Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные представления о генетических маркерах эффективности и безопасности терапии антидепрессантами (обзор литературы) .15
1.1 Эпидемиология депрессивных расстройств .15
1.2 Общие сведения о фармакокинетике антидепрессантов .18
1.3 Гены-маркеры, определяющие фармакокинетику и фармакодинамику антидепрессантов 23
1.4 Фармакогенетика системы биотрансформации антидепрессантов 28
1.4.1 Cистема биотрансформации цитохрома Р-450 СYР .28
1.4.2 Влияние генетического полиморфизма на активность системы биотрансформации ксенобиотиков 31
1.5 Полиморфизм генов CYP2D6 и CYP2C19 и ответ на лечение препаратами-антидепрессантами 33
1.6 Перспективы практической реализации современных достижений фармакогенетики антидепрессантов .39
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследований .43
2.1 Организация (дизайн) исследования и характеристика пациентов 43
2.2 Фармакокинетические и генетические методы исследования 46
2.2.1 Фармакокинетическое исследование .46
2.2.2 Аналитические методы определения полиморфизма генов 53
2.3 Оценка эффективности и безопасности терапии 60
2.3.1 Методы оценки психического статуса больных депрессивными расстройствами 60
2.3.2 Oценка безопасности терапии .62
2.4 Статистическая обработка результатов 63
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований .64
3.1 Анализ распределения больных депрессивными расстройствами по генотипам .64
3.2 Анализ эффективности лечения больных депрессивными расстройствами в зависимости от генотипа .68
3.2.1 Динамика показателя шкалы MARDS .68
3.2.2 Динамика показателя шкалы Гамильтона 71
3.2.3 Динамика показателя шкалы GCI .78
3.3 Эффективность лечения депрессивных расстройств при использовании различных лекарственных средств .82
3.3.1 Динамика показателей у больных, принимавших трициклические антидепрессанты 82
3.3.2 Динамика показателей у больных, принимавших антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина 86
3.3.3 Динамика показателей у больных, принимавших азафен 89
3.4 Изучение безопасности лечения депрессивных расстройств в зависимости от генотипа больных 93
3.4.1 Динамика показателя шкалы UKU .93
3.4.2 Динамика показателя шкалы UKU в зависимости от генотипа по CYP2D6 на фоне приема различных лекарственных средств 96
3.4.3 Анализ частоты нежелательных явлений 98
3.5 Оценка длительности стационарного лечения 103
3.6 Результаты изучения фармакокинетики амитриптилина 107
3.7 Прогнозирование эффективности лечения депрессии в зависимости от результатов фармакогенетического тестирования 110
3.7.1 Результаты корреляционного анализа .112
3.7.2 Результаты ANOVA-факторного анализа совместного влияния генотипов на эффективность и безопасность лечения антидепрессантами 112
Заключение .118
Выводы 130
Практические рекомендации 133
Список литературы
- Влияние генетического полиморфизма на активность системы биотрансформации ксенобиотиков
- Аналитические методы определения полиморфизма генов
- Динамика показателя шкалы GCI
- Прогнозирование эффективности лечения депрессии в зависимости от результатов фармакогенетического тестирования
Введение к работе
Актуальность темы. Интенсивное развитие фармакогенетики способствовало
применению ее достижений в практике психиатрических лечебных учреждений для
обоснования тактики фармакологической коррекции психических нарушений и
индивидуализации лечения больных с психическими рассиройствами [Балашов A.M., 2006; Кукес В.Г. и др., 2008; Clark S.L., Adkins D.E., 2012; Drago A. et al., 2009; Ellsworth K.A. et al., 2013]. Но несмотря на наличие ряда достижений в этой области, на сегодняшний день попытки применения получаемой информации в стандартах и рекомендациях по лечению больных с психическими расстройствами единичны и не систематизированы. У специалистов отсутствует должное понимание функциональной вариабельности систем ферментов, обусловливающих метаболизм лекарственных препаратов, а подход «одна доза для всех» на сегодняшний день представляется существенным недостатком оказания психиатрической помощи [Кукес В.Г. и др., 2008; Koski A. et al., 2006].
В психиатрической практике выбор лекарственных средств (ЛС) - антидепрессантов, как правило, сопряжен с длительным пребыванием пациента в стационаре из-за необходимости подбора наиболее эффективного и безопасного ЛС для лечения депрессивного расстройства либо замены препарата вследствие его неэффективности или плохой переносимости [Barnett J.H. et al., 2011; Ellsworth K.A. et al., 2013; Owley T. et al., 2010]. В связи с этим проблема оценки индивидуальной чувствительности к лечению весьма актуальна, поскольку ее решение позволило бы обосновать принципы персонализированного подхода к фармакотерапии конкретного пациента [Barnett J.H. et al., 2011; Noro M. et al., 2010].
