Особенности нежелательных побочных реакций при фармакотерапии больных пожилого и детского возраста в Прибайкалье Двойникова Наталья Анатольевна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 10

1.1. Осложнения фармакотерапии как проблема современной медици ны 10

1.2 Неблагоприятные побочные реакции 13

1.3. Мониторинг безопасности лекарственных средств. Служба Фармако-надзора 19

1.4. Нежелательные побочные реакции лекарственных средств у больных детей 25

1.5. Нежелательные побочные реакции лекарственных средств у пожилых пациентов 34

Глава 2. Материалы и методы исследования 39

Глава 3 Анализ данных мониторинга безопасности лекарственных в Иркутской области 47

Глава 4. Особенности неблагоприятных лекарственных реакций в детском возрасте 59

Глава 5. Особенности неблагоприятных лекарственных реакций у лиц пожилого возраста 67 Заключение 75

Выводы 87

Внедрение полученных данных в практику 87

Литература

• Неблагоприятные побочные реакции
• Нежелательные побочные реакции лекарственных средств у больных детей
• Анализ данных мониторинга безопасности лекарственных в Иркутской области
• Особенности неблагоприятных лекарственных реакций у лиц пожилого возраста

Введение к работе

Актуальность темы. Осложнения фармакотерапии в наши дни являются одной из главных проблем здравоохранения во всем мире. Это связано с внедрением в клиническую практику большого количества инновационных препаратов, нерациональным их применением, наличием на фармацевтическом рынке некачественной и фальсифицированной продукции, а также с недостатками системы регулирования обращения лекарственных средств (ЛС), в том числе мониторинга безопасности лекарственных средств (Овчинникова Е.А., 2003; Воронина Н.В., Лепницкий А.А., 2007; Лепахин В.К. и соавт., 2008; Окунь Т.В. и соавт., 2011; Хосева Е.Н., Морозова Т.Е., 2013; Мурашко М.А., 2014; Patterson R., 1997).

В настоящее время информация о характере и частоте нежелательных побочных реакций (НПР) лекарственных средств, зарегистрированных на территории Российской Федерации, ограничена (Мизерницкий Ю.Л., 2014; Морозова Т.Е. и соавт., 2015). По отечественным данным частота развития медикаментозных осложнений при амбулаторном лечении больных составляет 10-20 %. У пациентов, находящихся в стационаре, нежелательные побочные реакции ЛС возникают в 17-30% случаев (Кукес В.Г., 2009; Файзуллина, Е.В., 2012).

В связи с расширением фармацевтического рынка отмечается значительное увеличение объема продаж ЛС в России, что в свою очередь способствует усугублению проблемы безопасности фармакотерапии.

На сегодняшний день динамическая оценка соотношения польза/риск является обязательной на всех этапах обращения лекарственного препарата. Это требует не только убедительных доказательств эффективности ЛС, но и их безопасности (Косенко В.В., 2014; Чекман И.С. и соавт., 2014).

В перечне мероприятий по улучшению системы контроля качества ЛС как на федеральном, так и региональном уровнях, мониторингу безопасности лекарств отводится особая роль (Зырянов С.К., 2008; Бунятян Н.Д., 2009; Тельнова Е.А., 2010; Трешутин В.А., 2013).

Выявление всего спектра побочных эффектов любого ЛС возможно только в процессе широкого применения данного средства в медицинской практике, поскольку исследования ограничены по срокам, нередко проводятся в условиях монотерапии, в них участвует ограниченное количество пациентов, которые соответствуют жестким критериям включения в исследование (Овчинникова Е.А., 2006; Ле-пахин В.К., Астахова А.В., 2008; Коняева Е.И., 2010).

Недостаточное внимание в таких исследованиях уделяется особенностям действия ЛС у пациентов отдельных категорий (при беременности, в пожилом и детском возрасте, при нарушениях функции печени, почек и т.д.).

Вместе с тем, дети и пациенты пожилого возраста наиболее часто страдают от осложнений фармакотерапии (Cooper J.W., 1996; Gupta A.,1997; Marshall J.D.,1999).

