Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные подходы к лечению остеохондроза, осложненного грыжеобразованием 13
1.1 Распространенность остеохондроза, основные факторы, влияющие на развитие данного заболевания 13
1.2 Морфофункциональные изменения в позвоночно-двигательном сегменте при развитии грыжеобразования 18
1.3 Медикаментозные и немедикаментозные методы лечения остеохондроза 23
1.4 Фармакологическая характеристика хондропротекторов и их применение при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника
1.4.1 Механизм действия хондропротекторов 61
1.4.2 Схема назначения хондропротекторов 63
1.4.3 Комплексное назначение препаратов для лечения остеохондроза 64
1.5 Заключение по главе 66
ГЛАВА II. Объект и методы исследования 69
2.1 Характеристика обследуемых пациентов 69
2.2 Немедикаментозные методы лечения 70
2.3 Схемы применения фармакологических препаратов 85
2.4 Инструментальные и клинические методы диагностики 93
2.5 Оценка функционального состояния пациентов 95
2.6 Статистические методы исследования 97
ГЛАВА III. Применение медикаментозных и немедикаментозных методов лечения межпозвонковых грыж (результаты собственных исследований)
3.1 Результаты лечения пациентов с острым и хроническим болевым синдромами при дорсопатиях 98
3.2 Эффективность лечения деструктивно-дистрофических заболеваний с применением хондропротекторов и без хондропротекторов
ГЛАВА IV. Обсуждение полученных результатов 132
4.1 Концепция лечения и профилактики дорсопатий 133
4.2 Современный подход к консервативному комплексному (медикаментозному и немедикаментозному) лечению межпозвонковых грыж 136
Выводы 143
Практические рекомендации 145
Список литературы
- Морфофункциональные изменения в позвоночно-двигательном сегменте при развитии грыжеобразования
- Схемы применения фармакологических препаратов
- Эффективность лечения деструктивно-дистрофических заболеваний с применением хондропротекторов и без хондропротекторов
- Современный подход к консервативному комплексному (медикаментозному и немедикаментозному) лечению межпозвонковых грыж
Введение к работе
Актуальность проблемы
На протяжении нескольких десятков лет дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника являются одними из самых распространенных в мире, уступая только патологии сердечно-сосудистой системы и онкологическим заболеваниям (Попов С.Н., 2004; Челноков В.А., 2005). Выраженные клинические проявления в виде болевого синдрома наблюдаются в период активной трудовой деятельности, в возрасте 25-55 лет и являются одной из самых частых причин временной нетрудоспособности: на 100 работающих - 32-161 день в год (Чертков А.Л., 2002; Котельницкий А.В., 2003; Епифанов В.А., 2004; Rusk Н., 1997). Важно отметить тот факт, что симптомы дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника (остеохондроза) начинают проявляться уже в подростковом и даже детском возрасте (Звонарева Е.В., 2004; Успенская Т.Л., 2004). Возникнув первый раз в жизни в виде статических, неврологических, сосудистых или трофических проявлений, в дальнейшем заболевание часто приобретает хроническое рецидивирующее течение. Чем больше обострений было у больного, тем больше он ограничивает свою двигательную активность с постепенным формированием патологического двигательного стереотипа движений, что приводит к развитию депрессивного синдрома и ухудшению качества жизни (Аршин В.В. и др., 2003).
Дискогенная дорсопатия встречается у 20% всего населения в мире в возрасте старше 30 лет, из них 1,5% больных подвергаются оперативному лечению (Тюрников В.М., 2008). До 10% больных, имеющих грыжи межпозвонковых дисков, становятся инвалидами, а среди оперированных на межпозвонковых дисках - инвалидность составляет 70,3% (Романенков В.М., Самошенков А.Г., 2002). В западной литературе существует понятие синдрома неудачных операций на поясничном отделе позвоночника (Failed Back Surgery Syndrome - FBSS), связанное с рецидивом боли в различные сроки после оперативного лечения. Частота встречаемости этого синдрома колеблется от 5-10% до 15-50% всех операций (Борзунов А.А., Древаль О.Н., 2006; Холодов С.А., 2002; Barrios С. et al, 1990).
Арсенал средств для купирования обострений дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника достаточно широк и включает назначение стероидных и нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), миорелаксантов, ограничение подвижности в виде щадящего двигательного режима (Сурская Е.В., 2009). Препараты группы хондропротекторов (ХП) могут применяться как при обострении болевого
синдрома (симптом-модифицирующее действие), так и стимуляции восстановления хрящевой ткани (структурно-модифицирующее действие). Рекомендации по использованию ХП при дорсопатиях основаны на исследованиях эффективности данной группы препаратов при остеоартрозе (Michel В.А. et al, 2005, Clegg D.O. et al, 2006) и сходстве патоморфологических изменений хрящевой ткани коленных суставов и межпозвоночных дисков (Шостак Н.А. и др., 2005).
