1.

Пациентка Ш., 19 лет самостоятельно обратилась в лечебно-диагностическое отделение для исключения туберкулеза органов дыхания. Жалобы на слабость, повышенную утомляемость. В анамнезе был продолжительный контакт с больной туберкулезом соседкой по комнате в общежитии (информацией о форме и лекарственной устойчивости не владеет). Вакцинирована БЦЖ-1 в 2 месяца. Перенесенные заболевания: ОРВИ, бронхиты неоднократно. Последнее флюорографическое обследование 8 месяцев назад расценено как норма. Результаты иммунодиагностики: проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 12 мм, проба с АТР (Диаскинтест) - папула 15 мм. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, телесного цвета. Т тела - 36,7; ЧСС-82 ударов в минуту; АД - 120/75 мм.рт.ст. В легких дыхание везикулярное. Частота дыхания - 18 в 1 минуту. Живот пальпаторно мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурические и диспепсические явления не отмечаются. Диагностическая ФБС – трахеобронхиальное дерево без особенностей. Двукратный анализ мокроты на обнаружение кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) методом люминисцентной микроскопии и посева – результат отрицательный. Анализ ПЦР «GеnеХреrt» на предмет выявления ДНК МБТ - обнаружено. Общий анализ крови (ОАК), биохимический анализ крови, общий анализ мочи (ОАМ) – в пределах нормальных значений. На рентгенограммах ОГК – без видимых патологических изменений. При ЦТ на фоне линейных фиброзных изменений в нижней доле справа (S10) выявляются 2 разновеликих очага, с четкими ровными контурами, однородной структуры, средней интенсивности, что указывает на их мягкотканную плотность. Размеры очагов 10х7 мм и 3х4 мм соответственно. При МСКТ ОГК – в S10 правого легкого отмечается 1 крупный и 1 мелкий мягкотканные очаги, на фоне фиброзных изменений в окружающей легочной ткани. На остальном протяжении правого легкого и в левом легком – без очаговых и инфильтративных изменений. ВГЛУ без особенностей (рис. 18).

Учитывая анамнестические данные, гиперергическую реакцию на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л и пробу с АТР (Диаскинтест), выявление ДНК МБТ методом ПЦР «GеnеХреrt», а также данные рентгенологических исследований был поставлен клинический диагноз: Очаговый туберкулез S10 правого легкого в фазе инфильтрации, МБТ-. Пациентка получала лечение по I режиму химиотерапии на протяжении двух месяцев (Изониазид 0,6 мг, Рифампицин 0,6 мг, Пиразинамид 1,5 мг, Этамбутол 1,6 мг). Переносимость препаратов удовлетворительная. При контрольном исследовании ОГК методом ЦТ через 2 месяца после начала курса противотуберкулезной терапии - положительная динамика в виде уменьшения размеров очага до 7х3мм. Диагноз при выписке: Очаговый туберкулез S10 правого легкого в фазе частичного рассасывания, МБТ-. Пациентка была выписана под наблюдение фтизиатра по месту жительства для продолжения лечения.

Во втором клиническом наблюдении единичные очаги туберкулезной этиологии были расположены в верхушке правого легкого и не визуализировались при рентгенографии в результате наложения теней ключицы и ребер.

Клиническое наблюдение 2.

