Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Теоретические основы профилактики общественно опасных деяний, совершаемых лицами с психическими расстройствами 16
1.1. Криминализация как проявление социальной и психологической дезадаптации лиц с психическими расстройствами 16
1.2. Клинические, социальные и психологические факторы риска криминализации лиц с психическими расстройствами 23
1.3. Клинические, социальные и психологические факторы, сдерживающие риск криминализации лиц с психическими расстройствами 31
1.4. Современные научно-методические подходы к профилактике общественно опасных действий в отечественной и зарубежной практике 38
1.5. Меры профилактики общественно опасных деяний лиц с психическими расстройствами 45
Выводы по главе 1 52
Глава 2. Программа и методы эмпирического исследования 55
2.1. Общая характеристика исследования, его основные этапы 55
2.2. Методики исследования и методы статистической обработки данных 62
Выводы по главе 2 68
Глава 3. Психологические предикторы общественной опасности лиц с психическими расстройствами 70
3.1. Клинико-социальные и психологические факторы риска совершения общественно опасных деяний 70
3.2. Клинико-социальные и психологические характеристики пациентов с криминальным анамнезом в зависимости от нозологической принадлежности 79
3.3. Клинико-социальные и психологические характеристики лиц с психическими расстройствами в зависимости от уровня криминализации и общественной опасности 86
3.4. Защитные факторы у пациентов в зависимости от наличия и кратности общественно опасных действий, нозологической принадлежности, интервала рецидивности и степени общественной опасности 97
3.5. Рекомендации по учету факторов риска дезадаптации и защитных факторов при осуществлении судебно-психиатрической профилактики 107
Выводы по главе 3 115
Заключение 120
Выводы 130
Список сокращений и условных обозначений 134
Список литературы 135
Список иллюстративных материалов 159
- Криминализация как проявление социальной и психологической дезадаптации лиц с психическими расстройствами
- Меры профилактики общественно опасных деяний лиц с психическими расстройствами
- Клинико-социальные и психологические характеристики пациентов с криминальным анамнезом в зависимости от нозологической принадлежности
- Рекомендации по учету факторов риска дезадаптации и защитных факторов при осуществлении судебно-психиатрической профилактики
Криминализация как проявление социальной и психологической дезадаптации лиц с психическими расстройствами
К изучению проблемы общественной опасности пациентов с психическими расстройствами и методов ее профилактики в последние годы привлечено внимание многих ученых.
Общественная опасность преступного деяния является наиболее существенным признаком преступления, на который опирается Уголовный кодекс РФ и определяется как объективная «способность деяний определенного вида производить негативные изменения определенного вида в социальной действительности, нарушать упорядоченность системы общественных отношений или необходимых условий их функционирования, деформировать и вносить элементы дезорганизации в сложившийся… правопорядок» [124, с. 31].
В соответствии со ст. 434 УПК РФ подлежит доказыванию связь психического заболевания с опасностью его для пациента или других лиц, либо вероятностью причинения им другого существенного вреда. В уголовном праве в данном случае подразумевается потенциальная опасность [47; 97; 185; 186].
Ананько Э.И., Бояров В.Г. (2000) формулируют понятие общественно опасных действий как противоправных деяний, совершенных хроническими психически больными в случае возбуждения уголовного дела, назначения и прохождения судебно-психиатрической экспертизы (СПЭ), в результате которой рекомендовано признать их невменяемыми, не зависимо от того, было ли в дальнейшем уголовное дело закрыто (прекращено) или передано в суд для вынесения решения о применении мер медицинского характера [8].
Под опасностью психически больного понимают состояние, при котором психопатологические проявления предопределяют противоправные, неадекватные существующей ситуации действия, в результате которых может быть нанесен имущественный или физический вред окружающим или самому себе [24; 86; 131]. Шишков С.Н. подразумевает под общественной опасностью пациента высокую вероятность рецидивности (совершения нового ООД). Таким образом, степень общественной опасности зависит от вероятности совершения и тяжести правонарушения [60; 101; 194; 257].
