Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 14
1.1 Этиопатогенез рефрактерной глаукомы 14
1.2 Особенности патогенеза рубцевания тканей глазного яблока после антиглаукомных операций 16
1.3 Гистологические изменения в тканях глазного яблока при рефрактерной глаукоме 23
1.4 Модернизация хирургических техник применяемых при лечении рефрактерной глаукомы с использованием лекарственных препаратов 25
Глава 2 Материал и методы исследования 40
2.1 Объект и методы экспериментальных исследований 40
2.2 Методы гистологических исследований 48
2.3 Статистическая обработка результатов исследования 50
Глава 3 Результаты собственных исследований 51
3.1 Влияние интраоперационной аппликации 0,05% раствора циклоспорина на течение воспалительно-регенераторной реакции в конъюнктиве и склере глазного яблока крыс после хирургического вмешательства в эксперименте in vivo 51
3.2 Влияние интраоперационной аппликации 0,05% раствора циклоспорина на течение воспалительно-регенераторной реакции в конъюнктиве и склере глазного яблока кроликов с экспериментально индуцированной глаукомой после хирургического вмешательства в эксперименте in vivo 73
Заключение 108
Выводы 112
Практические рекомендации 114
Список принятых в диссертации сокращений 115
Список литературы 116
- Особенности патогенеза рубцевания тканей глазного яблока после антиглаукомных операций
- Модернизация хирургических техник применяемых при лечении рефрактерной глаукомы с использованием лекарственных препаратов
- Влияние интраоперационной аппликации 0,05% раствора циклоспорина на течение воспалительно-регенераторной реакции в конъюнктиве и склере глазного яблока крыс после хирургического вмешательства в эксперименте in vivo
- Влияние интраоперационной аппликации 0,05% раствора циклоспорина на течение воспалительно-регенераторной реакции в конъюнктиве и склере глазного яблока кроликов с экспериментально индуцированной глаукомой после хирургического вмешательства в эксперименте in vivo
Особенности патогенеза рубцевания тканей глазного яблока после антиглаукомных операций
Процесс рубцевания стимулируется и поддерживается серией событий, происходящих до, во время и после оперативного вмешательства.
Рубцевание является физиологической реакцией организма, направленной на восстановление анатомической целостности и функций поврежденных тканей за счет взаимосвязанных клеточных процессов [57, 58].
Процесс заживления раны подразделяется на три тесно связанных между собой этапа: воспаление, пролиферация и ремоделирование.
Воспалительная фаза
Воспаление - локальный защитный ответ тканей того или иного органа на повреждение, что позволяет сохранить его структурную и функциональную целостность. С началом воспалительной фазы происходит поступление в рану нейтрофилов и моноцитов. Нейтрофилы первыми появляются в зоне повреждения, непосредственно после травмы. Их максимальная концентрация в субконъюнктивальном пространстве достигается на вторые сутки [57, 59]. Высвобождаются активированные нейтрофилами протеолитические ферменты: эластаза и коллагеназа. Нейтрофилы очищают зону повреждения за счет переработки внеклеточного матрикса.
По мере выхода из сосудистого русла в ткани, моноциты трансформируются в тканевые макрофаги. Накопление моноцитов стимулируется наличием моноцитарных хемоаттрактантов, а именно, фрагменты коллагена и трансформирующий фактор роста (TGF-) [60]. Моноциты поступают в рану и связываются с внеклеточным матриксом. Макрофаги, участвуя в фагоцитозе, способствуют санации раневой полости, вырабатывают растворимые факторы, необходимые для формирования ткани и перехода от стадии воспалительного ответа к регенерации. Тканевые макрофаги являются источником нескольких провоспалительных факторов роста: фактор роста фибробластов (FGF), эпидер-мальный фактор роста, фактор роста тромбоцитов (PDGF) и TGF-. Наличие макрофагов необходимо для нормальной регенерации тканей в области операционной раны, т.к. с их помощью происходит регулирование процесса заживления, как посредством изменения цитокинового профиля окружающей среды, так и за счет взаимодействия с лимфоцитами и фибробластами, обеспечивая поддержание активности фибробластов [61, 62]. В случае снижения количества макрофагов в тканях в области хирургической травмы наблюдается задержка формирования и снижение общего количества грануляционной ткани [63].
