Содержание к диссертации
Введение
1 Обзор литературы 12
1.1 Механизмы развития угревой болезни 12
1.2 Нейроэндокринные, психоэмоциональные и иммунологические изменения при акне 17
1.3 Принципы лечения угревой болезни 25
1.4 Возможности применения ионизированных жидкостей с положительным и отрицательным окислительно-восстановительным потенциалом 34
2 Материалы и методы исследования 38
2.1 Градация больных по возрасту и полу, продолжительности заболевания, локализации сыпи, наличию фоновой патологии 38
2.2 Методы обследования пациентов.
2.2.1 Стандартные лабораторные исследования 42
2.2.2 Иммунологические показатели 42
2.2.3 Оценка величины дерматологического индекса акне 43
2.2.4 Психометрические данные
2.3 Обоснование выбранных схем терапии, дизайна исследования 45
2.4 Статистическая обработка результатов исследования 50
3 Результаты исследования 52
3.1 Эффективность применения комплексной стандартной фармакотерапии угревой болезни 52
3.2 Эффективность комбинированной топической терапии акне .58
3.3 Изменения клинической картины и психоэмоционального статуса пациентов с акне при включении в программу лечения фабомотизола 64
3.4 Эффективность терапии угревой болезни при включении в процесс лечения ионизированных жидкостей 69
3.5 Эффективность применения фабомотизола и ионизированных жидкостей с положительным и отрицательным ОВП в комплексной терапии акне 75
4 Обсуждение результатов различных программ терапии 82
4.1 Сравнительная характеристика дерматологических показателей 82
4.2 Сравнительный анализ динамики параметров иммунограмм 85
4.3 Изменения психометрических данных пациентов 87
4.4 Сравнительный анализ продолжительности ремиссии 88
Заключение 90
Выводы 95
Список сокращений и условных обозначений 96
Список литературы 97
- Принципы лечения угревой болезни
- Иммунологические показатели
- Эффективность комбинированной топической терапии акне
- Изменения психометрических данных пациентов
Введение к работе
Актуальность
Угревая болезнь (УБ) является наиболее распространенным кожным
заболеванием. Оно встречается примерно у 85-95 % лиц в возрасте 12-30 лет, у
50% пациентов – старше 25 лет. Пик заболеваемости приходится на период
социального становления и психологического утверждения человека; при этом
угревая болезнь, не являясь инвалидизирующей патологией, вызывает
серьезные переживания. У пациентов с акне описан значительный спектр
психологических изменений: тревожные расстройства, дисморфофобия,
патомимия, расстройства пищевого поведения, депрессии. В большинстве случаев выраженность депрессивной симптоматики пропорциональна степени косметического дефекта.
Степень разработанности темы исследования
Патогенетической основой акне являются гиперпродукция кожного сала, ретенционный гиперкератоз сально-волосяного фолликула, размножение пропионбактерий акне, воспаление. Установлено также наличие в сальных железах рецепторов для нейромедиаторов, выделяющихся в ответ на раздражение (роль стресса в усиление акне).
Предложено множество средств лечения угревой болезни, основными из
которых являются системные и топические антибактериальные препараты
группы тетрациклинов, линкозамидов, системные и топические ретиноиды,
комбинированные оральные контрацептивы. При тяжелой форме угревой
болезни бесспорной эффективностью обладает системный изотретиноин.
Однако множество побочных эффектов и абсолютная тератогенность этого
препарата ограничивает его широкое применение. Системные
антибактериальные препараты (тетрациклин, доксициклин, миноциклин)
действуют только на пропионбактерию анке, не охватывая других
патогенетических механизмов, однако остаются препаратами выбора для
лечения акне средней степени тяжести. Они назначаются на срок от 7 дней до
нескольких месяцев, что оказывает значительное негативное влияние на
микробиоценоз кишечника и слизистых. Проведённые ранее исследования
свидетельствуют о наличии изменений иммунологических показателей: о
повышении содержания фракции лимфоцитов CD8+, снижении СD3+ и СD4+
популяций Т-лимфоцитов, об уменьшении иммунорегуляторного индекса (ИРИ
= СD4+/СD8+) и положительном эффекте иммуномодуляторов в комплексном
лечении акне. Антибиотики и средства, влияющие на иммунитет, обладают
рядом побочных эффектов, а при их совместном применении увеличивается
фармаконагрузка и спектр противопоказаний, возрастает частота
нежелательных реакций. Наибольшее количество больных угревой болезнью являются подростками c легкой и средней степенями тяжести акне, которым предпочтительнее назначать препараты для местного использования ввиду значительных ограничений и побочных эффектов системных средств. Однако основные топические противоугревые препараты – спиртовые растворы
клиндамицина, эритромицина, а также бензоила пероксид и ретиноидоподобное соединение адапален практически всегда оказывают побочные эффекты в виде эритемы, сухости и шелушения кожи, что может послужить причиной преждевременной самостоятельной их отмены пациентом.
