Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обоснование лидирующего положения клинического фармаколога в системе контроля противомикробной терапии в многопрофильном стационаре (обзор литературы) 15
1.1. Клиническая фармакология как врачебная специальность: достижения и проблемы 15
1.2. Формулярная система: определение понятий, виды, этапы внедрения 22
1.3. Фармакоэкономика и фармакоэпидемиология как инструменты клинической фармакологии 26
1.4. Внутрибольничные инфекции: неизбежность и реалии 31
1.5. Система контроля антимикробной терапии – объективные предпосылки для лидирующей позиции клинического фармаколога 37
Глава 2. Материалы и методы 43
2.1. Материалы 43
2.2. Методы исследования 46
2.2.1. Методы исследования количественных и качественных характеристик микроорганизмов – возбудителей внутрибольничных инфекций 46
2.2.2. АВС, VEN-анализ: технология проведения и аналитическая оценка результатов 50
2.2.3. Экспертные методы оценки качества фармакотерапии 57
2.2.4. Статистические методы 61
Глава 3. Мониторинг количественных и качественных свойств микроорганизмов возбудителей внутрибольничных инфекций - как основа составления формуляра противомикробных средств 63
3.1. Количественная и качественная оценка респираторных патогенов 63
3.2. Количественная и качественная оценка раневых патогенов 100
3.3. Количественная и качественная оценка мочевых патогенов 124
3.4. Количественная и качественная оценка ангиогенных патогенов 148
3.5. Построение краткосрочного интервального прогноза и совершенствование формуляра противомикробных средств в многопрофильном ЛПУ 163
Глава 4. АВС, VEN-анализ: итоги, экстраполяция результатов микробного мониторинга на формирование закупки противомикробных средств 183
4.1. Анализ инвестиционной привлекательности затрат на приобретение противомикробных средств с различным клиническим потенциалом 183
4.2. Экстраполяция результатов АВС, VEN-анализа на формирование закупки противомикробных средств 203
4.3. Разработка фармакологической модели определения потребности многопрофильного стационара в противомикробных средствах 208
Глава 5. Экспертиза рационального назначения антибиотиков как инструмент для оценки результата внедрения протоколов противомикробной терапии и создания предпосылок для их пересмотра 216
5.1. Структура и рейтинг замечаний, связанных с назначением антимикробных препаратов 216
5.2. Алгоритм мероприятий по профилактике возникновения нарушений рационального назначения антимикробных препаратов 236
Глава 6. Корреляционный анализ взаимосвязей между качественными показателями работы стационара и исполнением современных лекарственных технологий 239
6.1. Корреляционный анализ между финансовыми затратами на потенциально эффективные антимикробные препараты и качественными показателями работы стационара 239
6.2. Корреляционный анализ между показателями чувствительности микроорганизмов и качественными показателями работы стационара 242
Заключение 246
Выводы 271
Практические рекомендации 274
Перспективы дальнейшей разработки темы 276
Список сокращений 277
Список литературы 280
- Фармакоэкономика и фармакоэпидемиология как инструменты клинической фармакологии
- Количественная и качественная оценка респираторных патогенов
- Анализ инвестиционной привлекательности затрат на приобретение противомикробных средств с различным клиническим потенциалом
- Корреляционный анализ между показателями чувствительности микроорганизмов и качественными показателями работы стационара
Фармакоэкономика и фармакоэпидемиология как инструменты клинической фармакологии
Фармакоэкономика – направление экономики здравоохранения, которое оценивает результаты использования и стоимость фармацевтической продукции для принятия решения о последующем их практическом применении и определении политики ценообразования [4; 19]. К сожалению, ни в одной стране мира нет полного (а тем более превосходящего потребности) оснащения системы здравоохранения финансовыми ресурсами [164]. Предпосылкой для развития фармакоэкономики стали увеличивающиеся повсеместно затраты на здравоохранение. Причинами роста стоимости медицинских услуг являются: высокая стоимость лечения онкологических заболеваний, ВИЧ-инфекций, вне- и внутрибольничных инфекций (нередко вызванных поли- и даже панрезистентными к антимикробным средствам