Содержание к диссертации
Введение
Глава I - Обзор литературы 17
1.1. Внебольничная пневмония: актуальность, современные подходы к диагностике и фармакотерапии 17
1.2. Особенности внебольничной пневмонии на фоне сопутствующей патологии у пациентов старшей возрастной группы 22
1.3. Клиническая характеристика внебольничной пневмонии у пациентов пожилого и старческого возраста 32
1.4. Характеристика рентгенологической картины внебольничной пневмонии у больных пожилого и старческого возраста 40
1.5. Лабораторная диагностика внебольничной пневмонии у больных пожилого и старческого возраста 43
1.6. Геронтофармакологические аспекты внебольничной пневмонии 56
Глава II - Организация и методики исследования 60
2.1. Организация исследования 60
2.2. Методы исследования 63
Глава III – Результаты исследования 65
3.1. Симптоматика внебольничных пневмоний у лиц пожилого и старческого возраста: особенности и специфика 65
3.2. Характеристика особенностей клинической симптоматики в дебюте внебольничной пневмонии 74
3.3. Анализ лучевых методов исследования развития внебольничной пневмонии на фоне коморбидности у лиц пожилого и старческого возраста 86
3.4. Характеристика гематологических изменений у пациентов с внебольничной пневмонией и сопутствующей сердечно-лёгочной патологией 89
3.5. Характеристика отклонений в биохимическом анализе крови при наличии фоновых кардио-респираторных заболеваний 91
3.6. Анализ сроков госпитализации у лиц пожилого и старческого возраста с внебольничной пневмонией и коморбидным фоном 103
3.7. Анализ ошибок антибактериальной терапии внегоспитальной пневмонии у лиц старшей возрастной группы при наличии коморбидного фона 105
3.8. Фармакоэкономическая оценка проводимой терапии в обследуемых группах больных 108
Глава IV – Обсуждение результатов исследования 121
Заключение 134
Выводы 138
Практические рекомендации 140
Список литературы 142
- Внебольничная пневмония: актуальность, современные подходы к диагностике и фармакотерапии
- Геронтофармакологические аспекты внебольничной пневмонии
- Характеристика гематологических изменений у пациентов с внебольничной пневмонией и сопутствующей сердечно-лёгочной патологией
- Фармакоэкономическая оценка проводимой терапии в обследуемых группах больных
Внебольничная пневмония: актуальность, современные подходы к диагностике и фармакотерапии
Пневмония внебольничного происхождения – это категория различных по этиологической составляющей, морфологической картине острых заболеваний инфекционного происхождения патологическим субстратом которых является воспалительное поражение лёгких, преимущественно респираторного отдела, с накоплением воспалительного экссудата в альвеолах [71]. Рассматриваемая патология являeтся одной из лидирующих причин cмерти oт инфeкциoнных патогенов и считается наиболее распространённым заболеванием, поражающим нижние отделы дыхательной системы [14, 32, 56, 71], зачастую неправильно диагностируется и, соответственно, некорректно проводится фармакотерапия [56]. В соответствии с данными официальной статистики ФГУ «ЦНИИОИЗ » Минздрава России в 2018 г. в России было зарегистрировано 591 495 случаев заболевания внеболь-ничной пневмонии, что составило 4,16 % в структуре всех заболеваний. Примечательно, что заболеваемость этой патологией среди лиц в возрасте более 18 лет составила 3,47 %. В Северо-Западном и Сибирском федеральных округах среди взрослых регистрируются наибольшие уровни заболеваемости ВП (3,80 % и 4,16 % соответственно). В Центральном федеральном округе – наименьший уровень заболеваемости (3,08 %) [23]. Однако эти данные статистики не способны полностью охарактеризовать заболеваемость по изучаемой патологии в нашей стране. В рамках данных официального российского статистического учёта заболеваемость внегоспитальной пневмонией в Российской Федерации ежегодно в пределах 14-16 %, что соотвествует примерно 1,5 млн человек [2]. По данным внероссийских исследований, заболеваемость внегоспитальной пневмонией у взрослых (лиц старше 18 лет) находится в весьма широком диапазоне от 1,0 % дo 12,0 %, при этoм у пациентов старше 60 лет cocтaвляeт 25 - 44 % [27, 33, 34] и мoжeт дoстигaть 52 % в вoзрасте 85 лет и старше [16, 34].