Шостакович Б.В. (1987-2002) рассматривал общественную опасность как динамическую характеристику, которая может увеличиваться либо уменьшаться, вплоть до полного отсутствия опасности для общества [196; 197; 198; 199].
В зарубежной литературе по судебной психиатрии синонимичным термину «общественной опасности» является понятие «риск насилия», под которым понимают вероятность совершения агрессивных поступков. Было выдвинуто предложение выражать опасность, используя категорию вреда через анализ следующих его компонентов: 1) тяжесть; 2) характер; 3) частоту; 4) близость во времени; 5) ситуацию; 6) вероятность; 7) условия, влияющие на вероятность [233; 248; 254; 272; 274].
Несмотря на разность в терминах, при рассмотрении проблемы общественной опасности пациентов, усилия специалистов разных стран направлены на решение идентичных задач: определение сущности опасности, способов ее прогнозирования, разработку и реализацию мероприятий по профилактике криминального поведения лиц с психическими расстройствами [34; 36; 132; 233; 237; 262].
Криминальное поведение лиц с психическими расстройствами является одной из актуальных проблем в юридической и медицинской практике [54; 120]. Криминализация деяний в уголовном праве определяется как признание на законодательном уровне определенных деяний преступными и наказуемыми [172]. Коробеев А.И. вкладывает в понятие криминализации «процесс выявления общественно опасных форм индивидуального поведения» [156, с. 100]. При объяснении криминального поведения в научных кругах в разное время на первый план выходили разные аспекты биологического, социального и индивидуального функционирования.
Сторонники биологических теорий развития личности объясняли причину преступных наклонностей человека его биологическими особенностями. Были выдвинуты теории о прирожденных преступниках, которых отличают специфические антропометрические признаки [119], теории, указывающие на связь поведения с типами темперамента, соматического строения тела [72; 74; 106; 220; 221; 261].
Среди социально-когнитивных теорий на первый план выходит теория социального научения Бандура А., которая рассматривает поведение человека, в том числе агрессивные деяния, как результат специального научения [74; 206]. Согласно рационально-эмотивной теории Эллиса А. основу нарушений поведения составляют неадаптивные мыслительные схемы. Неадекватные чувства и действия запускаются неадекватными когнициями [74].
В рамках когнитивных моделей агрессивного поведения мыслительные процессы рассматриваются как направляющие и регулирующие аффекты гнева, страха, фрустрации. Согласно «модели когнитивных сценариев» социальное поведение, в том числе и агрессивного характера, в основном регулируется усвоенным в процессе накопления повседневного опыта «когнитивным сценарием» [21; 277]. «Модель враждебной атрибуции» постулирует о том, что «люди, склонные к насильственным действиям чаще интерпретируют неоднозначные действия как враждебные и угрожающие» [21, с. 160]. Согласно «теории переноса возбуждения» уменьшению агрессии может способствовать приписывание возбуждения «источнику, не связанному с переживаемой злостью или с имевшей место провокацией» [277, с. 435]. Связывают агрессивное поведение с явлением фрустрации представители фрустрационной теории агрессии [71; 139; 154]. Бессознательные механизмы дезадаптивных форм поведения раскрывают психодинамические теории развития личности: склонность к агрессии как врожденная инстинктивная тенденция, характерная для всех людей [228], насилие как способ компенсации чувства неполноценности, возникающее в результате нарушения равновесия между собственными и социальными потребностями [3; 205], дезадаптация как нарушение процесса саморазвития (индивидуации) [74; 203].
Согласно социально-психологической теории социального сдерживания, поведение человека определяется особенностями его взаимодействия с различными социальными группами [232]. Девиантное поведение в рамках социально-нормативного критерия понимается как поведение, отклоняющееся от социальных норм и представляющее собой одну из форм средовой дезадаптации – неуспешной или неполной адаптации [4; 7; 58; 74]. Ряд авторов полагают, что устойчивая склонность к совершению криминальных действий, как проявление отклоняющегося поведения, прослеживается еще в детском и подростковом возрасте и в последующем практически не поддается коррекционным воздействиям [32; 74; 51; 137; 138; 146; 246; 260].