Признание роли иммунологических, психосоматических изменений при
угревой болезни и позитивной оценки перспектив применения
соответствующих препаратов, по данным литературы, создает предпосылки для
поиска новых эффективных и безопасных схем комплексной коррекции акне.
Ранее доказана эффективность применения психотропных препаратов у ряда
пациентов с угревой болезнью, что предложено к использованию в
практической медицине около 10 лет назад. Однако нет данных о применении
фабомотизола при данном заболевании. Ионизированные жидкости с
положительным и отрицательным окислительно-восстановительным
потенциалом, используемые нами впервые для лечения акне, в настоящее время применяются для лечения экземы и псориаза в дерматологии и для лечения гнойных ран в хирургии.
Цель исследования
Повысить эффективность и безопасность лечения пациентов с акне средней степени тяжести путем комплексной фармакологической коррекции психоэмоциональных, иммунологических изменений и кожных проявлений акне.
Задачи исследования
1. Исследовать возможности стандартной терапии акне.
2. Изучить эффективность лечения акне средней тяжести с
использованием монотерапии топическими средствами.
-
Установить возможность включения в состав комплексной терапии акне анксиолитика фабомотизола и синтезированных ионизированных жидкостей с различным окислительно-восстановительным потенциалом.
-
Провести сравнительный анализ различных программ лечения акне с учетом клинических, психоэмоциональных и иммунологических показателей.
-
Обосновать применение наиболее эффективной и комбинации средств комплексной фармакологической коррекции психоэмоциональных, иммунологических нарушений и кожных проявлений угревой болезни.
Научная новизна исследования
Впервые доказана терапевтическая эффективность фабомотизола в коррекции психоэмоциональных изменений при угревой болезни и продемонстрировано, что комбинация стандартной наружной терапии с приемом фабомотизола в дозе 5 мг 3 раза в день в течение месяца эффективно коррегирует психоэмоциональные изменения и кожные проявления акне.
Установлен положительный эффект наружной терапии, включающей применение противовоспалительного лосьона, содержащего 3% спиртовой раствор хлорамфеникола 1 раз в день утром 2 – 4 недели, лосьона-пилинга, содержащего бензойную кислоту 1.0, салициловую кислоту 2.0, камфорный спирт 5-15.0, борную кислоту 3.0, стрептоцид 7,0 и отбеливающей мази,
содержащей цинк, борную кислоту по 1.5-2.5, 30% перекись водорода 0.5 и цинковую мазь 25.0 на ночь 1 раз в день на кожу лица, исключая параорбитальную область, в течение 2-4 месяцев.
На основе изменений иммунограмм пациентов с акне получены ранее неизвестные доказательства иммуномодулирующего действия жидкости с отрицательным ОВП при приеме внутрь в дозе 2 мл/кг массы тела. Получены новые данные о позитивном влиянии ионизированных жидкостей с положительным и отрицательным редокс-потенциалом на акне-высыпания и изменения постакне.
Установлено положительное фармакодинамическое взаимодействие
фабомотизола и ионизированной жидкости с отрицательным редокс-
потенциалом, что выражается в большей эффективности их комбинации по
сравнению с раздельным применением на фоне стандартных наружных средств.
Такое сочетание можно считать оптимальным в отношении снижения
дерматологического индекса акне (ДИА) и увеличения продолжительности
ремиссии, что позволяет отказаться от применения системной
антибиотикотерапии.
Впервые выявлено, что в результате комплексной терапии акне с использованием комбинированных топических средств в сочетании с фабомотизолом и ионизированными жидкостями с различным ОВП, частота возникновения побочных явлений снижается с 81,2 % до 4,5 % случаев.