Пациентка К., 63 г. обратилась в лечебно-диагностическое отделение для исключения туберкулеза легких. Со стороны органов дыхания жалоб не предъявляет. В анамнезе контакт с больным туберкулезом – 2 недели назад был диагностирован ФКТ легких у мужа, МБТ+. Перенесенные заболевания: ОРВИ неоднократно. Последнее флюорографическое обследование 11 мес. назад расценено как норма. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – отрицательная, проба с АТР (Диаскинтест) - отрицательная. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, телесного цвета. Т тела - 36,6; ЧСС-76 ударов в минуту; АД -110/65 мм.рт.ст. В легких дыхание везикулярное. Частота дыхания - 20 в 1 минуту. Живот пальпаторно мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурические и диспепсические явления не отмечаются. Диагностическая ФБС – трахеобронхиальное дерево без особенностей. Двукратный анализ мокроты на обнаружение КУМ методом люминисцентной микроскопии и посева – результат отрицательный. Анализ ПЦР «GеnеХреrt» на предмет выявления ДНК МБТ - не обнаружено. ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови – в пределах нормальных значений. На рентгенограммах ОГК – без видимых патологических изменений (рис. 19). При ЦТ определяются 2 мелких высокоинтенсивных субплевральных очага в верхней доле правого легкого, размерами 3 и 2 мм соответственно. В верхушках обоих легких минимальные плевральные наслоения. При МСКТ ОГК – в S1 справа отмечаются 2 мелких полностью обызвествленных очага. На остальном протяжении правого легкого и в левом легком – без очаговых и инфильтративных изменений.

Синдром очаговых теней и ограниченной диссеминации

Среди 19 (100%) пациентов с синдромом очаговых теней и ограниченной диссеминации, у которых был установлен диагноз туберкулеза органов дыхания, очаговый туберкулез имел место в 16 (84,21% ДИ: 66,86% - 93,95%), инфильтративный туберкулез - в 3 (15,79% ДИ: 6,05% - 33,14%) наблюдениях (табл. 19).

Статистические различия при рентгенографии и ЦТ достоверны с р=0,017, при рентгенографии и МСКТ с р 0,001. По данным ЦТ и МСКТ частота достоверно не различается (р=0,072).

Согласно данным таблицы 19, методом ЦТ очаговый туберкулез был диагностирован у 13 (81,25% ДИ: 61,65% - 92,73%) лиц, что превосходит показатель рентгенографии в 5 (31,25% ДИ: 15,2% - 52,38%), уступает МСКТ в 3 (18,75% ДИ: 7,27% - 38,35%) случаях соответственно.

Послойная визуализация легких методом ЦТ позволила детализировать наличие, положение, число, форму, размеры, в ряде случаев определить структуру туберкулезных очагов, установить их взаимосвязь с окружающими тканями.

Туберкулезные очаговые изменения в легких, которые лишь частично визуализировались при рентгенографии (в результате локализации их за тенью ребер и ключицы), число которых было детализировано с помощью ЦТ, представлены на рис. 40.

Примеры уточнения локализации очаговых теней, выявленных при рентгенографии в проекции легочных полей, представлены на рис. 41 и рис. 42. В первом случае диагноз очагового туберкулеза легких был снят, а во втором случае подтвердился по данным ЦТ.

Ниже приведен еще один пример уточнения характера очаговых теней в проекции верхушек обоих легких методом ЦТ, соответствующих плевральным наслоениям (рис. 43).

Оценка эффективности рентгенографии и ЦТ была проведена также по количеству выявленных туберкулезных очагов в легких. В качестве истинного значения количества очагов был взят результат МСКТ (n=168).

Согласно классификации Помельцова К.В. (1971) очаговые тени во фтизиатрии делятся по размеру на три группы: мелкие – до 2,5-3 мм, средние – до 5-6 мм, крупные – до 12-15 мм [51]. Сводная информация по числу выявленных мелких, средних и крупных туберкулезных очагов в легких различными рентгенологическими методами представлена в таблице 20.

Применение для данных таблицы 20 по рентгенографии и ЦТ критерия -квадрат указывает на наличие статистически значимых различий между этими двумя показателями (p=0,005). Отношение вероятностей определения мелкого (до 2,5-3 мм) очага в легких составило 1,9 с доверительным интервалом от 1,2 до 3,0.

Из таблицы 20 следует, что выявление мелких очагов методом ЦТ превосходит рентгенографию практически в 3,5 раза, а выявление средних и крупных очагов эффективнее более чем в 1/4 случаев.