Степень разработанности темы исследования
Сведения о комплексном подходе к лечению дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника в своем большинстве направлены на купирование симптоматики при обострении заболевания в условиях стационара. Зачастую идет акцентирование на каком-то одном отделе позвоночника: например, поясничном (Олейник А.Д., 2004; Степанов Е.В., 2005; Золотухина С.Ю., 2009) или шейном, а также на каком-то одном методе терапии (Михайлина Е.С., 2009). Объединяющим фактором лечебных мероприятий все же являются хондропротекторы, так как их применение позволяет воздействовать на всю хрящевую ткань, как позвоночника, так и суставов, а большинство методов симптоматической и этиопатогенетической терапии только подготавливает «почву» для более выраженного эффекта от приема структурно-модифицирующих препаратов.
Несмотря на существующие исследования, доказывающие целесообразность включения хондропротекторов в комплексное лечение больных остеоартрозом и остеохондрозом (Лила A.M. и др., 2007; Алексеева Л.И., 2009) остается немало противников приема хондропротекторов. В связи с этим очевидна необходимость патогенетического обоснования приема хондропротекторов и определения места хондропротекторов к комплексной терапии дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника.
Цель исследования - обосновать комплексное консервативное лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника с применением хондропротекторов.
Задачи исследования:
-
Исследовать ведущие патофизиологические механизмы развития дорсопатий.
-
Провести критический анализ современных консервативных и хирургических подходов к лечению дорсопатий.
3. Оценить значение немедикаментозных и медикаментозных методов
лечения дорсопатий.
4. Обосновать и апробировать применение хондропротекторов в
комплексной медикаментозной терапии дорсопатий.
5. Разработать практические рекомендации по лечению и профилактике дорсопатий на основе оригинальной концепции восстановительного лечения и комплексной реабилитации дорсопатий.
Научная новизна
Обоснованы представления о необходимости лечебного воздействия немедикаментозных методов воздействия на весь позвоночник, независимо от того, какой отдел является манифестным. Клинически доказана необходимость и целесообразность применения хондропротекторов с различной формой введения в организм на всех этапах лечения (обострения и ремиссии) при деструктивно-дистрофических заболеваниях позвоночника (терафлекс, пиаскледин, алфлутоп). Разработаны оригинальные прописи лекарственных средств, применяемых для блокады алгического и миофасциального синдромов. Выявлено, что эффективность всех использованных хондропротекторов значительно повышается при восстановлении подвижности в поврежденном позвоночно-двигательном сегменте. Разработан, апробирован и научно обоснован комплекс физических упражнений для нормализации подвижности позвоночно-двигательных сегментов и укрепления мышечного корсета позвоночника. В целом, разработан, апробирован и обоснован оригинальный комплексный подход к лечению межпозвонковых грыж с помощью хондропротекторов, что позволило сформулировать концепцию консервативного восстановительного лечения и комплексной реабилитации дорсопатий (включая межпозвонковые грыжи позвоночника) при обязательном динамическом врачебном контроле.
Теоретическая и практическая значимость работы
Разработана оригинальная научно-практическая концепция
консервативного восстановительного лечения и комплексной реабилитации дорсопатий, включающая применение хондропротекторов, мануальной терапии, физиотерапевтических методов, физических упражнений и ортопедической продукции покоя и активности. В качестве хондропротекторов использовали инъекционные (алфлутоп) и пероральные лекарственные формы препаратов (терафлекс, пиаскледин). Мануальная терапия предусматривала применение классических приемов базового лечебного курса (4-5 сеанса) и коротких профилактических курсов (2-3 сеанса) 1-2 раза в год. Физиотерапевтические методы основаны на использовании естественных раздражителей для мышечной и нервной ткани (электронейромиостимуляция, вибровакуумное воздействие). Физические упражнения представляли комплекс учебно-тренировочных занятий, направленных на обеспечение полноценной подвижности позвоночно-двигательных сегментов всех функциональных отделов позвоночника и укрепления позной мускулатуры. Комплексный
подход в лечении предусматривал назначение, по показаниям, ортопедической продукции покоя и активности: подушек, матрасов, стелек, стабилизаторов суставов, функциональных пояснично-крестцовых корсетов. Разработаны оригинальные прописи комплекса лекарственных препаратов для проведения паравертебральных блокад с целью купирования болевого и миофасциального синдромов. В состав блокад включали нестероидные противовоспалительные средства, антигистаминные препараты, лидазу, средства метаболической терапии. Дополнительно к блокадам присоединяли внутримышечное введение ноотропного препарата кортексина и мильгаммы (витамины группы В), а также использование иммуномодулятора трекрезана. Результаты применения разработанного подхода к лечению дорсопатий позволили сократить сроки и значительно улучшить эффективность лечения, ускорить наступления стойкой и длительной ремиссии, профилактировать обострение заболевания. Основные положения, выносимые на защиту:
-
Под воздействием физических перегрузок, травм, гипокинезии и других биомеханических стрессоров возникают явления дистрофии и деструкции в хрящевом аппарате позвоночника, проявляемые на молекулярном, клеточном, тканевом и органном уровнях. Запускаемый каскадный реактивный процесс приводит к прогрессированию патологических изменений и формированию межпозвонковых грыж. Пораженная хрящевая ткань межпозвоночного диска рассматривается как фармакологическая мишень для применения хондропротекторов.