Sheridan C. провел иммуногистохимическое исследование на крысах, в котором оценивалась регенерация конъюнктивы после трабекулэктомии. В ходе эксперимента было выявлено наличие обширных включений макрофагальных клеток, существовавших на протяжении всего процесса регенерации, что позволило предположить роль макрофагов в заживлении конъюнктивы [64]. Согласно исследованиям Barbul A. и Chang L. для регенерации тканей в области операционной раны также необходимы Т-лимфоциты [61, 65]. Данные клетки стимулируют макрофаги, фибробласты и эндотелиальные клетки на ранних стадиях процесса заживления, в то время как на поздних стадиях подавляют репарацию [66]. Пролиферативная фаза
Реэпителизация тканей области операционной раны начинается в первые часы после возникновения хирургической травмы. После наложения конъюнктивальных швов заживление происходит первичным натяжением в области конъюнктивального разреза. Через края раны начинают мигрировать эпителиальные клетки. На первом этапе эпителий конъюнктивы дифференцируется в более подвижный фенотип: происходит утрата полудесмосом, которые связывают эпидермис с базальной мембраной [67], нарушается экспрессия интегринов [68], наблюдается образование и сборка внутриклеточных гладкомышечных а-актиновых филаментов [69]. Через 1-2 дня в области краев раны запускается пролиферация эпителиальных клеток.
Формирование грануляционной ткани инициирует высвобождение факторов роста, которые синтезируются тромбоцитами и макрофагами.
Сформированный матрикс представляет собой рыхлую соединительную ткань, фибробласты, новообразованные кровеносные сосуды и макрофаги.
Макрофаги вырабатывают цитокины, которые, в свою очередь, индуцируют фиброплазию и ангиогенез, в то время как фибробласты способствуют ремоделированию внеклеточного матрикса, облегчая миграцию клеток фибробластической популяции и их пролиферацию.
В первые несколько дней после оперативного вмешательства начинается ангиогенез. Этот процесс запускается в ответ на низкое давление кислорода и образование молочной кислоты, что характерно для хирургических манипуляций. В результате пролиферации эндотелиоцитов сосудов образуются зачатки капилляров, которые в дальнейшем разрастаются, формируют капиллярное ложе. Проангиогенными факторами являются сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF) и основной FGF, которые продуцируются макрофагами и тромбоцитами. В отсутствии блокирующих антител к данным проангиогенным факторам исходом ангиогенеза является образование новых кровеносных сосудов, которые поддерживают клеточный метаболизм [70].
Фиброплазия запускается такими факторами роста, как PDGF и TGF-, которые стимулируют образование внеклеточного матрикса, пролиферацию фибробластов и дифференцировку фибробластов в миофибробласты. Moulin V. продемонстрировал, что фиброплазия в большей степени зависит от присутствия фибробластов, чем от миофибробластов. Согласно исследованиям Sappino A. В миофибробластах обнаруживаются пучки внутриклеточных филаментов, состоящие из гладкомышечного -актина – изоформы, которую экспрессируют гладкие миоциты [71]. Миофибробласты способствуют закрытию раны благодаря смыканию ее краев и формированию внеклеточного матрикса.
Миграция фибробластов в рану обусловлена не только хемотаксисом. Значимая роль принадлежит механизмам контактного ориентирования по неоднородностям матрикса на которых они оседают, гаплотаксису - движению клеток по градиенту поверхностных молекул адгезии. Эти механизмы отражают взаимозависимость фибробластов и внеклеточного матрикса: фибробласты синтезируют компоненты внеклеточного матрикса, осуществляют его ремоделирование, в то время как матрикс регулирует подвижность фибробластов. Миграция фибробластов в фибриновый сгусток невозможна без деградации внеклеточного матрикса. Фибробласты мигрируют через интерфейс фибронектина, вызывая тракцию между ним и подлежащим субстратом. В следствие чего происходит стягивание краев раны. Этот процесс облегчается благодаря высвобождению матриксных металлопротеиназ (ММР) [72]. Белки этой группы катализируют деградацию внеклеточного матрикса, создавая «коридор» для миграции фибробластов. Активность ММР подавляют тканевые ингибиторы (TIMP). Соотношение ММР и TIMP определяет баланс между разрушением тканей и синтезом внеклеточного матрикса.
