Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1 Эпидемиология пневмококковой инфекции 14
1.2. Антимикробная резистентность S. pneumoniae 26
1.3. Характеристика пневмококковых вакцин 32
1.4. Показатели состояния здоровья детей в закрытых коллективах 37
Глава 2. Материалы и методы исследования 43
2.1. Микробиологические методы исследования 43
2.2. Показатели здоровья детей в закрытом специализированном доме ребёнка «Красный бор» 48
2.3. Статистическая обработка данных 50
Глава 3. Результаты собственных исследований 52
3.1. Общая характеристика штаммов S. pneumoniae, включённых в исследование 52
3.2. Эпидемиология серотипов S. pneumoniae, выделенных у детей первых 5 лет 53
3.2.1. Носительство 53
3.2.2 Острые средние отиты 57
3.2.3 Внебольничные пневмококковые пневмонии 59
3.2.4. Инвазивные пневмококковые инфекции 61
3.3. Устойчивость штаммов S. pneumoniae к антимикробным препаратам 62
3.3.1. Устойчивость штаммов S. pneumoniae к АМП, разрешенным в педиатрической практике 62
3.3.2. Устойчивость штаммов S. pneumoniae к антимикробным препаратам, не разрешенным в педиатрической практике 72
3.4. Динамика показателей состояния здоровья детей раннего возраста, воспитывающихся в специализированном доме ребенка, на фоне вакцинации ПКВ-7 76
3.4.1. Особенности динамики основных параметров физического развития у обследованных детей 76
3.4.2. Особенности динамики нервно-психического развития у обследованных детей 79
3.4.3. Оценка частоты острой инфекционной заболеваемости (неспецифической резистентности) и востребованности в антимикробной лекарственной терапии у обследованных детей 81
Заключение 86
Выводы 98
Практические рекомендации 101
Список сокращений и условных обозначений 103
Список литературы 104
- Эпидемиология пневмококковой инфекции
- Показатели состояния здоровья детей в закрытых коллективах
- Устойчивость штаммов S. pneumoniae к АМП, разрешенным в педиатрической практике
- Оценка частоты острой инфекционной заболеваемости (неспецифической резистентности) и востребованности в антимикробной лекарственной терапии у обследованных детей
Эпидемиология пневмококковой инфекции
S. pneumoniae является представителем рода Streptococcus, семейства Streptococcaceae, в который входят грамположительные, каталазо- и оксидазоотрицательные шаровидные бактерии (кокки), являющиеся факультативными анаэробами, рост которых оптимален при повышении содержания углекислого газа в атмосфере инкубации до 5 -7%. Строение клеточной стенки стрептококков типично для грамположительных бактерий. Ее основой является пептидогликан со встроенными углеводами, тейхоевыми кислотами, липопротеинами и поверхностными белками [37].
Для S. pneumoniae характерно наличие мощной полисахаридной капсулы, которая выполняет защитную функцию, препятствуя опсонизации и последующему фагоцитозу, а также является главным фактором патогенности [2]. Вследствие гетерогенного строения капсулы на основе химических различий и способности реагировать с тип-специфической сывороткой выделяют, как минимум, 93 серотипа S. pneumoniae. Согласно классификации серотипов, предложенной в 1980 в Дании, некоторые типы S. pneumoniae, способные к перекрестным реакциям, объединены в 46 серогрупп [5].
Частота встречаемости того или иного серотипа S. pneumoniae зависит от ряда причин – от возраста пациента, географического местоположения, времени, а также от уровня жизни [37]. Ряд серотипов потенциально могут вызвать более тяжелые инфекции у детей. Штаммы, принадлежащие к некоторым серотипам (6B, 9V, 14, 19A, 19F и 23F), чаще обладают устойчивостью к антимикробным препаратам [218].
Вирулентность пневмококков разных серогрупп варьирует. [67]. Однако около 20 серотипов ответственны за развитие тяжелых форм пневмококковой инфекции во всем мире [37].