Результаты многочисленных клинических исследований показывают,

что частота нежелательных лекарственных реакций у стационарных больных старше 60 лет составляет от 10 до 25 %, что в 2–3 раза выше, чем у молодых пациентов (Белоусов Ю.Б., Леонова М.В., 2008). К факторам риска развития осложнений медикаментозной терапии в пожилом возрасте относятся наличие сопутствующих заболеваний, а также одновременное применение большого числа препаратов (Парахонский А.П., 2005; Морозова Т.Е., 2014).

Дети также относятся к «уязвимым» группам пациентов, поскольку для большинства ЛС не разработаны специальные лекарственные формы, в детском возрасте широко распространена практика назначения лекарств «off-label» (Колбин А.С., 2005; Василевский И.В., 2011; Грацианская А.Н., 2014; Chalumeau M. et al.,2000; Lakhan S.E. et al., 2007). В детском возрасте затруднена диагностика НПР (Белоусов Ю.Б. и соавт., 2006). При этом медикаментозные осложнения у детей протекают тяжелее, чем у взрослых.

В связи с этим, повышение эффективности системы мониторинга безопасности ЛС с целью уменьшения осложнений лекарственной терапии, в том числе у пациентов разных возрастных категорий, являются актуальными проблемами, что определило выбор темы, постановку цели и задач настоящей работы.

Цель работы: определить особенности нежелательных побочных реакций при фармакотерапии больных в пожилом и детском возрасте, а также разработать и внедрить алгоритм взаимодействия участников системы мониторинга безопасности лекарственных средств в Прибайкалье.

Основные задачи исследования:

1. Изучить структуру нежелательных побочных реакций при применении лекарственных средств у детей и пожилых лиц, регистрируемых в медицинских учреждениях Иркутской области;

2. Определить основные группы лекарственных препаратов, вызывающих осложнения фармакотерапии у детей и пожилых пациентов;

3. Выявить особенности проявлений неблагоприятных реакций в педиатрической и геронтологической практике при применении лекарств;

4. Выявить особенности проявлений неблагоприятных реакций, регистрируемых в педиатрической и геронтологической практике при применении лекарств;

5. Разработать и внедрить алгоритм взаимодействия участников системы мониторинга безопасности лекарственных средств в Иркутской области с рекомендациями для специалистов здравоохранения по вопросам профилактики нежелательных побочных реакций.

Научная новизна работы, теоретическая значимость. Проведен анализ мониторинга безопасности ЛС, используемых в детском и пожилом возрасте, по данным медицинских учреждений Иркутской области. Установлены основные типы неблагоприятных реакций, регистрируемых специалистами у детей и пожилых пациентов. В детском возрасте регистрируются преимущественно аллергические реакции. У пациентов геронтологического возраста

преобладают нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, аллергические реакции и изменения со стороны органа зрения. Впервые установлены группы лекарств, часто вызывающие осложнения фармакотерапии у детей и пожилых лиц. Значительное количество медикаментозных осложнений в педиатрической практике регистрируется при применении противоэпилеп-тических, иммунотропных и антимикробных препаратов. У пациентов пожилого возраста нежелательные побочные реакции наблюдаются при назначении антимикробных препаратов и средств сердечно-сосудистого действия. Установлено, что в пожилом возрасте развитие осложнений при терапии антагонистами витамина К связано с наличием фоновой дисфункции эндокринной системы в регионе. Определены факторы, влияющие на эффективность антибактериальной терапии у детей с инфекциями мочевыводящей системы. Неэффективность эмпирической терапии инфекций мочевыводящих путей обусловлена особенностями патологии мочевыделительной системы у детей, находящихся на лечении в медицинских учреждениях Иркутской области (с преобладанием хронических форм, сочетанием инфекций в верхних и нижних отделах мочевыводящего тракта). По результатам проведенных исследований разработаны и внедрены в работу медицинских учреждений Иркутской области алгоритм взаимодействия участников системы мониторинга безопасности ЛС и рекомендации по предупреждению нежелательных побочных реакций при фармакотерапии больных детского и пожилого возраста.

Практическая значимость работы. Полученные в ходе исследований результаты расширяют возможности проведения безопасного лечения с учетом факторов риска возникновения нежелательных побочных реакций у указанных категорий больных. Показаны возможности превентивного позиционирования прогностических факторов развития осложнений при фармакотерапии больных детей и пожилых пациентов. Назначение лекарственных средств с учетом возрастных особенностей больных, фармакологических характеристик препаратов, данных лекарственного анамнеза способствует оптимизации схем лечения. Результаты исследования рекомендованы для внедрения в медицинскую практику в качестве предикторов НПР при проведении лекарственной терапии с учетом фоновой патологии, возраста больных, состояния функций органов метаболизма и экскреции, а также особенностей и возможностей взаимодействия применяемых средств.