Согласно Hynes R., фибробласты связываются с различными компонентами матрикса (фибрином, фибронектином, витронектином) благодаря взаимодействию с клеточно-связывающими доменами матрисных белков через интегрины [73]. Клеточно-связывающие домены в совокупности регулируют силу межклеточного взаимодействия и подвижность клеток [74].
Выработку коллагена стимулируют TGF- и интерлейкин-4 (ИЛ-4), синтезируемый тучными клетками [73]. Учеными Desjardins D. и Miller M. на экспериментальных моделях глаукомы с проведенной фильтрующей операцией было показано, что коллаген является основным компонентом раневого матрикса [58, 75].
Таким образом, исходом пролиферативной фазы является реэпителизация и формирование грануляционной ткани.
Фаза ремоделирования
Несмотря на то, что фаза ремоделирования относится к завершающему этапу заживления раны, по времени она совпадает с формированием грануляционной ткани. Однако, в отличие от формирования грануляций, эта фаза длится в течение многих месяцев после появления раны. Происходит ремоделирование матрикса, дифференцировка клеток, их созревание и апоптоз. В процессе фазы ремоделирования фиробласты начинают дифференцироваться в миофибробласты. Desmouliere A. показал, что после заживления раны и восстановления нормальной тканевой структуры численность фибробластов и миофибробластов уменьшается вследствие индукции механизмов апоптоза [76, 77].
Модернизация хирургических техник применяемых при лечении рефрактерной глаукомы с использованием лекарственных препаратов
Имея представление о патологических изменениях, свойственных тканям глазного яблока при глаукоме, сопоставляя их с этапами воспалительно-регенераторной реакции в ответ на операционную травму, можно своевременно проводить профилактические мероприятия, направленные на оптимизацию процесса заживления тканей глазного яблока без рубцевания сформированных путей оттока внутриглазной жидкости.
С этой целью исследуются и применяются различные препараты. Изучалась эффективность использования глюкокортикостероидов в хирургии рефрактерной глаукомы. Препараты данной группы тормозят все фазы иммунного ответа: угнетают фагоцитоз и миграцию макрофагов, стабилизируют клеточные мембраны, уменьшая выброс медиаторов воспаления, в первую очередь гистамина [116]. Для борьбы с перифокальной реакцией в ходе операции использовали орошение склерального ложа и поверхностного склерального лоскута кортикстероидами пролонгированного действия (дипроспан). Однако препараты данной фармакологической группы, оказывая влияние на все фазы иммунного ответа, вызывают как абсолютную, так и относительную Т-лимфоцитопению, угнетают клеточный иммунитет, угнетают фагоцитоз, в результате чего происходит активация микробной пролиферации. Кроме того, при местном применении стероидов возможно развитие таких осложнений, как отек и дистрофические изменения роговицы [117].
Среди нестероидных противовоспалительных средств чаще всего применяли индометацин и диклофенак натрия в виде инстилляций в послеоперационном периоде. Однако, в целом, препараты данной группы показали себя менее эффективными, чем кортикостероиды [117].
Для профилактики рубцевания в послеоперационном периоде исследовали эффективность применения ферментных препаратов, которые расщепляют нерастворимый фибрин на водорастворимые продукты, гидролизуя также пептиды практически всех белковых веществ, в том числе фибриногена, коллагена, факторов свертывания крови. Широкое распространение нативных протеолитических ферментов (коллализин, урокиназа, плазмин) в условиях клиники лимитируется рядом факторов: быстрая инактивация ферментов в физиологических условиях и быстрое выведение их из организма, что требует частого введения препарата; антигенность ферментов, как чужеродных организму белков; нередкая неспецифическая токсичность ферментных препаратов; разрушение ферментов эндогенными протеазами организма; невозможность создания высокой концентрации в патологическом очаге. Модифицированные мономерные и иммобилизованные полимерные ферменты (гемаза) частично сохраняют свою каталитическую активность, обладают повышенной стабильностью, пониженной антигенностью и токсичностью, однако не лишены полностью этих недостатков [118, 119].
