Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обзор литературы 14
1.1 Антипсихотики – общие характеристики и классификация 14
1.1.1 Фармакодинамические и фармакокинетические свойства антипсихотических препаратов 16
1.1.2 Методы и подходы количественного определения антипсихотических препаратов 35
1.2 Подходы к рациональной фармакотерапии при лечении психических заболеваний. 44
1.2.1 Мониторирование в фармакологии, как часть персонализированного подхода 44
1.2.2 Фармакокинетический мониторинг, как средство индивидуализации фармакотерапии 45
1.2.3 Определение биомаркеров в плазме, как средство дополнительной оценки состоянии пациента 48
1.2.4. Генотипирование - инструмент индивидуализации фармакотерапии в психиатрии 50
1.3 Потенциальные биомаркеры в психиатрии 52
1.3.1 N-ацетиласпартат, как потенциальный биомаркер психоневрологических нарушений 55
Глава II Материалы и методы исследования 66
2.1 Описание выборки из целевой популяции для исследования 66
2.2 Исследуемые вещества и применяемые материалы 68
2.3 Оборудование и вспомогательные материалы 72
2.4 Разработка методик количественного определения изучаемых веществ 74
2.4.1 Приготовление растворов 74
2.4.2 Методология валидации количественного метода 74
2.4.3. Методика количественного определения восьми антипсихотиков и трех метаболитов 77
2.4.4 Методика количественного определения N-ацетиласпартата в плазме крови 81
2.5 Генотипирование 83
2.6 Статистическая обработка и предоставление результатов 83
Глава III Результаты и обсуждение 85
3.1 Результаты валидации методики определения 8 антипсихотических препаратов и трех их метаболитов в сыворотке крови 85
3.2 Результаты валидации методики определения N-ацетиласпартата в плазме крови 93
3.4 Результаты мониторирования антипсихотических препаратов в сыворотке крови пациентов: общие данные 97
3.4.1 Терапевтический лекарственный мониторинг зуклопентиксола 105
3.4.2 Терапевтический лекарственный мониторинг галоперидола 107
3.4.3 Терапевтический лекарственный мониторинг кветиапина 109
3.4.4 Терапевтический лекарственный мониторинг клозапина и норклозапина 112
3.4.5 Терапевтический лекарственный мониторинг рисперидона и 9 гидроксирисперидона 120
3.4.6 Терапевтический лекарственный мониторинг арипипразола и дегидроарипипразола 129
3.4.7 Генотипирование и терапевтический лекарственный мониторинг оланзапина 135
3.4.8 Терапевтический лекарственный мониторинг хлорпромазина 140
3.4.9 Коррекция терапии по результатам терапевтического лекарственного мониторинга в рамках персонализированного подхода. 142
3.4.10 Особый случай при проведении терапевтического лекарственного мониторинга 143
3.5 Оценка концентрации потенциального биомаркера N-ацетиласпартата для персонализированного подхода при терапии депрессии позднего возраста 145
3.5.1 Содержание N-ацетиласпартата в плазме крови здоровых людей 145
3.5.2 Содержание N-ацетиласпартата в плазме крови пожилых пациентов, страдающих депрессией 146
Заключение 151
Выводы 154
Практические рекомендации 156
Список сокращений 157
Список литературы 160
Перечень приложений 202
Приложение 1. Приготовление сток-растворов стандартов 202
- Фармакодинамические и фармакокинетические свойства антипсихотических препаратов
- N-ацетиласпартат, как потенциальный биомаркер психоневрологических нарушений
- Результаты мониторирования антипсихотических препаратов в сыворотке крови пациентов: общие данные
- Содержание N-ацетиласпартата в плазме крови пожилых пациентов, страдающих депрессией
Фармакодинамические и фармакокинетические свойства антипсихотических препаратов
АП по определенным признакам, как было показано выше, можно разделить на «типичные», или классические, и «атипичные» [107]. Несмотря на то, что данные препараты достаточно хорошо изучены, сведения о них продолжают накапливаться, в том числе и в области межлекарственного взаимодействия, скорости метаболизма у отдельных субъектов, уточняются терапевтические диапазоны и НЯ. Ниже будут рассмотрены некоторые свойства исследуемых в данной работе антипсихотиков.