-
Проведенный критический анализ современных методов лечения вертеброгенных и/или дискогенных дорсопатий выявляет два основных подхода к лечению: щадящее консервативное лечение с использованием стероидных и нестероидных противовоспалительных средств, центральных и периферических миорелаксантов, аналгетиков, а также вспомогательных иммобилизационных методов, а при его неэффективности - оперативное лечение с последующим ограничением физической активности.
-
Применение хондропротекторов, как естественных стимуляторов регенерации поврежденного межпозвоночного диска и дугоотросчатых суставов, в комплексе с мануальной терапией, электронейромиостимуляцией, вибровакуумными процедурами, физическими упражнениями и фармакотерапией является наиболее эффективным в консервативном лечении остеохондроза позвоночника, осложненного грыжеобразованием.
-
Разработанная концепция лечения и комплексной реабилитации дорсопатий с применением хондропротекторов, лечебных блокад, мануальной терапии, комплекса физиотерапевтических процедур, физических упражнений, ортопедической продукции позволяет сократить сроки и значительно улучшить
эффективность лечения, ускорить наступление стойкой и длительной ремиссии, профилактировать обострение заболевания.
Методология и методы исследования
Методология исследования состояла в разработке комплекса методов лечения и реабилитации дорсопатий с применением хондропротекторов, лечебных блокад, мануальной терапии, физиотерапевтических процедур, физических упражнений, ортопедической продукции, что позволяет сократить сроки и значительно улучшить эффективность лечения у больных с дискогенными дорсопатиями, ускорить наступление стойкой и длительной ремиссии, профилактировать обострение заболевания. Методы исследования включали клинический осмотр больных, назначение инструментальных исследований, оценку функциональной активности опорно-двигательного аппарата, методы фармакологического, мануального, физиотерапевтического, лечебно-физкультурного и ортопедического лечения. Исследования выполнены с соблюдением всех принципов доказательной медицины и одобрены локальным комитетом по этике при Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова МО РФ.
Степень достоверности и апробация материалов исследования
Степень достоверности материалов основана на достаточном количестве пациентов (280), включенном в исследование, формировании групп сравнения и активного контроля (не менее 20 человек в каждой группе), использовании разных инструментальных методов исследования, корректной статистической обработки результатов с использованием стандартного пакета программ STATISTIKA for Windows по общеизвестным методам вариационной статистики.
Реализация результатов работы. Полученные результаты используются в учебном процессе кафедр фармакологии, патологической физиологии, нервных болезней, физиотерапии и курортологии ФБГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. СМ. Кирова» МО РФ, кафедры специализированной терапии Института медицинского образования ФГБОУ ВПО «Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого» Минобрнауки РФ. Работа выполнена в соответствии с плановыми научно-исследовательскими разработками Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова МО РФ.
Апробация и публикация материалов исследования. Результаты и основные положения диссертации доложены и обсуждены на Межвузовской научно-практической конференции «Герценовские чтения» (Санкт-Петербург, 2010); V Международном конгрессе «Человек, спорт, здоровье» (Санкт-Петербург, 2011); V Всероссийской научно-практической конференции,
посвященной 65-летию факультета физической культуры РГПУ им. А.И.Герцена (Санкт-Петербург, 2011); Межрегиональной научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов «Высокие технологии в неврологии» (Нижний-Новгород, 2011); Всероссийской конференции «Современные проблемы спортивной медицины и реабилитации в спорте» (Ижевск, 2011); VII Международной научной конференции «Здоровый образ жизни и вредные для здоровья факторы», XX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2013); VI Всероссийской научно-практической конференции «Фитнесс в системе физкультурного образования и его роль в оздоровлении населения России» (Санкт-Петербург, 2013); научно-практической конференции «Герценовские чтения» (Санкт-Петербург, 2014); и V Международной научной конференции «Физическая культура и спорт -основа здорового образа жизни» (Тамбов, 2014).
Апробация работы прошла на совместном научном заседании кафедр фармакологии, патологической физиологии, нормальной физиологии, нервных болезней Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова МО РФ и отдела нейрофармакологии им. СВ. Аничкова ФГБУ «Научно-исследовательский институт экспериментальной медицины» СЗО РАМН в декабре 2014 года.
Публикации. По теме диссертации опубликована 21 печатная работа, из них 6 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК, и 12 тезисов.
Личный вклад автора. Личный вклад автора состоял в планировании работы (95%), ее непосредственном выполнении (90%), обработке и анализе полученных результатов (100%), обсуждении результатов, написании статей и тезисов (90%), написании диссертации и автореферата (95%).