На сегодняшний день одним из наиболее эффективных способов повышения эффективности фистулизирующих операций при глаукоме является местное использование препаратов из группы цитостатиков, таких как 5 фторурацил и митомицин-С [30, 33, 120].
Согласно литературным данным, эффективность классической трабекулэктомии при хирургическом лечении рефрактерной глаукомы не превышает 20% в течение 1-го года после операции [121, 122]. Выполнение хирургического вмешательства с интраоперационной аппликацией антиметаболических препаратов повышает данный показатель до 56% [29].
5-Фторурацил
Первым цитостатиком, применяемым в хирургическом лечении рефрактерной глаукомы, стал 5–фторурацил (5-ФУ). В 1984 г. E. Hershler использовал пропитанную данным антиметаболитом коллагеновую губку для интраоперационной аппликации.
5-ФУ относится к цитостатикам из группы структурных аналогов пиримидина. Действие данного препарата основано на антагонизме пиримидинового метаболизма, на подавлении синтеза тимидиновых нуклеотидов, что делает невозможным синтез нуклеиновых кислот, приводя к гибели клетки. [120, 122]. Это способствует снижению деления эписклеральных фибробластов, обусловливая уменьшение рубцевания в области фильтрационной «подушки» после антиглаукомной операции [123]. В ходе экспериментальных исследований выявлено, что применение данного антиметаболита снижает воспалительную инфильтрацию в зоне вмешательства в 1,5-2,0 раза. При этом в области операционной раны подавляется синтетическая и пролиферативная активность фибробластов, формируется рыхлый рубец, сохраняется широкий фильтрационный ход. Вышеперечисленные изменения способствуют увеличению длительности функционирования вновь созданных путей оттока внутриглазной жидкости и стабильному снижению ВГД [123].
Khaw и др. экспериментально показали, что 5-ФУ является эффективным ингибитором роста и пролиферации фибробластов. Пятиминутная аппликация данного цитостатика в ходе антиглаукомной операции приводит к подавлению роста фибробластов. Эффект оказывается достаточно стойким [122]. Однако данный антиметаболит действует только на клетки, которые в момент его применения находятся в S-фазе клеточного цикла, в то время когда происходит активный синтез дезоксирибонуклеиновой кислоты. Фибробласты, находящиеся в других фазах клеточного цикла могут пролиферировать сразу по окончании воздействия лекарственного препарата [124, 125].
В настоящее время 5-ФУ используют при антиглаукомных операциях в виде аппликаций на зону хирургического вмешательства. Губку пропитанную раствором препарата (25 или 50 мг/мл) укладывают над или под склеральный лоскут. Длительность аппликации составляет 2-3 минуты [126]. Согласно клиническим наблюдениям, эффективность данной методики составляет 56-79% [43, 104], однако в послеоперационном периоде высок риск замедленного восстановления передней камеры и фильтрации водянистой влаги между швами.
Помимо интраоперационных аппликаций 5-ФУ, возможно его применение в виде одной или двух субконъюнктивальных инъекций в дозе 5,0 мг. Согласно клиническим исследованиям [21, 49], при введении цитостатика под конъюнктиву в раннем послеоперационном периоде отмечается снижение интенсивности рубцевания в области оперативного вмешательства и сохраняется субконъюнктивальная фильтрация внутриглазной жидкости в течение длительного периода наблюдения. Доказано, что местные 2-кратные инъекции 5-ФУ наиболее эффективны при лечении таких рефрактерных форм глаукомы, как увеальная глаукома, вторичная посттромботическая глаукома [50]. При этом в эксперименте выявлено, что увеличение числа субконъюнктивальных инъекций цитостатика до 3-х и более значительно повышает риск развития таких осложнений, как кератопатия и герпетический кератит [50].
