Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Невротические, связанные со стрессом расстройства у лиц опасных профессий и методы их коррекции 12
1.1 Особенности посттравматического стрессового расстройства у лиц опасных профессий 17
1.2 Критерии диагностики посттравматического стрессового расстройства у лиц опасных профессий 19
1.3 Анализ современных методов коррекции посттравматического стрессового расстройства у лиц опасных профессий 23
1.4 Метод ингаляции ксенона в терапии, реабилитации и коррекции функционального состояния человека 28
Глава 2 Материалы и методы 39
Глава 3 Результаты 52
3.1 Этиологические факторы посттравматического стрессового расстройства у лиц опасных профессий 52
3.2 Результаты анкетирования и клинические проявления невротического расстройства 53
3.3 Гемодинамические показатели 76
3.4 Нейрофизиологические показатели 77
3.4.1 Качественный анализ ЭЭГ-паттернов 77
3.4.2 Количественный анализ показателей ЭЭГ 82
Глава 4 Обсуждение полученных результатов 96
4.1 Специфика редукции составляющих посттравматического стрессового расстройства у лиц опасных профессий 96
4.2 Корреляция степени редукции составляющих посттравматического стрессового расстройства с динамикой исследуемых физиологических функций 102
4.3 Нейрофизиологические механизмы действия ксенона при коррекции посттравматического стрессового расстройства у лиц опасных профессий 112
Заключение 116
Выводы 121
Список сокращений и обозначений 123
Список используемой литературы 124
- Критерии диагностики посттравматического стрессового расстройства у лиц опасных профессий
- Результаты анкетирования и клинические проявления невротического расстройства
- Специфика редукции составляющих посттравматического стрессового расстройства у лиц опасных профессий
- Нейрофизиологические механизмы действия ксенона при коррекции посттравматического стрессового расстройства у лиц опасных профессий
Введение к работе
Актуальность исследования. Экстремальные, критические события, обладающие мощным негативным воздействием на психику человека, относят к травматическим ситуациям, которые могут принимать форму необычных обстоятельств или ряда событий, создающих угрозы жизни и/или здоровью и коренным образом нарушать чувство безопасности. Эти ситуации могут быть как непродолжительными, но чрезвычайно мощными по силе воздействия, так и пролонгированными (Тарабрина, 2009). Развивающаяся в подобных случаях системная реакция организма это совершенно особый вид стресса – стресс смертельно опасных ситуаций. Эта реакция характеризуется быстрой динамикой со значительной утратой функциональных резервов организма при ведущей роли изменений в подсознательной сфере – деформации базовых эго-структур, и может проявиться в виде невротического расстройства в отдаленном периоде (Вагина и соавт., 2007; Ушаков, Бубеев, 2011). Наиболее уязвимы в этом плане работники силовых структур, в особенности участники боевых действий, члены экипажа авиационной, морской и космической техники, сотрудники МЧС, спецподразделений и др. (Пономаренко, 2004; Ушаков, Бубеев, 2005; Lande, 2014). Профессиональная деятельность таких специалистов характеризуется повседневной напряженностью и потенциально возможной опасностью. Выполнение профессиональных обязанностей представителями опасных профессий зачастую связанно с реальной угрозой для жизни, с массовыми человеческими жертвами и значительными материальными потерями (Даровская, 2000). Анализ изменений психологических особенностей личности в процессе адаптации к экстремальным условиям деятельности и воздействию факторов витальной угрозы свидетельствует о том, что изменение структуры психологических характеристик носит негативный характер. Чем больше длительность и интенсивность воздействия психогенных факторов реальной угрозы, тем более тяжелы последствия для психического состояния специалиста. «Ценой» эффективной деятельности в экстремальных условиях является истощение функциональных резервов организма, а также возникновение разнообразных астено-невротических состояний и психопатизация личности (Абдурахманов, 1996; Котенев, 1996; Волошин, 2004; Литвинцев и соавт., 2005; Даровских, и соавт., 2006; Снедков и соавт., 2007; Корчемный и соавт., 2008; McTeague, 2012).
При лечении расстройств, связанных со стрессом, эффективным подходом является совмещение фармакотерапии и психотерапевтической коррекции (Шанин, 1997; Пушкарев и соавт., 2000; Вайнштейн, 2005). В силу разных причин у пациентов с невротическими расстройствами отмечается резистентность к проводимой традиционной терапии. Исследования по прогнозу течения посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) свидетельствуют о том, что полное выздоровление выявлено у 30%, стертые симптомы остались у 40%, средней степени тяжести расстройства сохранились у 20%, ухудшение наступило у 10% пациентов (Шевчук, Богомолов, 2004).
В профилактике возникновения разнообразных астено-невротических состояний и в восстановлении функциональных резервов у авиационных, космических, морских и других специалистов, находящихся под постоянным давлением негативных неустранимых факторов профессиональной среды, санаторно-курортная медицина имеет большое практическое значение (Петров, 2015; Тришкин и соавт., 2016). Корригирующие технологии восстановительной медицины включают обширный арсенал традиционных и инновационных лечебно-оздоровительных методов, среди которых широкое применение находят природные и преформированные физические факторы, лечебно-оздоровительные рационы, рефлексо-, психотерапевтические воздействия. Таким образом, санаторная медицинская помощь может быть использована эффективно не только для традиционного долечивания хронических болезней и реабилитации, но также для профилактики ранних нарушений состояния здоровья, активного проведения коррекционных программ для продления профессионального
долголетия специалистов в условиях значительного роста аффективных расстройств, как результата высокого уровня стрессогенности жизни.