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов, научно-практических рекомендаций и списка литературы, изложена на 166 страницах машинописи. Список литературы содержит 167 источников (105 отечественных и 62 иностранных). Диссертация иллюстрирована 29 рисунками и 23 таблицами, имеются 3 приложения.
Морфофункциональные изменения в позвоночно-двигательном сегменте при развитии грыжеобразования
Остеохондроз позвоночника является чрезвычайно распространенным заболеванием и оказывает все более выраженное воздействие на здоровье людей во всех странах мира. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), вертеброневрологические поражения, в основе которых лежат проявления остеохондроза, по количеству больных вышли на третье место после сердечно-сосудистой и онкологической патологии. Их выраженные клинические проявления наблюдаются в период активной деятельности (возраст 25-55 лет) и представляют собой сегодня одну из самых частых причин временной нетрудоспособности: на 100 работающих - 32-161 день в год (Челноков, В.А., 2005; Евсюков, А.В., 2009).
Появляется все больше публикаций, в которых говорится, что проявлениями остеохондроза страдают не только люди в молодом, наиболее трудоспособном возрасте, но и в юношеском, и даже в детском возрасте (Горбатовская Н.С, 1985; Демченко А.В., 1998; Бараев Е.В., 2004; Звонарева Е.В., 2004; Нинель В.Г., 2008; Успенская Т.Л. с соавт., 2008; Samartzis D. et al., 2011; Луцик А.А. с соавт., 2012).
Особенности течения заболевания в том, что оно сопряжено с тяжелыми физическими и моральными страданиями пациентов, значительными финансовыми потерями, связанными с лечением и утратой трудоспособности (ПодчуфароваЕ.В., 2007; Парфенов В.А., 2009).
Благодаря работам Г.С. Юмашева (1970-1986), Я.Ю. Попелянского (1974-1993), В.П. Веселовского (1977-1997), И.П. Антонова (1982-1988), О.Г. Когана (1981-1991), Н.А. Яковлева (1986-1996), В.А. Епифанова (1973-2002) была сформулирована теория остеохондроза позвоночника, которая нашла научное развитие и широкое практическое применение в нашей стране (Челноков В.А., 2005).
Отметим, что в современной медицинской литературе, когда стоит вопрос о поражении хрящевой ткани позвоночника и суставов, встречаются такие понятия как «остеохондроз», «дорсопатия», «дегенеративные заболевания», «дегенеративно-дистрофические изменения», «деструктивно-дистрофические изменения», «болевой синдром в области спины» (Кавалерский Г.М. с соавт., 2005; Корниенко Л.В., 2007; Сурская Е.В., 2009; Гутянский О.Г., 2010; Подчуфарова Е.В., 2010). Различное обозначение одного и того же патоморфологического процесса может вносить некоторую путаницу в лечебный процесс, основанный на приемственности ведения пациента врачами различных медицинских учреждений.
Чтобы внести ясность в существующей терминологии, необходимо отметить исторический аспект развития медицинских взглядов на проблему поражения хрящевой ткани. Взгляд на проблему остеохондроза за последние двести лет менялся несколько раз в зависимости от тех или иных веяний медицинской науки. Так, первые известные нам описания разрушительных процессов в межпозвонковых дисках были сделаны в середине XIX века. В 1857 году доктор Р. Вирхов описал грыжу шейного диска и определил ее как "хондрому", то есть опухоль. Вслед за ним о подобных "опухолях" сообщил целый ряд других авторов. Эта "мода" на опухоли сохранялась вплоть до 30-х годов XX века. Лишь в 1934 году доктора Пиит и Эхолс признали ошибочность подобного взгляда и предложили медицинской общественности термин "грыжа диска". С тех пор большую часть позвоночных проблем стали "списывать" на грыжи (к сожалению, такая практика не исчезла и по сей день). Однако уже через десять лет развитие учения об инфекциях привело к тому, что поражение позвоночника и нервных корешков стали рассматривать как следствие ангины, гриппа, ревматизма и других инфекционных заболеваний. Термин "радикулит", означавший воспаление нервного корешка, стал основным диагнозом при определении причины боли в спине. В 1960-х годах Я.Ю. Попелянский, основываясь на работах немецких морфологов X. Люшка и К. Шморля, ввел в отечественную литературу термин "остеохондроз позвоночника". Но в монографии X. Люшка (Н. von Luschka. Die Halbgelenke des Menschlichen Korpers. Berlin: G. Reimer, 1858) остеохондрозом была названа дегенерация межпозвонкового диска, в то время как Я.Ю. Попелянский дал этому термину расширительное толкование и распространил его на весь позвоночник и весь класс дегенеративных поражений позвоночника. Примерно с 70-х годов XX века в России сформировался и утвердился современный взгляд на развитие остеохондроза позвоночника. Вот типичное для большинства специальных справочников описание остеохондроза: «Остеохондроз возникает при изменении пульпозного ядра межпозвонкового диска. В начальной стадии остеохондроза наблюдаются высыхание ядра и нарушение его функции. Диск теряет упругость и эластичность, происходит перерождение фиброзного кольца, фиброзные волокна надрываются или разрываются; значительно уменьшается высота межпозвонкового диска. В дальнейшем пульпозное ядро может прорывать ослабленное фиброзное кольцо с образованием грыжи диска или продавливать позвонок с образованием грыжи Шморля».