S. pneumoniae является ведущей причиной инвазивных инфекций (сепсис, бактериемия, менингита) [5] и неинвазивных инфекций (верхних отделов респираторного тракта и острого среднего отита) [9] во всем мире. Наибольшая предрасположенность к пневмококковым инфекциям отмечается у детей в возрасте до 5 лет [160]. В развивающихся странах смертность от пневмококковой пневмонии может достигать до 20%, а от пневмококкового менингита более 50% [162, 183]. Ежегодно в развивающихся странах регистрируется более 1 миллиона летальных исходов среди детей в возрасте до 5 лет, причиной которых явились пневмококковые пневмонии [216]. Пневмококки ответственны за 100000-500000 летальных исходов от менингита среди детей этой возрастной группы [151].
Было выявлено, что дети, находящиеся на естественном вскармливании, с грудным молоком получают различные антитела, в том числе к S. pneumoniae [37]. К 3 месяцу жизни уровень антител снижается и остается низким в среднем до трех летнего возраста [60]. Большинство случаев пневмококковой инфекции возникают спорадически, вспышки данной нозологии встречаются очень редко [219].
Внедрение в рутинную практику пневмококковых вакцин способствовало значительному снижению носительства пневмококков, заболеваемости неинвазивными и инвазивными формами пневмококковой инфекции [57]. Было доказано, что вакцинация признана самым эффективным и экономически выгодным средством управления защиты против инфекционных болезней, известным современной медицине [73].
Взаимодействие факторов иммунной защиты (как врожденного, так и приобретенного специфического антительного иммунного ответа) и биологических свойств пневмококка определяют преимущественное развитие тех или иных клинических форм заболеваний [58]. Было показано, что в детской популяции пневмококковые инфекции возникают значительно чаще у лиц мужского пола [155], а также отличается среди пациентов различного возраста [57], что обусловлено эффективностью гуморального иммунного ответа на определённый штамм пневмококка. [58]. Следует отметить, что максимальный защитный эффект достигается при вакцинации всех детей до 2 лет, а не только групп риска [73].
Так, в Австралии за два года с 2005 года после внедрения ПКВ-7, инцидентность ИПИ среди детей в возрасте до двух лет снизилась с 78 на 100000 до 19,5 на 100000 населения, а частота встречаемости серотипов S. pneumoniae, входящих в состав ПКВ-7 снизилась на 97% [101]. Однако с течением времени начали наблюдаться случаи возникновения ИПИ, вызванных преимущественно серотипом пневмококка 19A, вызывающего до 44% всех инвазивных инфекций у детей в возрасте до двух лет [115].
Было доказано, что суммарная эффективность для ПКВ-7 и ПКВ-13 является высокой для всех серотипов пневмококка, входящих в их состав что в большинстве случаев ИПИ вызывались вакцинными серотипами S. pneumoniae у не вакцинированных или частично вакцинированных детей [129].
Внедрение пневмококковой вакцины в Национальный календарь профилактических прививок Российской Федерации способствовало снижению в заболеваемости внебольничной пневмонии на 9,3% у детей первого года жизни и на 7,9% у детей в возрасте 1–2 лет (до 1103 на 100 тысяч и 1331 на 100 тысяч, соответственно) в 2015 году по сравнению с 2013 годом [60].
Следует отметить, что по данным исследования, проведённого в Дальневосточном ФО, благодаря вакцинации заболеваемость острыми респираторными инфекциями у детей снизилась на 69,4%, за счёт чего в 2014 году на 1014 случаев был предотвращен экономический ущерб в размере 94 миллиона рублей [65].
Помимо прямых эффектов воздействия универсальной вакцинации детей раннего возраста, было зарегистрировано положительное влияние на заболеваемость инвазивными формами пневмококковой инфекции среди непривиых взрослых [73].