Теоретичская и практическая значимость работы
Теоретическая значимость работы заключается в разработке системы,
позволяющей оценить возможность изменения лечебной активности
фармакологического средства путём изменения редокс-потенциала жидких сред
организма. Для практической медицины доказана перспектива комплексной
коррекции акне с применением фабомотизола и жидкостей с различным
окислительно-восстановительным потенциалом на фоне стандартной наружной
фармакотерапии. Это позволяет оптимизировать лечение, отказаться от приема
системных антибактериальных средств, свести к минимуму частоту побочных
эффектов, увеличить продолжительность ремиссии, снизить стоимость лечения,
что делает обоснованным использование предложенной схемы терапии
дерматологами и косметологами. Новые данные, полученные в
диссертационной работе, могут дополнить соответствующие курсы
дерматологии, косметологии, фармакологии, клинической фармакологии.
Результаты научной работы внедрены в практику кожно-
венерологического отделения Поликлиники №1 НУЗ «ДКБ на ст. Воронеж-1» ОАО «РЖД» и отделения косметологии и пластической хирургии ЛДЦ «Пересвет», используются в учебном процессе кафедры дерматовенерологии ВГМУ им. Н.Н.Бурденко с 12.12.2016 г.
Методология и методы диссертационного исследования
Все проведенные исследования выполнены в соответствии с требованиями, предъявляемыми действующими руководствами. В ходе научной работы были соблюдены этические нормы Хельсинской декларации
1964 года, модифицированной 41-ой Всемирной Ассамблеей (Гонконг,1989) и
52-ой Генеральной Ассамблеей ВМА (Эдинбург, Шотландия, Великобритания,
2000), Лиссабонской Декларации о правах пациентов, утвержденной 34-ой
Всемирной Медицинской Ассамблеей (Лиссабон, Португалия, 1981), в разделе
V Кодекса врачебной этики, одобренного ХVIII Всероссийским Пироговским
съездом врачей (07.06.1997). Всеми пациентами были подписаны
информированные согласия, позволяющие в любой момент прекратить исследование.
Положения, выносимые на защиту
-
Применение стандартного лечения акне средней степени тяжести не обеспечивает полного выздоровления и не создаёт возможности реализации длительной ремиссии у большинства пациентов.
-
Монотерапия стандартными наружными средствами не приводит к полной редукции кожных проявлений заболевания и не влияет на иммунологические и психоэмоциональные изменения при акне.
-
Использование на фоне наружной терапии фабомотизола позволяет нормализовать психоэмоциональный статус пациентов, что положительно влияет на течение угревой болезни.
4. Применение в лечении акне ионизированных жидкостей с
положительным и отрицательным редокс-потенциалом способствует
уменьшению количества акне - высыпаний и коррекции иммунного ответа.
5. Наиболее эффективной программой лечения акне средней степени
тяжести является комплексное использование комбинированной наружной
терапии, фабомотизола и ионизированных жидкостей с различным
окислительно-восстановительным потенциалом, что дает возможность
отказаться от системной антибиотикотерапии.
Степень достоверности и апробация результатов работы
Высокая степень достоверности полученных результатов
диссертационной работы обеспечивается достаточным объемом проведенных исследований, адекватным выбором современных клинико - лабораторных методов получения научных результатов, а также их последующей систематизацией и адекватной статистической обработкой.
Результаты проведенных исследований доложены и включены в
материалы Третьей международной научно-практической конференции
«Экологическая геология: теория, практика и региональные проблемы» в
разделе медицинской экологии (Воронеж, 2013), на XXII конференции «Новые
информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и
экологии» (Гурзуф, 2014), I Межрегиональной научной конференции
«Действие ионизированных жидкостей с различным окислительно-
восстановительным потенциалом на организм» (Воронеж, 2014), ХХ Всемирном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Нью-Йорк, 2014), XII Международной научно-практической конференции «Современные концепции научных исследований» (Москва, март 2015), X Съезде аллергологов и иммунологов СНГ (Санкт-Петербург, 2016). Материалы
диссертации доложены на совместной конференции кафедр фармакологии,
дерматовенерологии, нормальной физиологии (Воронеж, 2016 г.). Апробация
диссертационной работы проведена на совместном заседании кафедры
фармакологии и кафедры дерматовенерологии ВГМУ им. Н.Н. Бурденко.
По теме проведенного исследования опубликовано 10 печатных работ, из них четыре – в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертаций. Получено уведомление о положительном результате формальной экспертизы заявки на изобретение «Способ лечения угревой болезни» № 2016147768/15 (076785).
Личный вклад в проведенное исследование
Личный вклад заключается в непосредственном участии автора
диссертационной работы в изучении множества научных источников
отечественной и зарубежной литературы, отборе пациентов для участия в
исследовании, заполнении индивидуальных медицинских карт, в
систематизации и статистической обработке полученных данных и анализе результатов, в написании и оформлении публикаций, текста диссертации и автореферата.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка сокращений и условных обозначений, приложений и списка литературы. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, содержит 26 таблиц и 22 рисунка. Библиографический список включает 213 источников.