Роберт Мертон полагал, что девиантное поведение является результатом «несогласованности между провозглашаемыми культурой ценностями и легитимными средствами их удовлетворения» [74, с. 46]. В результате, возникающий конфликт между поставленными целями и способами их достижения способствует возникновению фрустрации и готовности к любым доступным способам адаптации, в том числе и незаконным, т.е. криминальному поведению.
Оценка влияния ситуационного фактора в формировании криминального поведения показала, что в ситуациях конфликта, стресса или фрустрации произвольный контроль за поведением ослабляется, иногда вплоть до полной потери способности руководить своими действиями [55; 68; 104; 161; 163; 168; 170; 171]. Системно-субъектный подход рассматривает систему регуляции поведения человека как соотношение взаимосвязанных друг с другом уровней: физиологического (вегетативные процессы), моторного (двигательные акты), субъективно-эмоционального (эмоциональные переживания) и когнитивного (когнитивная активность). Каждый уровень регуляции может быть ведущим в зависимости от особенностей стрессовой ситуации. В целом, устойчивость регуляции рассматривается как критерий эффективности адаптивного поведения [77; 78; 165; 174; 176]. Низкая стрессоустойчивость, напротив, может способствовать дезадаптации личности и развитию психических заболеваний [210].
Меры профилактики общественно опасных деяний лиц с психическими расстройствами
В настоящее время в отношении пациентов с тяжелыми психическими расстройствами Уголовным кодексом РФ регламентированы следующие ПММХ (в порядке убывания строгости): принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением, принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа, принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа, амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у врача-психиатра психоневрологического диспансера (ПНД) по месту жительства (АПНЛ). После прекращения принудительного лечения пациентов, как правило, переводят в группу активного диспансерного наблюдения у врача-психиатра ПНД по месту жительства (АДН). Стационарные психиатрические учреждения в настоящее время продолжают нести на себе основную нагрузку по профилактике повторных ООД.
В России под принудительное лечение выделено около 13,7% коек в психиатрических стационарах [128]. Для осуществления лечебных и реабилитационных мероприятий в период принудительного лечения в стационарных условиях выделяют условные этапы: адаптационно диагностический, лечебно-реабилитационный, период стабилизации достигнутого эффекта и заключительный, представляющий собой подготовку к выписке из стационара.
Следует отметить, что после прекращения стационарного принудительного лечения, как правило снижается достигнутый эффект лечебно-реабилитационных мероприятий. Социальная или трудовая дезадаптации, тесно коррелирующие между собой, приводят к сохранению общественной опасности пациентов [18]. В результате пациенты совершают повторные правонарушения, количество которых по различным регионам РФ в разные годы составило от 20% до 40%. На высокую степень общественной опасности психически больных, особенно в первые месяцы после прекращения стационарного принудительного лечения, указывают многие зарубежные и отечественные авторы [2; 20].
В связи с этим не вызывает сомнения важность продления эффекта реабилитационных мероприятий, реализованных на этапе принудительного лечения в условиях стационара, за счет последующего наблюдения этих пациентов во внебольничных условиях.
Формы внебольничной профилактики общественно опасного поведения пациентов с психическими растройствами, осуществляемые в ПНД, включают амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у врача-психиатра по месту жительства и активное диспансерное наблюдение тех из них, у кого сохраняются социально опасные тенденции. В наркологических диспансерах проводится обязательное лечение наркологических пациентов, которые в соответствии с решением суда должны пройти курс лечения от токсикомании, наркомании или алкоголизма. Мировая тенденция к дифференциации ПММХ с выделением внебольничной формы принудительного лечения в отдельное направление, предоставляет возможность применять более широкий спектр лечебных и реабилитационных психосоциотерапевтических методов без изоляции пациентов от привычной среды проживания [63; 82; 98; 99; 249; 253].