В когорте лиц пожилого и старческого периодов жизни внегоспитальная пневмония представляет существенную проблему, как в медицинском, так и в социальном плане [13, 32, 34]. По данным Nаtional Сеntеr fоr Health Statistiсs, представленных за 2017 г., заболеваемость у лиц старшей возрастной группы в 2 раза, а частота необходимости стационарного лечения – в 10 раз выше, чем у лиц до 60-ти лет [62]. У пациентов пожилого периода жизни смертность от воспаления лёгких занимает 4-е место в рамках общей летальности в изучаемой нами возрастной категории и достигает высоких значений (до 14-20 %) [16, 42].
Сохраняющаяся тенденция высокой смертности от ВП вызывает большую обеспокоенность у медицинского сообщества [13, 32, 56]. При этом пожилой возраст ассоциируется с более высоким риском отдалённой смертности при ВП, что продемонстрировано в ряде современных исследований по данной проблематике [47, 65]. Более того, в 2020 г.отмечается тренд увеличения числа летальных исходов и смертность от пневмонии занимает одно из лидирующих мест в этой градации [13, 16, 32, 62]. В Европейских странах внегоспитальные пневмонии устойчиво занимают четвёртое место среди причин смерти пocле кардио-васкулярных патологий и группы xрoничecких oбструктивных болезней лёгкиx, онкологических заболеваний, травм и отравлений, а в Соединённых Штатах Америки – шестoe.
Частота терапевтической неудачи при ВП составляет 8-26 % [3, 4] (6-15 %) [77], при наличии тяжёлой ВП этот показатель увеличивается до 32 % [6, 62]. Важно отметить, что за каждым случаем терапевтической неудачи стоит неуклонное повышение частоты осложнений (58 % и 22 % соответственно) и многократное увеличение риска летального исхода (28 % и 42 % соответственно) [13, 62, 75].
Имеются данные анализа патологоанатомических аутопсий, который продемонстрировал, что в регоне г.Москва среди всех случаев летальных исходов внебольничная пневмония занимает 20 –25 %. Средние показатели по центральным городам России (г. Мocква, г. Санкт-Петербург) обозначают уровень около 10 %, и это фактически равнозначно данным Eврoпейcкoгo рecпирaтoрнoгo oб-ществa [43].
В структуре больных ВП примечательно следующее: в 40-80 % «лёгкая» ВП (летальность на фоне таковой составляет 1-3 %), 20-60 % – госпитализируемая ВП (по медицинским или по социальным показаниям), при этом 10 % из числа госпитализируемых - с тяжёлым течением заболевания - в отделение интенсивной терапии (при этом прогнозируемый риск летального исхода возрастает до 30-40 %) [5, 30, 54, 57]. Важно отметить специфику ведения пациентов в РФ -даже ВП «лёгкого» течения подразумевает госпитализацию пусть не всех, то большинства таких пациентов.
В Российской Федерации в течение длительного времени в обиходе была классификация острой пневмонии Н.С. Молчанова, утверждённая XV Всесюзным съездом терапевтов в 1962 году. Пневмония, по данной классификации, подразделялась по клинико-морфологическим признакам на: крупозную, долевую, фибринозную, очаговую (дольковую, бронхопневмонию) и интерстициальную пневмонию с преимущественным поражением перибронхиальной ткани. Успехи в верификации возбудителя и определения чуствительности выделенного штамма к основным классам антибактериальных средств в настоящее время привели к детализации пневмоний - этиологическому их подразделению. В Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти X пересмотра (МКБ-10, 1992 г.) [44] в качестве базиса классификационного подразделения пневмонии лежит, как раз, принцип этиологической составляющей (табл. 1).
Относительно ВП можно сказать со всей определённостью, что этиологическая структура данного заболевания и на сегодняшний день весьма лаконична и предсказуема. И в случаях нетяжёлого и потенциально благоприятного течения заболевания, и в случаях пневмоний, требующих госпитализации в палатные отделения стационаров, и в случаях тяжёлого осложнённого течения заболевания у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии, S. pneumoniae был и остаётся ключевым (30–50 % в структуре причин заболевания) возбудителем данного заболевания (табл. 2) [32, 55, 56, 84, 86, 90, 94].