Максимальная эффективность применения 5-ФУ сохраняется при его назначении в раннем послеоперационном периоде (в течение первых 10-ти дней после хирургического вмешательства). При назначении данного препарата позднее, его действие существенно снижается [127]. Сравнительный анализ результатов лечения рефрактерной глаукомы с интраоперационной имплантацией дренажа Molteno и трабекулэктомии с аппликацией 5-ФУ не выявил достоверной разницы в гипотензивном эффекте, однако послеоперационные осложнения в обоих случаях существенно отличались. У пациентов после трабекулэктомии с применением антиметаболита чаще встречались цилиохориоидальная отслойка и наружная фильтрация водянистой влаги [128].
Митомицин-С
Вторым по частоте использования в хирургии рефрактерной глаукомы, среди цитостатиков, стал препарат митомицин С (ММС), который по своей супрессивной активности превосходит 5-ФУ в 100-300 раз [43]. Khaw и др. доказали, что разовое интраоперационное применение ММС эффективнее, чем разовое применение 5-ФУ [124].
Впервые ММС был использован в ходе антиглаукомной операции в 1981 г.
Данный препарат относится к противоопухолевым антибиотикам с антипролиферативными свойствами, используемым в комплексной химиотерапии онкологических заболеваний. Препарат способствует ингибированию синтеза нуклеиновых кислот уменьшая активность алкилирующего агента, участвующего в поперечной сшивке ДНК. ММС подавляет митоз, а также синтез белка, т. к. активен в отношении всех клеток независимо от фазы клеточного цикла [122, 129]. Супрессивно действует на весь процесс деления фибробластов и синтезирование коллагена [130], что обусловливает более короткое время интраоперационной аппликации по сравнению с 5-ФУ, которое требуется для достижения оптимального эффекта.
Влияние интраоперационной аппликации 0,05% раствора циклоспорина на течение воспалительно-регенераторной реакции в конъюнктиве и склере глазного яблока крыс после хирургического вмешательства в эксперименте in vivo
Данные наружного осмотра
На первом этапе эксперимента изучали влияние интраоперационной аппликации 0,05% раствора циклоспорина на особенности заживления конъюнктивы и склеры глаз крыс после операции в виде сквозного разреза конъюнктивы и непроникающего разреза склеры.
По данным наружного осмотра на 3-и сутки после оперативного вмешательства у всех экспериментальных животных подгруппы «а» основной группы, которым в ходе операции выполнялась 3-минутная аппликация 0,05% раствора циклоспорина, наблюдались выраженный отек и гиперемия конъюнктивы склеры в зоне вмешательства, расширение конъюнктивальных сосудов, массивные субконъюнктивальные кровоизлияния. В конъюнктивальной полости оперированного глаза обнаруживалось небольшое количество отделяемого слизистого характера. У всех крыс края операционной раны конъюнктивы не были спаяны ни между собой, ни с подлежащей склерой (рисунок 6).
На 3-и сутки после операции у экспериментальных животных подгруппы «b» основной группы, которым в ходе операции выполнялась 6-минутная аппликация 0,05% раствора циклоспорина, в области вмешательства обнаруживались более выраженные по сравнению с подгруппой «а» отек и гиперемия конъюнктивы глазного яблока. Конъюнктивальные сосуды были значительно расширены, выявлялись сливные субконъюнктивальные кровоизлияния. В конъюнктивальной полости оперированного глаза находилось небольшое количество отделяемого слизистого характера. У всех крыс данной подгруппы края операционной раны не были спаяны ни между собой, ни с подлежащей склерой (рисунок 7).
На 3-и сутки после операции у экспериментальных животных группы сравнения, которым выполнялась операция на конъюнктиве и склере без аппликации цитостатика, в области вмешательства обнаруживались умеренно выраженный отек и гиперемия конъюнктивы глазного яблока, единичные субконъюнктивальные кровоизлияния. Края операционной раны не были спаяны ни между собой, ни с подлежащей склерой. В конъюнктивальной полости оперированного глаза находилось скудное отделяемое слизистого характера (рисунок 8).