Принципы лечения угревой болезни
При угревой сыпи чаще всего поражаются сальные железы в Т-зоне лица, включающей лоб, носогубный треугольник и подбородок, хотя при тяжелом течении и распространенной форме УБ высыпания могут локализоваться в области спины, шеи, плеч, груди [125]. Интенсивность работы сальных желез меняется с возрастом; пик их активности наблюдается с 18 до 35 лет [13]. Секреция кожного сала находится под нейро-гуморальным контролем. Нейрогенная регуляция осуществляется через волокна вегетативной нервной системы, входящие в состав нервного сплетения вокруг СЖ. Установлено наличие в сальных железах рецепторов для нейромедиаторов, выделяющихся в ответ на раздражение, что подтверждает роль стресса в усилении себосекреции [178].
Гормональная регуляция осуществляется на уровнях гипоталамус – гипофиз – кора надпочечников – половые железы. АКТГ, кортикостероиды, тироксин, андрогены стимулируют, а эстрогены – подавляют работу СЖ. Известно, что половые стероиды – андрогены – не только определяют половую дифференциацию, но и стимулируют функцию сальных желез, усиливают митотическую активность кератиноцитов волосяных фолликулов, вызывая себорею, дискератоз и поддерживая воспаление, поскольку в данных дериватах кожи имеются андрогензависимые рецепторы [42, 134]. Последние обнаружены в кератиноцитах, фибробластах, себоцитах, волосяных фолликулах, меланоцитах. Под воздействием андрогенов увеличивается толщина эпидермального слоя, возрастает продукция кожного сала, усиливается рост и пигментация волос, а эстрогены тормозят рост волос в андрогензависимых зонах, угнетают секрецию кожного сала. У пациентов с акне имеет место абсолютное или относительное превалирование андрогенов – гиперандрогения [42].
Большинство сальных желез связано с волосяным фолликулом, образуя сально-волосяной фолликул (СВФ), проток которого имеет дистальную (более длинную) часть – infrainfundibulum, выстланную многослойным плоским неороговевающим эпителием, и проксимальную – acroinfundibulum, эпителий которой ороговевает подобно эпидермису [140]. В норме сцепленность кератиноцитов невелика, они постоянно обновляются, смываясь кожным салом. Но в результате изменения состава себума меняются рН кожи и дифференцировка кератиноцитов. Слабокислая в норме среда меняется на щелочную, рН кожи увеличивается. Вследствие этого ослабляются бактерицидные свойства кожного сала, что благоприятствует росту и размножению микроорганизмов [35, 125, 129]. Цикл обновления кератиноцитов может меняться из-за снижения количества незаменимой -линоленовой кислоты вследствие недостатка ее в пище или нарушения распределения в организме. У больных акне уровень линолеата значительно ниже, чем у здоровых лиц, и находится в обратной зависимости от уровня секреции кожного сала [61]. Линоленовая кислота подавляет экспрессию фермента трансглутаминазы, который участвует в синтезе кератина, филлагрина и других белков – компонентов межклеточной цементирующей субстанции. Повышенная активность трансглутаминазы приводит к нарушению отторжения роговых чешуек – гиперкератозу, нарушению десквамации эпителия и закупорке протока СВФ [142]. Клинически это проявляется образованием открытого комедона, если уровень обтурации – это acroinfundibulum, и закрытого комедона (милиума), если уровень – infrainfundibulum. В последнем дренаж и доступ кислорода полностью отсутствуют.
Создавшиеся анаэробные условия являются благоприятными для размножения факультативных анаэробов Propionbacterium acnes, Propionbacterium granulosum, Propionbacterium parvum, индуцирущих воспаление [176]. Пропионбактерии акне обитают в здоровой коже, это грамположительные неподвижные липофильные палочки. Кроме пропионбактерий, сальные фолликулы содержат другие микроорганизмы, грибы и клещи (Demodex folliculorum, Маlassezia furfur), однако они не имеют особого значения в патогенезе УБ [11, 13, 176]. Этот факт служит основанием для признания необязательным широко применявшийся ранее метод исследования – посев флоры и определения ее чувствительности к антибиотикам [16, 161]. Посев осуществляется после забора мазка с поверхности кожи, что не дает возможности получить образцы из просвета фолликулов. Более информативный способ – биопсия кожи – не может получить широкое распространение.