Носительство S. pneumoniae у здоровых детей является очень значимой проблемой, т.к. наличие данного возбудителя в носо- и ротоглотке является «резервуаром инфекции», причём увеличение частоты резистентных штаммов данного микроорганизма повышают риск развития ПИ [164, 158].
S. pneumoniae часто колонизирует носоглотку человека и передается преимущественно воздушно-капельным путем. Согласно данным ВОЗ дети раннего возраста являются одним из главных резервуаров S. pneumoniae за счет носительства. Пневмококк считается обычным обитателем слизистой оболочки верхних дыхательных путей человека, его колонизация сдерживается механизмами местной иммунной защиты [36]. Установлено, что от 30 до 70% детей являются носителями пневмококка, причем в 40% резистентного к пенициллину [14, 15, 16]. В развитых странах частота носительства пневмококка у детей составляет 27%, а в развивающихся странах около 85% [10, 164]. Колонизация пневмококками начинается сразу после рождения ребенка, либо в первые недели жизни и чаще всего передается воздушно-капельным путем [12, 160]. Одновременно в носоглотке может находиться сразу несколько серотипов S. pneumoniae – до четырёх [162]. В среднем, штамм S. pneumoniae может находиться в носоглотке от нескольких дней до нескольких месяцев [111]. Бессимптомное носительство S. pneumoniae играет важную роль в развитии ОСО, ВП и ИПИ и способствует распространению резистентных штаммов [3, 165, 219].
К основным факторам риска носительства S. pneumoniae являются возраст ребенка младше 6 лет, наличие братьев и/или сестер, посещение детских дошкольных учреждений, проживание в детских учреждениях закрытого типа, переполненных помещениях [31, 37]. Было показано, что носительство значительно выше в детских учреждениях, в которых число детей превышает 45 человек, а также при длительном посещении ребенком детского учреждения, которые можно рассматривать как «резервуары» антибиотикорезистентных пневмококков [3, 31]. Также важную роль в колонизации играют низкий социально-экономический уровень жизни, курение родителей и ряд заболеваний, например, иммунодефицитные состояния, серповидно-клеточная анемия и другие состояния [37, 179].
Большинство детей начинают посещать ДДУ начиная с 2,5 лет, эта группа обязательно должна рассматриваться как приоритетная для вакцинации конъюгированными пневмококковыми вакцинами [37]. У привитых пневмококковыми вакцинами детей отмечается снижение частоты колонизации вакцинными типами S. pneumoniae наряду с увеличением частоты колонизации невакцинными [9]. Выделяют «педиатрические» серотипы S. pneumoniae которые чаще всего колонизируют носоглотку детей раннего возраста во всём мире – 6А, 6В, 9V, 14, 18С, 19А, 19F и 23F, но по мере взросления детей частота обнаружения данных серотипов S. pneumoniae снижается [25].
В ходе исследования, проведённого в Российской Федерации по определению серотипов S. pneumoniae у детей-носителей, было выявлено шесть ведущих серотипов - 3, 6А, 6В, 14, 19F и 23F (63,2%) в общем распределении и наиболее часто встречался серотип 19F (18,8%), которые отличались высокой резистентностью к эритромицину, тетрациклину и к макролидам [48].
В Румынии выявляется высокая резистентность серотипов S. pneumoniae к эритромицину (75%), причём у невакцинных серотипов данный показатель значительно меньше, чем у серотипов, входящих в состав ПКВ-13 [151], а в Тайланде выявлено превалирование штаммов пневмококка с множественной лекарственной устойчивостью, в Египте – серотипы S. pneumoniae с высоким уровнем резистентности к триметоприму/сульфаметоксазолу, тетрациклинам и макролидам [143], в России высокой резистентностью отличались пневмококки пяти наиболее распространенных серотипов (6А, 6В, 14, 19F и 23F) и серотипа 19А [5].