На 7-е сутки после операции у всех животных подгруппы «а» основной группы, по данным наружного осмотра, отмечалось постепенное уменьшение отека и гиперемии конъюнктивы глазного яблока в зоне хирургического вмешательства, обнаруживались точечные субконъюнктивальные кровоизлияния. Сохранялся выраженный диастаз краев операционной раны. Конъюнктива глазного яблока не была спаяна с подлежащей склерой. В конъюнктивальной полости оперированного глаза сохранялось скудное отделяемое слизистого характера (рисунок 9).
У животных подгруппы «b» основной группы на 7-е сутки после операции сохранялись выраженные отек и гиперемия конъюнктивы глазного яблока, мелкие субконъюнктивальные кровоизлияния в области оперативного вмешательства. Края операционной раны не были спаяны между собой. Конъюнктива не была спаяна с подлежащей склерой. В конъюнктивальной полости оперированного глаза находилось скудное отделяемое слизистого характера (рисунок 10). Рисунок 9 – Умеренно выраженный отек конъюнктивы глазного яблока экспериментального животного (крыса) подгруппы «а» основной группы на 7-е сутки после операции с 3-минутной аппликацией 0,05% раствора циклоспорина.
На 7-е сутки после хирургического вмешательства у животных группы сравнения, без использования раствора антиметаболита в ходе хирургического вмешательства, конъюнктива глазного яблока в области операционной раны, по данным наружного осмотра, имела нормальное строение. Края операционной раны были спаяны между собой. Конъюнктива глазного яблока плотно прилежала к склере. Отделяемое в конъюнктивальной полости оперированного глаза отсутствовало (рисунок 11).
На 14-е сутки после операции у крыс подгруппы «а» основной группы с 3-минутной аппликацией 0,05% раствора циклоспорина в области оперативного вмешательства выявлялся остаточный отек конъюнктивы глазного яблока. Лишь у одного животного (12,5 %) обнаруживался незначительный диастаз краев операционной раны, тогда как у остальных животных (7 крыс, 87,5%) края операционной раны были спаяны между собой. Конъюнктива глазного яблока в области оперативного вмешательства была частично спаяна с подлежащей склерой. Отделяемое в конъюнктивальной полости оперированного глаза отсутствовало (рисунок 12).
У крыс подгруппы «b» основной группы на 14-е сутки после операции в зоне хирургического вмешательства в ходе наружного осмотра отмечались умеренный отек и гиперемия конъюнктивы глазного яблока, единичные расширенные конъюнктивальные сосуды. Края операционной раны были адаптированы. Конъюнктива глазного яблока в области операционной раны не была спаяна с подлежащей склерой. Отделяемое в конъюнктивальной полости оперированного глаза отсутствовало (рисунок 13). Рисунок 12 – Незначительный отек конъюнктивы в области операционной раны глазного яблока экспериментального животного (крыса) подгруппы «а» основной группы на 14-е сутки после операции с 3-минутной аппликацией 0,05% раствора циклоспорина.
На 14-е сутки после оперативного вмешательства у крыс группы сравнения, без местного применения раствора циклоспорина во время хирургического вмешательства, конъюнктива склеры, по данным наружного осмотра, имела нормальное строение. У всех животных края операционной раны были полностью спаяны между собой. Конъюнктива глазного яблока в области операционной раны была спаяна с подлежащей склерой. Отделяемое в конъюнктивальной полости оперированного глаза отсутствовало (рисунок 14).
На 21-е сутки после оперативного вмешательства у всех животных подгруппы «а» основной группы с 3-минутной аппликацией 0,05% раствора циклоспорина в зоне хирургической травмы конъюнктива глазного яблока, по данным наружного осмотра, была прозрачная, блестящая. Единичные конъюнктивальные сосуды были расширены. У всех животных наблюдалось полное сращение краев операционной раны, при этом конъюнктива глазного яблока в области вмешательства была частично спаяна с подлежащей склерой. Отделяемого в конъюнктивальной полости оперированного глаза не обнаруживалось (рисунок 15).