Существенно реже (3–5 %) бактериологическим методом из биологического материала от больных ВП выделяют H. influenza, S. aureus, K. pneumonia [55, 86, 92].
S. pneumoniae – самый частый возбудитель ВП в различных возрастных группах, включая пациентов с коморбидностью, злоупотребляющих алкоголем [23, 52], при эпидемических вспышках гриппозной инфекции [53, 58], а также у пациентов с иммунодефицитными состояниями [1]. Особенностью пневмококковой пневмонии является высокий уровень летальности, которая достигает 12– 14 % [12].
Т.о., пневмония внебольничного происхождения – это, прежде всего, пневмококковая патология инфекционного генеза респираторной системы (нижних отделов) как у пожилых, так и у лиц молодого возраста [32, 56]. Значение остальных микроорганизмов оценивается более сдержанно и прогнозируется в зависимости от конкретной клинической ситуации. Например, так называемые «атипичные» возбудители (М. pneumonia, C. pneumoniae) могут иметь определённое значение в развитии нетяжёлой и прогностически благоприятной пневмонии, тогда как S. aureus и представители семейства Enterobacteriaceae в большей степени ассоциируются с тяжёлым жизнеугрожающим течением заболевания. Значение возбудителей нозокомиальных инфекций (P. aeruginosa) следует обсуждать при наличии у пациента с ВП известных факторов риска развития этой формы инфекционной патологии (длительный приём системных глюкокортикостероидов, наличие диффузных бронхоэктазов, ранее имевшая место колонизация или инфекция этим возбудителем дыхательных путей, декомпенсированный caxaрный диaбeт, требующая гемодиализа xрoническaя болезнь почек). Но, несмотря на уточняющее обследование, проводимое в современных условиях, почти в половине случаев этиологию ВП так и не удаётся установить [56, 84].
Геронтофармакологические аспекты внебольничной пневмонии
Очевидна значимость применения антибактериальных препаратов (АБП) в лечении пневмонии [78]. С позиций сегодняшнего дня, можно ссылаться на предшествующий опыт, свидетельствующий о том, что выживаемость пациентов с пневмококковой пневмонией, осложнённой вторичной бактериемией, начала существенно повышаться при использовании бензилпенициллина [13]. Последующие десятилетия наблюдения за судьбой пациента с пневмококковой пневмонией убедили врачей во мнении, что АБП – единственный жизнеспасающий класс лекарственных препаратов с активным использованием которого стало возможным существенное снижение кумулятивного показателя смертности при данном заболевании и на протяжении последующего времени применения АБП можно отметить наличие относительно низкого показателя смертности при ВП, который многократно ниже тех, которые наблюдались в доантибиотическую эру [14].
Антибактериальная терапия в случае ВП должна быть начата как можно раньше [78].
Едва ли не основным инструментом, который призван оптимизировать подходы к выбору антимикробной терапии в случае ВП – это клинические рекомендации, которые разрабатываются на основе доступных на сегодняшний день доказательных данных [78]. Фактически их внедрение предполагает предложение практикующему врачу действовать в строгом соответствии с правилами, выбирая лучшие препараты из возможных и остерегаясь вероятных и типичных нередко воспроизводимых диагностических и лечебных ошибок.
Оптимальным АБП для лечения ВП является: 1) препарат «широкого» спектра действия, перекрывающий всех возбудителей ВП; 2) наличие быстрого бактерицидного эффекта; 3) оптимальные параметры фармакокинетики и фармакодинамики в лёгочной ткани; 4) хорошая переносимость; 5) высокая эффективность по данным рандомизированных клинических исследований; 6) комплаентность (возможность амбулаторного лечения ВП – желательно однократный приём АБП в сутки при условии достижения клинической эффективности); 7) короткая продолжительность курсовой терапии; 8) минимальный риск селекции лекарственноустойчивых возбудителей; 9) привлекательный фармакоэкономический профиль. Стоит отметить, что, тем не менее, возникают некоторые проблемы, связанные с верификацией уровня доказательности рекомендаций по АБТ, это связано с тем, что применять деление по уровням доказательности касаемо выбора того или иного антибиотика, представляется сложным процессом. Это связано с тем, что большинство клинических рандомизированных исследований АБП проводятся до инициации их широкого применения, когда уровень селекции к ним лекарственноустойчивых штаммов минимальный [23]. Необходимо также учитывать и локальные (региональные) уровни резистентности.