Внедрение результатов исследования. Рекомендации, разработанные на основании результатов, полученных в ходе проведенных исследований, используются в клинике ИНЦ СО РАМН, Иркутском госпитале ветеранов войн; а также в научной работе и учебном процессе на кафедрах клинической фармакологии, терапии и кардиологии, эндокринологии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В структуре нежелательных побочных реакций, регистрируемых у пожилых пациентов, преобладают осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта и органа зрения, аллергические реакции; в детском возрасте наиболее частыми осложнениями фармакотерапии являются аллергические реакции.

2. У пациентов пожилого возраста осложнения фармакотерапии чаще регистрируются при назначении сердечно-сосудистых и антимикробных препаратов; у детей – при применении противоэпилептических, иммуно-тропных и антибактериальных лекарственных средств.

3. Лекарственные осложнения у пациентов пожилого возраста при лечении антагонистами витамина К связаны с наличием фоновой дисфункции эндокринной системы в Иркутской области.

4. Неэффективность эмпирической антибактериальной терапии инфекций мочевыводящих путей у детей, находящихся на лечении в медицинских учреждениях Иркутской области, зависит от частоты хронических форм, сочетания возбудителей, полирезистентности уропатогенов.

5. Разработка и внедрение алгоритма взаимодействия участников мониторинга безопасности лекарственной терапии и внедрение рекомендаций по их предупреждению на региональном уровне способствуют профилактике осложнений фармакотерапии у указанной категории больных, снижению частоты нерационального применения лекарственных средств.

Апробация работы. Результаты исследования и основные положения данной работы представлены и обсуждены на: Всероссийской конференции «Человек и здоровье» (Иркутск, 2011); областной научно-практической конференции неврологов (Иркутск, 2011); Всероссийских конференциях и симпозиумах по актуальным проблемам клинической фармакологии (Москва, 2011; Новосибирск, 2012; Санкт-Петербург, 2012); Научно-практической междисциплинарной областной конференции, посвященной юбилею С.П. Боткина «Актуальные вопросы врачебной практики» (Иркутск, 2012), Краевом научно-образовательном семинаре «День против боли. Рациональная фармакотерапия» (Красноярск, 2013); республиканских конференциях терапевтов и геронтологов (Бурятия: Улан-Удэ, 2012, 2014; 2015); заседаниях Ассоциации клинических фармакологов Иркутской области (Иркутск, 2013, 2014, 2015); научно-практической конференции с международным участием «Клиническая фармакология в России: достижения и перспективы» (Москва, 2014).

Личный вклад автора. Автором лично проведено планирование работы, поиск и анализ литературы по указанной проблеме, сбор данных по НПР, формирование базы данных и их статистическая обработка, анализ результатов, написание статей и тезисов, оформление диссертации.

Связь задач исследований с проблемным планом НИР. Работа выполнена на кафедре клинической фармакологии ГБОУ ДПО ИГМАПО Министерства Здравоохранения и социального развития РФ в соответствии с комплексной научной программой «Мониторинг безопасности лекарствен-

ных средств» (№ регистрации 01201460243).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 4 статьи в периодических изданиях, рекомендованными ВАК Министерства образования и науки РФ и 2 монографии.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 115 страницах и представлена в виде введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследований, 3 глав, отражающих результаты собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 266 источников (198 - отечественных; 68 - зарубежных). Работа иллюстрирована 11 рисунками и 13 таблицами.

Неблагоприятные побочные реакции

Проблема безопасности фармакотерапии в течение последних десятилетий является одной из главных проблем здравоохранения во всем мире. Только в США нежелательные побочные реакции ЛС приводят к госпитализации от 3,5 до 9 млн. пациентов ежегодно и приводят к летальному исходу 100-200 тыс. человек (Астахова А.В, Лепахин В.К., 2008) . В западноевропейских странах от 10 до 20,0% от общего числа пациентов стационаров составляют больные с осложнениями лекарственной терапии.