Галоперидол (ГАЛ) - (4-[4-(4-хлорфенил)-4-гидрокси-1-пиперидинил]-1-(4-фторфенил)-1-бутанон лактат или деканоат) – типичный антипсихотический препарат, воздействующий на D2-дофаминовые, 1,2-адренергические рецепторы в мезокортикальных и лимбических структурах ГМ, гипоталамусе. Проникает в органы и ткани, преодолевая гистогематические барьеры, в том числе ГЭБ. Назначают пациентам, страдающим шизофренией (F20 по МКБ-10) [51] и применяют для купирования психозов, вызванных приемом алкоголя [157] в течение длительного времени (F10.2 по МКБ-10). Показан при острых и хронических психозах, расстройства поведения, синдроме Туретта, проявляет умеренный седативный эффект.
Биодоступность (F) таблетированных форм ГАЛ порядка 60%, хорошо связывается с белками крови – 92%. Тmax при приеме таблетированной формы – 3-6 часов, при внутримышечном введении 10-20 мин. T1/2 per os составляет 12-37 ч, при внутримышечном введении – 17-25 ч, при внутривенном введении – 10-19 ч [283]. Фармакокинетические характеристики приведены в Таблица 1.
ГАЛ метаболизируется в печени с характерным эффектом первого прохождения, посредством ферментов системы цитохромов P450: СYP3A4 (с образованием 4-(4-хлорфенил)-4-гидроксипиперидина, 4-(4-хлорфенил)-1-[4-(4-фторфенил)-4-оксобутил]-пиридиния и других производных пиридиния [274], CYP1A2 (образуется фторобензоилпропионовая кислота), а также СYP2D6. ГАЛ биотрансформируется посредством глюкуронозилтрансфераз, образующиеся метаболиты фармакологической активностью не обладают [72, 313].
В работе [287, 288] отмечается, что ГАЛ подвергается окислительному расщеплению углеродной цепи, образуя неактивные фторфенильные и пиперидиновые метаболиты. Дополнительный метаболический путь включает восстановление кетогруппы на боковой цепи до спирта, образуя соединение, обладающее антипсихотической активностью, около 25% от исходного соединения. Другие идентифицированные метаболиты включают 4 фторбензолпропионовую кислоту и 4-фторфенилацелуроновую кислоту. Также авторами было выяснено на клеточной культуре человека, что CYP3A4 катализирует превращение ГАЛ до ГАЛ-1,2,3,6-тетрагидропиридина, уже это соединение далее метаболизируется до иона [ГАЛ-пиридиния]+ посредством CYP3A4 и CYP2D6 в равной степени. Система ферментов цитохромов CYP3A4 и CYP2D6 вызывает N-деалкилирование ГАЛ, а CYP3A4 еще и метаболитов.
На уровень концентрации ГАЛ в крови могут влиять как индукторы (карбамазепин, кофеин, танины чая, противосудорожные средства) так и ингибиторы (флувоксамин, литий, амфетамины) цитохромов печени. Сведения о терапевтическом диапазоне приведены в таблице 1, как видно эти данные разнятся.
Хлорпромазин (ХЛП) – 2-хлор-10-[3-(диметиламинопропил)] фенотиазина гидрохлорид. На данный момент в психиатрии в основном применяется в комбинации с другими АП. Показаниями к применению служат острые и хронические параноидальные и/или галлюцинаторные состояния, психомоторное возбуждение при шизофрении, маниакальное возбуждение при маниакально-депрессивном психозе. Противорвотное средство. Выраженный антагонист D1, D2, D3, D4 подтипов дофаминергических рецепторов, 5-HT1, 5-HT2 серотонинергических рецепторов, 1,2-адренергических рецепторов и М1/М2 мускариновых рецепторов. Является слабым ингибитором пресинаптического захвата дофамина, этим объясняется мягкий антидепрессивный эффект и противопаркинсонический эффект [256].
Эстрогены повышают концентрацию ХЛП в крови. Препарат потенцирует действие при совместном приеме холиноблокаторов, диуретики и препараты глюкозы, что увеличивает риск возникновения тромбозов при приеме с ХЛП. Антациды и циметидин снижают всасывание ХЛП, оказывают токсическое действие на печень, что может привести к развитию аллергической желтухи со смертельным исходом [38]. Отмечены случаи приема аминазина, приводящие к нефротическому синдрому, эритропении, атрофии зрительного нерва [30].