В более широком смысле принципы АБТ изложены в Consensus 2002 [15]: 1) Treat – назначать АБП только при бактериальной инфекции или при обоснованном подозрении на её наличие. К сожалению, и на сегодняшний день частой ошибкой является назначение АБП при заведомо небактериальных инфекциях нижних отделов дыхательных путей, прежде всего при остром неосложнённом бронхите [16], при этом около пациентов с острым бронхитом получают АБП [17]. Последствиями антибиотической «агрессии» при неосложнённом остром бронхите являются: развитие неблагоприятных (побочных) эффектов лекарственной терапии, селекция и распространение резистентных штаммов возбудителей, существенный рост прямых затрат на лечение. Важным орбитражным методом, позволяющим разграничить неосложнённый вирусный бронхит и ВП является уровень биомаркёров (С-реактивного белка) [18, 19, 88, 92, 100], что, в комплексе с ренгенографическим исследованием органов грудной клетки (пневмоническая инфильтрация) позволяет подтвердить диагноз [18, 19, 88]; 2) Optimize – правильный дифференцированный диагноз (клиническое разделение острого неосложнённого бронхита и нетяжёлого течения внебольничной пневмонии, как классических примеров, с одной стороны, вирусной, с другой, бактериальной инфекции нижних дыхательных путей); оценка степени тяжести и прогноза ВП и, косвенно, или отталкиваясь от этого, выбор места лечения конкретного пациента; 3) Maximize – бактериальная эрадикация, которая является единственным условием своевременного и клинического, а, в последующем, и рентгенологического выздоровления пациента. Лишь только те АБП, эрадикационный потенциал которых достигает или превышает 80 % обладают клинически значимой эффективностью и должны использоваться в лечении ВП [20]; 4) Recognize – знание этиологии ВП и локальной (региональной) лекарственной устойчивости ключевых возбудителей данного заболевания [21]; 5) Utilize – знание фармакодинамики для выбора наиболее эффективного АБП и индивидуализации режима дозирования; 6) Integrate – интегративная оценка локальной резистентности, эффективности и экономической привлекательности (учёт национальных рекомендаций по ведению больных с ВП) [23].
По мнению некоторых авторов для пожилых амбулаторных пациентов и находящихся в стационаре для лечения ВП иногда целесообразен выбор цефалоспоринов, фторхинолонов (левофлоксацин или моксифлоксацин) или комбинация бета-лактамов с препаратами макролидного ряда, а при наличии сопутствующей патологии для стартовой терапии предпочтителен выбор цефалоспоринов при этом фторированные хинолоны остаются препаратами резерва [33].
Особенности пожилого возраста приводят к изменению механизма глотания и снижению защитных сил организма, что сопровождается увеличением частоты аспирационной пневмонии [44], появлению тяжёлых осложнений и высокой летальности среди данной категории больных [45, 46]. В соответствии с данными мета-анализа [47], приём пожилыми пациентами таких групп препаратов как антипсихотические средства, ингибиторы протонной помпы обкладочных клеток, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента существенно увеличивают риск развития аспирационной пневмонии. Данные особенности медикаментозной терапии у пожилых больных необходимо учитывать в рамках назначения медикаментозной терапии при пневмонии [33].
Резюмируя данные главы литературного обзора, следует отметить, что, несмотря на существенный научно-практический интерес учёных к слабым составляющим внебольничной пневмонии, особенностям её клинического течения, адекватной диагностики и лекарственной терапии этой патологии у лиц пожилого и старческого возраста, сохраняется ряд актуальный по сей день вопросов, требующих углублённого изучения и решения. Обозначить их можно в следующем виде:
1. Наличие «стереотипов» в лекарственной стратегии ведения больных пожилого и старческого возраста.