Кроме того, для лечения последствий побочного действия ЛС требуются значительные финансовые затраты. Некоторые страны для устранения осложнений, связанных с применением ЛС, тратят от 5,5 до 20,0% своих расходов на здравоохранение (Ушкалова Е.А., 2008).

Наиболее часто медикаментозные осложнения у госпитализированных пациентов развиваются при применении антимикробных препаратов (до 25,0-30,0% всех побочных эффектов), химиотерапевтических средств, анальгетиков, психотропных средств, сердечных гликозидов, мочегонных и сахарос-нижающих ЛС, сульфаниламидов и препаратов калия (Кукес В.Г., 2008). Как правило, регистрируются аллергические реакции, проявляющиеся поражением кожных покровов (до 20,0-25,0%).

Неаллергические реакции при применении ЛС развиваются у 75,0 – 80,0% стационарных больных. К ним относятся побочные эффекты со стороны гепатобилиарной системы, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), крови и органов кроветворения, изменения психики, метаболические нарушения, анафилактические реакции.

Основные пути решения проблемы предупреждения лекарственных осложнений – производство и допуск на фармацевтический рынок более каче 11 ственных медикаментов, осуществление контроля безопасности лекарств, под которым понимается выявление, оценка и профилактика неблагоприятных побочных реакций ЛС, улучшение информации и образования медицинских работников и населения в области фармакотерапии.

Несмотря на то, что изучение переносимости и безопасности новых ЛС проводятся на стадии их доклинического и клинического изучения, выявление всего спектра НПР может быть получено только в процессе их широкого клинического применения. К моменту регистрации новое лекарство изучено на ограниченных группах пациентов, отобранных с использованием определенных жестких критериев включения в достаточно «искусственных» условиях клинических исследований (Костылева М.Н., Белоусов Ю.Б., 2014).

В соответствии со статистическими требованиями для выявлении НПР, которая возникает с частотой 1 случай на 10000 назначений возможно при условии, что препарат получали не менее 30000 больных, а чтобы выявить три случая, число пациентов должно составлять 65000.

Часто серьезные побочные эффекты ЛС выявляются спустя годы после его регистрации и внедрения в широкую медицинскую практику. Так, ульце-рогенное действие аспирина было выявлено через 40 лет после появления препарата на фармацевтическом рынке. Столько же времени потребовалось, чтобы выявить взаимосвязь между длительным употреблением фенацетина и развитием почечного папиллярного некроза. Через несколько лет широкого применения талидомида в странах Европы было установлено, что препарат вызывает фокомелию.

Отзыв с фармацевтического рынка ЛС, уже прошедших процедуру регистрации, происходит и в настоящее время.

Так в 2001 г. FDA сообщило о 31 случае со смертельным исходом, возникшем вследствие применения препарата «Липобай» компании «Байер». В дальнейшем было зарегистрировано более ста смертельных исходов, обусловленных его приемом. Препарат был отозван с фармацевтического рынка. В 2004 г компанией «Мерк» добровольно изъят из обращения лекарственный препарат «Виокс» после того, как было установлено, что он увеличивает риск развития сердечных приступов и мозговых инсультов. Препараты группы фторхинолонов (гатифлоксацин, грепафлоксацин, тровафлоксацин и др.) вызывавшие опасные для жизни побочные эффекты, также были отозваны с фармацевтического рынка.

Кроме того, особенности действия лекарств у больных различных категорий (дети, беременные, старики, больные с поражением функций почек, печени и т.д.) выясняются, как правило, после их регистрации и многолетнего применения в широкой клинической практике.

Таким образом, постмаркетинговый мониторинг особенно важен для определения редко встречающихся побочных эффектов ЛС.

Данные о побочных эффектах лекарств, полученные в других странах, не всегда позволяют с достоверностью судить о вероятности развития тех или иных побочных эффектов в России. Это объясняется существующими различиями между странами (и между регионами внутри страны) и, в частности, связано со следующими факторами: преобладанием заболеваний, для лечения которых применяется препарат, особенностями их течения; генетическими отличиями, диетами, традициями народов; неодинаковым процессом производства лекарственных препаратов, условиями их хранения; назначением различных схем лечения, включая режим дозирования, и различных комбинаций лекарственных средств; распространением тех или иных лекарственных препаратов и различной их доступностью для населения; применением традиционных и дополнительных лекарственных средств (в т. ч. природного происхождения) и биологически активных добавок, которые могут вызывать специфические проблемы при использовании в комбинации с другими препаратами.