Амбулаторное принудительное лечение как один из видов ПММХ в России применяется в основном к лицам, признанным судами невменяемыми или ограниченно вменяемыми, в то время как в других странах его аналог – «обязательное медицинское лечение» используется и в общепсихиатрической практике [215; 238; 249].
В последнее десятилетие прослеживается изменение структуры принудительных мер медицинского хараткера с увеличением удельного веса амбулаторного этапа [131]. Количество пациентов, в отношении которых исполнялось АПНЛ, за шестилетний период наблюдения, увеличилось с 21,2% до 31,1%. Следует отметить, что за данный период времени пропорционально уменьшился удельный вес принудительного лечения в условиях психиатрического стационара по сравнению с принудительным лечением в амбулаторных условиях [129].
Амбулаторое принудительное лечение в большинстве случаев используется как заключительный этап в системе ПММХ после осуществления их в условиях стационара. Рекомендуется продление принудительного лечения в амбулаторных условиях в тех случаях, когда больной не обладает к моменту выписки достаточным реабилиационным потенциалом для адаптации в социуме без помощи и контроля со стороны психиатрической службы. Иными словами, эти пациенты имеют ряд клинических и социальных особенностей, заставляющих сомневаться в стойкости достигнутых во время стационарного принудительного лечения положительных изменений. Особенностью этого контингента больных является сохраняющаяся потенциальная опасность для общества (ч. 2 ст. 97 УК РФ) при способности понимать требования внебольничной формы принудительного лечения и выполнять их, в связи с чем они не нуждаются в направлении в стационар психиатрической больницы (ст. 100 УК РФ) [131].
Совместными усилиями участкового психиатра ПНД, медицинского психолога, специалиста по социальной работе для каждого пациента разрабатывается поэтапная индивидуальная программа реабилитации. На первом этапе лечебно-реабилитационной работы, как правило, проводится психофармакотерапия в соответствии с рекомендациями врачей стационара, продолжается реализация разработанных ранее лечебно-реабилитационных программ. Сложности адаптации, возникшие в результате изменений стереотипов поведения, которые произошли за время пребывания в условиях стационара, свидетельствуют о необходимости оказания поддержки и помощи в решении социально-бытовых проблем (переоформление пенсии, трудоустройство, прописка и др.). Распространенными являются повышенная тревожность, склонность к субдепрессивным реакциям, ипохондричность с попыткой уклониться от решения возникающих проблем. По результатам экспериментально-психологического исследования обнаруживаются склонность к внешнеобвиняющим реакциям и уходу от ответственности, неопределенные знания о заболевании и его воздействии на образ жизни в настоящее время и в будущем. Социально приемлемые установки, ранее присущие пациентам, после изменения обстоятельств часто уже не оказывают существенное влияние на их поведение. Данные особенности адаптации при переходе от принудительного лечения стационарного типа (ПЛ) к АПНЛ учитываются при фармакотерапии и при проведении психокоррекционных мероприятий.
Наличие выраженных дефицитарных нарушений (эмоционально-волевых, когнитивных, интеллектуально-мнестических), которые приводят к снижению способности к прогностической оценке ситуации, выраженной пассивности, ведомости повышают риск вовлечения больных в неблагоприятное, асоциальное окружение. В связи с этим особое значение придается работе с родственниками, которые могут способствовать регулярному наблюдению в ПНД и контролировать своевременный прием назначенных препаратов. В ряде случаев, в том числе и при отсутствии родственников, приходится прибегать к помощи сотрудников социальных служб и полиции [131].
Для второго этапа АПНЛ характерно сочетание активной психокоррекционной и психотерапевтической работы с лекарственной терапией и оказанием социальной поддержки [59; 193]. Психологическую коррекцию и психотерапию рекомендуется проводить в следующих направлениях: осознание факта болезни, формирование приверженности лечению, социальная активация, выработка коммуникативных навыков, адекватных стереотипов поведения, отказ от употребления алкоголя и ПАВ, повышение самоконтроля и саморегуляции, коррекция установок и отношений, выбор адекватных форм реагирования на ситуацию фрустрации, семейная психотерапия [131].