ХЛП посредствам ферментов цитохромов печени CYP1A2, CYP2D6 образует следующие не обладающие фармакологической активностью метаболиты (в порядке убывания): ХЛП-N-оксид ХЛП сульфоксид 7-OH-ХЛП Нор-2-ХЛП-сулфоксид Нор-2-ХЛП Нор1-ХЛП [80] Основные фармакокинетические характеристики ХЛП даны в Таблица 2.
Зуклопентиксол (ЗУК) – цис-(Z)-2-(4-(3-(2-хлоро-9H-тиоксантен-9-илиден) пропил) пиперазин-1-ил) этанол. Бывает в трех модификациях – зуклопентиксол дигидрохлорид, ацетат и деканоат. Не получил одобрения к регистрации в США и Канаде, но широко применяется в Европе [261]. Этот типичный АП класса тиоксантенов обладает антипсихотическим и седативным эффектом, показан при шизофрении и других психотических расстройствах. Антагонист D1 и D2 дофаминовых рецепторов мезолимбической и мезокортикальной систем, а также 1-адренергических (в ретикулярной формации ствола головного мозга) рецепторов и 5-HT2-рецепторов.
Метоклопрамид, бромоприд, ализапридин, пиперазин при одновременном приеме повышают вероятность возникновения ЭПС, пропранолол, трициклические антидепрессанты, препараты лития увеличивают концентрацию зуклопентиксола в крови. Барбитураты и карбамазепин индуцируют ферменты системы цитохромов P450 и понижают концентрацию ЗУК в плазме [235].
ЗУК показывает свою эффективность при применении у пациентов-подростков с нарушениями интеллекта (умственная отсталость) в сочетании с агрессивным поведением [134].
Имеются данные, что ЗУК может быть эффективен даже при недостижении терапевтического диапазона в крови (5-50 нг/мл) - на уровне концентрации 4,24±4,1 нг/мл при дозе 10±5,17 мг/сут [261]. В исследованиях других авторов приводится средняя концентрация при ТЛМ 3,4±2,7 нг/мл при дозах 2-5,5 мг/сут (обследовали 73 человека) [226] 0,6 нг мг/мл при дозе 21,3 мг/сут (в исследовании участвовало 216 человек) [94].
Кветиапин (КВЕ) – 2-[2-(4-дибензо [b, f] [1,4]-диазепин -11-ил-1-пиперазинил) этокси] этанол, по фармакологическому действию антагонист серотониновых 5-HT1A и 5HT2 и дофаминовых D1 и D2, рецепторов гистамина H1 и адренергических 1 и 2-рецепторов. Не имеет существенного сродства к холинергическим, мускариновым и бензодиазепиновым рецепторам. Антагонизм к D2-рецепторам снимает положительные симптомы, в то время как антагонизм у 5-HT2A рецепторов уменьшает негативные симптомы шизофрении [70]. Основными показаниями к применению кветиапина являются острые и хронические психотические расстройства, острая фаза мании и биполярной депрессии [35]. По МКБ-10 показаниями являются – F20 (шизофрения), F20.1 (гебефреническая шизофрения). По эффективности кветиапин не уступает КА (галоперидол, хлопромазин) при непродолжительной терапии шизофрении [51].
Терапевтический диапазон концентраций КВЕ в плазме крови различается у разных авторов 10-600 нг/мл [28], 100-500 нг/мл [79]. Курение не оказывает существенного влияния на фармакокинетику КВЕ. На биодоступность КВЕ при пероральном приеме влияет эффект первичного прохождения через печень. На данный момент идентифицировано около 20 метаболитов КВЕ, о двух из них (7-гидрокси-кветиапин и 7-гидрокси-N-десалкил-кветиапин) говорят как о фармакологически активных, но их концентрация незначительна по сравнению с остальными [302]. КВЕ катализируется ферментами системы цитохрома Р450: CYP3A4, CYP3A5 и CYP2D6 [56, 200, 202]. Совместный прием лекарственных средств, повышающих активность CYP3A4 (фенитоин, карбамазепин, бексаротен, бозентан, флуконазол, фенобарбитал, рифабутин, такрин) может привести к клинически значимым снижениям концентрации кветиапина [128]. Основные фармакокинетические характеристики КВЕ приведены в таблице 4. Аклидиниум увеличивает антихолинергический эффект КВЕ. Бутабарбитал и гептабарбитал усиливает гипотензивный эффект КВЕ. Циталопрам и ивабрадин индуцируют QT-увеличивающее действие КВЕ. Концентрацию в крови увеличивают следующие ЛС (ингибирование CYP3A и CYP2D6): атаназавир, добрафениб, дарунавир, индинавир, кетоконазол, ритонавир [324].