В современных условиях пересмотру подвергается и сам термин «остеохондроз». Так, вместо более привычного и принятого в России понятия остеохондроз позвоночника, согласно решениям Международной ассоциации вертеброневрологов, рекомендуется пользоваться определением «вертебральные дисфункции». В соответствии с приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации №170 от 27.05.97 г. и №3 от 12.01.98г., органы и учреждения здравоохранения России должны были перейти на Международную классификацию болезней десятого пересмотра (МКБ-10). В ней остеохондроз (М42) отнесен к группе так называемых деформирующих дорсопатий (диапазон М40 - М43). Во всех случаях основанием для диагноза должны быть данные клинического обследования и лучевой диагностики (спондилография, рентгеновская компьютерная томография или магнитно-резонансная томография позвоночника). Формулировки диагнозов в историях болезни и амбулаторных картах должны приобрести стандартный вид.
Мы поддерживаем важность скорейшего ухода от устаревших понятий, что позволит говорить о едином понимании патоморфологических изменений, происходящих в позвоночнике и, что самое главное, иметь единое мнение на лечение. Да и самому пациенту будет гораздо важнее услышать при обращении к доктору за помощью в своем диагнозе «дорсопатия», а не несколько устаревший диагноз «остеохондроз», который ассоциируется с неэффективностью лечения и постоянными обострениями.
Схемы применения фармакологических препаратов
Инъекции и блокады с глюкокортикостероидами включают: эпидуральные инъекции, блокада заднего спинномозгового корешка, инъекции в область фасеточных суставов, крестцово-подвздошных сочленений, инъекции в область мышечных триггерных точек, внутридисковые инъекции. Данный метод широко используется в России, но не имеет достаточной доказательной базы своей эффективности (Головачева В.А. с соавт., 2014).
Во многих публикациях отмечено, что блокада является эффективным малоинвазивным методом терапии скелетно-мышечных болей в спине на любом этапе лечения и обладает противоотечным и противовоспалительным действием в очаге воспаления и устойчивого мышечного спазма (Бублик Л.А. с соавт., 2006; Boswell M.V. et al. 2007; Manchikanti L. et al, 2012).
Такой способ введения применяется для местных анестетиков, а также НПВС и глюкокортикоидов эпидурально, фораминально, параартикулярно в фасеточные суставы, в миофасциальные триггерные точки и др. Возможно введение в триггерные зоны «заинтересованных» мышц комбинированных растворов анестетика (5 мл 0,5% новокаина), глюкокортикоида (1 мл, или 4 мг дексаметазона) и ксефокама (8 мг лиофилизированного порошка) путем локальных инфильтраций. Такая комбинация, во-первых, обеспечивает стабильность (прозрачность) раствора для инъекции, а во-вторых, более широкий спектр противовоспалительного и противоотечного действия при достаточно высоком уровне безопасности процедуры. Помимо лечебных целей в ряде случаев проведение блокад необходимо для диагностики и определения оптимальной стратегии последующего лечения. Так, например, диагностическая блокада фасеточного сустава или крестцово-подвздошного сочленения раствором местного анестетика (2% лидокаина или 0,5% новокаина) позволяет не только определить источник боли в спине, но и предсказать эффективность малоинвазивной нейрохирургической процедуры -высокочастотной денервации сустава. Понятно, что без НПВС и/или глюкокортикоида длительность обезболивающего действия анестетика составит всего лишь несколько часов, но в случае исчезновения у пациента после блокады болевого синдрома хотя бы на час мы можем уверенно говорить о том, что процедура денервации будет эффективна - в этом случае блокаду можно рассматривать как прогностическую (Баринов А.Н., 2013).
Радиочастотная денервация фасеточных суставов, крестцово-подвздошных сочленений проводится при неэффективности консервативных методов лечения, но не имеет достаточных доказательных данных об эффективности лечения хронической неспецифической БНЧС (Головачева В.А. с соавт., 2014).
Мануальная терапия (МТ) - метод, широко применяемый в России при функциональных перестройках в деятельности локомоторной системы (Иваничев Г.А., 2005). Его эффективность - также предмет дискуссий. Мануальная терапия способствует облегчению боли и улучшению функционального статуса, но лишь на короткий период времени (уровень доказательности В). Добавление мануальной терапии к стандартной терапии более эффективно, чем применение только стандартной терапии (уровень доказательности В) (Головачева В.А. с соавт., 2014).