Методом МСКТ очаги всех размеров выявлялись с большей частотой, однако преимущество метода относительно данных ЦТ было не больше чем в 1/10 случаев. Как правило, мелкие очаги располагались в легких хаотично и были малой интенсивности, чем объясняется факт их столь небольшого выявления при рентгенографии.

При оценке данных удалось уточнить локализацию очагов (n=13, 100%), представляющих трудности в их выявлении методом ЦТ. Так часть из них (n=8, 61,54%) была расположена в базальных отделах на границе легочной ткани с диафрагмой, а также в задне-базальных отделах легких. Остальные очаги (n=5, 38,46%) локализовались в области корней легких, а также околокардиальных отделах левого легкого, оценка которых была затруднена вследствии артефактов от сердцебиения.

Ниже представлен случай, где очаг в S6 левого легкого не был визуализирован методом ЦТ на фоне структур корня легкого (рис. 44).

Важнейшей диагностической информацией, получаемой с помощью лучевых методов исследования, является выявление признаков активности туберкулезного процесса. В частности, уточнение структуры туберкулезных очагов (наличие или отсутствие полости распада), определение его плотностных показателей, обнаружение нечеткости контуров, утолщения внутридольковых перегородок окружающей паренхимы. Оценка признаков активности процесса при очаговом туберкулезе с помощью ЦТ была затруднена у 10 (62,5% ДИ: 41,34% - 80,25%) пациентов. В частности это обусловлено особенностями визуализации контура очагов при ЦТ, их «подчеркнутости» относительно окружающей легочной ткани (рис. 45).

Таким образом, при синдроме очаговых теней и ограниченной диссеминации методом ЦТ туберкулезные изменения в легких (с учетом формы заболевания) были диагностированы в 84,21% случаев, что превосходит показатель рентгенографии на 36,84% и уступает МСКТ на 15,79%. С помощью ЦТ были уточнены положение, число, форма, размеры очагов, выявленных при рентгенографии.

Однако низкие показатели детализации структуры мелких и средних очагов – лишь в 36,84% наблюдений, значительно ограничивают возможности ЦТ в определении фазы процесса при данном синдроме.

Контроль эффективности лечения туберкулеза органов дыхания методом ЦТ

В соответствии с задачами исследования у 55 наблюдаемых пациентов с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания была оценена эффективность первых 2 месяцев курса химиотерапии методом ЦТ. Всем пациентам (n=55, 100%) до лечения и после противотуберкулезной терапии были проведены рентгенография и ЦТ ОГК, а также микробиологическое исследование, включающее в себя анализ двух образцов диагностического материала (мокрота и/или смыв БАЛ) методом люминисцентной микроскопии, посев на жидкие (BACTEC) и/или плотные питательные среды.

В качестве критериев эффективности лечения учитывались показатели рассасывания инфильтративных и/или очаговых изменений, уменьшение размеров и/или закрытие полостей распада в легких, прекращение бактериовыделения. Распределение обследованных пациентов по полу и возрасту представлено в таблице 27.

По данным таблицы 27 преобладали пациенты в возрасте от 21 до 35 лет (67,27% ДИ: 55,19% - 77,76%). Средний возраст всех пациентов составил 29,4±1,07 лет. Среди них большее количество мужчин – 32 (58,18% ДИ: 45,91% 69,7%), женщин – 23 (41,82% ДИ: 30,3% - 54,09%), однако превышение доли мужчин над долей женщин статистически недостоверно. Различие в распределении мужчин и женщин по возрастным группам статистически недостоверно. Соотношение пациентов по форме туберкулеза и частоте бактериовыделения представлено в таблице 28.

Пациенты с наличием МБТ (n=31, 100%) в образцах диагностического материала были бактериовыделителями по люминисцентной микроскопии (n=26, 83,87% ДИ: 70,2% - 92,5%) и посеву на питательные среды (n=31, 100% ДИ: 88,78% - 99,92%). Доля пациентов с МБТ+ в зависимости от формы туберкулеза указана на рис. 62.