N-ацетиласпартат, как потенциальный биомаркер психоневрологических нарушений
На сегодняшний день выявлена некоторая тенденция - ментальные заболевания, это заболевания, целиком и полностью отражающие деятельность головного мозга и биохимических процессов в нем протекающих. Все гипотезы возникновения шизофрении и депрессии, существующие на сегодняшний день, сводятся к тому, что биохимические процессы в головном мозге изменены [22]. Первичны эти изменения, или они являются следствием запуска каких-то других процессов – вопросы, на которые ищут ответ многие исследователи. Анализировать концентрацию веществ в мозге на живых объектах позволяют дорогие и не общедоступные методы нейровизуализации, поэтому основной поиск все же ведется в периферийной крови из-за доступности объекта исследования.
С развитием хроматографических методов и методов нейровизуализации, поиск маркеров психических нарушений стал еще более актуальным. Он не стал проще, напротив, область поисков бесконечно расширяется.
На подобную роль претендует аминокислота – N-ацетиласпартат (NAA). Почти 25 лет продолжались исследования по синтезу [122, 123,169] и роли NAA в мозге. NAA синтезируется при помощи фермента аспартат - N-ацетилтрансферазы (Asp-NAT) [163, 219], который нигде, кроме нервной системы, не встречается [208, 281] и является мембранно-связанным ферментом. Синтезируется NAA в митохондриях нейронов из аспартата и ацетил-коэнзима А, напрямую зависит от количества коэнзима А, то есть от энергии в клетке [193]. Исследования с помощью меченных изотопом 13C аспартата и ацетил-коэнзима А показали, что требуется для синтеза NAA связанный аспартат, а не свободный [82, 219]. После синтеза в митохондриях нейронов, NAA поступает в клетки глии – олигодендроциты и астроциты, основная масса его, содержится в сером веществе (олигодендрацитах и олигодендрацитах второго типа) [63, 64, 66], а внутриклеточная концентрация превосходит внеклеточную [213, 214, 215].
Фермент, расщепляющий NAA, содержится в олигодендроцитах, называется амидогидралазой (другое название аспартоацилаза II, ацилаза II (ASPA EC 3.5.1.15)), фермент ярко выражен в белом и сером веществах мозга [161]. Позднее были выявлены ген и его мутации, понижающие или полностью аннулирующие активность аспартоацилазы 11 и провоцирующие болезнь Канавана [160]. Транспортером NAA в астроглиоциты является транспортер-дикарбоксилат натрия NaDC3 [117, 309]. NAA является предшественником важного нейротрансмиттера N-ацетиласпартилглутамата (NAAG). Дипептид NAAG образуется в нейронах из глутамата и NAA посредством NAAG-синтазы (N-ацетиласпартат-L-глутамат-лигазы) [208].
Из нейронов в олигодендроциты NAA поступает как основное вещество для синтеза миелина [58, 59]. NAA участвует в окислении и синтезе липидов мозга, может служить источником аспартата, ацильных групп в синтезе миелина [213, 214, 215].
Мет оды определения.
Основным методом прижизненного определения NAA в мозге служит H1-ЯМР (в виде МРС) спектроскопия.
Методами оценки содержания NAA в биообразцах является хроматография в различных интерпретациях.
В гомогенизате мозга NAA определяли ион-обменной хроматографией с последующим гидролизом и нингидриновым обнаружением аспартата [271]. Ранее описана методика анион-обменной жидкостной хроматографии с УФ-детектором [122], для оценки в посмертных образцах мозга, больных РС, также применяли метод ВЭЖХ-УФ [185] и ион-парной жидкостной хроматографии с флуоресцентным детектированием [172].