микроорганизмами), ревматических заболеваний, кардиоваскулярных болезней и пр.; увеличение средней продолжительности жизни населения и доли пожилых людей, постоянно нуждающихся в медицинской помощи; возросший стандарт качества жизни; улучшение диагностики заболеваний; внедрение новых технологий лечения заболеваний [5; 55]. Целями фармакоэкономических исследований являются: оптимизация расходования средств, выделяемых на лекарственное обеспечение, – минимизация затрат при повышении качества оказания помощи; разработка и внедрение новых лекарственных технологий, стандартизации лекарственной терапии [103; 191]. Задачи исследований в фармакоэкономике включают: анализ эффективности и качества использования ЛС при лечении различных заболеваний на всех этапах оказания медицинской помощи; формирование взаимосвязанных клинических и экономических требований к эффективности, безопасности, совместимости и взаимозаменяемости лекарственных средств, алгоритмов и программ медикаментозного лечения и критериев их оценки; обоснование оптимизации выбора лекарственных средств для разработки протоколов (стандартов) ведения больных; научное обоснование разработки единой системы взаимосвязанных оценок показателей качества и экономических характеристик медицинских услуг, установление научно-обоснованных требований к их номенклатуре и объему [100]. Реальность состояния экономики РФ такова, что основным методом административного регулирования лекарственного обеспечения лечебного процесса в здравоохранении является метод минимизации стоимости. Минимизация стоимости – это метод сравнительного фармакоэкономического анализа, при котором сравнивается стоимость эквивалентной разовой дозы нескольких лекарственных средств с одинаковым непатентованным международным наименованием основного ингредиента (или ингредиентов). Сравнивается стоимость исследуемых методов лечения с целью определения наименее дорогого. Например, такой анализ проводят для сравнения генерических препаратов с оригинальными препаратами или различных путей введения одного и того же ЛС [62]. Во всех случаях анализ «минимизации стоимости» предполагает отсутствие различий в эффективности исследуемых препаратов. Для его осуществления требуется доказать фармацевтическую эквивалентность (одинаковость состава по основным и вспомогательным веществам), фармакокинетическую эквивалентность (биоэквивалентность, сравниваемую по конгруэнтности фармакокинетического показателя AUC1, максимальной концентрации в плазме крови – Cmax, времени достижения максимальной концентрации от момента приема препарата – Tmax) и фармакотерапевтическую эквивалентность. По существующим нормативным положениям при получении государственной регистрации фирма-производитель обязана доказать эквивалентность (фармацевтическую, фармакокинетическую и фармакотерапевтическую) предоставляемого для регистрации ЛС оригинальной молекуле, прошедшей ряд необходимых доклинических и клинических испытаний и имеющей высокий уровень доказательности [124]. Даже при наличии одинаковых по составу активных ингредиентов, одинаковой лекарственной формы, дополнительные ингредиенты, в том числе, входящие в оболочки, обеспечивающие стабильность препарата, его пространственную конфигурацию [111; 153], и главный признак фармацевтической эквивалентности – растворимость – могут существенно различаться [145]. Исследование биоэквивалентности проводят на 18-24 здоровых (за исключением психотропных ЛС и ЛС, применяемых для лечения ВИЧ-инфекции) волонтерах посредством рандомизированного перекрестного метода. Предполагается, что фармакокинетическая эквивалентность обеспечивает сходную эффективность и безопасность фармакотерапии. В то же время биоэквивалентность (как и фармакокинетические параметры оригинального ЛС в I фазе клинических испытаний при создании препарата) изучается на здоровых мужчинах, биоэквивалентность у пациентов разного пола, возраста, расовой и национальной принадлежности может существенно отличаться. Кроме того, биоэквивалентность изучается после введения разовой дозы ЛС, а в действительности большинство ЛС назначается повторно и фармакокинетика по крайней мере некоторых ЛС может существенно меняться [287]. При изучении биоэквивалентности не определяются метаболиты, многие из которых могут быть фармакологически активны [61].