Нежелательные побочные реакции лекарственных средств у больных детей

К одной из наиболее часто назначаемых групп ЛС у больных относятся антибиотики, включая и пожилых пациентов. Широкому применению АМП в пожилом возрасте способствует высокая частота инфекционной патологии у данной категории пациентов. При этом назначение препаратов данной группы ЛС не всегда оправдано.

Принятие решения о назначении АМП людям пожилого возраста требует обязательного учета особенностей данного возрастного контингента: возрастные морфо-функциональные изменения различных органов и тканей; полиморбидность (наличие двух и более заболеваний); хроническое течение многих заболеваний; медикаментозная терапия, требующая применения (нередко длительного) нескольких препаратов (вынужденная полипрагмазия); особенности клинических проявлений инфекции; более частые и тяжелые лекарственные осложнения; особенности психосоциального статуса.

В результате анализа сообщений о НПР выявлено, что 24,6 % всех случаев осложнений лекарственной терапии у пациентов пожилого возраста бы 53 ло связано с применением антимикробных препаратов. Главным образом, развитие побочных эффектов наблюдалось при назначении антибиотиков широкого спектра действия (препаратов группы цефалоспоринов, фторхино-лонов и ингибитор-защищённых пенициллинов).

При этом были выявлены следующие дефекты назначения АМП: несоответствия назначаемого антибактериального препарата предполагаемому возбудителю; нарушение дозового режима (в том числе, при нарушении функции печени и почек); назначение ЛС без учета сопутствующей патологии; необоснованная продолжительность лечения; назначение препарата без учета взаимодействия с другими ЛС.

Как следует из диаграммы, третье место среди карт-извещений на лекарственные НПР, наиболее часто вызывавших НПР у лиц пожилого возраста, занимают сообщения на противоглаукомные препараты.

По данным литературы процент поражения глаукомой в возрастной группе старше 40 лет составляет 1-2% (Либман Е.С., Чумаева Е.А., 2007). Одновременно с увеличением продолжительности жизни этот процент растет. Поэтому противоглаукомные ЛС широко используются у пожилых пациентов. Соответственно, риск развития НПР при применении препаратов данной фармакологической группы достаточно высок, что подтверждается данными исследования.

Таким образом, пожилой возраст можно считать фактором риска развития медикаментозных осложнений. При проведении лекарственной терапии у пожилых пациентов следует соблюдать особую осторожность, особенно при назначении препаратов, оказывающих влияние на сердечнососудистую систему, а так же антимикробных средств.

Анализ базы данных НПР нашего центра показал, что побочные эффекты лекарственной терапии у детей и подростков от общего числа зарегистрированных осложнений фармакотерапии составили около 10%. Педиатрами наиболее часто регистрировались нежелательные реакции, связанные с приемом препаратов следующих фармакологических групп: противоэпилеп 54 тические ЛС, иммунотропные, препараты для лечения и профилактики инфекций (таблица 3).

Согласно данным литературы, при применении вальпроатов-дженериков отмечается более высокая частота встречаемости ряда побочных эффектов (диспепсические расстройства, головокружение, сонливость, слабость). Анализ НПР, связанных с приемом противоэпилептических препаратов, показал, что у детей наибольшее число побочных эффектов вызывали препараты вальпроевой кислоты, из них в 68% случаев – препараты -дженерики. При этом случаи неэффективности противосудорожной терапии практически в 100% отмечались при назначении дженерических препаратов. После замены дженрического ЛС на оригинальный препарат отмечалась положительная динамика состояния пациента.

Второе место в структуре ЛС, вызвавших НПР у детей, занимают антимикробные препараты.

По данным литературы частота необоснованного применения антибиотиков при ОРВИ у детей в России составляет в среднем около 30%, а чаще всего – около 60-80% . При терапии острых пневмоний и других острых бактериальных инфекций аллергические реакции на антибиотики возникают редко. Побочные эффекты при применении антибактериальных препаратов чаще всего развиваются у детей, которым антибиотик был назначен при отсутствии показаний к применению – при ОРВИ.