2. Вопросы клинико-патогенетической группировки дыхательной и кардио-васкулярной патологии у больных пожилого и старческого возраста изучены не в полной мере.
3. Детальное клинико-фармакологическое исследование механизмов влияния фоновой (сопутствующей) хронической патологии органов дыхания (ХОБЛ) на течение внебольничной пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста, особенностей клинического течения и диагностики внебольничной пневмонии, сочетающейся с заболеваниями кардио-васкулярной системы у больных пожилого и старческого возраста.
4. Вопросы рациональности и безопасности проводимой лекарственной терапии с учётом современных национальных рекомендаций.
5. Недостаточно изученные фармакоэкономические аспекты ведения пациентов пожилого и старческого возраста с фоновой патологией.
Особый подход к фармакотерапии у пожилых пациентов с ВП, учёт коморбидного фона – ключевые составляющие в лечении данной категории больных [33].
Характеристика гематологических изменений у пациентов с внебольничной пневмонией и сопутствующей сердечно-лёгочной патологией
Проведено изучение лабораторной картины периферической крови у наблюдаемых пациентов пожилого и старческого возрастых периодов с ВП и сопутствующей патологией позволили нам обнаружить ряд особенностей.
Нейтрофильный лейкоцитоз и/или палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы
Оценка клинико-лабораторного профиля пациента – важная составляющая в дальнейшей тактике инициального выбора этиотропной терапии. Тем более, если речь идёт о пациентах пожилого и старческого возраста с отягощён-ным коморбидным фоном. Для дальнейшей характеристики тактики выбора АБП нами проведена оценка лабораторных островоспалительных изменений у обследуемого контингента больных. Результаты дифференциации обследованного контингента по степени тяжести в зависимости от показателя нейтрофильного лейкоцитоза и/или палочкоядерного сдвига лейкоцитарной формулы представлены в табл. 18.
При анализе полученных данных можно отметить следующие особенности. У лиц пожилого и старческого возраста ВП на фоне коморбидной отяго-щённости зачастую протекает со средней степенью тяжести (45,1 % и 54,6 % в I и II группах, соответственно). При этом уровень лейкоцитов периферической крови составлял 8-20 109/л, уровень палочкоядерных форм лейкоцитов 10-30 %, токсогенная зернистость нейтрофилов +/++, СОЭ – 20–30 мм/час. С точки зрения лабораторных острофазовых изменений, количество пациентов с тяжёлой степенью ВП оказалось одинаковым – 20,9 % в I и II группах. При этом отмечалось существенное повышение количества лейкоцитов периферической крови – более 20 109/л, палочкоядерный сдвиг более 30 %, токсогенная зернистость нейтрофилов +++, СОЭ – 30–40 мм/час. Пациентов с тяжёлой/крайне тяжёлой степенью ВП с лейкопенией (уровень лейкоцитов периферической крови менее 4 109/л) у обследованных нами пациентов выявлено не было.
В контрольной группе обследованных больных доминировало течение ВП лёгкой степени тяжести в 70 % случаев, при этом уровень лейкоцитов периферической крови составлял 4-8 109/л, уровень палочкоядерных форм лейкоцитов до 10 %, токсогенная зернистость нейтрофилов не обнаруживалась.
Увеличение количества эритроцитов
Количества эритроцитов 5,5 1012/л было зарегистрировано в 3,2 % клинических случаев у больных ВП пожилого возраста, и в 6,9 % при ВП в старческом возрасте; в группе контроля эритроцитоз зарегистрирован не был.
Анемизация
Данный симптом нередко встречался в группе исследуемых лиц. Отмечается чёткая взаимосвязь степени выраженности данного симптома с возрастом пациентов и наличием коморбидного фона
Снижение количества Hb лёгкой степени тяжести (Hb – 100-120 г/л) регистрировалось в 14,5 % случаев у лиц пожилого периода жизни (I группа) и в 32,5 % случаев у пациентов старческого возраста (II группа).
Средняя степень выраженности симптома анемии (Нв 80-100 г/л) в I группе отмечена в 3,2 % случаев, во II группе цифры достоверно выше (9,3 % случаев, р 0,05).
Тяжёлая степень снижения уровня Hb ( 80 г/л) выявлена только во II группе при наличии сочетанного коморбидного фона( ХОБЛ + ИБС).