Лекарственно-чувствительные штаммы МБТ обнаружены в 19 (61,29% ДИ: 45,37% - 75,45%) из 31 наблюдения с бактериовыделением, лекарственно-устойчивые выявлены в 12 (38,71% ДИ: 24,55% - 54,63%) случаях. Из них устойчивость к сочетанию Рифампицина, Изониазида с другими противотуберкулезными препаратами (множественная лекарственная устойчивость) определялась у всех 12 пациентов.

Согласно данным о бактериовыделении, чувствительности или устойчивости возбудителя к Изониазиду, Рифампицину, Офлоксацину пациентам был назначен соответствующий режим химиотерапии. Интенсивная фаза химиотерапии по I режиму была назначена 19 (34,55% ДИ: 23,81% - 46,71%) пациентам (Изониазид, Рифампицин, Этамбутол, Пиразинамид), по III режиму -24 (43,64% ДИ: 31,97% - 55,89%) лицам (Изониазид, Рифампицин, Этамбутол, Пиразинамид), по IV режиму – в 12 (21,82% ДИ: 13,23% - 32,97%) наблюдениях (Капреомицин, Левофлоксацин, Пиразинамид, Циклосерин, Протионамид и/или Аминосалициловая кислота). Дозы рассчитывались в соответствии с весом пациента.

Результаты клинического исследования в наблюдаемой группе оценивались методом рентгенографии и ЦТ по различным критериям, а также по данным микробиологического исследования мокроты и/или смыва БАЛ, на предмет выявления МБТ, через 2 месяца после начала интенсивной фазы лечения (рис. 63).

Согласно вышеприведенным данным количество пациентов с бактериовыделением после терапии уменьшилось в 19 (34,55% ДИ: 23,82% -46,71%) случаях, из которых большее число наблюдений отмечено при инфильтративном туберкулезе – 8 (14,55% ДИ: 7,76% - 24,48%), и ФКТ – 5 (9,09% ДИ: 4,1% - 17,59%). У всех лиц с зарегистрированным прекращением бактериовыделения (n=19, 34,55% ДИ: 23,81% - 46,71%) отмечалась положительная динамика при рентгенографии и ЦТ.

Более детальная визуализация туберкулезных изменений в легких при ЦТ по сравнению с рентгенографий позволила точнее оценить динамику течения туберкулезных изменений по различным критериям в 46 (83,64% ДИ: 73,34% -90,92%) случаях у 24 (43,64% ДИ: 31,97% - 55,89%) пациентов. У части пациентов дополнительная информация наблюдалось одновременно по 2 и более критериям.

Частичное или полное рассасывание инфильтрации в легких дополнительно наблюдалось методом ЦТ у 4 (7,27% ДИ: 3,0% - 15,1%) лиц с инфильтративным туберкулезом, у 4 (7,27% ДИ: 3,0% - 15,1%) с ФКТ; частичное или полное рассасывание очагов у 2 (3,64% ДИ: 1,1% - 9,7%) с очаговым туберкулезом, у 9 (16,36% ДИ: 9,07% - 26,66%) с инфильтративным туберкулезом, у 3 (5,45% ДИ: 2,0% - 12,5%) с диссеминированным туберкулезом, у 8 (14,54% ДИ: 7,76% -24,48%) с ФКТ. Уменьшение размеров полости распада в легких дополнительно отмечалось у 2 (3,64% ДИ: 1,1% - 9,7%) лиц при очаговом туберкулезе, у 4 (7,27% ДИ: 3,0% - 15,1%) при инфильтративном туберкулезе, у 3 (5,45% ДИ: 2,0% -12,5%) при диссеминированном туберкулезе, у 3 (5,45% ДИ: 2,0% - 12,5%) при ФКТ, у 1 (1,82% ДИ: 0,4% - 6,48%) при туберкулеме. Закрытие полости распада методом ЦТ дополнительно зафиксировано в 2 (3,64% ДИ: 1,1% - 9,7%) случаях при инфильтративном туберкулезе, в 1 (1,82% ДИ: 0,4% - 6,48%) при ФКТ.