В многочисленных рандомизированных клинических исследованиях было обнаружено, что при боли в спине МТ более эффективна, чем применение аналгетиков, НПВС (Muller R. et al., 2005), физиотерапии (Bronfort G. et al, 2004), акупунктуры (Giles L.G.F. et al, 2003), ЛФК и плацебо (Bronfort G. et al., 2004).
Считается, что эффективность мануальной терапии может быть получена при высоком методическом уровне ее выполнения и при сочетании с лечебной гимнастикой, а также другими методами лечения (Парфенов В.А., 2009).
Лечебная физкультура (ЛФК), являющаяся одним из наиболее важных и действенных методов медицинской реабилитации, занимает особое место в лечении и профилактике вертеброневрологических проявлений остеохондроза позвоночника. Это связано, прежде всего, с тем, что она способствует не только укреплению мышц и улучшению крово- и лимфообращения, но и выработке компенсаторно-приспособительных механизмов, направленных на восстановление нарушенного заболеванием физиологического равновесия в позвоночно-двигательном сегменте (ПДС). Такой эффект действия ЛФК позволяет отнести ее к патогенетически обоснованным методам лечения клинических проявлений остеохондроза позвоночника (Ходарев СВ. с соавт., 2001).
Один из ведущих теоретиков спортивной медицины профессор В.А. Епифанов (2005) считает, что физическая культура, по всей видимости, призвана занять лидирующее место не только при лечении, но и при профилактике остеохондроза позвоночника. Анализируя многочисленные фундаментальные и прикладные исследования в области гистологии, физиологии, патоморфологии, биомеханики, все больше ученых приходит к выводу, что применительно к возникновению и развитию остеохондроза позвоночника оздоровительная физическая культура в значительной степени должна носить универсальный характер. Во-первых, превентивно действуя на многие звенья патогенетической цепи заболевания на клеточном, тканевом и органном уровнях, и, во-вторых, стимулируя реакции саногенеза (Челноков В.А., 2005).
ЛФК назначается при уменьшении болевого синдрома. Постепенное увеличение нагрузки должно проводиться под контролем болевых ощущений. Эффективность метода повышается при адекватной состоянию больного физической нагрузке, систематизации и регулярности специальных упражнений. При дорсопатии показаны плавание и гимнастика в бассейне. При сравнении разных комплексов упражнений ЛФК при дорсопатии, проводимых в лечебных учреждениях города Москвы, не было выявлено преимущества одних над другими (Сурская Е.В., 2009).
Эффективность лечения деструктивно-дистрофических заболеваний с применением хондропротекторов и без хондропротекторов
При диагностике межпозвонковых грыж методом выбора стала магнитно-резонанансная томография (МРТ), как наиболее информативный метод для оценки состояния мягких тканей позвоночника. В аппаратах МРТ используются постоянное и пульсирующее магнитные поля, а также радиочастотное излучение, дающее информацию о распределении протонов (атомов водорода), т.е. о химическом строении тканей. В отличие от рентгеновских методов диагностики, МРТ позволяет одновременно исследовать позвоночник и мягкие ткани без введения специальных контрастных веществ, которые применяются в рентгенографии. МРТ не дает лучевой нагрузки на организм пациента при определении локализации и размера межпозвонковых дисков и его элементов, хрящевой поверхности суставов, мышц и сухожилий (в том числе и опухолей). С помощью МРТ возможно одновременно демонстрировать позвоночник и спинной мозг без введения в субарахноидальное пространство контрастных веществ.
Результаты МРТ обследования позвоночника при межпозвонковой грыже должны отражать: степень дегенерации межпозвонкового диска; пораженный диск и сторону поражения; расположение межпозвонковой грыжи в горизонтальной плоскости (а именно: латеральная грыжа, фораминальная грыжа, парамедиальная грыжа, медиальная грыжа, сочетание вариантов расположения); наибольшее измерение грыжи в переднезаднем направлении; миграция вверх или вниз - варианты выбухания диска; сочетание грыжи со стенозом позвоночного канала. Следует помнить, что выводы о клинической значимости выявленных посредством МРТ изменений в структурах позвоночного столба должны быть осторожными. Нередко встречаются несоответствия при сопоставлении клинической картины и томограмм, полученных при МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника.
При проведении МРТ позвоночника должны анализироваться полученные в ходе исследования данные сагиттальной и аксиальной проекций. Необходимо учитывать, что грыжа межпозвонкового диска лучше всего определяется на Т2-взвешенных изображениях, на которых тела позвонков, фиброзное кольцо и связочный аппарат дают гипоинтенсивный сигнал; а пульпозное ядро, эпидуральная клетчатка и цереброспинальная жидкость дают гиперинтенсивный сигнал.