Описаны методики газовой хроматографии с масс-спектрометрическим детектированием (ГХ/МС), подразумевающие использование сложного процесса дериватизации [146, 149, 161].
Описаны методы количественного определения NAA в моче [47] и амниотической жидкости с целью пренатальной диагностики [48,163] посредством высокоэффективной жидкостной хроматографии с масс спектрометрическим детектированием (ВЭЖХ-МС-МС) с использованием меченых изотопов.
Для детей в возрасте от недели до 14 лет содержание NAA [146] в плазме крови – 0,17-0,84 мкмоль/л, спинномозговой жидкости 0,25- 2,83 мкмоль/л, моче – 6,6-35,4 мкмоль/ммоль креатинина (Сr).
По другим данным [178], в группе здоровых детей в цереброспинальной жидкости и сыворотке крови NAA не детектировался, в моче – 5-21 мкмоль/ммоль креатинина.
Концентрация NAA при патологии.
При болезни Паркинсона (БП) диагностика основывается на характерной клинической картине и результатах данных МРС. В многоцентровом пилотном исследовании [140] методом протонной ЯМР сравнивали концентрации нескольких метаболитов в стриатуме больных с идиопатической БП (151 человек) и контролем (97 человек). Суммирование данных всех возрастов (27-83 лет) не показали никакой существенной разницы между и контролем и пациентами. Однако, у пожилых пациентов (51-70 лет), наблюдали значительное уменьшение стриарного NAA и отношения NAA/холин. Кроме того, значительное уменьшение среднего коэффициента NAA/холин наблюдалось у пациентов по сравнению с контролем для пациентов без терапии леводопы или карбидопы. При БП исследователи [129] наблюдали снижение содержания NAA в ростральной и каудальной областях нейронов черной субстанции при МРС-исследовании на группе больных БП (21 человек) и группе сравнения (24 человека). Выявлена значительная потеря NAA в данной области головного мозга в результате прогрессирующего нейродегенеративного процесса.
Также обнаружено снижение концентрации NAA в базальных ганглиях и моторной коре головного мозга относительно этого показателя у здоровых людей [192]. На ранней стадии БП могут и не наблюдаться различия в концентрации NAA в мозге по сравнению со здоровыми людьми [295].
В систематическом обзоре [112] приведены данные применения МРС при БП и количественное сравнение полученных значений маркеров NAA, холина и миоинозитола между контрольной группой и пациентами. Систематизированы данные 27 докладов. Соотнеся количественные данные, выявлено относительное снижение 15% в NAA уровне в височной области у пациентов с болезнью Альцгеймера (БА) по сравнению с контролем, 10% снижение NAA уровня при БА, по сравнению с контролем, по всему мозгу. Миоинозитол был повышен примерно на 15%, опять же равномерно по всему мозгу, но не выявлены доказательства изменения уровня холина. В 15 докладах показывают небольшое снижение (5%) в уровне NAA в чечевицевидном ядре по сравнению с контролем при БП.
Болезнь Альцгеймера (БА). Содержание NAA в определенных отделах головного мозга может служить диагностическим маркером БА или деменций. Корреляции содержания NAA в мозге исследуют согласно 3-м гипотезам этиологии БА– снижение синтеза нейромедиатора ацетилхолина, -амилоидная гипотеза, тау-гипотеза. Снижение концентрации NAA и отношения NAA/креатинин на 15 – 20% в задней части поясной извилины серого вещества отмечают у больных БА [290].
Результаты мониторирования антипсихотических препаратов в сыворотке крови пациентов: общие данные
С целью реализации этого подхода к оценке данных для изучаемой папуляции был проведен ТЛМ в выборке из 188 пациентов, находившихся в стационаре клиники ФГБНУ НЦПЗ. В исследовании было задействовано 178 мужчин и 10 женщин, у всех был подтвержденный диагноз «шизофрения».
В ходе ТЛМ за период 2015-2017 гг. был проведен анализ 265 образцов, получено 432 значения концентрации АП и 249 активных метаболитов.