Проведенный нами анализ случаев НПР, причиной которых стали антибактериальные препараты, выявил, что в половине случаев антибиотики назначались детям при вирусных инфекциях.

Назначение иммунотропных ЛС при вирусных инфекциях также не всегда оправдано. Проведенное исследование показало, что НПР на иммуно-тропные препараты у детей регистрировались часто – в 24,2 % случаев. Показанием для назначения во всех случаях являлась вирусная инфекция (ОРВИ, герпетическая и ротавирусная инфекция).

Особое место в структуре НПР занимают осложнения, связанные с приемом НПВС. Все случаи побочных реакций, связанных с применением данной группы препаратов, были зарегистрированы у детей до 3 лет. НПВС назначались в качестве симптоматической терапии при гипертермии.

Жаропонижающие препараты являются средствами безрецептурного отпуска и применяются в клинической практике достаточно широко. НПВС необоснованно назначаются практически каждому больному ребенку при температуре ниже 390C, а иногда и при субфебрильной температуре. По нашим данным, нерациональное применение НПВС в качестве симптоматической терапии приводило к развитию серьезных лекарственных осложнений. Необходимо учитывать возможность биологического влиянии жаропонижающих на развитие иммунной системы ребенка, так как механизм действия жаропонижающих связан с подавлением продукции -интерферона, ТНФ- и других цитокинов, характерных для Th-1 иммунного ответа, что снижает стимулирующее действие инфекционной лихорадки.

Все случаи НПР, связанных с применением НПВС, были проанализированы. Выявлены следующие ошибки терапии: нарушение режима дозирования, сочетанное применение препаратов одной группы, в 1 случае – необоснованное применение ЛС.

Анализ данных мониторинга безопасности лекарственных в Иркутской области

Кроме того, как у детей старшей возрастной группы, так и у пожилых пациентов часто наблюдалось отсутствие ожидаемого терапевтического эффекта от проводимой терапии - в 36,8 % и в 18,9% случев соответственно. При этом наибольшее количество случаев неэффективности ЛС в детском возрасте приходилось на противоэпилептические препараты, а у пожилых пациентов - на препараты, оказывающие влияние на сердечно-сосудистую систему.

При детальном анализе сообщений о случаях отсутствия терапевтического эффекта на гипотензивные препараты было выявлено, что факторами риска развития данного осложнения в пожилом возрасте являются фоновый болевой или депрессивный синдром, сопутствующее применение 3 и более ЛС и отсутствие схемы титрации дозировок.

У пожилых пациентов частыми осложнениями при применении антимикробных препаратов являются реакции со стороны ЖКТ. Всего было выявлено 79 случаев. При этом у 21 пациента был диагностирован псевдомембранозный колит. При анализе карт-извещений установлены следующие факторы риска развития ПМК: предшествующие курсы антибактериальной терапии; оперативное вмешательство на органах ЖКТ, сочетанное применение двух и более АМП, наличие фоновой патологии.

У 92 пациентов (28,6 %) причиной развития побочных эффектов стало нерациональное назначение лекарственных препаратов. По результатам проведенного исследования выявлены следующие типы нерационального применения ЛС: назначение лекарственного препарата без учета анамнестических данных о непереносимости назначаемого препарата в прошлом; назначение лекарственного препарата при наличии противопоказаний к примене 79 нию; несоблюдение дозового режима; назначение препаратов off-label; одновременное применение двух и более препаратов разных групп без учета их взаимодействия.

Медикаментозные осложнения, главным образом регистрировались у пациентов пожилого возраста – в 30,5 % случаев.

Наибольшее число НПР зарегистрировано при назначении комбинированной терапии. Это соответствует данным литературы, согласно которым риск лекарственных осложнений возрастает пропорционально увеличению числа одновременно назначаемых препаратов.

В детском возрасте чаще, чем у взрослых пациентов, наблюдались нежелательные реакции, связанные с несоблюдением возрастных дозировок. Так при анализе извещений о НПР нарушение режима дозирования было выявлено у 15 пациентов, которым были назначены иммунотропные препараты. Кроме того, при применении ЛС данной фармакологической группы факторами риска развития лекарственных осложнений являлись назначение медикаментов без соблюдения требований инструкций и скомпрометированный лекарственный анамнез.