На третьем (завершающем) этапе АПНЛ целесообразно продолжить психообразовательные занятия с пациентами и их родствениками. Также работу, направленную на закрепление навыков аутотренинга, психологической защиты и иных способов нормализации эмоционального состояния, проведение когнитивной терапии с пациентами и членами их семей. Изменение, продление или прекращение принудительного лечения производится органами суда после представления необходимых документов администрацией учреждения, в котором осуществляется ПММХ, с учетом заключения врачебной комиссии. При принятии решения об отмене или продлении АПНЛ рекомендуется использовать дифференцированный подход с учетом комплекса данных: анамнеза, клинических, личностных, патопсихологических и социальных характеристик больного с основательным выявлением антисоциальных и диссимулятивных установок. Сведения, полученные от сотрудников полиции, социальных работников, соседей и членов семьи следует учитывать наравне с данными экспериментально-психологического исследования.
Рекомендация об изменении АПНЛ на ПЛ в психиатрическом стационаре бывает связана с возрастанием общественной опасности пациента в результате ухудшения его психического состояния или обнаружения ранее не выявленных особенностей клинической картины и поведения.
Клинико-социальные и психологические характеристики пациентов с криминальным анамнезом в зависимости от нозологической принадлежности
Выявлено, что пациентов, не совершавших ООД, с диагнозом шизофрения отличают сенситивный (р=0,019) и гармоничный (р=0,021) типы отношения к заболеванию. Сенситивный тип проявляется в чрезмерных переживаниях о том, что окружающие, узнав об их болезни, станут избегать их, относиться пренебрежительно или с опаской, будут считать неполноценными. Гармоничный тип проявляется в стремлении во всем активно содействовать успеху лечения, оценке состояния своего здоровья без преувеличения его тяжести при отсутствии склонности без оснований видеть все в мрачном свете или недооценивать тяжести болезни.
Пациентов, не совершавших правонарушения, с диагнозом ОПР, значимо отличают копинг-стратегии по следующим типам: «поиск социальной поддержки» (р=0,016), «избегание проблем» (р=0,026). При поиске социальной поддержки пациенты, оказавшись в трудной жизненной ситуации, не чувствуют себя способными самостоятельно решить проблему, поэтому используют для ее разрешения не внутренние, а внешние ресурсы, а именно, стремятся получить социальную поддержку, надеются на помощь окружающих при решении проблем. Стратегия «избегание проблем» проявляется в стремлении закрыться, никому не рассказывать о наличии трудностей, в отсутствии попыток для преодоления проблем, стремлении избавиться от мыслей о них и жить, как будто ничего не произошло. Данная стратегия имеет лишь краткосрочный эффект предпринимаемых действий по снижению эмоционального дискомфорта и в итоге приводит к сохранению проблем и накоплению трудностей.
Для психически больных с диагнозом шизофрения, совершавших ООД, характерны сенситивный (р=0,048) и гармоничный (р=0,041) типы отношения к заболеванию.
Пациентов с ОПР, совершавших правонарушения, значимо отличает копинг-поведение по типу «избегание проблем» (р=0,010).
Таким образом, в группе больных шизофренией тип отношения к болезни и копинги не обладают специфичностью по фактору криминализации. Вместе с тем тип отношения к болезни обладает нозологической специфичностью. Пациентов, имеющих диагноз шизофрения, значимо отличает преобладание сенситивного и гармоничного типов отношения к болезни. У пациентов с ОПР копинги обладают специфичностью по фактору криминализации. У пациентов, не совершавших ООД, преобладают копинг-механизмы по типу «избегание проблем» и «поиск социальной поддержки», у пациентов с криминальным анамнезом «избегание проблем».
Для определения характеристик пациентов, совершавших правонарушения, с учетом их нозологической принадлежности был проведен дискриминантный анализ, с помощью которого по значениям дискриминантных переменных можно отнести каждого испытуемого к какой-либо одной нозологической группе. Для отнесения обследованных к группе пациентов с диагнозом шизофрения наибольший вклад вносят следующие переменные (в порядке значимости по убыванию) (Таблица 4).
Среди социально-психологических характеристик: отсутствие грубого физического насилия в детстве, воспитание в полной семье, эмоционально теплые, доверительные отношения с родителями. Для пациентов, относящихся к данной группе, характерны конфликты в школьном возрасте с учителями из-за учебы, в дальнейшем высшее образование, наличие трудностей при трудоустройстве из-за психического заболевания или выполнение работы по низкоквалифицированным профессиям. При прохождении принудительного лечения у пациентов с шизофренией отмечается проявление физической агрессии по отношению к окружающим. Среди клинико-социальных показателей склонность к злоупотреблению алкоголем, употреблению наркотических веществ, проявлению гетероагрессии, нарушения сферы влечений, аффективные расстройства, суицидальные попытки с нарастанием снижения критичности как к собственному состоянию, так и к ситуации ООД.
Среди патопсихологических характеристик – нарушение мыслительной деятельности в виде нарушений операциональной стороны мышления по типу искажения процесса обобщения и динамической стороны мышления по типу неравномерности.
Среди субъективных проблем социального функционирования – влечение к азартным играм, трудности при получении профессиональной квалификации, отсутствие партнера.
Наибольшим вкладом при отнесении обследованных к группе лиц с ОПР обладают нижеперечисленные переменные (в порядке значимости по убыванию) (Таблица 5).
Среди социальных характеристик: враждебные отношения в семье в детские годы, с моральным и физическим насилием со стороны отца, во взрослом возрасте работа по низкоквалифицированным профессиям или отсутствие стажа работы.
Среди клинических показателей отмечается частичное нарушение критичности мышления: снижение критичности к ситуации правонарушения при критичном отношении к болезни.
Психологические характеристики следующие: циклоидность и возбудимость как черты характера, снижение памяти, нарушения мышления в виде оценочности суждений и снижения уровня обобщения.
Среди субъективно воспринимаемых проблем социального функционирования: отсутствие партнера, трудности с усвоением информации, проблемы с сохранением работы и нахождением хорошего места жительства.
Таким образом, выделение характерных особенностей пациентов в двух нозологических группах показало, что большинство пациентов с диагнозом шизофрения, несмотря на воспитание в благоприятных микросоциальных условиях, отличает нарушение процесса адаптации в школьной среде, в дальнейшем – склонность к алкоголизации, наркотизации, проявлению гетероагрессии, нарушения сферы влечений, аффективные расстройства, суицидальные попытки с нарастанием снижения критичности как к собственному состоянию, так и к ситуации ООД, низкий маритальный статус. При высоком уровне образования, они имеют проблемы с трудоустройством.
Патопсихологические особенности характеризуются нарушением динамики мыслительной деятельности по типу неравномерности и нарушением операциональной стороны мышления по типу искажения процесса обобщения и опосредования.
Среди субъективных проблем социального функционирования больные шизофренией выделяют влечение к азартным играм, трудности при получении квалификации.
Пациентов с диагнозом ОПР отличает патогенное влияние микросоциальных условий с физическим и моральным насилием в детском возрасте, циклоидность и возбудимость как черты характера, когнитивные нарушения, а также трудности при трудоустройстве. Отмечается неоднократное привлечение к уголовной ответственности (3 и более раз) и частичное нарушение критичности к ситуации ООД.
Патопсихологические особенности представлены нарушениями мыслительной деятельности в виде оценочности суждений и конкретности ассоциативной сферы, а также снижением мнестических процессов.
Среди субъективных проблем социального функционирования они значимо чаще отмечают отсутствие партнера, трудности с усвоением информации, сохранением работы и нахождением хорошего места жительства.
Рекомендации по учету факторов риска дезадаптации и защитных факторов при осуществлении судебно-психиатрической профилактики
При проведении судебно-психиатрической профилактики криминального поведения лиц с психическими расстройствами в отношении каждого пациента важно придерживаться разработанных в индивидуальном порядке реабилитационных мероприятий.
Индивидуальные программы реабилитации (ИПР) представляет собой комплекс мероприятий, которые включают в себя отдельные формы, виды, объемы, порядок и сроки реализации социальных, медицинских и других мер реабилитации, нацеленных на восстановление или компенсацию нарушенных и утраченных функций и возможностей пациента по выполнению различных видов деятельности.
Мероприятия ИПР целесообразно проводить одновременно в клиническом, социальном и психологическом направлениях различными специалистами: врачами-психиатрами, медицинскими психологами, сотрудниками правоохранительных органов и специалистами по социальной работе.
При составлении ИПР в рамках осуществления судебно-психиатрической профилактики криминализации пациентов с психическими расстройствами необходим комплексный учет факторов риска дезадаптации и защитных факторов на этапах как первичной, так и вторичной профилактики.
Анализ имеющихся профилактических программ и полученные в ходе настоящего исследования данные позволяют выделить следующие подходы к реабилитации психически больных в рамках первичной профилактики общественно опасного поведения.
Своевременное и правильно подобранное лечение необходимо для устранения (уменьшения степени выраженности) проявлений психических заболеваний, которые могут способствовать совершению общественно опасных деяний. Выявлено, что к таким проявлениям относятся: неадекватность ассоциативной сферы, нарушение динамического компонента мышления по типу лабильности и мотивационного компонента мышления по типу резонерства. В связи с этим, параллельно с медикаментозным лечением, целесообразно включать в реабилитационные мероприятия, проводимые с пациентами, страдающими психическими расстройствами, не совершавшими ООД, «Мета-когнитивный тренинг» (МКТ), основной целью которого является коррекция непродуктивных убеждений и стратегий принятия решений в сочетании с изменением стиля поведения. Участие пациентов в тренингах по формированию приверженности лечению с применением методов мотивационного интервьюирования направлено на формирование у них мотивации на лечение, позитивного отношения к медикации и терапевтического альянса с врачом-психиатром, которые играют защитную роль в профилактике противоправного поведения. Важным аспектом реабилитации является участие родственников психически больных в психообразовательных программах.
В ходе настоящего исследования было выявлено, что совершению правонарушения способствуют следующие психологические особенности психически больных: повышенная возбудимость и эмоциональная неустойчивость, трудность сдерживания раздражения (гневливого аффекта) в структуре самоконтроля и низкий уровень развития контрольно-оценочных функций осознанной регуляции деятельности. С пациентами, у которых определяются указанные особенности личности целесообразно проводить тренинговые программы, направленные на снижение агрессивности, обучение навыкам совладающего поведения, социально приемлемого выражения эмоций, развития саморегуляции и самоконтроля. Защитную роль в отношении риска криминализации играют эмпатия, коммуникативные навыки, волевая регуляция поведения в виде способности сдерживать мотивы и желания, не согласующиеся с главными целями деятельности, регулировать свое поведения с учетом ситуационных факторов, а также в виде осуществления контроля над агрессией (враждебности, раздражения, негативизма, обиды, подозрительности).
Просоциальная «нравственная» конституция, наличие целей в жизни, стабильное и просоциальное как формальное, так и неформальное окружение, эмоциональная социальная поддержка, досуговая активность, эффективный финансовый менеджмент и наличие внешнего контроля также выполняют защитную функцию в отношении риска противоправного поведения. В связи с этим, данные особенности у пациентов необходимо развивать и поддерживать, что возможно в рамках тренингов навыков планирования и целеполагания, решения конфликтных ситуаций, улучшения социального восприятия и распознавания эмоций, развития коммуникативных навыков, повышения эмоциональной устойчивости, мотивации на развитие досуговой активности.
При настоящем исследовании были выделены нозоспецифические особенности клинического состояния, социальных и психологических характеристик психически больных, которые целесообразно учитывать при составлении ИПР. У пациентов с диагнозом шизофрения, несмотря на воспитание в благоприятных микросоциальных условиях, отмечается нарушение процесса адаптации в школьной среде, в дальнейшем склонность к зависимому поведению, проявлению гетероагрессии, нарушения сферы влечений, аффективные расстройства, суицидальные попытки с нарастанием снижения критичности как к собственному состоянию, так и к ситуации ООД, нарушения мышления в виде неравномерности уровня обобщения, искажения процесса обобщения и опосредования. При высоком уровне образования они отмечают трудности с созданием семьи и при трудоустройстве. Выявлено, что у пациентов данной группы, при наличии протективного влияния просоциального формального окружения, низкие коммуникативные навыки, отсутствуют позитивное отношение к медикации, мотивация на лечение, цели в жизни, не сформирован терапевтический альянс с лечащим врачом, отсутствуют стабильное и просоциальное неформальное окружение и готовность соблюдать предписания органов власти.
В связи с указанными особенностями, в ИПР пациентов с диагнозом шизофрения, целесообразно включать занятия, направленные на коррекцию непродуктивных убеждений и стратегий принятия решений в сочетании с изменением стиля поведения (МКТ), тренинги по формированию приверженности лечению с применением методов мотивационного интервьюирования, комплаенс терапии, формированию навыков волевой регуляции поведения, самостоятельного принятия решений, планирования и целеполагания, профессионального самоопределения, тренинги бесконфликтного общения с учетом правил семейной коммуникации, компьютерный тренинг осознавания и выражения чувств (ТОВЧ), тренинги по формированию мотивации на здоровый образ жизни (с целью профилактики зависимого поведения). Параллельно с групповыми видами работы целесообразно проводить с пациентами индивидуальную психотерапию, направленную на формирование навыков совладания с болезнью, формирование и поддержание мотивации на создание терапевтического альянса с врачом-психиатром, соблюдение предписаний органов власти.
У пациентов с диагнозом ОПР определяются патогенное влияние микросоциальных условий воспитания с физическим и моральным насилием в детском возрасте, когнитивные нарушения, циклоидность и возбудимость как черты характера, трудности в трудоустройстве и низкий маритальный статус.
Среди защитных факторов позитивное отношение к медикации, сформированные мотивация на лечение и терапевтический альянс с лечащим врачом, цели в жизни, преобладание типа отношения к болезни с интрапсихической направленностью, развитые коммуникативные навыки, готовность соблюдать предписания органов власти и позитивное отношение к ним, стабильное и просоциальное неформальное окружение при отсутствии просоциального формального окружения. В связи с данными особенностями, при составлении ИПР пациентов с данным диагнозом, следует делать акцент на тренингах, направленных на развитие активного внимания и памяти, а также снижение агрессивности, повышение эмоциональной устойчивости, обучение навыкам социально приемлемого выражения эмоций, развитие саморегуляции и самоконтроля.
В связи с выявленными различиями в причинах нарушения трудового и маритального статуса, с пациентами, имеющими диагноз шизофрения, для их повышения целесообразно проводить мероприятия, направленные на развитие коммуникативных навыков, навыков распознавания эмоций и социального восприятия, коррекцию аффективных расстройств, зависимого и агрессивного поведения, в то время как для пациентов с ОПР актуальными являются тренинги когнитивных навыков и повышения уверенности в себе, а также направленные на коррекцию эмоциональной неустойчивости и агрессивного поведения.
Участие родственников психически больных в психообразовательных программах важно для снижения напряжения и стресса, вызванных влиянием психического расстройства на семью, для формирования в семейном окружении пациентов атмосферы принятия и просоциальной поддержки.
Существенным аспектом вторичной профилактики криминального поведения является применение адекватной и эффективной ПММХ в соответствии со степенью общественной опасности пациентов. При реализации превентивных мер наблюдения и принудительного лечения эти же задачи представляют неотъемлемую часть клинической практики, в связи с тем, что при решении вопросов об изменении вида, продлении или прекращении принудительного лечения следует прогностически оценивать степень риска совершения повторных ООД. Мероприятия, направленные на снижение уровня этого риска, являются важной частью ИПР.