Клинически акне проявляется ложнополиморфными угревыми высыпаниями, которые включают невоспалительные и воспалительные элементы [140, 178]. К первым относятся открытые и закрытые комедоны. Открытые комедоны выглядят, как точки желтого или темно-коричневого цвета, что зависит от типа кожи пациента. Закрытые комедоны (микрокисты, milia) – это расширенные избытком кожного сала протоки сальных желез, имеющие очень узкое выходное отверстие, или не имеющие его вовсе. Они возвышаются над поверхностью кожи в виде белых просовидных бугорков, ощущаемых при пальпации. Закрытый комедон может оставаться неизменным, превращаться в открытый или воспаляться с образованием папул и пустул.
Папулы, пустулы, узлы, кисты относятся к воспалительным элементам [125]. Папула (узелок) – бесполостное, возвышающееся над поверхностью кожи, слегка болезненное плотное образование. Папулы располагаются в эпидермисе или верхних слоях дермы, поэтому чаще всего разрешаются бесследно или оставляют поствоспалительную пигментацию [178]. Пустула (гнойничок) образуется первично или вторично (из папулы), является полостным элементом с гнойным содержимым. Глубокие папулы – это узлы, диаметр которых может превышать 1-2 см, болезненные при пальпации, красно-синюшного цвета, занимают всю толщину дермы, после разрешения оставляют рубцы, чаще гипотрофические [140].
Иммунологические показатели
Независимо от возраста и пола больные были произвольно распределены на 5 групп (по 22 человека) с использованием рандомизационной таблицы в соответствии с применяемой схемой терапии.
В первой группе ( n=22) пациентам назначали стандартную терапию – таблетки доксициклина моногидрата 100 мг («Юнидокс Солютаб»; Астеллас Фарма, Нидерланды, Россия) 2 раза в день в течение 7-14 дней, топические средства – комбинация адапалена с клиндамицином (гель «Клензит-С»; «Гленмарк Фармасьютикалз Лтд.», Индия) 1 раз в день в течение 2-4 недель, далее – адапален (гель «Клензит») 2-4 месяца. Крем с 20% азелаиновой кислотой («Скинорен»; «Интендис Мануфекчуринг СпА», Италия) применяли 2 раза в день 2-4 месяца после основного курса лечения для профилактики обострений и коррекции постакне. Для нормализации кишечной микрофлоры все пациенты в течение 14 дней дополнительно получали капсулы, содержащие Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium infantis, Enterococcus faecium (препарат «Линекс»; Сандоз, Словения) по 1 капсуле 3 раза в день.
Для наружной терапии акне во второй, третьей, четвертой и пятой группах (в каждой из них – по 22 человека) применяли комбинированные топические средства в виде противовоспалительного лосьона, содержащего 3% спиртовой раствор хлорамфеникола 1 раз в день утром, лосьона - пилинга, содержащего бензойную кислоту 1.0, салициловую кислоту 2.0, камфорный спирт 5-15.0, борную кислоту 3.0, стрептоцид 7,0, и отбеливающей мази, содержащей цинк, борную кислоту по 1.5-2.5, 30% перекись водорода 0.5 и цинковую мазь 25.0, на ночь 1 раз на кожу лица, исключая параорбитальную область, в течение 2-4 месяцев. Подробная схема терапии пациентов в каждой из этих групп изложена ниже. Хлорамфеникол (левомицетин) является одним из ранних природных антибиотиков; в настоящее время внутрь применяется нечасто. Редкость системного использования препарата препятствует возникновению резистентности флоры. Хлорамфеникол оказывает бактериостатическое действие, в том числе на многие грамположительные и грамотрицательные палочки; он входит в состав комбинированных топических препаратов, мази Левомеколь. Препарат противопоказан беременным и лактирующим женщинам. Согласно исследованию, в котором сравнивались растворы эритромицина, клиндамицина, бензоилпероксида, хлорамфеникол наиболее эффективен для наружной терапии акне [64].
Сульфаниламиды (стрептоцид) сходны с ПАБК, конкурентно препятствуют жизнедеятельности бактерий; бактериостатики, действуют на большинство грамположительных возбудителей. К побочным эффектам терапии относятся аллергические реакции и возможное повышение фоточувствительности. Противопоказанием к их назначению являются беременность и лактация.