Влияние интраоперационной аппликации 0,05% раствора циклоспорина на течение воспалительно-регенераторной реакции в конъюнктиве и склере глазного яблока кроликов с экспериментально индуцированной глаукомой после хирургического вмешательства в эксперименте in vivo
На следующем этапе эксперимента оценивали влияние интраоперационной аппликации 0,05% раствора циклоспорина на особенности заживления конъюнктивы и склеры глазного яблока кроликов с экспериментально индуцированной глаукомой после операции в виде сквозного разреза конъюнктивы и непроникающего разреза склеры. Для этого у кроликов Калифорнийской породы (29 кроликов) предварительно воспроизводили модель глаукомы путем местного, в виде субконъюнктивальных инъекций, применения 0,4% раствора дексаметазона 1 раз в неделю в течение 12 недель.
Исходный уровень ВГД у всех кроликов Калифорнийской породы составил 13,7±4 мм рт. ст., что соответствует норме для животных данного вида [166]. После четырех, выполняемых 1 раз в неделю, субконъюнктивальных инъекций 0,4% раствора дексаметазона у кроликов отмечалось повышение уровня данного показателя в 1,6 раза - до 21,3 ± 5 мм рт. ст. На 8-й неделе эксперимента у всех животных выявлено повышение ВГД в 2,2 раза от исходного уровня - до 30,3±5 мм рт. ст. (р 0,05). К концу 3-го месяца эксперимента, после 12-й инъекции 0,4% раствора дексаметазона, уровень ВГД у кроликов Калифорнийской породы составил 47±6 мм рт. ст., что в 3,5 раза превышало исходный показатель (р 0,05).
При осмотре глазного дна у всех животных в ходе эксперимента отмечалось постепенное расширение и углубление физиологической экскавации ДЗН с формированием к концу 3-го месяца эксперимента глаукомной экскавации (рисунок 30), что подтверждалось и результатами гистологического исследования ДЗН глаз кроликов с индуцированной стероидной моделью глаукомы (рисунок 31).
Для гистологического исследования случайным образом было выбрано 5 животных. По данным световой микроскопии, у всех экспериментальных животных (5 кроликов) к концу 3-го месяца эксперимента и развития стероидной модели глаукомы в конъюнктиве глазных яблок обнаруживались выраженный фиброз стромы, сдавление и облитерация кровеносных сосудов, периваскулярные инфильтраты, состоящие из плазматических и лимфоцитарных клеток, выраженное расширение и переполнение лимфатических сосудов.
В склере у кроликов (5 животных) отмечались дистрофические изменения экстрацеллюлярного матрикса в виде неравномерного истончения коллагеновых волокон и участков скопления фибробластоподобных клеток (рисунок 32). Рисунок 32 – Скопления фибробластоподобных клеток в склере глазного яблока экспериментального животного (кролик) с индуцированной стероидной моделью глаукомы. Окраска гематоксилин - эозином, увеличение 200.
Морфологические изменения дренажной системы глазного яблока, расположенной в углу передней камеры заключались в отслоении эндотелиальных клеток от базальной мембраны трабекулярных пластин и обнажении коллагенового остова. В межтрабекулярных пространствах обнаруживались значительные скопления клеточного детрита, меланина. Сходная морфологическая картина наблюдалась и в венозном синусе (шлеммовом канале). Коллагеновый остов трабекулярных пластин дренажной системы глазных яблок экспериментальных животных со стероидной моделью глаукомы частично был лизирован, частично изменен с образованием плотных конгломератов, в которых не дифференцировались межтрабекулярные пространства и границы между трабекулами.
Просвет венозного синуса в углу передней камеры глаз кроликов Калифорнийской породы со стероидной моделью глаукомы был неравномерным по всей ширине - от участков полной облитерации до зон локальной эктазии. В юкстаканаликулярной ткани дренажной системы обнаруживались участки деградации и лизиса коллагеновых волокон.