Показатели состояния здоровья детей в закрытых коллективах
Дети-сироты, сраннего детства воспитывающиеся вучреждениях закрытого типа, имеют задержку физического инервно-психического развития иболее высокий уровень заболеваемости по сравнению со своими сверстниками [13]. Эти дети по состоянию здоровья относятся кконтингенту высокого риска. Из них около половины имеют перинатальную патологию, до 10% — врожденные или наследственные болезни, более 20% родились недоношенными или с низкой массой тела. Только 6% детей поступают в дома ребенка здоровыми [20], что обусловлено воздействием неблагоприятных социально-биологических факторов, влиявших на них как до, так и после рождения, а также спецификой воспитания в закрытых коллективах [20].
Ранний и дошкольный детский возраст (от 6 мес. до 6 лет) характеризуется повышенной восприимчивостью организма ребенка к ОРЗ, и это не отклонение о нормы, а онтогенетическая особенность данного возрастного периода. Однако в том случае, когда частота ОРИ превышает порог толерантности иммунной системы, адекватного восстановления функциональных характеристик иммунной системы не происходит [28].
Ребенка правомочно отнести в группу ЧБД в тех случаях, когда повышенная заболеваемость вирусно-бактериальными респираторными инфекциями не связана со стойкими врожденными, наследственными или приобретенными патологическими состояниями. Эти дети заслуживают особого внимания, т. к. частые респираторные инфекции могут обусловить срыв основных адаптационных механизмов, привести к значительным нарушениям функционального состояния организма, физической подготовленности и способствовать раннему развитию хронической патологии [56]. Установлено, что в подавляющем большинстве частые ОРЗ у детей обусловлены транзиторными эндогенными и/или корригируемыми экзогенными факторами риска. При этом среди эндогенных факторов риска наиболее часто встречаются морфофункциональная незрелость, недоношенность, перинатальные нарушения, поздний старт иммунитета и др. К экзогенным факторам относятся неблагоприятные материально–бытовые условия, низкий уровень санитарной культуры, пассивное курение, ранняя социализация, нерациональный режим дня, алиментарные дефициты и другие [27]. Многочисленные исследования иммунного статуса у ЧБД показали, что реального иммунодефицита у детей из этой группы нет, но может выявляться преходящая функциональная нестабильность иммунитета, повышающая их восприимчивость к инфекции [28]. Почти у 50% этих детей при тщательном обследовании выявляются очаги хронической инфекции (чаще всего — патология ЛОР-органов), кроме того, у них часто обнаруживаются малые аномалии иммунной системы и атопия. У детей второго-третьего года жизни еще существует так называемый «физиологический иммунодефицит». В ротоглоточном сегменте у ЧБД преимущественно выявляются следующие возбудители: S. pneumoniae (25–30%), H. influenzae (15–20%), M. сatarrhalis (15–20%), S. pyogenes (2–5%), представители грам-отрицательной микрофлоры [26, 45].
Социально экономические преобразования в обществе, качественное изменение характера питания, ухудшение экологической ситуации, и целый ряд других факторов, в том числе ОРЗ, не могли не повлиять на адаптивные возможности детей, состояние механизмов регуляции функций организма в норме и патологии, а следовательно, на темпы ФР и НПР, к формированию невротических реакций [3, 26].
ФР детей является одним из главных критериев состояния здоровья детской популяции, отражающий влияние эндо- и экзогенных факторов. Организм ребенка находится в процессе непрерывного роста и развития, и нарушение его нормального хода должно расцениваться как показатель неблагополучия в состоянии здоровья [51]. Выявлено, что на физическое развитие детей оказывают влияние множество факторов, среди которых следует выделить: генетические, социально-бытовые, экологические, экономические, климато-географические. В различные возрастные периоды влияние генетической программы и факторов внешней среды на физическое развитие не одинаково [78]. Определение показателей физического развития виндивидуальном плане является ценным клинико-диагностическим методом [13]. Для полноценного развития ребенка необходимы адекватная физическая активность с оптимальной информационной нагрузкой, достаточность сна и ощущение эмоционального комфорта, доброжелательности со стороны любящих родителей [7].