FDA каждый год обновляет список всех рецептурных и безрецептурных ЛС, получивших разрешение на маркетинг в США, публикуя данные в так называемой «Оранжевой книге» (Orange book) [281]. FDA признает наличие терапевтической эквивалентности, если есть доказательства эффективности и безопасности, фармацевтической эквивалентности, биоэквивалентности, имеется надлежащая маркировка, а производство ЛС осуществлялось в соответствие с требованиями GMP. В «Оранжевой книге» терапевтическая эквивалентность маркируется специальными буквенными кодами. Так, к категории «А» относят препараты, чья биоэквивалентность доказана путем проведения исследований in vivo и/или in vitro. При возникновении оснований для неподтверждения наличия биоэквивалентности ЛС маркируются кодом АВ. И, наконец, если не доказана терапевтическая эквивалентность – присваивается код В. В 2001 г. из 1256 зарегистрированных зарубежных препаратов только 22 прошли экспертизу на биоэквивалентность при регистрации в РФ [217]. В Голландии при проверке 161 препарата, предназначенного на экспорт, в 42% случаев выявлены несоответствия в указании побочных эффектов, показаний и противопоказаний [35]. Во Франции выявлены двойные стандарты маркировки для одних и тех же препаратов, предназначенных на экспорт и для использования внутри страны. ВОЗ выражает озабоченность по поводу экспорта, импорта и контрабанды лекарственных фальсификатов. Доля подобных ЛС на фармацевтическом рынке РФ достигает 20% [74]. К ним следует добавить недостаточно стандартизированные и проверенные ЛС. В сегменте ЛС, закупаемых за счет бюджетных средств, доля препаратов с сомнительной репутацией достигает 97% [62; 183]. Это происходит в связи с организацией закупки ЛС посредством электронных торгов, где несмотря на все вышесказанное, «побеждает» ЛС, чья разовая доза оказывается дешевле, чем у конкурентов [122; 124].
Фармакоэкономика как раздел клинической фармакологии является для специалистов надежным инструментом расставления приоритетов при выборе той или иной позиции для включения в формуляр [6; 74; 207]. Кроме метода минимизации стоимости, для обоснования включения в формуляр ЛС существуют и другие способы фармакоэкономического анализа – стоимость/эффективность, стоимость/польза, стоимость/преимущество [88]. При проведении анализа стоимость/эффективность стоимость ЛС оценивают в рублях, а эффективность в показателях, мерах измерения медицинской науки. При этом возможны три варианта заключения этого сравнительного исследования: изучаемая терапия дешевле терапии сравнения и превосходит ее по эффективности; изучаемая терапия дороже и эффективнее терапии сравнения, причем высокая стоимость изучаемого варианта оправдывает разницу в стоимости; и, наконец, изучаемая терапия и дешевле, и менее эффективна, чем терапия сравнения, но высокая стоимость последней не оправдана с точки зрения эффективности терапии сравнения. В более сложно организованных фармакоэкономических исследованиях оцениваются последствия для пациента, например, поражения органов-мишеней, последующие госпитализации, листы нетрудоспособности (стоимость/польза), или последствия для общества в целом, продление жизни, физической активности, профессиональной востребованности и т.п. (стоимость/преимущество). При этом в обоих случаях и стоимость терапии, и последствия оцениваются в денежном эквиваленте. Понятно, что фармакоэкономические методы позволяют обосновать выгодное применение более дорогостоящего препарата, если доказано, что это ЛС эффективнее, безопаснее, снижает прямые медицинские затраты, в том числе оплату труда медицинского персонала, продолжительность пребывания пациента в стационаре, или непрямые (стоимость отвлечения членов семьи от работы, учебы, стоимость проезда до больницы, материальный эквивалент передач и т.д.), и еще сложнее учесть нематериальные затраты (эмоциональную подавленность, несбывшиеся надежды и т.п.) [6; 195; 238].
Количественная и качественная оценка респираторных патогенов
За период динамического наблюдения за составом микрофлоры, полученной из мокроты пациентов, находящихся на лечении в БУЗОО «ГК БСМП № 1», за период 2005-2015 гг. было обнаружено 22 разных по видовой принадлежности микроорганизма. Из них 11 (50%) относятся к представителям грамотрицательных семейств, 8 (36,4%) - к грамположительным бактериям, и 3 (13,6%) - к грибам. Последние возбудители являются представителями трех разновидностей микромицетов: С. albicans, С. kruzei и Aspergilla spp. (табл. 2). В среднем в год изучалось 220,73 + 15,43 изоолятов из мокроты. Безусловное лидерство в структуре респираторных патогенов принадлежит К. pneumoniae, средняя арифмитическая доли которой составила 31,84 + 1,40 (табл. 2).
Максимальная доля К. pneumoniae обнаруживалась в 2014 г. и составляла 41,98%, а минимальная - в 2010 г. и равнялась 26,64%. На 2-м месте со средней долей, равной 16,03 + 1,89, выявлен S. aureus, с максимальным его представительством в 2008 г. с долей, равной 23,45%, с минимальным - 5,49% в 2014 г. (табл. 2). На 3-м месте - P. aeruginosa, самая большая доля которой была в 2013 г. и составляла 20,74%, а минимальная - 8,79% в 2008 г., величина средней арифметической по долевому представительству синегнойной палочки составила 13,03+1,02 (табл. 2). На долю S. epidermidis приходилось разное участие от 3,46% в 2006 г. до 12,73% в 2015 г., при этом величина доли эпидермального стафилококка в среднем составила 8,62 + 0,78 (там же). С учетом вида источника биологического материала, нельзя исключать его контаминацию данным видом бактерий [139].
При этом случаи обнаружения S. pneumoniaе в мокроте пациентов участились, например, его доля в структуре респираторных патогенов составила в среднем 2,47 + 0,77, в 2013 г. равнялась 7,38%, в 2014 г. - 4,41%, в 2015 г. - 5,68% (табл. 2). Довольно большой является представительство S. pyogenes, максимальная доля которого составила в 2014 г. 7,54%, а минимальная - 0,57% в 2005 г., средняя величина долевого участия пиогенного стрептококка определена как 3,65 + 0,73. Участие других видов семейства стрептококков, viridans и agalactiae, было весьма незначительным. На долю Acinetobacter spp. приходилось нетипично малое для такого вида стационаров значение - от 2,64% в 2014 г. до полного отсутствия в 2012 г., в среднем - 1,28 + 0,25 (табл. 2). Грибы рода Candida составляли достаточно большую долю респираторных патогенов: от 1,69% в 2014 г. до 12, 11% в 2012 г. (в среднем 7,93 + 0,81), при этом в одном случае был выявлен рост С krusei (в 2013 г.). За все время наблюдения мицелиальная разновидность грибов Aspergilla niger обнаруживалась трижды: дважды в 2009 г. и один раз в 2010 г. (табл. 2).
При изучении микробных представительств в мокроте пациентов другого ЛПУ г. Омска - БУЗОО «ГКБ № 1 им. Кабанова А. Н.» - за период 2004-2010 гг. получена другая картина с большим видовым разнообразием патогенов: бактерий и микромицетов (табл. 3). В среднем в течение одного года клинические микробиологи исследовали 531,43 + 59,39 анализов мокроты. Всего было определено 48 видов микроорганизмов, из них 24 вида (50%) были представлены грамотрицательными бактериями, 15 видов (31,3%) - грамположительными бактериями, 9 (18,7%) разновидностей грибов. На 1-м месте в респираторных патогенах БУЗОО «ГКБ № 1 им. Кабанова А. Н.» выявили грибы С albicans, чья максимальная доля зафиксирована в 2009 г. и равнялась 19,79%, а минимальная - 11,08% в 2010 г., в среднем в каждый год наблюдения выявляли долю микромицетов, равную 14,14 ±0,20. Видовое разнообразие дрожжевых грибов, полученных из мокроты пациентов, находившихся на лечении в БУЗОО «ГКБ № 1 им. Кабанова А. Н.», было значительно большим, чем в БУЗОО «ГК БСМП № 1». Так, кроме С. albicans, выявлено наличие и С. tropicalis с максимальной долей 3,3% в 2008 г., минимальной - 0,52% в 2004 г.; С. krusei - с максимальной долей 1,31% в 2007 г. и отсутствием этой разновидности дрожжевых грибов в 2006 г.; С. glabrata - с максимальной долей 3,94% в 2007 г. и отсутствием в 2005 г., а также в 2010 г. Помимо этого разнообразие дрожжевой флоры в мокроте дополнили эпизодические случаи выявления С. hylanoides, С. kefyr, С. insonpwua, С. catenulate, С. parapsilosis. Безусловно, разнообразие выделяемых микромицетов объясняется наличием в контингенте обслуживаемых пациентов большого количества иммунокомпроментированных больных, находящихся на лечении в отделении трансплантации почки, гематологическом и ревматологическом отделениях, а также пациентов с ВИЧ. Видовая спецификация грибов стала возможна за счет использования в работе бактериологической клинической лаборатории полуавтоматического анализатора. На 2-м месте со средней долей, равной 13,47 ±1,15, обнаружили S. aureus. Максимальная доля золотистого стафилококка пришлась на 2005 г. и составила 17,48%, а минимальная - на 2004 г. и равнялась 7,61% (табл. 3).
На 3-м месте в микробном пейзаже мокроты БУЗОО «ГКБ № 1 им. Кабанова А. Н.» обнаружили К. pneumoniae, доля предствительства которой в среднем составила 10,55 + 1,06, максимальная величина доли, равной 15,11%, была обнаружена в 2006 г., а минимальная - 7, 56% - в 2010 г. (табл. 3). Далее среди микроорганизмов изучаемой структуры респираторных патогенов были обнаружены: P. aeruginosae - 14,01% в 2007 г. и 5,71% в 2008 г., в среднем за весь изучаемый период - 8,30 + 1,05; S. viridans - 8,92% в 2004 г. и 3,09% в 2010 г., в среднем - 5,84 +0,75. Е. faecium в среднем выявляли в доле, равной 5,60 + 1,26, при этом в 2007 г. энтерококка не было определено совсем, а в 2010 г. его доля была максимальной и составляла 10,31% (табл. 3).
Таким образом, доминирующими бактериальными респираторнымми патогенами в обоих ЛПУ явились S. aureus, К. pneumoniae, P. aeruginosa и грибы.
Не только в г. Омске данные бактерии являются лидерами среди респираторных патогенов. В США у иммунокомпрометированных больных, в частности, ВИЧ-инфицированных и онкологических больных, доля микромицетов и вирусов в этиологической структуре НП высока, но наиболее частыми причинами НП в многопрофильных госпиталях, работающих в режиме неотложной медицинской помощи, являются бактерии P. aeruginosa и S. aureus, причем на долю MRSA приходится от 34 до 57% [233; 283; 295; 298]. Канадские эксперты подчеркивают значимость бактерий Legionella spp. и грибов Aspergilla spp. в этиологии пневмоний у пациентов с тяжелым иммунодефицитом [297]. Европейские, африканские и латиноамериканские ученые солидарны в определении превалирующих респираторных патогенов с американскими и канадскими [130; 243; 249].
В РФ, по данным А. Г. Чучалина и Б. Р. Гельфанда, в этиологической структуре НП преобладают грамотрицательные бактерии, в частности, Р. aerugonosa, Е. coli, К. pneumoniae и Acinetobacter spp.; на 2-м месте - S. aureus, часто являющийся MRS А [139]. В некоторых стационарах часто выявляются Stenotrophomonas maltophilia и Burkholderia cepacia. Чаще всего, заключают российские главные эксперты в области НП, у взрослых пациентов этиология НП является полимикробной [там же]. Анаэробы, легионеллы, вирусы, грибы у обычного контингента пациентов хирургических стационаров редко бывают возбудителями НП. Также не имеют принципиального значения стрептококки, энтерококки, коагулазонегативные стафилококки и нейссерии.
Анализ инвестиционной привлекательности затрат на приобретение противомикробных средств с различным клиническим потенциалом
Затраты на приобретение ЛС, воздействующих на возбудителей заболеваний, в период 2006–2015 гг. в БУЗОО «ГК БСМП № 1» составляли от 27,75% в 2011 г. до 50,28% в 2009 г. (в среднем 37,91%) от всех денег, выделенных на приобретение ЛС (табл. 38). Из этих затрат на закупку собственно ПМС направляли от 20,48% денег в 2011 г. до 42% в 2009 г. (в среднем 31,33%), а остальные затраты осуществляли на дезинфицирующие и антисептические препараты: от 5,14% в 2007 г. до 8,23% в 2009 г. (в среднем 6,6%). ХТС – самая затратная группа фармакотерапевтических средств в лекарственном реестре современного многопрофильного стационара. Например, в 2013 г. на закупку ХТС выделяли 32,51% денег, из них на ПМС – 26,68% (табл. 38), а на приобретение коллоидов и кристаллоидов – 18,48%; анестетиков и миорелаксантов – 15,99%; средств, влияющих на систему гемостаза – 12,57%; анальгетиков, НПВС и спазмолитиков – 1,98%; препаратов гормонов и средств, регулирующих тонус миометрия – 2,39%; ЛС, влияющих на органы пищеварения – 1,58%, на сердечно-сосудистые средства – 1,23%, а на вазопрессоры, кардиотоники и аналептики – 0,35%.
Самая большая доля денег выделялась на закупку -лактамных антибиотиков: от 10,03% в 2011 г. до 29,98% в 2008 г. (в среднем 20,15%) – в структуре затрат на все ЛС, и от 48,97% в 2011 г. до 81,36% в 2006 г. (в среднем 64,32%) в структуре затрат на приобретение ПМС (табл. 38). При этом максимальные доли других ПМС были несравненно меньше, например, максимальные величины долей на закупку аминогликозидов выявляли в 2005 г. – 4,03%, фторхинолонов – 6,51% в 2007 г., противогрибковых средств – 2% в 2012 г.
При этом на закупку карбапенемов приходилось от 0,86% в 2007 г. до 13,36% в 2013 г. (в среднем 6,82%) от всех денег, выделенных на приобретение ЛС, и от 0,04% в 2007 г. до 58,65% в 2015 г. от финансов, направленных на закупку -лактамных антибиотиков. Самой же затратной группой (в том числе и по причине наиболее частого применения) внутри -лактамных антибиотиков были цефалоспорины. На их закупку выделяли от 26,08% в 2007 г. до 3,92% в 2013 г. (в среднем 12,69%) от всех денег, направленных на приобретение всех ЛС, и от 95,29% в 2007 г. до 22,54% в 2013 г. (в среднем 12,62%) от денег, потраченных на закупку -лактамных антибиотиков (табл. 38). И несмотря на то, что снижение уровня затрат на приобретение теряющих свою эффективность при грамотрицательных ВБИ цефалоспоринов следует из вышесказанного, представляется интересным оценить инвестиционную привлекательность затрат на приобретение ПМС, обладающих различным клиническим потенциалом с точки зрения результатов осуществленного мониторинга количественных и качественных свойств микроорганизмов, возбудителей ВБИ.
Самым часто встречающимся грамотрицательным возбудителем НИ по данным настоящего исследования являлась K. pneumoniae (глава 2). С теоретической точки зрения, наибольшей эффективностью в отношении этого нозокомиального возбудителя обладают цефепим, цефоперазон/сульбактам, эртапенем и имипенем/циластатин (средства с максимальной антисинегнойной активностью будут рассмотрены ниже).
Несмотря на предполагаемую высокую антиклебсиеллезную активность цефалоспоринов IV поколения, в частности, цефепима, проведенные исследования в БУЗОО «ГК БСМП № 1», БУЗОО «ГКБ № 1 им. Кабанова А. Н.» показали, что чувствительность K. pneumoniae, полученной из мокроты, содержимого ран, мочи и крови пациентов с НИ, к цефепиму была очень низкой. Так, максимальная величина среднего значения d респираторной K. pneumoniae была зафиксирована в 2008 г. и составила всего 10,8 мм при К = 18 мм, а минимальное – 2,21 мм в 2015 г. (табл. 4). Соответственно, и затраты на приобретение цефепима в 2008 г. составили 1,84%, а в 2015 г. – 0,6% (табл. 34, рис. 17), среднее значение доли затрат на закупку этого препарата за период наблюдения с 2006 по 2015 гг. составило 1,3% от всех денег, выделяемых на закупку ЛС.
Эртапенем позиционируется как карбапенем с уникальной фармакокинетикой, обеспечивающей однократное введение в сутки, и спектром действия, включающим грамотрицательные бактерии, продуцентов БЛРС, что позволяет рекомендовать эртапенем при тяжелых вне- и внутрибольничных инфекциях. К сожалению, убедительных данных, демонстрирующих его превосходную активность при клебсиеллезных перитонитах и пневмониях, в БУЗОО «ГК БСМП № 1» получить не удалось.
Малочисленные сведения, собранные в 2012 г., демонстрировали крайне низкие значения d у респираторной K. pneumoniae – 12,79 мм, у раневой – 11,1 мм (К = 19 м), в 2013 г. – у респираторной K. pneumoniae – 2,05 мм (табл. 4, 16). Полученные данные в совокупности с тем фактом, что эртапенем представлен на российском и мировом рынке только оригинальным препаратом и не имеет воспроизведённых аналогов, что предопределяет высокую его стоимость, объясняют низкий покупательский интерес к данной лекарственной позиции. Так, в 2012 г. доля затрат на закупку эртапенема составила 1,06%, а в 2013 г. – 0,09% (табл. 38, рис. 17). Сохранение покупательского спроса и даже расширение объема закупки объясняется наличием положительного клинического опыта при решении конкретных задач этиотропной терапии тяжелых ВБИ (в частности, лечение пациенток с гестационным пиелонефритом), что позволило затратить на закупку эртапенема в 2015 г. 1,85% всех денег, выделенных на приобретение ЛС (там же). Безусловно, требуется расширение объема мониторинга качественных свойств возбудителей НИ к этому и ряду других инновационных лекарственных позиций.
По результатам проведенного мониторинга качественных свойств K. pneumoniae (глава 3) самыми потенциально эффективными ПМС могут быть цефоперазон/сульбактам и имипенем/циластатин, доля затрат на приобретение которых должна была быть самой большой. Но если цефепим за время периода наблюдения всегда использовался воспроизведенный, а эртапенем – оригинальный, то в случае цефоперазона/сульбактама и имипенема/циластатина ситуация гораздо сложнее: в самом начале периода закупали оригинальные препараты с более высокой стоимостью, а в течение основного времени наблюдения преимущественно воспроизведенные, имеющие значительно меньшую стоимость. Следовательно, чтобы оценить инвестиционную привлекательность определенных лекарственных позиций, нужно анализировать и количество закупаемых разовых доз препаратов. Из данных табл. 38 и рис. 23 видно, что в 2006 г. на закупку цефоперазона/сульбактама затратили 5,49% денег и приобрели 1570 флаконов по 2,0; в 2007 г. – 4,45% и 401 флакон; в 2008 г. – 2,14% и 600 флаконов; в 2009 г. – 2,47% и 470 флаконов; в 2010 г. – 1,77% и 3715 флаконов; в 2011 г. – 1,17% и 3000 флаконов; в 2012 г. – 0,32% и 4392 флакона; в 2013 г. – 0,95% и 7000 флаконов; в 2014 г. – 0,71% и 7000 флаконов; в 2015 г. – 1,82% и 5316 флаконов, причем в последний год 30% от количества флаконов составили флаконы по 4,0, что объясняет большие затраты при меньшем количестве.
Корреляционный анализ между показателями чувствительности микроорганизмов и качественными показателями работы стационара
Исследование чувствительности колоний микроорганизмов, вызывающих НИ, проводится для выбора наиболее эффективного стартового ПМС, который к моменту назначения должен быть закуплен и иметься в наличии в ЛПУ. Из этого очевидного положения следует, что чем более чувствительными окажутся колонии доминирующих нозокомиальных патогенов к ПМС, включенным в БФ, тем лучше должны быть качественные показатели работы стационара.
Как следует из данных табл. 48 в БУЗОО «ГК БСМП № 1», удалось выявить наличие связей как таковых между качественными показателями работы стационара и средним значением d. Однако уровень значимости недостаточен для доказательного формата исследования.
Более того, визуализация связей между средним показателем d колоний P. aeruginosa, полученных из мокроты, меропенемом и средним койко-днем в ОРИТ за период с 2008 по 2015 гг., показала, на первый взгляд, парадоксальный результат: чем выше чувствительность колоний к меропенему, тем больше средний койко-день (рис. 35).
Однако в условиях ОРИТ пролонгация койко-дня означает то, что пациент остался жив. И действительно, на следующем графике (рис. 36) видно, чем выше чувствительность S. aureus к линезолиду, тем ниже показатель летальности.
Интересно, что и в этой части исследований при установлении взаимосвязей между признаками в БУЗОО «ГКБ № 1 им. Кабанова А. Н.» удалось получить значимый уровень достоверности. Так, чем выше чувствительность колоний P. aeruginosa, полученных из мокроты, к амикацину, тем ниже показатель летальности в ОРИТ, а чем выше чувствительность к имипенему/циластатину, тем короче средний койко-день (табл. 54).
Таким образом, полученные результаты неоспоримо доказывают важность исследования качественных свойств нозокомиальных патогенов и научного обоснования включения тех или иных ПМС в БФ ЛПУ, поскольку данная технология оптимизации обеспечения стационара ПМС позволяет повысить эффективность работы стационара и улучшить качество оказываемой населению медицинской помощи.