30% водный раствор перекиси водорода (Н2О2) представляет собой бесцветную нетоксичную жидкость, обладающую окислительными свойствами. Он является антисептиком, при контакте с поврежденной кожей выделяет активный кислород, механически очищая ее поверхность; обладает отбеливающими свойствами. К побочным эффектам раствора относятся возможные аллергические реакции, жжение.
Все остальные составляющие используемых топических наружных средств описаны выше в разделе «Принципы лечения акне».
Вторую группу (n=22) составили пациенты, которым не назначали препараты системного действия. Для наружной терапии использовали комбинированные топические средства в виде противовоспалительного лосьона, содержащего 3 % спиртовой раствор хлорамфеникола 1 раз в день утром 2-4 недели, лосьона-пилинга, содержащего бензойную кислоту 1.0, салициловую кислоту 2.0, камфорный спирт 5-15.0, борную кислоту 3.0, стрептоцид 7,0, и отбеливающей мази, содержащей цинк, борную кислоту по 1.5-2.5, 30 % перекись водорода 0.5 и цинковую мазь 25.0, на ночь 1 раз в день на кожу лица, исключая параорбитальную область, в течение 2-4 месяцев. Дополнительно назначали увлажняющий липидовосполняющий дневной крем из средств лечебной косметики для проблемной кожи и солнцезащитный крем при лечении в летнее время.
В третьей группе пациентов (n=22), кроме вышеописанных топических комбинированных наружных средств стандартной терапии, назначали фабомотизол по 5 мг 3 раза в день в течение месяца. Фабомотизол (Афобазол; ОАО «Фармстандарт-Лексредства», Россия, г. Курск) является селективным анксиолитиком, отпускается без рецепта врача; не относится к классу агонистов бензодиазепиновых рецепторов, обладает противотревожным действием с активирующим компонентом, не оказывает гипноседативного, миорелаксирующего эффектов, не способствует формированию лекарственной зависимости и синдрома отмены. Ценным его достоинством является нейропротекторный эффект. Фабомотизол является обратимым ингибитором МАО-А и взаимодействует с сигма-рецепторами эндоплазматического ретикулума, модулируя работу основных нейромедиаторных систем: ГАМК-эргической, серотонин-эргической, холинэргической. Фабомотизол применяют у больных с хроническими дерматозами – псориазом, экземой, крапивницей, а также в комплексном лечении гипергидроза [60]. Эффект развивается на 5-7 дни приема препарата: уменьшаются чувства тревоги, напряжения, нормализуются соматические и вегетативные расстройства. Максимум действия препарата достигается к 4 неделе терапии, сохраняясь 1-2 недели после его отмены. Фабомотизол применяют в том числе для лечения психосоматических болезней (артериальная гипертензия, синдром раздраженного кишечника), а также в дерматологии и онкологии. К его возможным побочным эффектам относятся индивидуальная непереносимость, аллергические реакции. Препарат противопоказан пациентам моложе 18 лет. Пациенты четвертой группы (n=22) не получали таблетированных препаратов внутрь. Для наружной терапии использовали те же комбинированные топические средства. Ионизированные жидкости с различным ОВП назначали в соответствии с протоколом исследования на основании письменного согласия пациента и разрешения Этического комитета. Анолит - ионизированную жидкость с положительным окислительно-восстановительным потенциалом (ОВП=+600+900, рН=6-7) - использовали в виде аппликаций локально 1-2 раза в день 2-4 недели, а католит -ионизированную жидкость с отрицательным окислительно-восстановительным потенциалом (ОВП=-400- 500, рН=8-9) - внутрь по 2 мл/кг массы тела 1 раз в день в течение 14 дней. Ионизированные жидкости получали в электролизерах «Карат-М», ТУ 3468-001-51702726-2006, сертификат соответствия № РОСС RU АЯ60В21343 из бутилированной родниковой воды. Биологическая активность католита и анолита сохраняется 1 и 9 суток соответственно.
В пятой группе использовали комплексную терапию, включающую топические многокомпонентные наружные средства, содержащие левомицетин, стрептоцид, бензойную, борную и салициловую кислоты, камфорный спирт, цинк; анолит наружно. Внутрь назначали фабомотизол по 5 мг 3 раза в день в течение месяца и католит по 2 мл на кг массы тела один раз в день в течение 14 дней.