Средний балл по шкале PANSS исследуемой выборки составлял – 93,5±22,6, UKU – 17,6±6,6, показатель функции печени: билирубин - 12,3±9,8 мкмоль/л, АЛТ – 52,4±61,5 ед/л, АСТ – 34,8±20,6 ед/л. За исключением двоих, все отрицали прием алкоголя. Курящих пациенты составляли 37,4% в исследуемой выборке. На монотерапии находились 77 пациентов.
Концентрации АП (в случае АРИ и РИС приведены суммарные с метаболитами), распределились следующим образом: 45% находились в терапевтическом (Т) (таблица 26), 21% в субтерапевтическом (С) и 24% в условно токсическом (УТ) диапазоне. Некомплаетность предполагалось в 5% случаев от общего числа наблюдений (рисунок 5). Повторно процедуру ТЛМ прошли 55 пациентов. Результаты коррекции терапии изложены в соответствующей главе.
ТЛМ ОЛА был проведен для 60 пациентов средний возраст которых составил 26,5±7,3 лет, вес – 73,9±14,6 кг, средний балл по шкале составил PANSS 87,7±26,7, средняя суточная доза составила 16,04±4,96 мг/сут, средняя концентрация ОЛА в сыворотке составила 54,41±42,9. Для некурящих пациентов было проведено генотипирование.
Распределение концентраций в сыворотке крови исследуемых веществ было следующим: АРИ+ДГА: С – 13,9%, Т – 44,4%, УТ – 38,9%; РИС+9-OH-РИС: С – 26,3%, Т – 48,6%, УТ – 25,7%; КЛО: С – 55%, Т – 15%, УТ – 28%; ГАЛ: С – 18%, Т – 55%, УТ – 27%; ЗУК: С – 12,8%, Т – 82,1%, УТ – 5,1%; КВЕ: С – 4,9%, Т – 75,6%, УТ – 19,5%; ОЛА: С – 19%, Т – 61%, УТ – 20%; ХПР: С – 66%, Т – 22%, УТ – 11%. Графически эти данные представлены на рисунке 7. Особое внимание привлекают потенциально опасные величины концентрации АП, превышающие на 30-40% верхнюю границу терапевтического диапазона, таких случаев было зарегистрировано 45
Результаты ТЛМ представлены на графиках регрессионной зависимости концентрации от дозы АП. Для анализа межиндивидуальных различий нами использовался такой взвешенный показатель как концентрация, нормированная относительно дозы (C/D).
На рисунке 7 представлена хроматограмма с подозрением на некомплаентность – кроме ВС не было обнаружено даже следов определяемых ЛС.
На рисунке 8 представлена хроматограмма пробы больного, с концентрациями АП в пределах терапевтического коридора.
На рисунке 9 представлена хроматограмма, так называемого laboratory alert: концентрации значительно (в 2-3 раза) больше верхнего предела терапевтического диапазона с высокой вероятностью развития НЯ. При получении такого результата лечащий врач извещается немедленно.
Рисунок 10. Хроматограмма сыворотки крови пациента, принимавшего препарат (кветиапин) не по назначению врача. Назначения - клозапин 200 мг/сут (концентрация КЛО -388 нг/мл, НОР -149 нг/мл), зуклопентиксол – 28,8 мг/сут (концентрация ЗУК – 27 нг/мл), КВЕ – назначен не был, концентрация 80 нг/мл
Для изучаемых веществ были обнаружены значимые корреляции между концентрацией и дозой, а также построены регрессионные зависимости и выявлены ДИ и p для коэффициентов регрессионных уравнений. Эти данные сведены в таблицу 27.
Содержание N-ацетиласпартата в плазме крови пожилых пациентов, страдающих депрессией
Исследуемая выборка состояла из 19 госпитализированных депрессивных больных (7 мужчин — 36,8% и 12 женщин — 63,2%). Больные были в возрасте старше 60 лет (70,5±5,8 года), т. е. относились к категории пожилых. Пациенты получали комплексную терапию одним из антидепрессантов (агомелатин, миртазапин и флувоксамин соответственно 1, 6 и 12 человек) с различным механизмом действия в сочетании с актовегином. Флувоксамин назначали в дозе 75-150 мг/сутки в два приема. Агомелатин назначали 1 раз в сутки в одно и то же время вечером (вечером) в дозе 25 мг (1 таблетка) в первые две недели терапии, при необходимости его суточная доза увеличивалась до максимальной дозы 50 мг 1 раз (вечером). Флувоксамин назначали в дозе 100-150 мг/сутки в два приема. Актовегин назначался внутримышечно в дозе 5,0 мл 1 раз в день утром (для всей когорты).