Выявлена взаимосвязь между физическим развитием, заболеваемостью и смертность. Так, например, чем меньше масса тела, тем чаще дети страдают инфекционными болезнями, анемиями, психомоторными нарушениями [34].
Ведущие параметры ФР – длина и масса тела, окружность грудной клетки – приобретают значение ценных санитарно-гигиенических показателей. Полученные при обследовании однородных групп детского населения, они являются репрезентативными для построения региональных нормативов физического развития - стандартизованных оценочных таблиц, по которым можно характеризовать состояние развития как каждого конкретного ребенка, так и детского коллектива в целом [51].
Было доказано, что пребывание детей в лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) оказывает отрицательное влияние на показатели массы тела (в 1,6 раз увеличилось число детей, выписавшихся из ЛПУ с дефицитом массы тела), уровень НПР (среди детей, поступивших в дома ребенка из ЛПУ, в два раза больше отстающих в развитии, чем среди присланных из родильного дома), заболеваемость (за время пребывания в ЛПУ каждый третий ребенок перенес три и более случаев ОРЗ) [19].
Более половины воспитанников учреждений закрытого типа - это дети с дисгармоничным и резко дисгармоничным ФР, обусловленным снижением показателей длины и массы тела. Было выявлено, что при оценке показателей длины тела обследуемых с момента рождения до трех лет оказалось, что в течение всего периода у воспитанников дома ребенка отмечались более низкие значения длины тела, а анализ параметров массы тела указывал на ее снижение у «отказных» детей уже в самом начале постнатального периода развития, значительно выраженное у детей с отягощенным анамнезом [76].
Доказано, что социально-биологические, социально-гигиенические факторы, жилищные условия и образ жизни ребенка становятся факторами риска для его здоровья, как в периоде детства, так и в отдаленном будущем [7].
Нервно-психическое здоровье детей в настоящее время вызывает серьезное беспокойство. Как известно, состояние психического здоровья детей обеспечивает их социальную адаптацию, влияет на физическое, соматическое и репродуктивное здоровье. В первую очередь это касается детей из социально неблагополучных групп. Распространенность основных форм психических заболеваний среди детей и подростков каждые десять лет возрастает на 10–15%. Нервно-психические заболевания являются причиной 70% инвалидности с детства [20].
Оценка нервно-психического развития ребенка основывается на изучении объективных закономерностях его развития. В каждом возрастном периоде выделены следующие виды деятельности. На первом году – развитие зрительных и слуховых реакций, эмоций, умения в процессе кормления и навыки. На втором – понимание речи и активная речь, игра и действия с предметами, движения и навыки. [8].
НПР новорожденного определяется по соотношению периодов сна и бодрствования, характеру голосовой реакции и мышечного тонуса, наличию симметричных безусловных рефлексов, сенсорных реакций на свет и звук. НПР детей первого года жизни оценивается ежемесячно по степени развития зрительно-слуховых реакций, эмоциональной сферы, моторики, сенсорной речи. На 2-3-м году жизни критериями НПР служат продолжающееся становление речи, развитие игровой деятельности (появление сюжетных игр), сенсорных функций, моторики и навыков самообслуживания [28, 59].
Перинатальные поражения центральной нервной системы (ЦНС) являются одной из основных причин отклонений в соматическом здоровье, ФР и НПР детей, как на первом году жизни, так и в последующие периоды детства [69].
Особое место среди детей с перинатальными поражениями ЦНС занимают воспитанники домов ребенка. По данным литературы практически все воспитанники домов ребенка (98%), растущие в условиях дефицита общения, несмотря на хорошее питание и медицинское обслуживание, имеют различные нарушения здоровья и отстают в нервно-психическом развитии [28, 59, 103].
Согласно ряда исследований, у воспитанников детских домов наблюдается более выраженное отставание всех показателей НПР, которое соответствует третьей степени задержки, тогда как у большинства детей из семей - лишь первая степень задержки [75]. Для воспитанников детских домов характерна нарастающая с возрастом высокая частота различных нарушений здоровья. Глубокая задержка нервно-психического развития обнаружена у 70% детей третьего года жизни [19].
Дети, воспитывающиеся в детских домах, демонстрируют задержки в росте [23] и развитии локомоторных функций, патологические двигательные стереотипии [185], когнитивный и языковой дефицит [119], замедленное созревание активности неокортекса [191], глубокую апатию, обделённость эмоциональной сферы. Связано это прежде всего с отсутствием многосторонних и прочных связей с эмоционально значимыми окружающими взрослыми [101]. Благоприятное НПР связано с положительными эмоциями, отрицательные эмоции не стимулируют развитие психики, а при длительном сохранении влияют на формирование задержки НПР [62].
У воспитанников домов ребенка с выраженной задержкой НПР выявлены взаимосвязи между частотой заболевания органов дыхательной системы, наличием фоновой патологии и показателями эмоционального статуса [74].
Острые респираторные заболевания являются самыми частыми инфекционными заболеваниями у детей, что связано с особенностями созревания иммунной системы ребенка, высокой контагиозностью вирусных инфекций, а также нестойким иммунитетом к ряду возбудителей и их многообразием (вирусы, бактерии, вирусно–бактериальные миксты) [50], протекают обычно как инфекции верхних дыхательных путей, как правило, вирусной природы [22].
Устойчивость штаммов S. pneumoniae к АМП, разрешенным в педиатрической практике
В ходе исследования было проведено определение чувствительности выделенных у здоровых детей-носителей, детей с ОСО, ВП и ИПИ серотипов S. pneumoniae к разрешенным в педиатрической практике АМП – пенициллину, амоксициллину, амоксициллину/клавулановой кислоте, эритромицину, цефотаксиму, цефепиму и ванкомицину.
Носительство
Данные о чувствительности серотипов S. pneumoniae, выделенных у здоровых детей-носителей, представлены в табл. 9. Так, подавляющее большинство серотипов S. pneumoniae было Ч к пенициллину и лишь в 0,6 % случаев серотип 19A и в 6,5% случаев серотип 19F обладали УР (МПК 4 мкг/мл), и в 0,3% серотип 19F был Р к данному АМП (МПК 8 мкг/мл).
К амоксициллину УР обладал серотип 14 в 0,3%, а серотипы 19A и 19F – в 0,3% и 2,0% соответственно (МПК 4 мкг/мл). Остальные серотипы пневмококка были Ч к данному АМП (МПК 2 мкг/мл). К амоксициллину/клавулановой кислоте в 2,0% случаев серотип 19F обладал УР (МПК 4 мкг//мл). В 98% выделенные штаммы пневмококка были Ч к данному АМП (МПК 2 мкг/мл).
Серотип 19A обладал УР к азитромицину в 0,3% (МПК 1 мкг/мл), а серотипы 6B, 9N, 14 и 19A были Р к нему в 2,0%, 0,3%, 1,6% и 0,9% соответственно (МПК 8 мкг/мл).
К цефотаксиму УР (МПК 1 мкг/мл) обладали серотипы 3 (0,3%), 6B (0,6%), 14 (0,6%), 19A (2,3%), 19F (6,8%) и 23F (1,3%). Серотипы пневмококка 19A (0,6%) и 19F (0,9%) были Р к данному препарату (МПК 2 мкг/мл. У остальных серотипов S. pneumoniae отмечалась Ч к цефотаксиму (МПК 0,5 мкг/мл).
При анализе чувствительности серотипов пневмококка к цефепиму было выявлено, что серотипы 6B (1,3%), 14 (0,6%), 19A (2,6%), 19F (5,5%) и 23F (0,3%) обладали УР (МПК 2 мкг/мл), а серотипы 3 (0,3%), 6B (0,3%), 11A (0,3%), 19A (0,6%), 19F (6,5%) обладали Р к данному препарату (МПК 2 мкг/мл). К ванкомицину все выделенные штаммы пневмококка были Ч (МПК 1 мкг/мл).
Острые средние отиты
Данные о чувствительности серотипов S. pneumoniae, выделенных у детей с острыми средними отитами, представлены в табл. 10.
При анализе чувствительности 39 штаммов S. pneumoniae, выделенных у детей с острыми средними отитами было выявлено, что подавляющее число штаммов обладали чувствительностью к пенициллину, амоксициллину, амоксициллину/клавулановой кислоте, азитромицину, цефотаксиму, цефепиму и ванкомицину. Лишь в 2,5% случаев отмечалась резистентность серотипа 19F к азитромицину (МПК 2 мкг/мл).
Внебольничные пневмонии
Данные о чувствительности серотипов S. pneumoniae, выделенных у детей c внебольничной пневмонией представлены в табл. 11.
Большинство выделенных штаммов пневмококка были увствительны к анализируемым антимикробным препаратам.
К пенициллину умеренной резистентностью обладали штаммы S. pneumoniae серотипов 19A и 19F в 0,4% случаев (МПК 4 мкг/мл). К амоксициллину умеренной резистентностью обладал серотип 19F в 0,4% случаев (МПК 4 мкг/мл). УР к азитромицину обладали серотипы 6B и 19A в 0,4% случаев (МПК 1 мкг/мл), а серотипы 3 (0,4%), 6A (0,4%), 6B (1,3%), 19A (2,2%), 19F (4,0%) и 23F (0,4%) были резистентными к данному АМП (МПК 2 мкг/мл).
Инвазивные инфекции
Данные о чувствительности серотипов S. pneumoniae, выделенных у детей с инвазивной пневмококковой инфекцией представлены в табл. 12.
Анализ чувствительности штаммов, выделенных у детей с инвазивной пневмококковой инфекцией, показал, что резистентностью к пенициллину обладали серотипы S. pneumoniae 5, 6B, 19A и 19F по 7,1% (МПК 0,12 мкг/мл), соответственно, а к азитромицину также серотипы 19A и 19F в 7,1% (МПК 2 мкг/мл).
К остальным антимикробными препаратам штаммы S. pneumoniae обладали чувствительностью.
Оценка частоты острой инфекционной заболеваемости (неспецифической резистентности) и востребованности в антимикробной лекарственной терапии у обследованных детей
В течение всего времени наблюдения (первые 6 месяцев жизни и последующий период на протяжении 12 месяцев) за детьми (основная группа и группа сравнения) для оценки состояния их неспецифической резистентности регистрировали случаи острых инфекционных заболеваний: ОРВИ/ ОРЗ, острые бронхиты, острый средний отит (ОСО) и другие. Обследованные дети были разделены на группы по частоте возникновения острых инфекционных заболеваний: до 4 раз в год (хорошая резистентность), 4-7 раз в год (сниженная и низкая резистентность), 8 и более раз в год (очень низкая резистентность).
За время наблюдения за детьми основной группы до вакцинации (по данным амбулаторных карт, форма 112) было выявлено 217 случаев острых инфекционных заболеваний. После вакцинации в течение 1 года наблюдения было выявлено 163 случая острых инфекционных заболеваний.
При этом до вакцинации ПКВ-7 у 13 детей (32,5 %) было зарегистрировано до 4 случаев острых инфекционных заболеваний, у 22 детей (55,0 %) - от 4 до 7 случаев острых инфекционных заболеваний и у 5 детей (12,5%)-8и более случаев. После проведения вакцинации ПКВ-7 у 26 детей (65,0 %) было выявлено до 4 случаев острых инфекционных заболеваний (р=0,0069), у 13 детей (32,5 %) -регистрировалось от 5 до 7 случаев острых инфекционных заболеваний (р=0,071) и у 1 ребёнка (2,5 %) - 8 и более случаев (р=0,2) (рис. 14).
Таким образом, число детей, у которых регистрировались острые инфекционные заболевания до 4 раз в год в период после вакцинации ПКВ-7 увеличилось в два раза по сравнению с периодом до вакцинации с 32,5 % до 65,0 % (р 0,05).
В группе сравнения на первом году жизни (за первые 6 месяцев жизни) было выявлено 225 случаев острых инфекционных заболеваний, на втором году жизни (за год наблюдения) - 216 случаев (включая ОРВИ/ОРЗ, острый бронхит, ОСО, сепсис). В первые 6 месяцев жизни у 12 детей (30,0 %) регистрировалось до 4 случаев острых инфекционных заболеваний, у 22 детей (55,0 %)- от 4 до 7 случаев острых инфекционных заболеваний и у 6 детей (15,0 %) - 8 и более случаев. На втором году жизни (через год наблюдения) частота регистрации острой инфекционной патологии достоверно не изменилась: до 4 случаев было зарегистрировано у 14 детей (35,0 %) (р=0,81), 4-7 случаев - у 19 детей (47,5 %) (р=0,65) и у 7 детей (17,5 %) - 8 и более случаев острых инфекционных заболеваний (р=1,0)(рис. 15).
Полученные данные свидетельствуют о том, что у детей двух групп исходный уровень заболеваемости острой инфекционной патологией достоверно не отличался: 217 случаев заболевания в основной группе (в среднем 5,4 случая острого заболевания за период 6,43 месяца (SD=1,88) и 225 случаев - в группе сравнения (в среднем 5,6 случая острого заболевания за период 6,1 месяца (SD=1,63). При этом после вакцинации ПКВ-7 в основной группе уровень заболеваемости снизился по сравнению с группой сравнения (р 0,05): у детей основной группы в среднем 4,1 случая острого заболевания за период 12 месяцев, а у детей группы сравнения - в среднем 5,4 случая.
В течение периода наблюдения за детьми регистрировались случаи назначения антимикробных препаратов.
У детей основной группы за весь период наблюдения (на протяжении 1 года) было 40 назначений 7 антибактериальных препаратов. При этом наиболее часто назначаемыми препаратами были цефтриаксон (13 (32,5 %)), цефиксим (13 (32,5 %)) и азитромицин (9 (22,5%)) (рис. 16).
В группе сравнения за время наблюдения (1 год) было 36 назначений 8 антибактериальных препаратов. Наиболее часто назначались азитромицин (25 (69,4%)), цефиксим (3 (8,3%)), мидекамицин (2 (5,5%)) и цефазолин (2 (5,5%)) (рис.
Достоверных различий по среднему количеству курсов антибактериальных препаратов, полученных на протяжении 1 года наблюдения 1 ребенком, между основной группой (1,025±0,34) и группой сравнения (0,975±0,41) не регистрировалось.
Таким образом, проспективный анализ использования антимикробных препаратов на протяжении 12 месяцев у детей из специализированного учреждения (основная группа и группа сравнения) показал, что в 35,5 % случаев назначались в качестве стартовой терапии при острых инфекционных заболеваниях цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефиксим), являющиеся препаратами резерва (альтернативной терапии) при инфекциях верхних дыхательных путей. При этом с учетом полученных в исследовании данных у детей из организованных учреждений сохраняется высокая чувствительность основного возбудителя острых респираторных заболеваний (пневмококка) к аминопенициллинам (амоксициллин), макролидам и цефалоспоринам I-II поколения (препараты выбора).