Эффективность комбинированной топической терапии акне
Анализ иммунограмм пациентов, в программу лечения которых были включены ионизированные жидкости с различным редокс - потенциалом, выявил их достоверные положительные изменения после лечения. Так, количество В-лимфоцитов (CD19+) увеличилось на 13,14 %, фагоцитирующих нейтрофилов - на 7,12 %, Т-лимфоцитов-хелперов (CD4+) - на 13,52 % (р 0,05), иммунорегуляторный индекс (ИРИ) увеличился на 38,73 % (р 0,05); снизилось количество цитотоксических клеток-лимфоцитов CD8+ - на 16,91 % (р 0,05), уменьшилось количество иммуноглобулинов - lgG - на 11,82 %, lgM -на 12,46 % и IgА - на 12,51 % (р 0,05). Динамика изменений иммунограмм представлена в таблице 20.
Согласно данным психометрических тестов, пациентов четвертой группы до лечения, уровень тревоги у половины обследуемых соответствовал показателям от 30 до 40 баллов; уровень депрессии был в пределах верхней границы нормы (до 49 баллов); по результатам теста САН – у 63,6 % обследуемых был выявлен низкий уровень баллов - до 30.
После проведенной терапии значительно снизились уровни тревоги и депрессии по шкале Цунга. Показатели САН достоверно улучшились (p 0,05) и в 13,6 % случаев стали высокими (более 50 баллов), у 86,4 % пациентов достигли среднего уровня (30-50 баллов). Динамика исследуемых параметров представлена в таблице 21.
Таким образом, в результате проведенной терапии ДИА снизился на 61,84 %, ремиссия более 6 месяцев наблюдалась в 31,8 % случаев, более года – в 18,2 % (p 0,05). Математическая обработка данных позволила выявить более выраженную, чем в предыдущих группах, положительную динамику результатов психометрических тестов после лечения: тревожность пациентов снизилась на 22,53 % (p 0,05), депрессия – на 19,11% (p 0,05), показатели самочувствие, активность и настроение по тесту САН улучшились в среднем на 49,03 % (p 0,05).
Согласно протоколу исследования, количество пациентов пятой группы, которые получали комплексную терапию, составляло 22 человека – 8 молодых людей и 14 девушек в возрасте от 18 до 28 лет. Диагноз – акне средней степени тяжести – соответствовал клинической картине: папуло-пустулезная сыпь на фоне постакне, единичные узловые элементы у нескольких человек на лбу, висках и щеках. Основным местом локализации сыпи, как и в предыдущих группах, было лицо. Продолжительность заболевания варьировала от 1 до 10 лет. Помимо комбинированных топических средств (в виде противовоспалительного лосьона, содержащего спиртовой раствор хлорамфеникола, лосьона-пилинга, содержащего бензойную, салициловую кислоты, камфорный спирт, борную кислоту, стрептоцид, и отбеливающей мази, содержащей цинк, борную кислоту, 30 % перекись водорода и цинковую мазь, а также анолита), пациентам назначали фабомотизол по 5 мг 3 раза в день в течение месяца и католит внутрь по 2 мл/кг массы тела 1 раз в день 14 дней.
Дерматологические показатели
До начала терапии в этой группе дерматологический индекс акне составлял у 10 человек (45,5 %) -6; у 5 (22,7 %) – 7; в 3 случаях (13,6 %) – 8, еще у трех пациентов (13,6 %) – 9 и у 1 человека (4,5 %) – 10. В среднем показатель ДИА составлял 7,1 балла. Распределение больных пятой группы по показателю ДИА представлено в таблице 22
В результате проведения комплексной терапии дерматологический индекс акне достоверно снижался до показателей легкого акне (р 0,05). Кроме уменьшения количества воспалительных элементов, нами было отмечены нормализация салоотделения без нежелательных реакций в виде сухости кожи и шелушения, осветление поствоспалительной пигментации и выравнивание рельефа кожи. Показатель ДИА после лечения в целом снизился на 74,36 % (р 0,05), что представлено в таблице 23.
Изменения психометрических данных пациентов
В настоящее время установлено, что патогенетической основой акне являются гиперпродукция кожного сала, ретенционный гиперкератоз, размножение пропионбактерий акне, воспаление, что коррелирует с изменениями психоэмоционального состояния пациентов.