Таким образом частичное или полное рассасывание инфильтрации в легких методом ЦТ было зарегистрировано у 37 (67,27% ДИ: 55,19% - 77,76%) пациентов, что превзошло показатель рентгенографии в 8 (14,54% ДИ: 7,76% -24,5%) наблюдениях, частичное или полное рассасывание очагов дополнительно наблюдалось у 22 (40,0% ДИ: 28,65% - 52,27%) пациентов. Количество случаев уменьшения размера и закрытие полости распада при ЦТ преобладало над аналогичными показателями при рентгенографии в 13 (23,64% ДИ: 14,67% -35,0%) и 3 (5,45% ДИ: 2,0% - 12,53%) наблюдениях соответственно. Подробные результаты оценки динамики туберкулезных изменений в легких после 2 месяцев химиотерапии методами рентгенографии и ЦТ представлены в табл. 29, 30.

Данные таблицы 30 свидетельствуют, что динамика течения туберкулезного процесса в легких по данным ЦТ была в 41 (74,55% ДИ: 62,98% - 83,86%) случае - положительная, у 3 (5,45% ДИ: 2,0% - 12,53%) пациентов - отрицательная, у 8 (14,55% ДИ: 7,76% - 24,5%) - без динамики, у 3 (5,45% ДИ: 2,0% - 12,53%) -разнонаправленная. При рентгенографии убедительная положительная динамика наблюдалась лишь у 37 (67,27% ДИ: 55,19% - 77,76%), отрицательная динамика у 1 (1,82% ДИ: 0,4% - 6,48%), отсутствие динамики отмечалось у 17 (30,91% ДИ: 20,68% - 42,89%) лиц, разнонаправленное течение туберкулёзного процесса не было выявлено ни у одного пациента и трактовалось как отсутствие динамики.

Таким образом методом ЦТ у 9 (16,36% ДИ: 9,1% - 26,66%) пациентов удалось выявить клинически значимую дополнительную информацию о характере течения туберкулезных изменений в легких по сравнению с рентгенографией. Из них была зафиксирована положительная динамика в 4 (7,27% ДИ: 3,0% - 15,1%), отрицательная динамика в 2 (3,64% ДИ: 1,1% - 9,7%), разнонаправленная динамика в 3 (5,45% ДИ: 2,0% - 12,53%) наблюдениях. У 5 (9,09% ДИ: 4,1% - 17,59%) пациентов на основе полученных данных было проведено уточнение лекарственной чувствительности МБТ к противотуберкулёзным препаратам и скорректирован режим химиотерапии.

В 37 (67,27% ДИ: 55,19% - 77,76%) случаях положительная динамика в легких была отмечена при наблюдении обоими методами. Характер уменьшения размеров очагов, инфильтрации в легких, а также уменьшение или закрытие полости распада, на фоне проводимой терапии, у данных пациентов были выраженными (рис. 64).

Уменьшение размеров полости распада в легких методами ЦТ и рентгенографии было выявлено в 21 (38,18% ДИ: 27,02% - 50,44%) и 8 (14,55% ДИ: 7,76% - 24,48%) наблюдениях соответственно, закрытие полости распада в 7 (12,73% ДИ: 6,49% - 22,24%) и 4 (7,27% ДИ: 3,01% - 15,12%) случаях. Низкие показатели оценки состояния полости деструкции при рентгенографии были обусловлены суммацией теней в случаях наличия крупных инфильтратов в легком при инфильтративном туберкулёзе у 6 (10,91% ДИ: 5,27% - 20,0%) пациентов и выраженного фиброза при хроническом диссеминированном туберкулёзе и ФКТ у 7 (12,73% ДИ: 6,49% - 22,24%) лиц. Динамическое наблюдение полостей распада в легких методом ЦТ было более эффективным у 16 (29,09% ДИ: 19,14% - 41,0%) пациентов за счёт более детального анализа их стенок, размеров деструкции и состояния перикавитарных тканей.