Фармакоэкономическая оценка проводимой терапии в обследуемых группах больных
Как известно, антибактериальная терапия в случае ВП должна быть начата как можно раньше. Едва ли не основным инструментом, который призван оптимизировать подходы к выбору антимикробной терапии в случае ВП – это клинические рекомендации, которые разрабатываются на основе доступных на сегодняшний день доказательных данных [78]. Фактически их внедрение предполагает предложение практикующему врачу действовать в строгом соответствии с правилами, выбирая лучшие препараты из возможных и остерегаясь вероятных и типичных нередко воспроизводимых диагностических и лечебных ошибок.
Оптимальным АБП для лечения ВП является: 1) препарат «широкого» спектра действия, перекрывающий всех возбудителей ВП; 2) наличие быстрого бактерицидного эффекта; 3) оптимальные параметры фармакокинетики и фармакоди-намики в лёгочной ткани; 4) хорошая переносимость; 5) высокая эффективность по данным рандомизированных клинических исследований; 6) комплаентность (возможность амбулаторного лечения ВП – желательно однократный приём АБП в сутки при условии достижения клинической эффективности); 7) короткая продолжительность курсовой терапии; 8) минимальный риск селекции лекарственно-устойчивых возбудителей; 9) привлекательный фармакоэкономический профиль. Стоит отметить, что, могут появляться отдельные затруднения, ассоциированные с подтверждением уровня доказательности рекомендаций по применению антибиотиков. Это, по-видимому, связано с тем, что использовать подразделение доказательности по уровням в аспектах выбора того или иного АБП, представляется неоднозначным и затруднительным. Поскольку большая часть клинических рандомизированных исследований АБП проводятся до инициации их широкого применения, когда уровень селекции к ним лекарственноустойчивых штаммов минимальный – это минимизирует ценность и актуальность данных для врачебного сообщества [23]. Необходимо также учитывать и локальные (региональные) уровни резистентности.
В более широком смысле принципы АБТ изложены в Consensus 2002 [15]: 1) Treat – назначать АБП только при бактериальной инфекции или при обоснованном подозрении на её наличие. К сожалению, и на сегодняшний день частой ошибкой является назначение АБП при заведомо небактериальных поражениях дыхательной системы (нижних её отделов), прежде всего при остром неослож-нённом бронхите [16], при этом около пациентов с острым бронхитом получают АБП [17]. Последствиями антибиотической «агрессии» при неосложнённом остром бронхите являются: развитие неблагоприятных (побочных) эффектов лекарственной терапии, селекция и распространение резистентных штаммов возбудителей, существенный рост прямых затрат на лечение. Важным орбитражным методом, позволяющим разграничить неосложнённый вирусный бронхит и ВП является уровень биомаркёров (С-реактивного белка) [18, 19, 88, 92], что, в комплексе с данными лучевых методов диагностики (обнаружение инфильтративных изменений в лёгких) позволяет подтвердить диагноз [18, 19, 88]; 2) Optimize – правильный дифференцированный диагноз (клиническое разделение острого неосложнённого бронхита и нетяжёлого течения внебольничной пневмонии, как классических примеров, с одной стороны, вирусной, с другой, бактериальной инфекции нижних дыхательных путей); оценка степени тяжести и прогноза ВП и, косвенно, или отталкиваясь от этого, выбор места лечения конкретного пациента; 3) Maximize – бактериальная эрадикация, которая является единственным условием своевременного и клинического, а, в последующем, и рентгенологического выздоровления пациента. Лишь только те АБП, эрадикационный потенциал которых достигает или превышает 80 % обладают клинически значимой эффективностью и должны использоваться в лечении ВП [20]; 4) Recognize – знание этиологии ВП и локальной (региональной) лекарственной устойчивости ключевых возбудителей данного заболевания [21]; 5) Utilize – знание фармакодинамики для выбора наиболее эффективного АБП и индивидуализации режима дозирования; 6) Integrate – интегративная оценка локальной резистентности, эффективности и экономической привлекательности (соответствие национальным рекомендациям по лечению больных с внегоспитальной пневмонией) [23].