Степень разработанности исследования. В качестве перспективного направления, которое может повысить эффективность и безопасность лечения антидепрессантами, рассматривается персонализация выбора ЛС, основанная на результатах генотипирования, то есть проведения фармакогенетического тестирования. К настоящему времени накапливаются данные в первую очередь о результатах такого тестирования по генотипам генов СУР2D6, CYP2C19, ABCB1 [Mrazek D.A. et al., 2011; Gvozdic K. et al., 2012; Rosenhagen M.C., Uhr M., 2011]. Подобные исследования проводятся за рубежом, однако в России работы в области клинической фармакогенетики антидепрессантов единичны [Кукес В.Г. и др., 2008], хотя в настоящее время общепризнанно, что одним из путей увеличения эффективности фармакотерапии антидепрессантами, а также повышения безопасности лечения, является персонализация выбора антидепрессантов в зависимости от индивидуальных особенностей фармакокинетики препаратов у конкретного пациента. Применение этого подхода помогает специалисту предвидеть потенциальные лекарственные взаимодействия и прогнозировать риск развития нежелательных лекарственных реакций при
использовании антидепрессантов в клинической практике [Кукес В.Г., Сычев Д.А., 2007; Gvozdic K. et al., 2012]. Наличие такого рода сведений, предположительно, будет способствовать отсутствию необходимости продолжительного подбора антидепрессанта, что в свою очередь должно уменьшить частоту нежелательных лекарственных реакций, сократить время пребывания больного в стационаре и снизить затратную составляющую медицинской помощи. Особую актуальность персонализация терапии приобретает в случае применения препаратов с узким терапевтическим диапазоном, а также при выраженных межиндивидуальных различиях по показателям фармакокинетики ЛС.
Однако следует отметить, что результаты подобного рода исследований, особенно в отечественной психофармакологии, единичны и не систематизированы. Отсутствуют общепризнанные алгоритмы подбора антидепрессантов на основании данных фармакогенетического тестирования. Все это свидетельствует о высокой актуальности темы исследования.
Цель исследования – научное обоснование персонализации терапии антидепрессантами с учетом данных фармакогенетического тестирования.
Задачи исследования:
-
Проанализировать результаты клинической эффективности лечения больных депрессивными расстройствами с учетом полиморфизмов генов, кодирующих ферментные системы СYP2D6, СYP2C19, участвующие в метаболизме антидепрессантов, а также полиморфизма гена ABCB1, участвующего в трансмембранном транспорте лекарственных средств.
-
Изучить зависимость безопасности применения антидепрессантов от генотипа пациентов, а также ассоциацию аллельных вариантов полиморфных генов СYP2D6, ABCB1, СYP2C19 с частотой и выраженностью нежелательных лекарственных реакций.
-
Изучить влияние полиморфизмов генов СYP2D6, ABCB1, СYP2C19 на длительность госпитализации пациентов, получающих антидепрессивную терапию.
-
Исследовать особенности фармакокинетики амитриптилина при различных полиморфизмах генов СYP2D6, ABCB1, СYP2C19.
-
Изучить влияние сочетания различных комбинаций генотипов по CYP2D6 и CYP2C19, CYP2D6 и ABCB1 на параметры эффективности и безопасности терапии антидепрессантами.
Научная новизна исследования. Получены новые данные об ассоциации генетических полиморфизмов СYP2D6, ABCB1, СYP2C19 с эффективностью и безопасностью терапии антидепрессантами в условиях психиатрического стационара.
Впервые показана более высокая эффективность лечения депрессии (с
использованием трициклических антидепрессантов) по шкалам MARDS, Гамильтона и
шкале общего клинического впечатления у больных с генотипом СYР2D6*1/*1 по сравнению с пациентами с генотипами СYР2D6*1/*4 и СYР2D6*4/*4. Наряду с этим выявлено отсутствие статистически значимых различий по эффективности терапии антидепрессантами в зависимости от вариантов генотипов по ABCB1 и СYP2C19.
Впервые продемонстрировано, что при лечении больных депрессией с генотипом СYР2D6*1/*1 ниже, чем у больных с генотипами СYР2D6*1/*4 и СYР2D6*4/*4, частота нежелательных лекарственных реакций, как общая, так и в отдельных группах в зависимости от приема различных групп лекарственных средств, за исключением азафена. Также показано, что у больных с генотипом СYР2D6*1/*1 реже, чем у больных с генотипами СYР2D6*1/*4 и СYР2D6*4/*4 отмечаются побочные явления по шкале UKU, что свидетельствует о большей безопасности терапии антидепрессантами.
Впервые показаны различия фармакокинетического показателя (средней равновесной концентрации, отнесенной к дозе принимаемого препарата) амитриптилина у пациентов в зависимости от полиморфизмов генов СYP2D6, ABCB1, СYP2C19.
Впервые разработаны математические модели зависимости клинической эффективности лечения депрессивных расстройств от сочетаний полиморфизмов СYP2D6, ABCB1, СYP2C19, при этом показано значимое совместное влияние сочетаний различных аллельных вариантов генов CYP2D6 и CYP2C19, CYP2D6 и ABCB1 на выраженность ответа на лечение по шкалам MARDS и Гамильтона.
Теоретическая и практическая значимость работы. Представленные результаты позволяют утверждать, что показатели эффективности и безопасности антидепрессантов, а также особенности режима их дозирования зависят от полиморфизма гена CYP2D6. В то же время установлено, что характеристики антидепрессивной терапии не зависят от аллельных вариантов генов CYP2C19, ABCB1 и сочетаний различных вариантов полиморфизмов этих генов.
Показано, что длительность стационарного лечения больных с депрессией при использовании трициклических антидепрессантов и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина выше при генотипах СYР2D6*1/*4 и СY2D6*4/*4, чем у пациентов с генотипом СYР2D6*1/*1, что свидетельствует о большей эффективности и безопасности специфической лекарственной терапии у пациентов последней группы.
Установлено, что более выраженные различия по эффективности и безопасности лечения у больных в зависимости от аллельных вариантов гена СYР2D6 характерны для лечения с использованием трициклических антидепрессантов, менее выраженными являются различия при использовании селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, практически отсутствуют различия при использовании в лечении азафена.
Полученные данные позволили разработать предложения по совершенствованию персонализированного подбора антидепрессантов и их дозы на основании результатов фармакогенетического тестирования по CYP2D6, CYP2C19 и ABCB1.
Оптимизация алгоритма подбора терапии позволяет повысить эффективность и безопасность применения антидепрессантов, что, в свою очередь, способствует снижению затрат на пребывание пациентов в стационаре.
Положения, выносимые на защиту
-
Эффективность медикаментозного лечения депрессивных расстройств с использованием трициклических антидепрессантов в значительной степени определяется генотипом больных по CYP2D6: у пациентов с генотипом CYP2D6*1/*1 показатели эффективности антидепрессивной терапии значимо превышают соответствующие значения у больных с генотипами CYP2D6*1/*4 /CYP2D6*4/*4 (по шкалам MARDS, Гамильтона и шкале общего клинического впечатления). При этом эффективность терапии антидепрессантами не зависит от вариантов генотипов по ABCB1 и СYP2C19.
-
Безопасность применения антидепрессантов зависит от аллельных вариантов полиморфного гена СYP2D6, что подтверждается более высокой частотой и выраженностью нежелательных лекарственных реакций, оцениваемых по шкале UKU, у пациентов с генотипами СYP2D6*1/*4 и СYP2D6*4/*4 по сравнению с соответствующими показателями у пациентов с генотипом СYP2D6*1/*1. В то же время отсутствуют различия по показателям безопасности антидепрессивной терапии в зависимости от аллельных вариантов генов CYP2C19 и ABCB1.
-
Более выраженные различия по эффективности и безопасности антидепрессивной терапии в зависимости от генотипа по СYР2D6 характерны для лечения с использованием трициклических антидепрессантов, менее выраженными являются различия при применении селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, практически отсутствуют различия при использовании азафена.
4. Различия по фармакокинетическим характеристикам амитриптилина у
больных с депрессивными расстройствами с различными генотипами по СYР2D6, могут
существенно влиять на эффективность и безопасность проводимой терапии, а также на
длительность стационарного лечения больных депрессивными расстройствами.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в учебный процесс обучения студентов и обучающихся по программам высшего профессионального образования (подготовка кадров высшей квалификации – ординатура и аспирантура) на кафедре клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней, а также на кафедре психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова.
Апробация работы. Основные положения диссертации представлены в материалах Общероссийской конференции с международным участием совместно с Совещанием главных специалистов и Пленумом Правления Российского общества психиатров: «Трансляционная медицина – инновационный путь развития современной психиатрии» (Самара, 2013); ХХI Российском конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2014); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Междисциплинарный подход к психическим расстройствам и их лечению: миф или реальность?» (Санкт-Петербург, 2014); Результаты исследования доложены и обсуждены на совместной конференции кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней и кафедры психиатрии и наркологии лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (2015 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования РФ для публикаций основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено клиническое обследование и мониторинг состояния пациентов с депрессивными расстройствами, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их теоретического обоснования, клинического исследования пациентов с депрессивными расстройствами до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Диссертация соответствует шифру специальности 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология, а также области исследования согласно пунктам 4, 11, 14 и 18 и шифру специальности 14.01.06 – психиатрия, а также области исследования согласно пункту 4.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста, включающего 161 страницу основного текста, состоящего из обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложение на 13 страницах. Работа иллюстрирована 40 таблицами и 20 рисунками. Указатель использованной литературы содержит 241 библиографический источник, в том числе 47 отечественных и 194 иностранные публикации.
Влияние генетического полиморфизма на активность системы биотрансформации ксенобиотиков
Спектр психотропной активности антидепрессантов включает следующие основные эффекты: антидепрессивный (тимоаналептический), анксиолитический, седативный, психостимулирующий и вегетостабилизирующий. Предположительно основные механизмы тимоаналептической активности антидепрессантов заключаются в нормализации относительного дефицита моноаминов в синапсах, стабилизации гиперактивности системы стрессорных гормонов или снижении нейротрофической активности [Arranz M.J., Kapur S., 2008; Caruncho, H.J., Rivera-Baltanis T., 2010]. Тимоаналептический эффект антидепрессантов реализуется за счет воздействия на ряд нейромедиаторных систем мозга, в связи с чем индивидуальный спектр эффектов антидепрессанта зависит от соотношения первичности и выраженности этих воздействий [Anacker С., Zunszain P.A., 2011].
Большинство трициклических антидепрессантов и СИОЗС метаболизируются ферментами печени путем гидроксилирования, в частности, изоферментом цитохрома СYР2D6. Активность этого изофермента варьирует у отдельных больных вследствие генетического полиморфизма, что в значительной мере определяет эффективность лечения [Altar C.A. et al., 2015; Choong E. et al., 2008; Garriock H.A. et al., 2010]. При этом концентрация препарата в плазме крови у отдельных больных может существенно различаться - в 5 - 10 раз, что обусловлено в основном индивидуальным различием активности метаболизма в печени. В свою очередь скорость этих процессов зависит как от применяемого ЛС, так и от возраста больного, генетически детерминированной активности цитохромов СYР, функционального состояния организма, явлений лекарственной аутоиндукции [Hiemke C., 2008; Ji Y. et al., 2006].
Наиболее важными для катализа и биотрансформации антидепрессантов являются два изофермента цитохрома Р-450: СYР2D6, в несколько меньшей степени - СYР2C19. Другие представители системы метаболизма, такие как СYР1A2, CYP2C9, CYP3A4, принимают участие в метаболизме значительно меньшего количества психотропных ЛС.
Известно, что значительное количество антидепрессантов являются субстратом изоформы 2D6 фермента-цитохрома P450 (CYP2D6), для которого характерна высокая степень полиморфизма, существует большое количество его фенотипов [Lobello K.W. et al., 2010]. Приблизительно 7-10% представителей европеоидной расы обладают цитохромом CYP2D6 с низкой активностью, являясь медленными метаболизаторами [Sachse C. et al., 1997; Zanger U.M. et al., 2004].
Сопутствующий прием ингибиторов CYP2D6 также может значительной степени повлиять на фармакокинетику субстратов CYP2D6 (фенотипическая конверсия). Эти два явления ассоциированы со сниженной эффективностью и худшей переносимостью антидепрессантов [Preskorn S.H. et al.,2013].
Одной из причин, вызывающих фармакокинетические лекарственные взаимодействия, является конкуренция за изоферменты биотрансформации, например, когда несколько назначенных препаратов перерабатываются на одних и тех же изоферментах цитохрома Р-450, поэтому различают два типа лекарственных взаимодействий: 1. Индукция - когда один из препаратов стимулирует систему изоферментов метаболизма (СYР); 2. Ингибирование - когда два препарата конкурируют за систему СYР в процессе биотрансформации.
Первый тип взаимодействия приводит к ускорению процессов метаболизма ЛС, что может повлечь за собой снижение эффективности проводимой терапии, вплоть до отсутствия физиологического и клинического ответа. Второй тип способствует повышению концентрации обоих препаратов в крови, что может вызвать токсические эффекты.
Генетические особенности вносят существенный вклад в метаболизм антидепрессантов. Еще до внедрения в исследовательскую практику молекулярно-генетических методов были получены данные, позволившие предположить генетическую предрасположенность к различной выраженности ответа на применение таких антидепрессантов, как имипрамин [Anlgst J., 1964], транилципрамин [O Reilly R.L. et al., 1994], флувоксамин [Franchini L. et al., 1998; Harris E. et al., 2010; Nurnberger J.I., 2009; Olgiati P. et al., 2012]. Различия фармакокинетических показателей этих ЛС представляют собой следствие вариаций генетического материала, который отвечает за синтез ферментов, принимающих участие в обмене активных веществ этих препаратов [ Rundell J.R. et al. 2011]. Такого рода результаты подразумевают наличие метаболизирующей системы с различающейся активностью и существующей как минимум в 2 генетических вариантах [Costa e Silva J.A., 2013; Ellsworth K.A. et al., 2013]. Кроме того усложняет трактовку и практическое использование данных фармакокинетического анализа тот факт, что, как правило, в реальности в метаболизме отдельных ксенобиотиков принимает участие целый ряд ферментных систем, при этом некоторые реакции обратимы, причем ферменты катализируют как прямую, так и обратную реакции [Domschke K. et al., 2010; Kudo S., Ishizaki Т., 1999; Mrazek D.A. et al., 2011]. Показано, что генетическое разнообразие мишеней ЛС обеспечивает различия в скорости процессов, начиная с транскрипции нуклеотидных последовательностей и приводя в итоге к различиям уровней адаптации клеток и нервной системы в целом к воздействию различных психофармакологических препаратов [Herbild L. et al., 2009; Peters E.J. et al., 2009]. Это подтверждают и результаты математического моделирования наличия связей различных генетических вариантов с выраженностью ответа на введение в организм ЛС [Celine F. et al., 2006; Narasimhan S. et al., 2012].
Вопрос реализации генетических различий остается во многом неизученным, поскольку в ряде случаев выявленные маркеры не связаны с кодирующими областями генов. Тем не менее результаты биохимических исследований позволили установить, в какой степени варьируют сложные последовательности процессов вследствие наличия генетических различий [Ferreira A. et al., 2009; Baffa A. et al., 2010; Murphy P.J., 2008].
Известно, что ТЦА и большинство СИОЗС метаболизируются в печени с помощью полиморфного цитохрома P450 (CYP2D6). Полиморфизм этого фермента определяет наличие четырех основных фенотипов: медленные метаболизаторы (ММ), нормальные метаболизаторы (НМ), быстрые метаболизаторы (БМ) и сверхбыстрые метаболизаторы (СБМ). По отношению к БМ у ММ и НМ ферментативная активность снижена, в то время как у СБМ ферменты обладают повышенной активностью [Ingelman-Sundberg M., 2005].
Кроме того, наблюдаются индивидуальные различия показателей фармакокинетики антидепрессантов вследствие различающейся метаболической активности, половых и возрастных отличий, приема других ЛС, наличия сопутствующих заболеваний [Kirchheiner J. et al., 2004]. Эти отличия выявляют с помощью терапевтического лекарственного мониторинга (ТЛМ), который позволяет определять оптимальный режим дозирования для каждого пациента. Проведение ТЛМ рекомендуется в первую очередь при назначении препаратов с узким терапевтическим диапазоном (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин). При назначении венлафаксина ТЛМ рекомендуется проводить, по меньшей мере, в начале терапии [Hiemke C. et al., 2011].
Информация о метаболической активности CYP2D6 также может помочь при выборе режима дозирования препарата. Полиморфизм CYP2D6 может быть оценен с помощью методов генетического анализа, такой подход не зависит от комплаентности пациента или времени взятия образца крови [de Leon J. et al., 2006].
Несмотря на большое количество сообщений о связи фармакогенетических характеристик больных и показателей фармакокинетики антидепрессантов, применение этих данных в клинической практике все еще крайне ограничено. Дискутируется вопрос о том, будет ли коррекция дозы ЛС на основании результатов генотипирования в дополнение к ТЛМ приводить к повышению эффективности и снижению частоты и выраженности побочных эффектов [Kirchheiner J. et al., 2010; Hodgson K. et al., 2014].
Аналитические методы определения полиморфизма генов
Шкала Депрессии Гамильтона применяется для количественной оценки тяжести проявлений депрессии и состоит из 17 пунктов. Каждый пункт оценивается в баллах от 0 до 4. Более высокий балл соответствует большой тяжести клинических проявлений заболевания. Пункты шкалы сформулированы в виде вопросов, на которые должен ответить пациент. Каждый из таких вопросов направлен на определенный тип симптомов, характерных для депрессии.
Шкала депрессии Монтгомери-Асберга (MADRS) предназначена для быстрой и точной оценки тяжести депрессии и изменения тяжести состояния в результате терапии. Оценивали суммарный балл по шкале MADRS перед началом терапии исследуемым препаратом и после его окончания. Время заполнения бланка составляло от 20 мин до 1 ч в зависимости от состояния больного.
Применение шкалы общего клинического впечатления (CGI) направлено на оценку всей совокупности аспектов, формирующих клиническое впечатление врача о состоянии пациента. Один раздел Шкалы -CGI-S предполагает оценку состояния, как до начала лечения, так и в течение периода наблюдения больного.
Оценка по другому разделу данной шкалы - CGI-I осуществляется только в процессе лечения. Концепция клинического улучшения, на которой основана данная шкала, предполагает сравнение текущего состояния больного с исходным до начала терапии. Оба раздела Шкалы состоят только из одного пункта, который оценивается баллами от 1 до 7 по шкале CGI-S и от 1 до 6 по шкале CGI-I. 1 соответствует «нормальному» состоянию, отсутствию проявлений заболевания по CGI-S либо очень значительному улучшению по CG1-I, тогда как 7 характеризует крайнюю степень выраженности заболевания по CGI-S, а 6 - значительному ухудшение по CGI-I.
При сравнительной оценке безопасности терапии учитывались следующие показатели частоту развития неблагоприятных явлений. Выявление неблагоприятных явлений было основано на расспросе пациентов, который при необходимости дополнялся физикальным и инструментальным обследованием. В начале расспроса задавали, как правило, вопросы общего характера, позволявшие пациентам произвольно указывать на беспокоящие перемены в самочувствии. В дальнейшем больных прицельно расспрашивали о возможных побочных эффектах из числа наиболее характерных для используемых лекарственных средств.
Неблагоприятные явления, которые были связаны с приемом препаратов (категории А, В, С), рассматривали в качестве нежелательных лекарственных реакций (НЛР). Определяли частоту их развития в зависимости от приема различных ЛС и от генотипов больных. 2.4 Статистическая обработка результатов
Статистическая обработка выполнена с использованием пакетов программ Instat Graf, Microsoft Excel и STATISTICA 8.0. Оценку достоверности различий между качественными показателями сравниваемых групп проводили с помощью критерия 2 (хи-квадрат).
Оценку различий количественных показателей в группах больных (после проверки распределения признаков на соответствие закону нормального распределения по критерию Колмогорова-Смирнова) осуществляли с помощью непараметрического U-критерия Манна-Уитни.
Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05.
Оценку выраженности связи между показателями клинической эффективности и безопасности лечения больных с депрессивными расстройствами и характеристиками генотипа больных осуществляли с использованием метода корреляционного анализа - применяли ранговый коэффициент корреляции Спирмена, R.
С целью углубленной оценки взаимосвязи изучаемых признаков был проведен также одно- и многофакторный ANOVA-анализ для оценки влияния полиморфизма генов на клинические проявления психической патологии в ходе лечения больных с депрессивными расстройствами. Исследование проводили с помощью метода логистической регрессии с бинарной зависимой переменной. Логистический регрессионный анализ осуществляли путем пошагового отбора в модель статистически значимых факторов с заданным порогом значимости.
Динамика показателя шкалы GCI
После проведенной в течение 7 недель антидепрессивной терапии значения этого показателя существенно снизились (p 0,0001) в обеих группах относительно исходного уровня и составили у больных с генотипами CYP2D6 1/ 4 и CYP2D6 4/ 4 - 7,0±1,2 балла, а у пациентов с генотипом CYP2D6 1/ 1 - 4,9±0,5 балла, что было значимо меньше (p 0,05), чем в группах больных с генотипом CYP2D6 1/ 4 и CYP2D6 4/ 4.
Изучение динамики показателя шкалы Монтгомери-Асберга у больных в зависимости от генотипа ABCB1 показало, что до начала лечения у пациентов с генотипами CT/TT и C/C значения составили соответственно 25,9±3,4 и 27,1±3,6 балла (таблица 3.6). После проведенной в течение 7 недель антидепрессивной терапии значения данного параметра значительно уменьшились (p 0,0001) в обеих группах по сравнению с исходным уровнем: до 6,1±1,9 балла у пациентов с генотипом CT/TT, что было несколько выше, чем в группе больных с генотипом СC - 5,3±2,6 балла, хотя при этом значимых различий выявлено не было.
Шкала MARDS, баллы 25,9±3,4 27,1±3,6 6,1±1,9 5,3±2,6 Примечание: – различия достоверны (при p 0,05) относительно соответствующих показателей до лечения по критерию Вилкоксона Оценка показателей этой шкалы у пациентов с депрессией свидетельствовала о том, что до начала лечения у пациентов с генотипами СYP2C19 1/ 2 и CYP2C19 2/ 2 значение шкалы составило 27,2±2,8, а у больных с генотипом CYP2C19 1/ 1 - 26,3±3,7 балла (таблица 3.7). Таблица 3.7 Динамика показателя шкалы MARDS у больных с депрессивными расстройствами на фоне терапии антидепрессантами (в течение 7 недель) в зависимости от генотипа СYP2C Показатели До лечения После лечения CYP2C19 l/ 2CYP2C19 2/ 2(n=39) CYP2C19 \I \ (n=89) CYP2C19 \I 2CYP2C19 2/ 2(n=39) CYP2C19 \I \ (n=89) ШкалаMARDS,баллы 27,2±2,8 26,3±3,7 5,1±1,4 5,7±2,9 Примечание: – различия достоверны (при p 0,05) относительно соответствующих показателей до лечения по критерию Вилкоксона
После окончания курса лечения в течение 7 недель значения этого показателя были достоверно ниже (p 0,0001) исходного уровня в обеих группах. В этот срок уровни показателя шкалы Монтгомери-Асберга составили у больных с генотипами CYP2C19 1/ 2 и CYP2C19 2/ 2 - 5,1±1,4 балла, а у пациентов с генотипом CYP2C19 1/ 1 – 5,7±2,9 балла, при этом значимых межгрупповых отличий выявлено не было.
Таким образом, исследование показателей эффективности антидепрессантов показало выраженное статистически значимое снижение общего количества баллов по шкале MARDS после проведенного лечения, независимо от генотипов по CYP2D6, ABCB1 и СYP2C19. При этом в группе больных с генотипом СYP2D6 1/ 1 значение этого показателя было достоверно ниже, чем у пациентов с иными генотипами - СYP2D6 1/ 4, СYP2D6 4/ 4, что свидетельствует о зависимости эффективности лечения депрессии от генотипа. В то же время не выявлено значимых отличий показателя шкалы MARDS после лечения при сравнении значений в группах больных в зависимости от генотипов по ABCB1 и СYP2C19.
Изучение динамики показателя шкалы Гамильтона у больных с депрессивными расстройствами свидетельствовало о том, что если до начала лечения у пациентов с генотипами CYP2D6 1/ 4 и CYP2D6 4/ 4 значение данного показателя составило 25,7±3,1 балла, у больных с генотипом CYP2D6 1/ 1 26,5±2,7 балла (таблица 3.8). После курса лечения значения этого показателя существенно снизилось (p 0,001) в обеих группах относительно исходного уровня и составило у пациентов с генотипами CYP2D6 1/ 4 и CYP2D6 4/ 4 - 5,8±1,2 балла, а в группе с генотипом CYP2D6 1/ 1 - 4,1±0,5 балла, что было значимо меньше (p 0,05), чем в группе больных с генотипами CYP2D6 1/ 4 / CYP2D6 4/ 4 (рисунок 3.1). Аналогичными были динамика и соотношение долей респондеров по данной шкале среди больных с различными генотипами (рисунок 3.2). Так, в начальный период лечения (на 7 сутки) их доли среди больных ДР составили 10,2-11,4 %. К 21 суткам среди пациентов с генотипом CYP2D6 1/ 1 относительное количество респондеров по шкале Гамильтона увеличилось до 26,3 % и было выше, чем среди больных с генотипами CYP2D6 1/ 4 и CYP2D6 4/ 4 - 21,2 %. Спустя 7 недель от начала курса лечения значения этого показателя существенно увеличились в обеих группах, составив среди пациентов с генотипами CYP2D6 1/ 4 и CYP2D6 4/ 4 - 65,2 %, , а в группе с генотипом CYP2D6 1/ 1 – 71,8 %, хотя значимым межгрупповых отличий при этом выявлено не было.
Примечание: – различия достоверны (при p 0,05) относительно соответствующих показателей до лечения по критерию Вилкоксона # – различия достоверны (при p 0,05) относительно соответствующих показателей в группе СYP2D6 1/ 4, СYP2D6 4/ 4 по U-критерию Манна-Уитни Баллы 25 20 15 10 5
Динамика числа респондеров по шкале депрессии Гамильтона среди больных с депрессивными расстройствами на фоне терапии антидепрессантами (в течение 7 недель) в зависимости от генотипов по СYP2D6 Оценка показателя шкалы Гамильтона в зависимости от генотипа ABCB1 показала, что до начала лечения у пациентов с генотипами CT/TT и C/C значения показателя составили соответственно 25,8±3,1 и 26,3±2,5 балла (таблица 3.9). После проведенного лечения в течение 7 недель значения данного параметра достоверно снизились (p 0,0001) в обеих группах по сравнению с исходным уровнем до 5,0±0,8 балла у пациентов с генотипом CT/TT и 4,6±0,6 балла в группе больных с генотипом СС (рисунок 3.3). Аналогичным были динамика и соотношение долей респондеров по данной шкале среди больных с различными генотипами (рисунок 3.4). В начальный период лечения (на 7 сутки) их доля была несколько выше среди больных с генотипом СТ/TT, чем в группе пациентов с генотипом СС, соответственно 12,1 и 10,3 %. К 35 суткам относительное количество респондеров по шкале Гамильтона увеличилось в обеих группах до 50,2-51,3 %, а через 7 недель от начала курса лечения значения этого показателя возросли до 69,5 % у группе с генотипом СТ/TT и до 68,4% среди больных генотипом СС, при этом достоверных межгрупповых отличий по доле респондеров во все сроки исследования выявлено не было.
Прогнозирование эффективности лечения депрессии в зависимости от результатов фармакогенетического тестирования
Таким образом, проведенные исследования показали наличие различий в длительности госпитализации больных депрессией только в зависимости от генотипа по CYP2D6. По-видимому, это обусловлено различиями режимов дозирования препаратов у рассматриваемых групп больных - интенсивнее увеличение дозы происходит у больных с генотипом СYP2D6 1/ , чем у пациентов с СYP2D6 1/ 4 и СYP2D6 4/ 4, соответственно и средняя максимальная доза выше в первой группе, что способствует большей эффективности лечения и соответственно меньшей длительности госпитализации. Оценка средних суточных доз показала, что в конце 1 недели лечения средняя суточная доза ТЦА составила 35,7±4,8 мг у больных с генотипом СYP2D6 1/ 2, тогда как у пациентов с генотипами СYP2D6 1/ 4 и СYP2D6 4/ 4 - 33,0±3,5 мг. Спустя 4 недели значения этого показателя составили 117,7±18,2 и 102,7±8,7 соответственно у больных с генотипами СYP2D6 1/ 1 и СYP2D6 1/ 4 / СYP2D6 4/ 4, а через 8 недель от начала лечения - 132,1±21,3 и 116,6±11,5 мг соответственно (рисунок 3.25).