В сагиттальной проекции признаком интрузии (допустимо - протрузии) является выпячивание пульпозного ядра за пределы заднего края тел позвонков с истончением фиброзного кольца межпозвонкового диска. Для сублигаментарной экструзии характерно сохранение гипоинтенсивного ободка от задней продольной связки вокруг выпячивающегося гиперинтенсивного пульпозного ядра и смещение материала пульпозного ядра вверх или вниз вдоль тел позвонков, что связано с сохранением целостности задней продольной связки. Транслигаментарную экструзию можно определить по типичному перерыву зоны гипоинтенсивного сигнала, окружающей выбухающее пульпозное ядро. На аксиальном снимке основным критерием отличия сублигаментарных грыж от транслигаментарных является преобладание размера основания выпячивания над его высотой у первых и преобладание высоты выпячивания над размером его основания у вторых.
Для всех больных необходимо также получать и ТІ-взвешенные изображения. Данные, содержащиеся в литературе, свидетельствуют о том, что грыжи межпозвонковых дисков лучше визуализируются на Т2-взвешенных изображениях. Однако в большинстве случаев они развиваются как следующий этап дегенерации пульпозного ядра. При этом происходит дегидратация пульпозного ядра и сглаживается разница MP-сигнала между ним и фиброзным кольцом. В результате на Т2-взвешенном изображении на фоне гиперинтенсивного позвоночного канала видно гипоинтенсивное грыжевое выпячивание, но дифференциации между фиброзным кольцом и пульпозным ядром не происходит, так как, по сути, они имеют одинаковую выраженность MP-сигнала. В этой ситуации затрудняется выявление морфологического варианта грыж межпозвонковых дисков. В результате при применении только Т2-взвешенного изображения при выраженной дегидратации пульпозного ядра диагностика варианта грыжевого выпячивания может быть осуществлена только косвенно. Так, в сагиттальной проекции при протрузиях и сублигаментарных экструзиях контуры грыжевого выпячивания достаточно четкие, но в случае последних имеются гипоинтенсивные участки, идущие со стороны позвоночного канала вдоль тел позвонков вверх и вниз. Эта картина формируется за счет отслоения от тел позвонков задней продольной связки. Для транслигаментарных экструзий и секвестров характерны менее четкие контуры. При этом гипоинтенсивные участки, идущие вдоль тел позвонков, могут присутствовать или отсутствовать. Чаще присутствуют, так как транслигаментарные грыжи являются следующим этапом формирования сублигаментарных экструзий.
Таким образом, в тех случаях, когда грыжа диска возникает на фоне выраженного дегенеративно-дистрофического процесса, Т2-взвешенное изображение позволяет выявить наличие грыжевого выпячивания, а Т1-взвешенное изображение дает возможность дифференцировать морфологический вариант грыжи. Это возможно, так как гипоинтенсивное в Т2-ВЗВЄШЄННОМ изображении (за счет дегидратации) пульпозное ядро приобретает в ТІ-взвешенном изображении более интенсивный сигнал, а фиброзное кольцо и задняя продольная связка остаются гипоинтенсивными. В результате достигается дифференциация сигналов от пульпозного ядра и задней продольной связки (вместе с фиброзным кольцом), и в случае наличия разрыва задней продольной связки определяется четкий перерыв гипоинтенсивного ободка, который она дает, а в образовавшемся дефекте видны элементы более интенсивного сигнала от пульпозного ядра. Если же грыжа является сублигаментарной, перерыва гипоинтенсивного ободка от задней продольной связки (при экструзии) и задней продольной связки и фиброзного кольца (при протрузии) не наблюдается. Реже, когда грыжевое выпячивание появляется еще до развития выраженной дегидратации пульпозного ядра и сохраняется разница сигналов между ним и фиброзным кольцом (в месте задней продольной связки), его морфологический вариант можно определить на Т2-взвешенном изображении (Laesus D.L., 2010).
Современный подход к консервативному комплексному (медикаментозному и немедикаментозному) лечению межпозвонковых грыж
На сегодняшний день патогенез развития дорсопатий достаточно хорошо изучен. Современные методы диагностики (КТ, МРТ) могут выявить самые ранние признаки дистрофического процесса в виде снижения высоты межпозвоночного диска, прописаны стандарты по купированию болевого синдрома, есть четко определенные показания к оперативному лечению в случае дискогенного характера болей. Но, если подходить к медицинской деятельности как к «искусству», то всегда есть место для совершенствования своих методов, навыков и умений. Постоянный поиск путей рационального лечения не позволит стать «ремесленником» от медицины. Совершенные методы лечения не те, к которым нечего добавить, а те, от которых нечего убрать. Практическая деятельность сама преподносит положительные примеры эффективности проводимой терапии, которые и ложатся в основу нашей концепции «оздоровления позвоночника».