Тяжесть депрессии достоверно уменьшалась к 28-му дню терапии, средняя суммарная оценка по шкале HAMD-17 снижалась с 22,3 до 6,5 баллов со средней степенью улучшения 72,1%.
Уровень тревоги, оцениваемый по шкале HARS, снизился с 20,0 до 5,5 баллов, а средняя степень улучшения составила 73,2%.
Когнитивная деятельность улучшилась: средняя суммарная оценка по шкале MMSE составила 26,6 баллов до лечения и 28,7 баллов спустя 4 недели терапии. Средняя степень улучшения составила 8,14% (таблица 39).
У большинства пациентов уровень NAA до терапии был снижен по сравнению с контрольной группой, состоящей из молодых здоровых добровольцев. Концентрация у контрольной группы (n=24) составляла NAA -58,6±26,73 нг/мл. В представленном эксперименте средний уровень NAA составил 39,4±19,9 нг/мл перед лечением и 60,5±41,3 нг/мл к 28-му дню терапии, концентрации NAA у пациентов достоверно различались до и после терапии (p=0,02) - рисунок 53. В результате лечения наблюдается тенденция к нормализации уровня NAA в группе пациентов. Но была выявлена гетерогенность выборки относительно изменения уровня NAA до лечения (1 визит) и спустя 4 недели (2 визит), не связанная с ответом на лечение.
Оценивали динамику концентраций после терапии. Установлено, что по этому параметру, субъектов можно разделить на две когорты: с положительной динамикой (n=11) и отрицательной (n=8) динамикой.
До начала лечения уровень NAA в этих подгруппах не отличался 39,7 ±21,7 нг/мл (I) и 39,0 ± 18,6 нг/мл (II), но к 28 дню терапии наблюдались явные различия. Во второй подгруппе наблюдается снижение концентрации до 25.1 ± 16,9 нг/мл, в первой подгруппе наблюдали увеличение содержания NAA 86.1 ±33,9 нг/мл по сравнению с первым визитом. На рисунке 54 видно эти изменения.
При сравнении СNAA в подгруппах с помощью парного выборочного двухстороннего t-критерия для средних наблюдаем достоверное различие p=0,00089 в первой n=11(tстат= -6,29 tкрит=2,22, H0-равенство средних) и во второй подгруппе n=9, p=0,0018 (tстат=4,84, tкрит=1,89) на первом визите и к 28 дню терапии. При межгрупповом сравнении также наблюдается статистически значимое различие на втором визите после 28 дней терапии p=0,009.
Гетерогенность подгрупп выражалась в следующем – различие по возрасту средний возраст пациентов подгруппы 1 относился к старческому (73,27±4,43) и был достоверно выше (p 0,05) среднего возраста больных подгруппы 2 (66,75±5,47). выраженная церебро-сосудистая недостаточность – почти в 2 раза чаще (63,6% и 37,5% соответственно) с достоверностью различий p 0,05. У преобладающего большинства пациентов подгруппы 1 (9 человек – 81,8%) на КТ головного мозга были выявлены признаки лейкоараиозиса, а у пациентов подгруппы 2 – только 12,5% (1 пациент). Можно сделать вывод что, пожилые депрессивные пациенты с увеличением концентрации NAA на фоне комплексной антидепрессивной терапии с актовегином отличалась более высоким возрастом, большей соматической отягощенностью, особенно сосудистыми заболеваниями, и большей частотой диффузного поражения подкоркового белого вещества. Кроме того, в ряду исследований последних лет [66] увеличение NAA в плазме крови связывают с наличием и прогнозом течения онкологических заболеваний [203, 306] а онкологический статус этих пациентов нам известен не был. И немаловажную роль тут играет характер депрессии, где поздние депессии могут быть тесно связаны с сосудистой патологией [49]. Полученные результаты являются предварительными и требуют дальнейшего изучения.
Результаты получены совместно с д. м. н. И. И. Мирошниченко, к. м. н. О. Б. Яковлевой, к. м. н. Т. П. Сафаровой, Е. С. Шипиловой [26].