При анализе базы данных РЦМБЛС Иркутской области выявлены особенности проявлений неблагоприятных реакций, регистрируемых в педиатрической и геронтологической практике при применении лекарств.

Проведен анализ случаев неэффективности антибактериальной терапии у детей. Установлено, что такие случаи регистрировались, главным образом, у пациентов, находившихся на лечении в медицинских учреждениях области по поводу ИМВП – при назначении препаратов группы цефалоспоринов III поколения. В структуре инфекций мочевого тракта у детей и подростков Иркутской области преобладают хронические формы (в 75 % случаев). По данным литературы, наиболее частым возбудителем инфекции мочевыводя-щей системы у детей во всех возрастных группах является Escherichia coli (в 80% случаев). Известно, что при хронических формах ИМВП возрастает этиологическая роль других возбудителей. У детей и подростков Иркутской области отмечается высокая частота выделения уропатогенов семейства Enterobacteriaceae (таких как Klebsiela spp.), резистентных к цефалоспоринам II-III поколения, и энтерококков, обладающих природной устойчивостью к антибиотикам данного класса. Так, Enterococcus spp. выделяются у 15-17% пациентов, тогда как по данным литературы в структуре возбудителей ИМВП у детей на долю энтерококков приходится от 2 до 12% (Палагин И.С., 2012; Зоркин С.Н., 2014). Кроме того, у детей , находящихся на стационарном лечении в медицинских учреждениях области, часто выявляется сочетание инфекции верхних и нижних отделов МВП, что предполагает проведение повторных инвазивных процедур (цистографии, цистоскопии). Необходимо помнить, что в ряде случаев при проведении таких вмешательств у детей возможно инфицирование мочевых путей госпитальными штаммами возбудителей, резистентными к стандартным схемам АБТ.

Таким образом, эффективность стартовой антибактериальной терапии ИМВП у детей определяется характером инфекционного процесса (хроническое рецидивирующее течение), сочетанием инфекции верхних и нижних отделов МВП, наличием полирезистентных возбудителей. С учетом вышеизложенного при выборе режима эмпирической АБТ при хронических инфекциях МВП у детей следует рассматривать возможность назначения альтернативных препаратов, сохранивших активность в отношении «проблемных» возбудителей, таких как налидиксовая кислота и фосфомицин.

При анализе НПР со стороны свертывающей системы крови установлено, что в ряде наблюдений развитие геморрагических осложнений у пациентов пожилого возраста было связано с применением лекарственных препаратов класса антагонистов витамина К (варфарина). При детальном анализе карт-извещений установлено, что осложнения терапии варфарином регистрировались преимущественно у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП). В отдельных наблюдениях были отмечены случаи микро- и макрогематурии, токсикодермии с геморрагическим кожным компонентом, обострения эрозивного гастрита.

Особенности неблагоприятных лекарственных реакций у лиц пожилого возраста

В детском возрасте чаще, чем у взрослых пациентов, наблюдались нежелательные реакции, связанные с несоблюдением возрастных дозировок. Так при анализе извещений о НПР нарушение режима дозирования было выявлено у 15 пациентов, которым были назначены иммунотропные препараты. Кроме того, при применении ЛС данной фармакологической группы факторами риска развития лекарственных осложнений являлись назначение медикаментов без соблюдения требований инструкций и скомпрометированный лекарственный анамнез.

При анализе базы данных РЦМБЛС Иркутской области выявлены особенности проявлений неблагоприятных реакций, регистрируемых в педиатрической и геронтологической практике при применении лекарств.