Мнения на лечение дискогенных дорсопатий разделились. Одни специалисты (в большей степени хирурги и терапевты, критично относящиеся к консервативным методам лечения дискогенных дорсопатий) говорят о необходимости оперативного лечения. Однако, в нашей практике достаточно примеров, когда пациенты, обратившиеся за консультацией, уже имели на руках рекомендации к оперативному лечению от нейрохирургов, но, тем не менее, избежали операции при помощи консервативного лечения. Отмечено, что резко уменьшается число неврологических осложнений, снижается интенсивность болевого синдрома и тяжесть функциональных расстройств в ходе лечения при сохранении морфологического субстрата, лежащего в их основе. Общепризнанным считается тот факт, что тяжесть морфологических изменений на снимках не соответствует выраженности клинической картины. С другой стороны, операция по удалению межпозвонковой грыжи может и не привести к купированию болевого синдрома, при этом высока вероятность осложнений и рецидивов.
Поэтому ряд специалистов предлагают занимать выжидательную тактику и даже пропагандируют лозунги о том, что «через два месяца грыжа сама рассосется». Однако, изучая анамнез многих пациентов, обратившихся за медицинской помощью, можно по данным МРТ наблюдать отрицательную динамику на протяжении 2-3-5 и более лет или же отсутствие какой-либо динамики, но с существенным изменением двигательного стереотипа движений у пациента, постоянными страхами перед возможным обострением.
Все эти наблюдения предопределили активную, но разумную позицию в отношении межпозвонковых грыж: мы беремся даже за те случаи, когда пациент стоит перед выбором «быть или не быть операции». Но если в ходе лечения не удается, в результате запущенности процесса, добиться положительного эффекта в виде снижения болевого синдрома до допустимого уровня и расширения двигательного режима, то сами настаиваем на оперативном вмешательстве. Так, за период наблюдений (3 года), из 49 пациентов с межпозвонковыми грыжами от 6 мм до 10 мм, только 2 пациента (оба с латеральными грыжами и выраженным дискомедуллярным конфликтом) были направлены на операцию. Но в дальнейшем они были охвачены нашей концепцией «оздоровления позвоночника», которая позволяет добиваться стойкого купирования болевого синдрома, активации собственных резервов организма и регрессу межпозвонковых грыж, повышению двигательной активности и качества жизни.
На современном этапе развития медицины существует большое количество врачей-специалистов (невролог, натуропат, остеопат, гирудотерапевт и другие), и каждый из них, естественно, считает, что его метод лечения вносит решающий вклад в борьбу с тем или иным недугом. В нашей практике мы остановились на тех методах лечения, которые имеют научное обоснование, доказали эффективность на практике, в которые мы верим и ревностно оберегаем от нападок тех, кто хочет доказать обратное.
Так, в обществе бытует мнение, что мануальная терапия - это не просто не эффективный, а скорее опасный метод лечения. Хотя еще сам Гиппократ (V век до н.э.) с помощью мануальной терапии успешно лечил заболевания позвоночника и внутренних органов, отмечая, что «сопоставляя сдвинутые позвонки, можно добиться излечения заболевания естественным путем». Нагоняют страх у обывателя перед мануальными терапевтами не только врачи других специальностей, которые выставляют свой «товар лицом», а все остальные методы лечение критикуют, но и те «мануалыцики», которые не получили достаточных знаний и навыков мануальной терапии, поэтому ошибочно стараются добиться эффекта за счет применения силы, а не от грамотного владения техникой.
Определяющим в выборе данного метода лечения деструктивно-дистрофических заболеваний позвоночника служит классическая патогенетическая направленность. Так, согласно современной гипотезе, механизм терапевтического действия спинальных манипуляций основан на: то, что одну из премий лучшим врачам «Призвание» в 2014 г. получил доктор А.Б. Ситель и группа врачей Центра мануальной терапии (Москва) за научное обоснование способов профилактики, диагностики, лечения и интеграцию методов мануальной терапии в систему практического здравоохранения, создание новой специальности «Мануальная терапия». Работая, прежде всего, с активной частью опорно-двигательного аппарата - с мышцами, в нашем комплексном лечении мы используем только естественные раздражители для мышечной ткани. Поэтому электромиостимуляция и вибровакуумные процедуры позволяют добиваться максимально выраженного эффекта в борьбе с гипертонусом мышц, активации регионарного кровотока.
Очень неоднозначным, даже среди врачей, является отношение к ортопедической продукции, в особенности к поясничным корсетам. Часто пациенты убеждены, что использование корсета приведет к атрофии мышц, а сам факт его использования - это чуть ли не признание собственной «инвалидности». Вероятно, этот стереотип возник как реакция на первые корсеты, целью которых было выключить какой-либо отдел из движения, как этап послеоперационного восстановительного лечения. Эти корсеты отличаются своей громоздкостью, размерами, повышенной жесткостью, но все еще встречаются на пациентах, которым они вовсе не показаны. Изучив рынок ортопедической продукции, мы сделали свой выбор в пользу ортопедических пояснично-крестцовых корсетов для работы, что полностью укладывается в нашу концепцию активного лечения и профилактики дорсопатий. Хороший корсет должен быть легким, функциональным, иметь анатомо-кинематически обоснованное расположение ребер жесткости, которые сохраняют упругость при движениях в нем.