По мнению некоторых авторов для пожилых амбулаторных пациентов и находящихся в стационаре для лечения ВП иногда целесообразен выбор цефалос-поринов, фторхинолонов (левофлоксацин или моксифлоксацин) или комбинация бета-лактамов с препаратами макролидного ряда, а при наличии сопутствующей патологии для стартовой терапии предпочтителен выбор цефалоспоринов при этом фторированные хинолоны остаются препаратами резерва [33].
Особенности пожилого возраста приводят к изменению механизма глотания и снижению защитных сил организма, что сопровождается увеличением частоты аспирационной пневмонии [44], появлению тяжёлых осложнений и высокой летальности среди данной категории больных [45, 46]. В соответствии с данными мета-анализа [47], приём пожилыми пациентами таких групп препаратов как антипсихотические средства, ингибиторы протонной помпы обкладочных клеток, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента существенно увеличивают риск развития аспирационной пневмонии. Данные особенности медикаментозной терапии у пожилых больных необходимо учитывать в рамках назначения медикаментозной терапии при пневмонии [33].
Резюмируя данные главы литературного обзора, следует отметить, что наличествует существенный научно-практический интерес учёных к слабым составляющим рассматриваемого заболевания, клинической специфики течения пневмонии внегоспитального происхождения, своевременной и качественной диагностики, а также медикаментозного её лечения у пациентов пожилого периода жизни. Однако сохраняется ряд актуальный по сей день вопросов, требующих углублённого изучения и решения. Обозначить их можно в следующем виде:
Наличие «стереотипов» в лекарственной стратегии ведения больных пожилого и старческого возраста.
Детальное клинико-фармакологическое исследование механизмов влияния фоновой (сопутствующей) хронической патологии органов дыхания (ХОБЛ) на специфику клинической картины внегоспитального воспаления лёгких у лиц пожилого возрастного периода, характерных черт клинического течения и специфики диагностического поиска внегоспитальной пневмонии, ассоциированной с патологией кардио-васкулярной системы у больных пожилого периода жизни.
Вопросы рациональности и безопасности проводимой лекарственной терапии с учётом современных национальных рекомендаций.
Недостаточно изученные фармакоэкономические аспекты ведения пациентов пожилого и старческого возраста с фоновой патологией.
Особый подход к фармакотерапии у пожилых пациентов с ВП, учёт комор-бидного фона – ключевые составляющие в лечении данной категории больных [33].
Основанием для проведения настоящего научного исследования стали: 1) насущная необходимость в решении очевидных проблем обозначенных выше; 2) необходимость дальнейшего углублённого исследования особенностей клинической картины, методов рациональной и оптимальной диагностики и рациональной, клинически эффективной и, в тоже время, безопасной фармакотерапии (кли-нико-фармакологическое направление) внегоспитальной пневмонии у больных пожилого периода жизни.
Наиболее рациональным и эффективным видом фармакотерапии является применение антибактериальных средств, что относится к разряду этиотропного вида лечения пневмоний. Тем не менее, в повседневной клинической практике вопросы рациональной и экономически эффективной антибактериальной терапии остаются одними из сложных аспектов лечения. Успешная фармакотерапия ВП большей частью детерминирована возможностями своевременной идентификации возбудителя и правильности инициального выбора конкретного антибактериального препарата.
Особенностью ВП среди лиц старше 60-ти является наличие коморбидного фона и непредсказуемости эффекта от стартовой антибактериальной терапии. Подбор эффективного АБП иногда занимает не одну замену антибиотика, что сопряжено с определённым экономическим ущербом для системы здравоохранения. В связи с этим сложные проблемы эффективной антибактериальной терапии пневмонии у обследованных пациентах можно отнести к рязряду востребованных и крайне актуальных для практического здравоохранения, как с фармакотерапев-тической, так и с экономической точки зрения. В современной конъюнктуре, принимая во внимание высокую стоимость АБП, наряду с клинической эффективностью, существенное внимание необходимо уделять и экономической стороне проводимой АБТ. Так, в Соединённых Штатах Америки годовые расходы составляют около 20 млрд долларов, причём основная доля финансовых затрат (88 %) приходится на пациентов, госпитализированных для стационарного лечения [89].