В настоящее время сроки пребывания пациента в санатории не велики, поэтому санаторная практика нуждается в коррекционных методах, способствующих скорому облегчению психического состояния пациентов, купированию патологических реакций на болезнь, созданию мотивации к адекватному поведению, необходимому для качественного образа жизни. Метод ингаляции ксенона в субнаркотических дозах является тем видом терапии, который позволяет решать указанные выше задачи.
В связи с вышесказанным возникла необходимость оценить в условиях санатория эффективность применения метода ингаляции ксенона при восстановительных и реабилитационных мероприятиях у широкого круга специалистов авиационно-космического профиля и других представителей опасных профессий.
Цель исследования – обосновать эффективность применения метода ингаляции субнаркотических доз ксенона для коррекции невротических, связанных со стрессом расстройств в условиях клинического санатория у специалистов авиационно-космической отрасли и других представителей опасных профессий.
Задачи исследования:
-
Выявить составляющие патопсихологического симптомокомплекса посттравматического стрессового расстройства и сопутствующие им изменения физиологических функций у лиц опасных профессий при поступлении в клинический санаторий.
-
Оценить динамику редукции составляющих патопсихологического симптомокомплекса в результате терапии, сочетанной с ингаляциями ксенона по сравнению с традиционным санаторным лечением.
-
Выявить связь степени редукции составляющих патопсихологического симптомокомплекса с направленностью регистрируемых сдвигов физиологических функций.
Научная новизна исследования:
Впервые у широкого круга специалистов авиационно-космического профиля и других представителей опасных профессий, в условиях клинического санатория проведена коррекция невротических, связанных со стрессом расстройств с применением метода ингаляции субнаркотических доз ксенона и продемонстрирована ее высокая эффективность.
Доказано, что введение курса ингаляций ксенона в традиционную санаторную терапию позволяет в краткие сроки скорректировать психическое состояние действующих специалистов опасных профессий в значительной степени за счет снижения тревоги, которой принадлежит ведущая роль в совокупности патопсихологических симптомокомплексов невротических расстройств, связанных со стрессом.
Обнаружено, что двухнедельный курс ингаляции ксенона сокращает умеренные и значительные диффузные изменения регуляторного характера биопотенциалов головного мозга до уровня легких, и ведет к возрастанию в спектре мощности ЭЭГ альфа- и снижению дельта- и тета-диапазона на фоне увеличения вариативности церебральных процессов по показателю хаотической размерности D2.
Впервые показано модифицирующее действие ксенона на реконсолидацию
травматических следов памяти у лиц опасных профессий с посттравматическим стрессовым расстройством.
Теоретическая и практическая значимость:
Экспериментальные результаты диссертационной работы вносят вклад в имеющиеся представления о посттравматических стрессовых расстройствах. Полученные данные расширяют понимание психологических и нейрофизиологических особенностей лиц опасных профессий после пережитого в отдаленном периоде стресса и находящихся под давлением
негативных неустранимых факторов профессиональной среды. Введение ингаляций ксенона в традиционную санаторную терапию позволяет в краткие сроки скорректировать психическое состояние лиц опасных профессий за счет эффективного снижения уровня тревоги, вследствие ингибирования ксеноном реконсолидации травматических следов памяти у этих специалистов. Вместе с тем, применение ингаляций ксенона приводит к восстановлению баланса корково-лимбико-ретикулярных связей на фоне возрастания вариативности церебральных процессов, что выражается в восстановлении образа альфа-ритма, увеличении спектральной мощности альфа-диапазона при одновременном снижении медленноволнового компонента, как в паттерне, так и спектре мощности ЭЭГ.
Полученные данные позволяют рекомендовать применение на практике метода ингаляции ксенона в субнаркотических дозах как в терапии невротических, связанных со стрессом расстройств, так и других состояний, связанных с реконсолидацией следов памяти, в том числе наркомании, девиантного поведения и т.д.
Сочетание ингаляций ксенона с традиционными санаторными методами позволяет
повысить эффективность профилактических и восстановительно-реабилитационных
мероприятий для продления профессионального долголетия широкого круга специалистов авиационно-космического профиля и других представителей опасных профессий за период пребывания их в санатории.
Материалы диссертации включены в Методические рекомендации «Применение медицинского ксенона при лечении связанных со стрессом психических расстройств невротического уровня» ФБГУ «УНМЦ» УД Президента РФ в 2014.
Положения, выносимые на защиту:
У специалистов опасных профессий при поступлении в клинический санаторий тревога является ведущим компонентом патопсихологического симптомокомплекса невротических, связанных со стрессом расстройств, сочетается с высокой интенсивностью соматических жалоб, отсутствием депрессии или с небольшой ее выраженностью, сопровождается значительными и умеренными диффузными изменениями регуляторного характера биоэлектрической активности головного мозга.
Введение ингаляций ксенона в традиционную санаторную терапию позволяет в краткие сроки провести коррекцию невротических, связанных со стрессом расстройств у лиц опасных профессий, в значительной степени за счет снижения уровня тревоги.
Редукция составляющих патопсихологического симптомокомплекса сопровождается восстановлением баланса корково-лимбико-ретикулярных связей, увеличением альфа- и снижением дельта- и тета-диапазона в спектре мощности ЭЭГ на фоне возрастания вариативности церебральных процессов.
Личный вклад автора: постановка целей и задач, выбор методов исследования; выбор схемы лечения и непосредственное его проведение с применением медикаментозной терапии, различных видов психотерапии, а также метода ингаляции субнаркотических доз ксенона; систематизация клинических наблюдений; анализ динамики ведущих психопатологических симптомокомплексов с использованием психометрических шкал; регистрация ЭЭГ и оценка динамики спектральных характеристик, глобальной корреляционной размерности D2, индекса альфа-ритма, а также индивидуального типа ЭЭГ-паттерна; регистрация и оценка гемодинамических параметров (сатурации крови кислородом, ЧСС и АД).
Апробация диссертации
Апробация диссертации состоялась на заседании секции «Космическая физиология и биология» Ученого совета Федерального бюджетного учреждения науки Государственного научного центра Российской Федерации Института медико-биологических проблем РАН, Протокол №6 от 10 июля 2015 года.
Основные положения диссертации были представлены на следующих конференциях: Третья конференция анестезиологов-ревматологов «Ксенон и инертные газы в медицине»
(Москва, 2012); Научно-практическая конференция ГУНИИ неврологии РАМН "Актуальные вопросы реабилитации неврологических пациентов" (Москва, 2014); Научно-практическая конференция, посвященная 85-летию клинического санатория "Барвиха" управления делами Президента «Новые направления санаторно-курортной медицины УД Президента» (Москва, 2015г.); Симпозиум "Управление стрессом" в рамках 12-й ежегодной конференции "Вейновские чтения" (Москва, 2016 г.); Вторая российская конференция «КЛИНИЧЕСКАЯ СОМНОЛОГИЯ» ФГБУ ДПО "Центральная государственная медицинская академия" управления делами Президента РФ " (Москва 2016).
Публикации: по теме диссертации опубликовано 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК, 1 тезисы доклада, 1 методические рекомендации. Структура и объем диссертации: диссертация изложена на 147 странницах и состоит из 4 основных глав, введения, заключения, выводов, списка сокращений и обозначений, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 20 рисунком и 8 таблицами. Список цитированной литературы включает 214 источников, из них 138 на русском и 76 иностранном языках.
Критерии диагностики посттравматического стрессового расстройства у лиц опасных профессий
Существенная особенность посттравматического стрессового расстройства – развитие характерных симптомов после воздействия чрезвычайной травматической ситуации, при этом пациент был непосредственно вовлечен в травмирующее событие (т.е. не был простым наблюдателем), а само оно предполагало угрозу физической целостности или существованию субъекта или кого-либо из его ближайшего окружения.
Психические проявления ПТСР характеризуются выраженной полиморфностью и гетерохронностью симптомов. Для людей, переживших тяжелый стресс, наиболее характерным и специфичным является повторное переживание травмы во снах, представлениях и ассоциациях (Hammer, 1994; Brockway, 1988; Обухов, 2007; Полунина и соавт., 2015); у них часто возникает отчужденность в семье, трудности в общении с родственниками, сотрудниками и руководителями (Glenn et al., 2002). Для большинства больных с ПТСР характерна неспособность к нормальной регуляции эмоциональных состояний (Begic, Jokic-Begic, 2001; Calhoun et al., 2002; Ахмедова, 2003). Более чем тридцатилетний мировой опыт исследования ПТСР и более чем столетний – изучения «травматических неврозов» показал, что тяжелая психическая травма не всегда приводит только к ПТСР, более того развиваются другие, депрессивные, эмоциональные и психофизиологические расстройства, которые перекрываются диагностическими критериями ПТСР (Kendler et al., 2003; Солдаткин с соавт., 2014).
Для повышения надежности диагностики ПТСР используют общепризнанные методы стандартизации в психиатрии – оценочные (рейтинговые) шкалы, заполняемые врачом, и самоопросники. Шкалы, заполняемые врачом, предполагают проведение структурированного интервью, которое улучшает понимание специфических синдромов и позволяет задавать наиболее точные вопросы для выявления информации о психическом состоянии пациента. В отличие от обычного клинического опроса, в стандартизированном интервью существуют специфические направления ведения опроса и получения определенной информации от больного. Формат такого интервью позволяет сопоставлять данные, которые собраны разными специалистами в разных учреждениях. Самоопросники применяются при сборе анамнеза и формулировке клинических гипотез, скрининге и диагностике клинических проблем и психических расстройств, мониторинге изменений и реакций на проводимое лечение, проведении исследований факторов, связанных с заболеваниями (Психиатрия войн и катастроф под ред. В. К. Шамрея, 2015; Божко, 2009). Однако отмечается, что использование только экспресс-диагностических психометрических самооценочных шкал способствует недостаточно эффективной диагностике и приводит к необоснованным госпитализациям в психиатрический стационар, а применение дополнительных исследований в скрининговой оценке психического состояния способствует повышению точности диагностических заключений (Свечников, 2015).
За последние десятилетия многократно возросло количество исследований биологических основ ПТСР. Полученные данные (частота пульса, кровяное давление, кожно-гальваническая реакция и электромиограмма) свидетельствуют о том, что ПТСР изменяет широкий спектр физиологических функций и может оказывать влияние на структурные компоненты мозга (Эффективная терапия посттравматического стрессового расстройства под ред. Эдны Фоа, и др., 2005).
Одним из важных и информативных методов, применяемых при диагностике невротических расстройств и, в частности ПТСР, является метод электроэнцефалографии (Святогор и соавт., 2005; Изнак, Никишова, 2007; Емельянова и соавт., 2013; Лапин, Алфимова, 2014). Нарушения на ЭЭГ у пациентов с ПТСР сходны с таковыми при эндогенных депрессиях: обнаружено, что клонидин (альфанорадренергический агонист), используемый для снятия синдрома отмены опиатов, оказывается успешным в снятии некоторых симптомов ПТСР (Обухов, 2007) Так, при обследовании больных с разными стадиями невротических расстройств (невротическая реакция, острое невротическое расстройство, затяжное невротическое расстройство, невротическое развитие) были выявлены нейрофизиологические отличия, как от здоровых лиц, так и между указанными группами пациентов. Изменения касались всех частотных диапазонов ЭЭГ, каждая стадия невротических расстройств имела «специфический» набор спектральных характеристик, а выявленные у больных изменения биоэлектрической активности головного мозга свидетельствовали о различной заинтересованности на разных стадиях невротических расстройств тех или иных структур мозга, регулирующих корковую электрическую активность (Шульц, 2010). В исследованиях последствий посттравматического стрессового расстройства у сотрудников МВД также отмечался ряд изменений ЭЭГ-показателей – выраженная межполушарная асимметрия альфа-ритма, при этом снижение амплитуды альфа-ритма и бета-ритма были статистически выше в группе лиц с ПТСР по сравнению с группой без ПТСР. Эти изменения расценивались авторами как признаки повышенного тонуса гипоталамо-гипофизарной системы и срединно-стволовых структур (Кононов, Явдошенко, 2013; Набиев и соавт., 2015). Применение современных количественных методов математического анализа ЭЭГ увеличивает диагностическую значимость метода. Для того чтобы оценить распространенность, чувствительность и специфичность отклонений параметров количественной ЭЭГ у нормальных субъектов и пациентов с психическими расстройствами исследователи проанализировали нормированные количественные показатели ЭЭГ с применением метода слепого контроля у 67 здоровых людей и 340 пациентов с психическими расстройствами. У 83% больных и у 12% нормальных субъектов выявили отклонения в количественных параметрах ЭЭГ, при этом наиболее часто наблюдалось либо только уменьшение дельта- и/или тета-диапазона, либо одновременно с увеличением бета-, либо с уменьшением альфа- и с последующим увеличением бета-диапазона. Снижение дельта- и тета-диапазонов электроэнцефалограммы, по мнению авторов, можно рассматривать как специфический признак дисфункции мозга, который коррелирует (по данным МРТ) с корковой атрофией. Тем не менее, этот признак, как и другие количественные признаки аномальных паттернов, можно найти при многих различных расстройствах, и ни один из них не может считаться патогномоничным для любого конкретного расстройства (Coutin-Churchman et al., 2003; Coburn et al., 2006).
Кроме традиционных методов спектрального анализа, одной из характеристик ЭЭГ, как нелинейного процесса, является корреляционная размерность восстановленного аттрактора D2, позволяющая оценивать вариативность церебральных процессов. Обзор применения метода фрактальной размерности в неврологии и в других областях медицины, например, в сомнологии для контроля уровня сознания, для анализа ЭЭГ при фотостимуляции, при эпилепсии, для оценки чувствительности к электромагнитным полям, а также для изучения сезонного аффективного расстройства и др., демонстрирует важность нелинейных методов анализа биосигнала для медицинской диагностики, а также для оценки проводимой терапии (Klonowski, 2011).
Результаты анкетирования и клинические проявления невротического расстройства
Взаимное влияние соматических и психических процессов обусловливает воздействие соматического состояния человека на его эмоциональный стереотип поведения, и наоборот, сложившийся у личности эмоциональный стереотип поведения накладывает отпечаток на переживание физического состояния.
Существующее в медицине понятие «субъективный уровень заболевания» отражает то, как человек эмоционально интерпретирует состояние своего здоровья в отличие от объективной картины соматических нарушений, при этом каждое отдельное ощущение сопровождается субъективным эмоционально окрашенным восприятием, а сумма таких ощущений определяет интенсивность субъективных недомоганий. Суммарная оценка интенсивности эмоционально окрашенных жалоб по поводу физического состояния образует самостоятельный и весьма значимый фактор, определяющий психический статус любой личности, а не только больного или обратившегося за помощью к врачу, поскольку каждый человек в той или иной мере обеспокоен своим здоровьем и переживает какие-либо недомогания, привнося в повседневные отношения с окружающими эмоциональный психосоматический фон (Клиническая психология под ред. Б.Д. Карвасарского, 2010).
Пациенты санатория, принимавшие участие в исследовании, за помощью к психиатру никогда не обращались, однако, предъявляемые ими при поступлении жалобы соответствовали депрессивным, тревожным и соматовегетативным симптомокомплексам.
Критериями включения в исследование были: пол – мужской; возраст – 20-45 лет; профессия – связана с опасностью для жизни; наличествует тревожная, астеническая, соматовегетативная, депрессивная симптоматика; пережит острый стресс от 1 года до 2-х лет перед моментом обследования, продолжается давление негативных профессиональных обстоятельств, связанных с опасностью для жизни.
Критерии исключения: индивидуальная непереносимость процедур ингаляций ксенона; расстройство функций дыхательного центра; бронхиальная астма; заболевания с высоким риском пневмоторакса; острая стадия инфаркта миокарда (до 14 дней); нестабильная стенокардия; тяжелые степени недостаточности кровообращения; (НК2 и выше); состояния, сопровождающиеся выраженным угнетением центральной нервной системы (отравление алкоголем, снотворными препаратами, наркотическими аналгетиками, психотропными средствами); инфекционные заболевания; возраст до 20 и после 45 лет.
Перед началом лечения проанализировали результаты шкал опросников тревоги Гамильтона (The Hamilton Anxiety Rating Scale, HARS), депрессии Бека (Beck Depression Inventory, BDI) и Гиссенского опросника психосоматических жалоб (Giesener Beschwerdebogen, GBB), заполненных пациентами. В контрольную и экспериментальную группы (Таблица 3.2) были включены обследуемые, у которых совокупность и степень выраженности тревожного, депрессивного и соматовегетативного симптомокомплексов, их клиническое проявление имело сходную картину, а также до начала лечения обе группы между собой статистически не различались (р0,05 по критерию Манна-Уитни) по баллам трех шкал-опросников, что наглядно видно в таблице 3.2.
Ведущим, в формировании клинической картины, симптомокомплексом считали тревожный, поскольку среди всех анкет-опросников максимальный уровень (26-40 баллов) достигался по шкале тревоги Гамильтона. В связи с этим, в таблице баллов анализируемых анкет-опросников у пациентов обеих групп до лечения показатели шкалы HARS внесены в первый столбец, а в таблице с данными по симптомокомплексам после лечения порядок представления по шкалам и порядок следования пациентов сохранен.
Внутри каждой группы на момент поступления в санаторий пациенты различались по степени выраженности исследуемых симптомокомплексов. У пациентов обеих групп высокий уровень тревоги по шкале HARS с баллами от 26 до 37 сопровождался "критическим уровнем" (19-21 балл), "умеренно выраженной депрессией" (от 10 до 17 баллов) по шкале депрессии BDI, и уровнем "давления соматических жалоб" от 20 до 34 баллов (Таблица 3.2). Клиническими проявлениями такого сочетания симптомокомплексов были: сниженный фон настроения, более частый в утренние часы; ангедония (снижение или утрата способности получать удовольствие, сопровождающаяся потерей активности в его достижении); эпизоды тоски, выраженной тревоги и навязчивых мыслей; беспричинные ощущения опасности; негативное восприятии настоящего и будущего; нарушения сна в виде затрудненного засыпания и раннего пробуждения. Пациентов беспокоили частые и интенсивные головные боли, боли в области сердца, быстрая утомляемость, истощаемость. Отмечались внезапно возникающие эпизоды тревоги, доходящей до состояния паники, сопровождающейся страхом смерти, гипергидрозом, общей слабостью, ощущением нехватки воздуха, сердцебиением, повышением цифр артериального давления. На фоне повторяющихся эпизодов паники у пациентов возникла депрессивная симптоматика в виде сниженного фона настроения, уныния, снижения уровня побуждений и жизненных интересов, бессонницы.
У лиц со средним уровнем тревоги с тенденцией к высокому по шкале HARS (от 19 до 25 баллов) по шкале депрессии BDI наблюдалась "умеренно выраженная депрессия" (от 9 до 11 баллов), а показатели "давления жалоб" по шкале GBB составляли от 19 до 21 балл (Таблица 3.2). Клинически такое состояние выражалось в сниженном фоне настроения в утренние часы, истощаемости, в нарушениях сна в виде ранних пробуждений и трудностей с засыпанием, в ощущениях внутреннего напряжения, беспокойства, эпизодах немотивированной тревоги, навязчивых мыслей.
Таким образом, примерно две трети пациентов обеих групп имели высокий уровень тревоги, а треть средний с тенденцией к высокому в сочетании с "умеренно выраженной депрессией", доходящей до "критического уровня", при количестве баллов шкалы "давления жалоб" от 15 до 34.
Результаты шкал опросников тревоги Гамильтона (The Hamilton Anxiety Rating Scale, HARS), депрессии Бека (Beck Depression Inventory, BDI) и Гиссенского опросника психосоматических жалоб (Giesener Beschwerdebogen, GBB), заполненных пациентами после лечения представлены в таблице 3.3.
Обращает на себя внимание значительная разница в баллах опросников у лиц контрольной и экспериментальной групп, что нашло отражение в клинической картине состояния пациентов. Контрольная группа. Практически у всех лиц контрольной группы после традиционного комплексного санаторного лечения наблюдалось количественное снижение баллов по шкалам HARS, GBB и BDI; а у одного – возросло количество баллов по шкале депрессии (№ 5 пп. – Таблица 3.2-3.3).
Из 14 человек контрольной группы, имевших до лечения высокий уровень тревоги, после терапии у 13 этот уровень снизился до среднего с тенденцией к высокому, у одного до среднего с тенденцией к низкому; при этом уровень «давления соматических жалоб» составлял 14-28 баллов, а показатели по шкале BDI находились в границах умеренно выраженной депрессии у 6 человек, у 8 пациентов депрессивная симптоматика не выявлена (Таблица 3.3).
Специфика редукции составляющих посттравматического стрессового расстройства у лиц опасных профессий
Для проведения обоснованного лечения были выявлены значимые, связанные со способствовавшими формированию невротических расстройств внешними причинами, четко определенные симптомокомплексы, оцениваемые Гиссенским опросником психосоматических жалоб, клинической шкалой тревоги Гамильтона и шкалой депрессии Бека, поскольку пережитый пациентами, поступившими в санаторий, травматический опыт сам по себе еще не является показанием к лечению. Тяжесть симптомов определялась балльными уровнями шкал.
Дополнительно к уточнению диагностического статуса регистрировали нейрофизиологические и гемодинамические показатели. Как необходимое условие надежных исследований результатов лечения применялся двойной слепой контроль. Оценка первичных результатов и лечение пациентов проводилось разными людьми, кроме того, эксперт при анализе полученных данных, не был информирован о состоянии пациентов. Таким образом, оценку эффективности применения метода ингаляции субнаркотических доз ксенона при коррекции невротических расстройств, связанных со стрессом, у лиц опасных профессий в условиях клинического санатория можно отнести к типу контролируемых исследований (Эффективная терапия посттравматического стрессового расстройства под ред. Эдны Фоа, и др., 2005).
Полученные результаты свидетельствовали о статистически достоверном снижении уровней тревоги, "давления соматических жалоб" и депрессии у пациентов обеих групп после терапии (Рисунок 3.1, 3.3, 3.5). Различия в эффективности уменьшения невротических симптомокомплексов в эксперимент альной и контрольной группах по медианам относительного показателя динамики по шкалам HARS, GBB и BDI представлены на рисунке 4.1.
Из рисунка видно, что наибольшие изменения свойственны медиане вариационного ряда параметров относительного показателя динамики по шкале тревоги (HARS), затем по шкале соматических жалоб (GBB). Отметим, что в эксперимент альной группе снижение уровня тревоги эффективнее на 40,3%, а уровня "давления соматических жалоб" на 31% по сравнению с контрольной группой. Статистически достоверных различий в эффективности редукции депрессивного симптомокомплекса не выявлено.
В настоящее время тревогу, соматические проблемы, депрессию относят к вторичным симптомам ПТСР, которые с этим расстройством сосуществуют, но не входят в число его диагностических критериев, а именно группы симптомов повторного переживания, избегания, физиологической гиперактивации. Многие из первичных взаимодействуют и находятся под влиянием вторичных симптомов ПТСР, например, общая тревожность, которая в значительной степени влияет на все первичные симптомы, несмотря на то, что она не включена в перечень первичных критериев. Не исключено, что со временем симптомы ПТСР, относящиеся к группе вторичных, могут быть названы первичными, как, например, "повышенная раздражительность и вспышки гнева". Таким образом, тревожные, депрессивные и соматические проблемы являются частью обширной и сложной клинической картины у пациентов с ПТСР (Шанин, 1997).
Из литературных данных известно, что у лиц, находившихся в условиях, сопряженных с риском для жизни, структура дезадаптационных расстройств отличается широким спектром симптомов, одним из облигатных признаков является тревога, при этом такие расстройства, не получившие своевременного и полноценного лечения, являются благоприятной почвой для развития более грубых психопатологических нарушений (Кузовков, Ретюнский, 2015).
Раннее выявление расстройств аффективного спектра, в частности субсиндромальных донозологических форм, возможно именно в условиях санатория. Так, например, в случайной выборке из 100 пациентов одного из санаториев г.Оренбурга у 85 из них выявлены признаки расстройства адаптации тревожно-депрессивного спектра и дистимия, которые после психотерапевтического лечения достоверно снижались, но не достигали уровня нормы (Антохин, 2011).
Полученные данные о том, что одним из ведущих симптомокомплексов невротических расстройств у лиц опасных профессий при поступлении в клинический санаторий являлся тревожный, соотносятся с описанными в литературе. При коррекции невротических расстройств наиболее эффективная редукция тревожного симптомокомплекса наблюдалась в группе пациентов, получавших сочетанную с ингаляциями ксенона терапию. В связи с этим, можно заключить, что такое лечение может использоваться в условиях клинического санатория, как для коррекции, так и профилактики невротических, связанных со стрессом расстройств, особенно при выраженной тревожной компоненте. Полученные в работе данные относительно интенсивности психосоматических жалоб пациентов совпадают с результатами исследований других авторов. Соматические симптомы, встречающиеся в картине психосоматических расстройств у ветеранов войны в Афганистане (Пушкарев и соавт., 2000) свидетельствовали о том, что общая интенсивность жалоб (по Гиссенскому опроснику) у ветеранов с признаками ПТСР была почти в 2 раза больше, чем у ветеранов, не имеющих признаков ПТСР, общая интенсивность жалоб которых практически не отличалась от здорового контингента лиц, не участвовавших в военных действиях. Кроме того, ранее было выявлено, что у пациентов с фобическими расстройствами при повышенном уровне тревоги, давление жалоб по Гиссенскому опроснику имело высокий уровень (Уманский, 2006).
По данным исследователей (Шевцова, 2010), комплекс факторов, характерных для деятельности лиц опасных профессий и, в частности, сотрудников специальных служб России, приводило к распространенности у них психических расстройств невротического уровня, особенности, динамики которых характеризовались скрытым и длительным периодом формирования, приводившим к развитию психосоматических расстройств (в 60-70% случаев) в виде таких симптомов, как тремор, гипергидроз, колебания артериального давления, нарушения качества и продолжительности сна, различной степени выраженности боли, возникавшей в области сердца, желудка, других органов. Включение, в этом случае, психокоррекционных мероприятий в лечебный процесс наряду с фармакологической и физиотерапевтической терапией позволило получить не только более выраженный клинический эффект, но и в значительно более короткие сроки приводило к исчезновению или значительному уменьшению депрессивных проявлений, тревожности, и нормализации сомато-вегетативного статуса.
Таким образом, результаты собственного исследования совпадают с литературными данными и свидетельствуют о коморбидности высокой интенсивности психосоматических жалоб с выраженным проявлением тревожного симптомокомплекса, эффективная редукция которого сопровождается статистически достоверным снижением уровня "давления соматических жалоб".
Что касается депрессивного симптомокомлекса, то в обеих группах после лечения наблюдалось статистически достоверное снижение уровня депрессии (Рисунок 3.5), при этом относительный показатель динамики по шкале BDI у пациентов обеих групп после лечения статистически достоверно не различался (Рисунок 3.6; 4.1). Следует отметить, что на момент поступления в санаторий у большинства обследуемых в обеих группах уровень депрессии был умеренно выражен, либо находился в границах нормы (Таблица 3.2), что согласуется с данными других авторов, например, у пациентов с фобическими расстройствами при повышенном уровне тревоги, уровень депрессии находился на границе легкой и умеренной степени выраженности (Уманский, 2006). Были получены данные о том, что у сотрудников силовых министерств и ведомств с клиническими признаками психовегетативного синдрома, обусловленного профессиональным стрессом, выраженных признаков депрессии выявлено не было, при этом у 87% из них количество баллов не превысило 9 по шкале Бека, что в интерпретации тестирования означало отсутствие депрессии; у 13% пациентов имелись признаки умеренно выраженной депрессии (Булатова, Новикова, 2012).
Таким образом, после проведенного лечения в клиническом санатории у двух третей пациентов в каждой группе депрессия не определялась, что явилось причиной отсутствия разницы показателей динамики количества баллов по шкале BDI (Рисунок 4.1).
Нейрофизиологические механизмы действия ксенона при коррекции посттравматического стрессового расстройства у лиц опасных профессий
Смягчение стойких, навязчивых воспоминаний о травматическом событии, с которыми сталкиваются люди с ПТСР остается одной из ключевых терапевтических задач. Поскольку нейронные схемы, лежащие в основе реакции страха, чрезвычайно эволюционно консервативны у видов животных (Agren et al., 2011; Зюзина, Балабан 2015), это позволяет экстраполировать результаты модельных исследований с животными на терапевтические виды воздействий в популяции людей. Многие аспекты психотерапевтических процедур, которые широко используются при лечении ПТСР, панических расстройств, фобий и других тревожных расстройств у человека, увязываются с угашением выработанных условных рефлексов с реакцией страха у грызунов (Morrison, Ressler, 2014). Психотерапевтические методы лечения, которые осуществляются отдельно или в сочетании с когнитивно-усиливающими препаратами, направленными на блокирование лежащих в основе ПТСР травматических воспоминаний, часто имеют ограниченный успех (Fitzgerald et al., 2014). Было обнаружено, что некоторые химические вещества эффективно ингибируют реконсолидацию памяти о пережитом страхе у животных (Reichelt, Lee, 2013), но они плохо переносятся человеком, что ограничивает их клиническое применение.
Эти препараты либо токсичны (например, ингибиторы синтеза белка), или вызывают нежелательные побочные эффекты, а также либо являются инерционными (пик концентрации препарата в мозге находится за пределами окна реконсолидации следов памяти), или медленно выводятся из организма, мешая, таким образом, более поздним процессам памяти (Schiller, Phelps, 2011).
Xe ингибирует реконсолидацию памяти о пережитом страхе (Meloni et al., 2014). и, при этом не нейротоксичен (Вяткин, 2014). В модельных экспериментах (Meloni et al., 2014) на животных было показано, что Xe существенно и устойчиво препятствует реконсолидации памяти в процессе ее реактивации. В этом случае ксенон ингибирует глутаматергические NMDA рецепторы, которые, как известно, играют роль в реконсолидации памяти, уменьшает NMDA-опосредованные синаптические токи и пластичность нейронов в базалатеральной амигдале и CA1-области гиппокампа (Haseneder et al., 2008; Kratzer et al., 2012) – в тех зонах мозга, которые участвуют в выработке оборонительного рефлекса по Павлову – классической модели ПТСР у животных, используемой для изучения процессов обучения и памяти, включая реконсолидацию. Полученный подобный анксиолитическому эффект ксенона в модельных экспериментах на животных может быть перенесен в современные клинические исследования, направленные на модулирование процессов памяти при терапии страхов и тревожных расстройств. У людей с опытом навязчивых, упорных травматических воспоминаний ПТСР (Ehlers et al., 2004), память о пережитом страхе также может быть заблокирована в режиме реконсолидации (Nader et al., 2013; Meloni et al., 2014). Быстрая кинетика Xe позволяет оптимизировать схемы лечения, поскольку время воздействия, направленного на блокирование или усиление реконсолидации существенно влияет на результаты терапии (Lee et al., 2006; Merlo et al., 2014), а с учетом того, что процедуры ингаляции ксенона в субседативных дозах известны как безопасная терапия без побочных эффектов у людей (Bedi et al., 2002; Carlson et al., 2011), применение Xe, обладает большим потенциалом в фармакотерапии травматических следов памяти у пациентов с ПТСР, и, возможно, в лечении других состояний, связанных с реконсолидацией, в том числе наркомании (Nader et al., 2013; Tronson et al., 2013).
На сегодняшний день обнаружено, что Xe, кроме NMDA-рецепторов, воздействует и на АМРА-рецепторы (Haseneder et al., 2008), которые также играют определенную роль в реконсолидации памяти (Hong et al., 2013). Однако пока нельзя сделать однозначный вывод, что является мишенью Xe опосредующей ингибирование им реконсолидации следов памяти о страхе, т.к. известно, что мишенями ксенона являются белки, играющие определенную роль в контекстуальной памяти о страхе, включая alpha7 никотиновые рецепторы ацетилхолина (Suzuki et al., 2003; Kenney et al., 2012), а также АТФ-зависимые калиевые каналы (Bantel et/ al., 2010; Betourne et al., 2009) и TREK-1 каналы (Gruss et al., 2004). Также следует иметь в виду факт, что ксенон оказывает более выраженное действие на кору головного мозга, нежели на подкорковые структуры из-за разницы в васкуляризации и плотности рецепторов NMDA в двух различных отделах головного мозга (Ma et al., 2006).
Таким образом, более эффективное уменьшение тревоги и других проявлений невротических расстройств, связанных с пережитым стрессом, у пациентов эксперимент альной группы по сравнению с контролем, подтверждает возможность ингибировать реконсолидацию памяти о пережитом страхе у человека с применением процедур ингаляции ксенона.
При исследовании роли гиппокампа в информационных процессах памяти (Vertes et al., 2004) было выдвинуто предположение, что тета-ритм является ключом к информационному входу в гиппокамп, что информация, поступающая одновременно с тета-ритмом в гиппокамп имеет больший (или выборочный) доступ к нему. Предполагается, что во время тета-ассоциированных состояний большее количество нейронов в популяции достигает порога активации каналов NMDA-рецепторов, что, в сочетании с высвобождением глутамата из других источников в эти клетки, приводит к открытию каналов NMDA и последующим клеточным изменениям. По сути, тета-ритм служит сигналом значимости информации для гиппокампа; то есть информация, поступающая с тета-ритмом, хранится (по крайней мере, временно) в гиппокампе, тогда как информация, поступающая в отсутствие тета-ритма, либо вообще не кодируется, либо кодируется не в той же степени, как та, что достигает гиппокампа одновременно с тета-ритмом. Кроме того было получено, что ксенон, как и другие ингаляционные анестетики, имеющие амнестический эффект, модифицирует гиппокампальный тета-ритм (Perouansky et al., 2010), синхронизирующийся при реконсолидации контекстуальной памяти о пережитом страхе (Narayanan et al., 2007).
В этом ключе, эффективное снижение уровня тревоги и суммарной мощности тета-активности ЭЭГ у пациентов экспериментальной группы свидетельствовало об ингибировании реконсолидации следов памяти в процессе ее реактивации, т.е. о прерывании у этих лиц навязчивых воспоминаний и повторяющихся переживаний стрессового события – того, что является одним из важнейших первичных симптомов ПТСР.