Проведен анализ случаев неэффективности антибактериальной терапии у детей. Установлено, что такие случаи регистрировались, главным образом, у пациентов, находившихся на лечении в медицинских учреждениях области по поводу ИМВП – при назначении препаратов группы цефалоспоринов III поколения. В структуре инфекций мочевого тракта у детей и подростков Иркутской области преобладают хронические формы (в 75 % случаев). По данным литературы, наиболее частым возбудителем инфекции мочевыводя-щей системы у детей во всех возрастных группах является Escherichia coli (в 80% случаев). Известно, что при хронических формах ИМВП возрастает этиологическая роль других возбудителей. У детей и подростков Иркутской области отмечается высокая частота выделения уропатогенов семейства Enterobacteriaceae (таких как Klebsiela spp.), резистентных к цефалоспоринам II-III поколения, и энтерококков, обладающих природной устойчивостью к антибиотикам данного класса. Так, Enterococcus spp. выделяются у 15-17% пациентов, тогда как по данным литературы в структуре возбудителей ИМВП у детей на долю энтерококков приходится от 2 до 12% (Палагин И.С., 2012; Зоркин С.Н., 2014). Кроме того, у детей , находящихся на стационарном лечении в медицинских учреждениях области, часто выявляется сочетание инфекции верхних и нижних отделов МВП, что предполагает проведение повторных инвазивных процедур (цистографии, цистоскопии). Необходимо помнить, что в ряде случаев при проведении таких вмешательств у детей возможно инфицирование мочевых путей госпитальными штаммами возбудителей, резистентными к стандартным схемам АБТ.

Таким образом, эффективность стартовой антибактериальной терапии ИМВП у детей определяется характером инфекционного процесса (хроническое рецидивирующее течение), сочетанием инфекции верхних и нижних отделов МВП, наличием полирезистентных возбудителей. С учетом вышеизложенного при выборе режима эмпирической АБТ при хронических инфекциях МВП у детей следует рассматривать возможность назначения альтернативных препаратов, сохранивших активность в отношении «проблемных» возбудителей, таких как налидиксовая кислота и фосфомицин.

При анализе НПР со стороны свертывающей системы крови установлено, что в ряде наблюдений развитие геморрагических осложнений у пациентов пожилого возраста было связано с применением лекарственных препаратов класса антагонистов витамина К (варфарина). При детальном анализе карт-извещений установлено, что осложнения терапии варфарином регистрировались преимущественно у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП). В отдельных наблюдениях были отмечены случаи микро- и макрогематурии, токсикодермии с геморрагическим кожным компонентом, обострения эрозивного гастрита. Из-за малочисленности эти данные не подвергались стати 81 стической обработке. Возможно предположить, что в развитии данного осложнения играют роль региональные особенности, а именно значительная доля в структуре заболеваемости населения Иркутской области эндемического зоба. Эндемический зоб предполагает дисфункциональное состояние щитовидной железы, сказывающееся на фармакологических свойствах антагониста витамина К и проявлениях его негативного влияния (развитии геморрагических осложнений).

Таким образом, при применением лекарственных препаратов класса антагонистов витамина К (варфарина) необходимо учитывать возможность развития геморрагических осложнений у пациентов с дисфункцией щитовидной железы. Таким пациентам необходим более частый мониторинг международного нормализованного отношения (МНО). При выборе антикоагу-лянтной терапии при ФП у пациентов с эндемическим зобом следует рассматривать возможность назначения альтернативных препаратов, которые не требуют регулярного мониторинга МНО, меньше взаимодействуют с пищей или другими лекарствами.

Решению проблемы рациональной лекарственной терапии в значительной мере способствует стандартизация медицинской помощи населению, важную роль в которой отведено формулярной системе, функционирующей на территории РФ в течение 15 лет. В основе формирования формулярного пе 83 речня лежат согласованные стандарты лечения, высокие требования к качеству лекарственного средства, рекомендации по применению у особых категорий больных (пожилые, дети, беременные, пациенты с нарушением функции печени и почек) . Формулярные перечни в ЛПУ играют ключевую роль в обеспечении доступности ЛС и оптимизации лекарственного обеспечения на региональном и местном уровне. Формулярная система как метод управления лекарственным обеспечением, позволяет перейти к применению лекарственных средств с доказанной эффективностью, безопасностью и рентабельностью. Использование методов и результатов фармако-экономического анализа при отборе ЛС способствует повышению качества лечения, экономит бюджетные средства и оптимизирует расходы медицинских учреждений на фармакотерапию.

Для повышения эффективности работы по мониторингу безопасности фармакотерапии РЦ МБЛС совместно с территориальным управлением Росз-дравнадзора по Иркутской области нами был разработан и внедрен алгоритм взаимодействия участников системы Фармаконадзора (рисунок 1), подразумевающий распределение функциональных обязанностей и соблюдение временных позиций всеми участниками с приложением обязательных условий по проведению безопасной лекарственной терапии, которыми являются: