Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Антибактериальное периоперационное сопровождение, оценка качества жизни и клинико экономической эффективности хирургического лечения катаракты у пациентов с роговичным астигматизмом (обзор литературы) 19
1.1. Периоперационная антибиотикопрофилактика хирургического лечения пациентов с катарактой 19
1.1.1 Эпидемиология и роль нормальной микрофлоры конъюнктивы в развитии инфекционных осложнений хирургии катаракты 19
1.1.2. Методы профилактики послеоперационных инфекционных осложнений 21
1.1.3. Применение капельных антибактериальных форм препаратов в периоперационном сопровождении хирургии катаракты 22
1.1.4. Системное применение антибиотиков 26
1.1.5. Субконъюнктивальные инъекции антибиотиков 27
1.1.6. Внутрикамерное введение антибактериальных препаратов 28
1.1.7. Факторы риска развития эндофтальмита и периоперационное антибактериальное сопровождение 31
1.2. Коррекция астигматизма торическими интраокулярными линзами у пациентов, оперирующихся по поводу катараткты 35
1.2.1. Частота роговичного астигматизма при катаракте, методы хирургической коррекции акстигматизма у пациентов, оперирующихся по поводу катаракты
1.2.2. Представление о торических ИОЛ, их преимущества и недостатки
1.2.3. Ротационная стабильность торических ИОЛ, методы ее определения 40
1.3. Оценка качества жизни и клинико-экономической эффективности хирургического лечения катаракты у пациентов с роговичным астигматизмом 44
1.3.1. Качество зрения и методы определения его у больных, прооперированных по поводу катаракты 44
1.3.2. Методы клинико-экономического анализа, используемые для оценки эффективности оказания медицинской помощи больным с катарактой 49
ГЛАВА 2. Характеристика больных и методы исследования 53
2.1 Клиническая характеристика пациентов 53
2.1. 1. Характеристика пациентов, включенных в проведение клинико экономического анализа различных схем антибиотикопрофилактики 54
2.1.2. Характеристика пациентов, включенных в проведение фармакоэкономического анализа эффективности хирургического лечения катаракты с имплантацией различных моделей ИОЛ у пациентов с исходным роговичным астигматизмом. 60
2.2. Антибактериальные препараты, применявшиеся для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений. 67
2.3. Методы исследований
2.3.1. Методы микробиологического исследования 68
2.3.2. Фармакоэкономические методы 68
2.3.3. Метод социологического опроса 72
2.3.4. Офтальмологические методы исследования 74
2.4. Описание оперативного вмешательства 77
2.4.1. Предоперационная подготовка пациентов 77
2.4.2. Технология выполнения факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы 78
2.4.3. Технология операции с имплантацией торической ИОЛ 79
2.4.4. Способ повышения ротационной стабильности торических интраокулярных линз Acrysof Toric 2.5. Послеоперационное медикаментозное сопровождение 82
2.6. Сроки наблюдения, регистрируемые параметры 84
2.7. Метод статистической обработки данных 88
ГЛАВА 3. Изучение эффективности различных схем антибиотикопрофилактики у пациентов, оперирующихся по поводу катаракты 89
3.1. Микрофлора глазной поверхности 89
3.1.1. Спектр микрофлоры и ее чувствительность до проведения антибиотикопрофилактики 89
3.1.2. Микрофлора глазной поверхности на фоне применения различных схем антибиотикопрофилактики 96
3.1.3. Оценка клинического течения раннего послеоперационного периода на фоне применения различных схем антибиотикопрофилактики 102
3.2. Клинико-экономический анализ антибиотикопрофилактики при проведении хирургического лечения катаракты 110
ГЛАВА 4. Оценка функциональных результатов и ротационной стабильности торических интраокулярных линз, имплантируемых после факоэмульсификации катаракты у пациентов с исходным роговичным астигматизмом 115
4.1. Динамика остроты зрения 115
4.2. Динамика роговичного астигматизма 120
4.3. Изучение ротационной стабильности торических ИОЛ
4.3.1. Изменение положения ИОЛ в группе А 122
4.3.2. Изменение положения ИОЛ в группе С 132
4.4. Зависимость ротационной стабильности торических ИОЛ от
анатомических параметров глаза 141
4.4.1. Зависимость ротационной стабильности от степени выраженности послеоперационного воспаления 141
4.4.2. Зависимость ротационной стабильности от предоперационных анатомических параметров 143
4.4.3. Изучение взаимоотношений структур переднего отрезка глаза и элементов ИОЛ при помощи ультразвуковой биомикроскопии после операции 147