Основными средствами для лечения акне средней степени тяжести являются антибактериальные препараты, системые и топические ретиноиды, комбинированные оральные контрацептивы. Критериями эффективности терапии принято считать снижение интенсивности высыпаний и редукцию кожных проявлений угревой болезни, а также наступление длительной ремиссии или выздоровления. Системные ретиноиды, назначаемые на срок от 4 до 10 месяцев, успешно применяются для лечения тяжелых и торпидных форм акне и приводят к выздоровлению или продолжительной ремиссии при наборе курсовой дозы. Однако их применение в случаях среднетяжелых форм угревой болезни ограничено из-за высокой токсичности и тератогеннности. Антибактериальные препараты для приема внутрь, назначаемые на срок до 8 недель, не обеспечивают длительной ремиссии, негативно влияют на микробиоценоз слизистых и приводят к развитию резистентности флоры. Препаратами выбора являются комбинированные оральные контрацептивы, обладающие рядом побочных эффектов. Эффективность их применения не всегда предсказуема, так как КОК воздействуют не на все звенья патогенеза угревой болезни.
Топические ретиноиды, являющиеся основными препаратами для наружной терапии угревой болезни, в большинстве случаев приводят к ожидаемому обострению акне в течение первого месяца и развитию ретиноидного дерматита, проявляющегося эритемой, сухостью и шелушением кожи, возможным развитием аллергического дерматита, блефарита. Положительный эффект наступает не сразу, а спустя 1-2 месяца от начала лечения. В случаях среднетяжелых акне целесообразно использовать безопасные препараты, обеспечивающие быстрое улучшение состояния кожи без побочных эффектов для получения доверия пациента и настраивания его на длительную терапию.
В ходе проведения диссертационного исследования предположено эффективное воздействие стандартных топических комбинированных средств, не включающих ретиноидоподобные вещества, на патологические процессы в сально-волосяном фолликуле и кожные проявления акне.
Учитывая роль стресса в реализации каскада патогенетических механизмов угревой болезни, в том числе изменений местного и системного иммунного ответа, предложены новые средства для коррекции психоэмоциональных и иммунологических изменений при акне.
В результате проведенных исследований получены результаты, позволяющие говорить о разработке эффективного, рационального и безопасного способа лечения угревой болезни средней степени тяжести.
Итоги выполненного диссертационного исследования
В проведенной диссертационной работе представлены результаты исследования действия препаратов комплексной фармакотерапевтической схемы коррекции иммунологических, психоэмоциональных изменений и кожных проявлений акне на течение исследуемого дерматоза.
Важным является получение доказательств эффективности применения анксиолитика фабомотизола при акне средней степени тяжести, что выражалось в значимых изменениях психосоматического статуса пациентов и положительно влияло на клиническое течение заболевания и продолжительность ремиссии.
В ходе исследования выявлено положительное фармакодинамическое взаимодействие фабомотизола и ионизированной жидкости с отрицательным ОВП, что проявлялось в большей эффективности терапии в отношении снижения индекса ДИА и увеличении средней продолжительности ремиссии. В работе доказана эффективность назначения ионизированных жидкостей с положительным и отрицательным редокс – потенциалом, используемых нами впервые в комплексной терапии акне средней тяжести. ИЖ с положительным ОВП - анолит - применялась топически как антисептическое и рассасывающее средство без каких – либо зарегистрированных побочных реакций.
Особенности физико-химических свойств ионизированной жидкости с отрицательным ОВП позволили предположить наличие у нее иммунотропных свойств, чему было получено подтверждение в ходе исследования. Установлены достоверные положительные изменения иммунограмм пациентов, получавших католит в составе комплексной терапии акне, что выражалось в увеличении количества важных иммунокомпетентных субстанций, возрастании ИРИ. Таким образом, было доказано, что прием внутрь ИЖ с отрицательным ОВП в дозе 2 мл /кг массы 1 раз в день в течение 14 дней у пациентов с акне средней степени тяжести приводит к нормализации иммунного ответа.
При сравнительном анализе эффективности различных схем терапии выявлено стойкое снижение показателей, характеризующих степень кожных проявлений болезни, длительная ремиссия, практически полное отсутствие побочных эффектов у пациентов, которым проводилась комплексная фармакологическая коррекция психоэмоциональных, иммунологических изменений и кожных проявлений угревой болезни.
Столь выраженная и стойкая положительная динамика клинической картины и общего состояния пациентов связаны с комплексным воздействием на основные патогенетические звенья угревой болезни. В результате коррекции центральных (разрыв порочного круга стресс – кортикостероиды – половые гормоны – усиление акне), иммунологических (нормализация иммунного ответа видов Тh -1, NK и Тh -2 на хроническое воспаление), периферических (снижение себосекреции, фолликулярного гиперкератоза, воспаления) механизмов формирования акне стало возможным достичь более выраженного клинического эффекта и длительной ремиссии.