Таким образом, у больных с генотипами СYP2D6 1/ 4 и СYP2D6 4/ 4 повышение дозы антидепрессантов происходит медленнее, при этом суточная доза используемых ЛС несколько меньше в связи с большей частотой нежелательных лекарственных реакций. Это в свою очередь проявляется меньшей эффективностью лечения и большей продолжительностью госпитализации больных с генотипами СYP2D6 1/ 4 и СYP2D6 4/ 4.
Исследование средних равновесных концентраций амитриптилина, отнесенных к принимаемой дозе препарата, в зависимости от генотипа СYP2D6 показало, что в группе пациентов с генотипом СYP2D6 1/ 1 значение этого показателя было минимальным - 0,39±0,11 нг/мл/мг, что было значимо ниже (p 0,01) соответствующего значения у пациентов с генотипами СYP2D6 1/ 4 и СYP2D6 4/ 4 – 0,84±0,29 нг/мл/мг (таблица 3.27). Таблица 3.27 Сравнение показателей концентрация/доза амитриптилина у больных с депрессивными расстройствами в зависимости от генотипа по СYP2D6 (нг/мл/мг) CYP2D6 l/ 4CYP2D6 4/ 4(n=13) CYP2D6 1/ 1 (n=27) 0,84±0,29 0,39±0,11 Примечание: – различия достоверны (при p 0,05) относительно соответствующего показателя в группе СYP2D6 1/ 4, СYP2D6 4/ 4 по U-критерию Манна-Уитни Сравнение значений этого показателя в группах пациентов в зависимости от генотипа по C3435T ABCB1 показало, что у больных с генотипом СС средняя равновесная концентрация, отнесенная к принимаемой дозе препарата, составила 0,52±0,05 нг/мл/мг, что было достоверно ниже (p 0,05), чем в группе пациентов с генотипом СТ/ТТ -0,72±0,04 нг/мл/мг (таблица 3.28).
Оценка уровней амитриптилина у больных с депрессивными расстройствами в зависимости от генотипа по CYP2С19 показала, в группе с генотипами СYP2C19 1/ 2 и СYP2C19 2/ 2 значение этого показателя было на уровне 0,64±0,11 нг/мл/мг, тогда как у пациентов с генотипом СYP2C19 1/ 1 уровень концентрации препарата был ниже - 0,56±0,09 нг/мл/мг, хотя при этом достоверных межгрупповых отличий выявлено не было (таблица 3.29).
В таблицах 3.30 и 3.31 приведены значения рангового непараметрического коэффициента корреляции Спирмена. Длительность госпитализации ассоциирована с более высокими значениями шкальных оценок MARDS, Гамильтона, CGI, UKU – выявлены достоверные корреляции умеренной силы для этих параметров.
Также установлено наличие значимых связей умеренной силы наличия тех или иных генотипов по CYP2D6 с показателями эффективности лечения депрессии – шкалы MARDS (R=0,365), Гамильтона (R=0,364), CGI (R=0,320), а также безопасности применения антидепрессантов, оцененной по шкале UKU (R=0,410).
Из таблицы 3.31 видно, что безопасность лечения, оцененная по количеству зарегистрированных НЛР у больных депрессией в процессе лечения, умеренно коррелировала с такими параметрами, как срок госпитализации (R=0,59) и различия по генотипу CYP2D6 (R=0,403). Корреляции с остальными оцениваемыми характеристиками, в том числе особенностям генотипов по CYP2C19 и ABCB1, были слабой силы, незначимы.
Влияние различных факторов на безопасность лечения пациентов с
ANOVA-факторный анализ совместного влияния генотипов CYP2D6 и CYP2C19 на эффективность лечения депрессии, оцененную по шкале MARDS, показал, что этот фактор статистически значимо (p 0,001) влияет на величину шкальной оценки MARDS через 8 недель после начала лечения, в то время как вариант наличия только генотипа CYP2C19 не оказывает значимого влияния (p=0,576) на величину шкалы MARDS (таблица 3.32).
Ошибка 2336,61 122 19,15 Результаты ANOVA-факторного анализа совместного влияния генотипов CYP2D6 и CYP2C19 на эффективность лечения депрессии, оцененную по шкале Гамильтона, свидетельствовали, что этот фактор статистически значимо (p=0,026) влияет на эффективность лечения спустя 8 недель после его начала, как и вариант генотипа CYP2D6 ( 0,001) (таблица 3.33). Как и в отношении предыдущего показателя, генотип CYP2C19 не оказывает значимого влияния на эффективность лечения при оценке по шкале Гамильтона.