ГЛАВА 5. Результаты сравнительного фармакоэкономического анализа эффективности хирургического лечения катаракты с имплантацией различных моделей интраокулярных линз у пациентов с исходным роговичным астигматизмом 151
5.1. Сравнительный фармакоэкономический анализ имплантации торических и сферических интраокулярных линз 151
5.2. Сравнительный фармакоэкономический анализ применения торических интраокулярных линз, имплантированных по традиционной технологии и с применением предложенного способа повышения ротационной стабильности 159
5.3. Сравнительный анализ «затраты – полезность» в группах А и С 161
ГЛАВА 6. Обсуждение собственных результатов исследования 165
6.1. Обоснование проведения антибактериального периоперационного сопровождения у пациентов, оперирующихся по поводу катаракты 165
6.1.1. Обоснование необходимости применения антибиотикопрофилактики у пациентов, поступающих для оперативного лечения катаракты 165
6.1.2. Микробиологическое обоснование применения различных схем антибиотикопрофилактики у пациентов, оперирующихся по поводу катаракты 167
6.1.3. Влияние применения различных схем антибиотикопрофилактики на клиническое течение послеоперационного периода хирургии катаракты 169
6.1.4. Клинико-экономическое обоснование проведения антибиотикопрофилактики при хирургическом лечении катаракты 170
6.2. Обсуждение функциональных результатов имплантации и ротационной стабильности торических интраокулярных линз, имплантируемых после проведения факоэмульсификации катаракты у пациентов с исходным роговичным астигматизмом 172
6.2.1. Острота зрения у пациентов с имплантированными торическими ИОЛ 172
6.2.2. Ротационная стабильность торических интраокулярных линз и ее связь с пред- и послеоперационными факторами 174
6.2.3. Связь ротационной стабильности торических ИОЛ с предоперационными анатомическими параметрами 175
6.2.4. Связь ротационной стабильности торических ИОЛ с
периоперационными факторами 176
6.3. Обоснование фармакоэкономической эффективности имплантации торических интраокулярных линз при хирургическом лечении катаракты у пациентов с исходным роговичным астигматизмом 178
6.3.1. Обсуждение результатов сравнительной фармакоэкономической эффективности имплантации торических и сферических интраокулярных линз 178
6.3.2. Обсуждение результатов фармакоэкономического анализа применения торических интраокулярных линз, имплантированных по традиционной технологии и с применением предложенного способа повышения ротационной стабильности 180
ГЛАВА 7. Оптимизация периоперационной антибиотикопрофилактики, клиническойи экономической эффективности хирургического лечения катаракты у пациентов с исходным роговичным астигматизмом 183
7. 1 Структура офтальмологической помощи в Приморском крае 183
7.1.1. Государственная структура 183
7.1.2. Районный уровень 186
7.1.3. Городской уровень 191
7.1.4. Краевой уровень
7.2. Объем, структура и экономические затраты на оказание хирургической помощи пациентам с катарактой, проживающим в Приморском крае. 197
7.3. Оптимизация методики оказания офтальмологической помощи пациентам с катарактой и исходным роговичным астигматизмом. 204
7.3.1. Управление проектом оптимизации оказания
офтальмологической помощи пациентам с катарактой и исходным роговичным астигматизмом 205
7.3.2. Программа работы с системой Территориального фонда ОМС 209
7.3.3. Программа развития партнерства между Приморским центром микрохирургии глаза, бюджетными ЛПУ и коммерческими клиниками Приморского края 214
Заключение 223
Выводы 238
Практические рекомендации 240
Список сокращений 242
Список литературы 243
- Факторы риска развития эндофтальмита и периоперационное антибактериальное сопровождение
- Характеристика пациентов, включенных в проведение клинико экономического анализа различных схем антибиотикопрофилактики
- Микрофлора глазной поверхности на фоне применения различных схем антибиотикопрофилактики
- Обсуждение результатов сравнительной фармакоэкономической эффективности имплантации торических и сферических интраокулярных линз
Факторы риска развития эндофтальмита и периоперационное антибактериальное сопровождение
Операции по поводу катаракты на сегодняшний день являются наиболее распространенным хирургическим вмешательством в офтальмологии. Инфекционные осложнения раннего послеоперационного периода при лечении данной патологии, в том числе эндофтальмит, являются наиболее тяжелыми осложнениями глазной хирургии и при несвоевременном выявлении и отсутствии адекватного лечения могут привести не только к необратимой потере зрительных функций, но и к потере глаза как органа [4, 12, 69, 233, 207, 245].