Выявленные в ходе световой микроскопии патоморфологические изменения в переднем отделе глазных яблок экспериментальных животных со стероидной моделью глаукомы носили, преимущественно, очаговый характер. Участки выраженной деструкции чередовались с функционально и структурно сохранившимися участками трабекулярного аппарата, венозного синуса, склеры.
Необходимо отметить, что наблюдаемые в ходе воспроизведения в эксперименте in vivo стероидной модели глаукомы повышение уровня ВГД, изменение офтальмоскопической картины, а также патоморфологические изменения тканей глазных яблок кроликов соответствуют таковым при спонтанном течении глаукомы в клинической практике [162]. Это, в свою очередь, свидетельствует об адекватности выбранной экспериментальной модели данного заболевания.
Оперативное вмешательство в виде сквозного разреза конъюнктивы и несквозного надреза поверхностных слоев склеры вблизи лимба в верхнем квадранте правого глазного яблока экспериментальных животных (кролики Калифорнийской породы) проводили через 4 недели после выполнения последней субконъюнктивальной инъекции 0,4% раствора дексаметазона. Средний уровень ВГД у всех экспериментальных животных на момент операции составлял 48,1±3 мм рт. ст.
Данные наружного осмотра
По данным наружного осмотра через сутки после хирургического вмешательства у кроликов подгруппы «а» основной группы, которым в ходе операции выполнялась 3-минутная аппликация 0,05% раствора циклоспорина, в зоне вмешательства выявлялся умеренный отек конъюнктивы глазного яблока, расширение и извитость конъюнктивальных сосудов, а также мелкие субконъюнктивальные кровоизлияния, локализующиеся в верхнем квадранте глазного яблока. У всех животных данной подгруппы края операционной раны не были спаяны ни между собой, ни с подлежащей склерой. В конъюнктивальной полости оперированного глаза обнаруживалось небольшое количество отделяемого слизистого характера (рисунок 33).
У 3-х (37,5%) животных в зоне операционной раны обнаруживались массивные сливные субконъюнктивальные кровоизлияния, распространяющиеся на конъюнктиву верхнего века. При этом у всех кроликов данной подгруппы края операционной раны также не были спаяны ни между собой, ни со склерой. В конъюнктивальной полости оперированного глаза обнаруживалось небольшое количество отделяемого слизистого характера (рисунок 34).
У животных группы сравнения, прооперированных без местной аппликации раствора циклоспорина, через сутки после хирургического вмешательства в области операционной травмы обнаруживались умеренный, в пределах верхнего квадранта глазного яблока, отек конъюнктивы и точечные субконъюнктивальные кровоизлияния. Сосуды конъюнктивы глаза были расширены и извиты. У всех кроликов данной группы края операционной раны не были спаяны ни между собой, ни с подлежащей склерой. В конъюнктивальной полости оперированного глаза находилось небольшое количество отделяемого слизистого характера (рисунок 35).
На 4-е сутки после хирургического вмешательства у кроликов подгруппы «а» основной группы в области 3-минутной аппликации раствора циклоспорина, по данным наружного осмотра, отмечалось постепенное уменьшение отека конъюнктивы глазного яблока, однако сохранялись расширение и извитость конъюнктивальных сосудов. У всех животных данной подгруппы края операционной раны не были спаяны ни между собой, ни с подлежащей склерой. В конъюнктивальной полости оперированного глаза сохранялось небольшое количество отделяемого слизистого характера (рисунок 36).
У кроликов подгруппы «b» основной группы с 6-минутной интраоперационной аппликацией 0,05% раствора циклоспорина на 4-е сутки после вмешательства в области операционной раны сохранялись выраженные отек и гиперемия конъюнктивы глазного яблока и субконъюнктивальные кровоизлияния. У всех животных данной подгруппы (8 кроликов) отмечался диастаз краев операционной раны, конъюнктива глаза не была спаяна с подлежащей склерой. Сохранялось небольшое количество отделяемого слизистого характера в конъюнктивальной полости оперированного глаза (рисунок 37).