По данным отечественных и зарубежных авторов, частота развития послеоперационных инфекционных осложнений после факоэмульсификации катаракты варьирует от 0,01 % до 13 %, при этом частота возникновения послеоперационного эндофтальмита колеблется в пределах от 0,05 % до 1,77 % [68, 69, 72, 90, 128, 172, 199, 264, 314], а частота увеитов достигает 13 % [68, 69].
Наиболее частой причиной развития эндофтальмита является бактериальная флора конъюнктивы и век [75, 118, 128, 215, 216]. Даже при отсутствии клинической картины воспалительного процесса потенциальные возбудители инфекции обнаруживаются в мазках с конъюнктивы в 47–78 %, а с кожи век – в 100 % [75, 118, 128, 172, 215]. Все микроорганизмы, имея возможность попасть внутрь глаза во время проведения вмешательства, представляют потенциальную опасность для возникновения послеоперационных инфекционных осложнений.
Во время проведения факоэмульсификации катаракты вероятность контаминации внутриглазных структур возникает при выполнении основного доступа и имплантации ИОЛ, при этом микроорганизмы имеют возможность прикрепляться к поверхности – ИОЛ и образовывать микробные сообщества (биопленки) [128]. Немаловажным фактором риска является недостаточная герметичность основного и/или вспомогательного разреза, что может способствовать попаданию содержимого полости конъюнктивы в переднюю камеру в раннем послеоперационном периоде. Это особенно актуально при выполнении «чисто роговичных разрезов» без дополнительной шовной герметизации [181, 214, 216, 290].
По данным отечественных и зарубежных авторов, в составе бактериальной микрофлоры конъюнктивы взрослых пациентов основная доля, до 90 %, приходится на грамположительные микроорганизмы, в том числе 55–78 % составляют коагулазонегативные стафилококки (КНС): S. epidermidis, S. hominis, S. saprophyticus, S. capitis, S. intermedius, S. warneri, S. lugdunensis и др. S. aureus обнаруживается у 5–26 % пациентов, штаммы Streptococcusspp. – у 2 %. Значительный удельный вес принадлежит микроорганизмам рода Propionibacterium spp. – 31–47 %, реже встречаются коринебактерии – 4–6 %, грамотрицательная флора – 6–11 % и грибы – 4–6 % [62, 150-152, 261]. Данные микроорганизмы представляют потенциальную опасность, так как, попадая во внутриглазные структуры, могут вызывать послеоперационные осложнения [62, 207, 245, 263].
Подавляющее большинство возбудителей послеоперационных эндофтальмитов относится к грамположительной флоре (60–94%) [261], при этом, по данным российских и зарубежных авторов, наиболее частой причиной инфекционных осложнений раннего послеоперационного периода, в том числе и эндофтальмитов, являются именно коагулазонегативные стафилококки – Staph. epidermidis (в 33–77 %) и Staph. аureus (10–21 %), большинство штаммов которых обладают значительной резистентностью к антибактериальным препаратам, назначаемым как системно, так и местно [30, 68, 69, 72, 150, 209]. По данным Endophthalmitis Vitrectomy Study, возбудителями эндофтальмитов в США в 75–95 % случаев являются грамположительные кокки: КНС, золотистый стафилококк и стрептококки [104]. Грамотрицательные микроорганизмы, такие как E. coli, Enterobacter,
Klebsiella pneumoniae, Proteusspp., Pseudomonas spp., Serratia spp., по данным литературы, также могут являться причиной послеоперационных инфекционных осложнений в 6–22 % случаев [62, 68, 69, 72, 150-152, 261], грибы (Candida spp., Aspergillus spp., Fusarium spp.) – до 8 % случаев.
Потенциальный риск возникновения послеоперационной инфекции представляет собой условно-патогенная микрофлора век и конъюнктивы [75, 118, 128, 172, 215], которая имеет возможность проникать в полость глазного яблока, внутриглазные структуры во время операции – при выполнении разреза и/или имплантации ИОЛ, недостаточная герметизация бесшовного роговичного разреза ведет к возникновению градиента давления, в результате чего бактерии из слезной пленки попадают в переднюю камеру [214, 216, 290]. В связи с этим профилактика эндофтальмита в первую очередь должна быть направлена на сокращение бактериальной флоры на поверхности глазного яблока как перед проведением вмешательства, так и после него.
Все существующие методы профилактики развития инфекционных осложнений раннего периода хирургии катаракты подразделяют на первую и вторую линию защиты. Из методик первой линии защиты, по данным опубликованных множественных мультицентровых исследований, достоверный эффект в плане уменьшения вероятности возникновения инфекционных осложнений, в том числе и эндофтальмита, имеют предоперационная антибиотикопрофилактика, применение антисептиков непосредственно перед операцией.
Остальные существующие методы предоперационной профилактики, такие как подстригание ресниц (иногда и бровей) оперируемого глаза и промывание слезных путей, продолжают использоваться многими хирургами, несмотря на то что в крупных исследованиях было показано отсутствие доказательств их эффективности в отношении сокращения бактериальной флоры глаза и риска возникновения послеоперационных воспалительных осложнений [37, 250].
Характеристика пациентов, включенных в проведение клинико экономического анализа различных схем антибиотикопрофилактики
С целью изучения состава микрофлоры конъюнктивы, выявления условно-патогенной микрофлоры и определения ее чувствительности к антибиотикам у пациентов, оперируемых по поводу катаракты, были взяты посевы с конъюнктивы глаза, на котором планировалось хирургическое вмешательство.
Материал, полученный из свода конъюнктивы, помещался в пробирку с тиогликолиевым бульоном и доставлялся в клинико-бактериологическую лабораторию. После выделения чистой культуры возбудителя и его идентификации проводилось определение чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам диско-диффузионным методом на среде АГВ с использованием дисков производства компаний bioMerieux (Франция) и BBL (США).
На этапе определения чувствительности выделенной микрофлоры к антибактериальным препаратам использовались как препараты, применяемые системно (пенициллины – ампициллин, оксациллин, линкозамиды – линкомицин, карбанемы – имипенем, цефалоспорины – цефазолин, цефуроксим, цефотаксим, макролиды – рокситромицин, азитромицин), так и антибиотики, используемые в виде глазных капель и мазей (аминогликозиды – тобрамицин, гентамицин, неомицин), макролиды – эритромицин, левомицетин, тетрациклин, а также препараты фторхинолонового ряда – офлоксацин и левофлоксацин.
Для выражения степени снижения риска возникновения неблагоприятных инфекционных исходов операции и эффективности проведения антибиотикопрофилактики рассчитывались показатели: относительный риск (ОР), снижение относительного риска (СОР), снижение абсолютного риска (САР) и число больных, которых необходимо лечить (ЧБНЛ).
ОР, который определялся путем сопоставления частоты возникших воспалительных реакций в отделении, где пациенты получали фторхинолоны системно, с частотой реакций у пациентов, получающих традиционную антибиотикопрофилактику в инстилляциях. ОР показывает, во сколько раз изменяется вероятность исхода операции и рассчитывается по формуле: Исход в основной группе ОР = Исход в контрольной группе 95 % ДИ рассчитывался по Альтману (1991 г.) На следующем этапе исследования определялась степень снижения относительного риска (СОР), которая призвана демонстрировать эффективность проводимой антибиотикопрофилактики и показывает уменьшение риска развития осложнений в группе пациентов, принимающих фторхинолоны системно. Исход в контрольной группе- Исход в основной группе СОР = Исход в контрольной группе Снижение абсолютного риска (САР) показатель изменения частоты неблагоприятного исхода и терапевтической эффективности: САР = Исходы в группе 1 - Исходы в группе 2 ЧБНЛ (NNT numberneededtotreat) это число больных, которых надо лечить, чтобы предотвратить 1 неблагоприятный исход, величина, обратная САР.
Расчет фармакоэкономической эффективности применения различных схем антибиотикопрофилактики проводился только с учетом прямых медицинских затрат на предотвращение и лечение осложнений без учета тяжести последствий развития осложнения для пациента. Информация о стоимости лекарственных препаратов для проведения фармакоэкономического анализа получена в интернет-системе «Фарминдекс» в один день. Стоимость лечения инфекционных осложнений, развившихся после проведения оперативного лечения катаракты, а также стоимость оперативного лечения, расходных материалов и курса антибактериального лечения взята из прейскуранта цен, принятого в ООО «Приморский центр микрохирургии глаза» в 2012 году.
В соответствии с Отраслевым стандартом «Клинико-экономические исследования. Общие положения» (91500.14.0001-2002), утвержденным приказом МЗ РФ № 163 от 27.08.2002 г., нами был проведен клинико-экономический анализ различных методов коррекции афакии с использованием методов «затраты – эффективность» (CEA – cost-effectiveness analysis) и «затраты – полезность» (CUА – cost-utility analysis) [11].
Метод «затраты – эффективность» позволяет провести сравнительную оценку соотношения затрат и эффекта (результата) при двух и более вмешательствах и дает возможность экономически оценить целесообразность проведения методики лечения на основании сопоставления ее стоимости и влияния на отдельные показатели здоровья.
Для каждого метода хирургического лечения соотношение «затраты – эффективность» рассчитывалось по формуле: CEA = DC / Ef, где CEA – соотношение затрат и эффективности (затраты, приходящиеся на единицу эффективности); DC – прямые затраты (direct costs); Ef – эффективность лечения (effectiveness). Критериями эффективности при проведении исследования явились изменения остроты зрения без коррекции до операции и через 1, 3, 6, 12 и 24 месяца после хирургического лечения.
С целью определения размера затрат на одну дополнительную единицу эффективности (в нашем исследовании – на единицу измерения остроты зрения) нами проведен расчет инкрементального показателя коэффициента «затраты – эффективность» по формуле: ICER = (DC1 – DC2) / (Ef1 – Ef2), где DC 1 и 2 – прямые затраты в группе А и группе В; Ef 1 и 2 – эффективность лечения (effectiveness) в группе А и группе на конец сроков наблюдения.
В расчет включали только прямые затраты, поскольку непрямые затраты при стратегии применения рассматриваемых оперативных вмешательств существенно не различаются. Учитывая стандартное обследование, проводимое всем больным, поступающим для оперативного лечения катаракты, а также одинаковый объем фармакологического сопровождения, анестезиологического пособия, расходных операционных материалов и затрат на госпитализацию в обеих сравниваемых группах, прямые медицинские затраты были представлены только стоимостью интраокулярных линз, используемых для коррекции афакии при хирургическом вмешательстве.
Стоимость интраокулярных линз взята из прейскуранта цен, принятого вООО «Приморский центр микрохирургии глаза» в 2010 году. Наименьшее значение соотношения «затраты – эффективность» позиционировалось как наиболее предпочтительное, поскольку выявляло вмешательство, обладающее меньшими затратами на единицу эффективности.
Последующее сравнение полученных клинико-экономических показателей позволяло выявить наиболее предпочтительные из них, а следовательно, определить наиболее целесообразный (по соотношению «затраты – эффективность») метод коррекции афакии. Анализ «затраты – полезность» (CUА – cost-utility analysis) – вариант анализа «затраты – эффективность», при котором результаты вмешательства оцениваются в единицах «полезности», причем с точки зрения потребителя медицинской помощи, то есть пациента. Коэффициент «затраты – полезность» рассматривался как соотношение общих затрат (DС) к результату (Ut). Результатом явилась разница между оценкой качества зрения до и через 1, 3, 6, 12 и 24 месяца после хирургического лечения.
Оценку качества зрения проводили по опроснику VF (VisualFunctions) – 14 QOL Questionnaire [77, 177, 185, 274, 321]. Далее проводился сравнительный анализ коэффициентов затратной полезности по отношению к наименее затратному методу оперативного лечения.
VF14 состоит из 18 вопросов, касающихся 14 видов повседневной деятельности: чтения мелкого шрифта, чтения шрифта обычной величины, чтения газеты или книги, узнавания других людей, дорожных знаков и указателей, шитья, заполнения квитанции, возможности играть в настольные игры, заниматься спортом, самостоятельно готовить пищу, а также просмотра телевизионных передач, вождения автомобиля в условиях нормальной и сниженной освещенности. На основании ответов респондентов рассчитывается суммарный рейтинг, отражающий взгляд больного на состояние своих зрительных функций.
Микрофлора глазной поверхности на фоне применения различных схем антибиотикопрофилактики
За анализируемый промежуток времени службой контроля качества медицинской помощи ООО «Приморский центр микрохирургии глаза» из 9314 проведенных вмешательств по поводу катаракты выявлено168 случаев интраоперационных осложнений (1,8 %). Первое место в структуре осложнений занимал разрыв задней капсулы хрусталика – 89 глаз (выпадение стекловидного тела, потребовавшее проведения передней витрэктомии, наблюдалось на 79 глазах (47 %). В 51 случае (30,3 %) отмечались интраоперационные геморрагические осложнения (кровотечения и кровоизлияния в переднюю камеру), в 2 случаях (1,2 %) – отслойка десцеметовой мембраны.
Развитие послеоперационного эндофтальмита за анализируемый промежуток времени наблюдалось в 13 случаях. Таким образом, частота развития инфекционных осложнений, потребовавших проведения дополнительных лечебных манипуляций (эндовитреальное хирургическое вмешательство, проведение местной и системной антибиотико- и противовоспалительной терапии и других мероприятий, предписанных стандартами офтальмохирургии), в общей совокупности пациентов составила 0,14 %.
В общей сложности проведенных операций частота возникновения эндофтальмитов в 2012 г. составила 1,6 случая на 1000 операций, в 2013 г. и 2014 г. – 1,3 и 1,2 случая на 1000 операций соответственно. Показатели частоты возникновения по отделениям отражены на рисунке 16.
При этом за три года в группе пациентов, получающих антибиотикопрофилактику только в виде инстилляций фторхинолонов, показатель частоты развития эндофтальмита составил 0,26 %, тогда как в отделении, где пациенты получали дополнительно фторхинолоны системно – внутрь, – 0,02 % .
В 7 случаях инфекционное послеоперационное осложнение развилось в первые сутки после проведенного вмешательства, в остальных 6 – в течение первых 3–5 дней после операции. Показатели остроты зрения при выявлении осложнения и на этапе клинического выздоровления представлены в таблице 23.
Очевидно, что от назначаемой антибиотикопрофилактики в хирургии катаракты ожидают снижения риска развития самых тяжелых инфекционных осложнений, приводящих к полной потере зрения и глаза как органа (эндофтальмитов) и, как следствие, инвалидности.
ОР, который определялся путем сопоставления частоты возникших воспалительных реакций в отделении, где пациенты получали фторхинолоны системно (отделение 2), с частотой реакций у пациентов, получающих традиционную антибиотикопрофилактику в инстилляциях (отделение 1). ОР показывает, во сколько раз изменяется вероятность исхода операции, и рассчитывается по формуле: Исход в основной группе (отделение 2) 0. 02 ОР = =— = 0.08 Исход в контрольной группе (отделение 1) 0.26 95 % ДИ рассчитывался по Альтману (1991 г.) и составил от 0.0108 до 0.6393, Р = 0.0169 113 На следующем этапе исследования определялась степень снижения относительного риска (СОР) Исход в контрольной группе- Исход в основной группе 0 26 - 0 02 СОР = = . = 0.92 Исход в контрольной группе 0.26 или 92 % Снижение абсолютного риска (САР) показатель изменения частоты неблагоприятного исхода и терапевтической эффективности: САР = Исходы в контрольной группе (отделение 1) - Исходы в основной группе (отделение 2) = 0,26 - 0,02 = 0,24%; ЧБНЛ (NNT - numberneededtotreat) - это число больных, которых надо лечить, чтобы предотвратить 1 неблагоприятный исход; величина, обратная САР, составила 416,6 (95 % ДИ от 1177,329 до 257,686).
В отделении, где пациенты получали фторхинолоны системно (отделение 2), затраты на проведение антибактериальной профилактики суммарно составили более 790 тысяч рублей, что практически в два раза превышало затраты на антибиотикопрофилактику в отделении 1, однако затраты на лечение развившихся в послеоперационном периоде инфекционных осложнений, включающие проведение диагностического обследования (2000 рублей), эндовитреальную операцию (95000 рублей), введение антибиотиков в полость глаза (1000 рублей) и послеоперационную антибиотикотерапию, были в 12 раз ниже аналогичных затрат в отделении, где пациенты получали антибиотик только в инстилляциях (таблица 25).
Обсуждение результатов сравнительной фармакоэкономической эффективности имплантации торических и сферических интраокулярных линз
Сравнительный межгрупповой анализ показал отсутствие достоверной разницы в показателях средней остроты зрения без коррекции до операции в группах А и В (0,10±0,10 и 0,09±0,09 соответственно; P = 0,924).
После операции у всех пациентов обеих исследуемых групп отмечалось статистически достоверное улучшение некорригированной остроты зрения. При этом среднее значение показателей в группе пациентов с имплантированными торическими ИОЛ на 1-й месяц наблюдения было достоверно выше, чем в группе пациентов с традиционными сферическими ИОЛ (0,60±0,18 и 0,30±0,12 соответственно; P = 0,0001) (рисунок 55).
В динамике острота зрения без коррекции в группе В на всех сроках после операции сохранялась также на достоверно более низком уровне на протяжении всего срока наблюдения, при этом в обеих группах с 6-го месяца послеоперационного наблюдения отмечалось снижение остроты зрения без коррекции, причем более значительное в группе В – с 0,28±0,10 на 6-й месяц, до 0,23±0,11 к 12-му месяцу после операции и до 0,19±0,10 к окончанию сроков наблюдения (рисунок 56).
Сравнительная динамика остроты зрения в группах А и В Средние значения показателей остроты зрения в группе пациентов с имплантированными торическими ИОЛ было достоверно выше, чем в группе пациентов с традиционными сферическими ИОЛ на всем протяжении сроков наблюдения.
Критериями эффективности при проведении исследования явились изменения остроты зрения без коррекции до операции и через 1, 6, 12 и 24 месяца после хирургического лечения ( ОЗ). При этом разница показателей в группах А и В была достоверно значимой на протяжении всех сроков наблюдения, P=0,001 (рисунок 57).
Динамика показателя эффективности ( ОЗ) в группах А и В Динамика эффективности соответственно показателям остроты зрения также различалась в обеих группах. Уже с первого месяца послеоперационного наблюдения показатели эффективности в группе В начали значительно снижаться, на 6-й месяц наблюдения достигли 0,19±0,10, к 12-му месяцу – 0,14±0,09, а к окончанию сроков наблюдения снизились в два раза по сравнению с ранними послеоперационными значениями (0,10±0,07).
В группе А снижения показателей эффективности практически не выявлялось, и к окончанию сроков наблюдения они составили 0,46±0,13 (на первый месяц после операции – 0,50±0,22).
Показатель CEA на первый месяц послеоперационного наблюдения, несмотря на более высокие средние значения эффективности, оказался выше в группе А (37779,6±38815,0), чем в группе В (27387,8±19891,9). С 12-го месяца к окончанию сроков наблюдения в группе А отмечено снижение показателя CEA до 31423,8±14783,1 (рисунок 58).
В группе В, наоборот, с 6-го месяца наблюдения отмечен значительный рост коэффициента CEA (30060,4±21272,6), а к окончанию сроков наблюдения его значения достигли своего максимума – 57336,7±26236,4 (рисунок 58). Таким образом, к концу сроков наблюдения (24-й месяц) показатели CEA оказались достоверно ниже в группе с имплантированными торическими ИОЛ по сравнению с группой пациентов со сферическими ИОЛ (P 0,05). При этом инкрементальный показатель «затраты – эффективность» в группах больных с различными типами интраокулярных линз составил 3260,0. Анализ «затраты – полезность» При оценке качества жизни пациентов до операции с применением опросника VF-14 достоверных межгрупповых различий не выявлено (средние значения качества жизни в группе А составили 25,6±11,55, в группе В – 23,68±11,92; P=0,76) (рисунок 59).
К 6-му месяцу послеоперационного наблюдения достоверность различий между показателями качества жизни в группах еще более увеличилась за счет снижения средних показателей в группе В, которые к 12-му месяцу снизились до 39,38±13,44 балла, а к окончанию сроков наблюдения достигли минимальных значений – 36,61±13,29 балла. Высокая достоверность различий средних показателей качества жизни сохранялась на протяжении всех сроков наблюдения (P 0,05) (рисунок 60).
При исследовании динамики качества жизни до и после оперативного лечения (то есть результата) показатели достоверно больше выросли в группе пациентов, которым имплантированы торические ИОЛ, при этом уже на первый месяц после операции средние значения результата в группе А превышали те же показатели в группе В в 3,4 раза (63,27±12,81 против 18,58±9,64 балла соответственно, p 0,01). К 12-му месяцу наблюдения разница в средних показателях составила 3,9 раза (61,87±12,72 и 15,70±9,21), а к окончанию сроков наблюдения разница между показателями достигла своего максимума (61,37±13,36 против 12,92±8,88 соответственно) (рисунок 61).