Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 8
1.1 Женские сексуальные дисфункции. Современное состояние проблемы.
1.2 Современные системы классификации ЖСД . 13
1.3 Инструменты для оценки ЖСД. 22
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования. 29
2.1. Материал. 29
2.1.1 Критерии включения в исследование: 29
2.1.2 Характеристика групп пациентов : 31
2.1.3 Описание препаратов для лечения ГАМП: 35
2.2 Методы исследования. 36
2.2.1 Анамнестический метод 36
2.2.2 Табличные методы оценки функции мочевой системы. 37
2.2.3 Специальные методы исследования. 43
2.2.4 Статистические методы исследования 51
Глава 3. Женские сексуальные дисфункции и расстройства мочеиспускания .
Глава 4. Электронейромиография у пациенток с ЖСД .
Глава 5. Уродинамика и женские сексуальные дисфункции .
Заключение 115
Выводы 119
Практические рекомендации 120
Список литературы. 121
- Современные системы классификации ЖСД
- Инструменты для оценки ЖСД.
- Характеристика групп пациентов
- Электронейромиография у пациенток с ЖСД
Введение к работе
Актуальность темы. По данным Национального института здоровья, до 76% женщин имеют те или иные сексуальные дисфункции (Seftel, 2004). Доказано, что в формировании и поддержании многих форм сексуальных дисфункций у женщин играет функциональный статус мочевой системы. В ряде случаев женская сексуальная дисфункция обусловлена дисфункцией нижних мочевых путей, протекающей как гиперактивный мочевой пузырь. (Dennerstein, Koochaki, 2006; Vats, Morant, 2008). Исследования возможностей патогенетически обоснованной фармакологической коррекции при сексуальных дисфункций у женщин, обусловленных гиперактивным мочевым пузырём, весьма сложны в виду «пограничности» проблемы и объективной трудности оценки симптоматики (Vats, Morant, 2008). В современной литературе практически отсутствуют публикации, в которых сексуальная дисфункция у женщин и гиперактивный мочевой пузырь как сочетанная патология нашли бы свое отражение в виде клинического наблюдения на фоне различных протоколов фармакотерапии.
Появление нейрофизиологической модели патогенеза расстройств мочеиспускания позволило рассматривать гиперактивный мочевой пузырь не как вариант идиопатического поражения органов малого таза, а как проявление вегетативных нарушений при ишемии спинальньгх центров регуляции мочеиспускания (Данилов, Данилова, 2010). Такой взгляд на проблему сочетания гиперактивного мочевого пузыря с сексуальной дисфункцией у женщин позволил высказать гипотезу о возможности фармакотерапевтической коррекции с позиции трофических нарушений (Данилов, Данилова, 2010). Исследования, выполненные ранее, показывают, что назначение <х1-адреноблокаторов позволяет улучшить кровообращение спинного мозга и периферическое кровообращение, в том числе и органов малого таза, в частности, мочевого пузыря (Данилов, Елисеева, 2011).
Таким образом, в дальнейшем исследовании нуждаются предположения о том, что устранение ишемии спинальньгх центров
ся
01.
регуляции мочеиспускания может изменять фон, на котором развив^ сексуальная дисфункция, а при комбинированном использовании' адреноблокаторов и М-холинолитиков - эффективно купир0в" клиническую симптоматику данных нарушений.
Целью диссертационного исследования явилось кли патогенетическое обоснование протокола фармакотерапии сексуаль дисфункций у женщин, обусловленных гиперактивным мочевым пузыре их последующей коррекцией.
В соответствии с целью решались следующие задачи:
используя клинические, табличные и инструментальные методь проанализировать эффективность фармакотерапии сексуальных дисфункций у женщин при гиперактивном мочевом пузыре;
обосновать существование единого патогенетического механизма формирования сексуальных дисфункций у женщин и гиперактивного мочевого пузыря и возможности одновременной фармакологической коррекции данных нарушений;
- разработать концепцию фармакологической коррекции сексуальных
дисфункций у женщин и расстройств мочеиспускания вегетотропными
лекарственными средствами.
Научная новизна. Установлены закономерности формирования и развития женских сексуальных дисфункций на фоне длительно протекающих расстройств мочеиспускания и недержания мочи. Разработана система количественной оценки выраженности влияния расстройств мочеиспускания на качество сексуальной жизни.
Представлена патогенетическая модель совместного развития сексуальных дисфункций у женщин и расстройств мочеиспускания. Показано, что М-холинолитики являются вазоактивным лекарственным средством, и при длительном назначении должны быть дополнены al-адреноблокаторами для восстановления функционального состояния нижних мочевых путей и коррекции расстройств мочеиспускания у женщин.
Разработаны подходы к оценке нейрональных поражений и нейронопатии спинальных центров регуляции мочеиспускания методом стимуляционной электронейромиографии.
Впервые представлено обоснование совместного применения М-холинолитиков (троспия хлорид) и al-адреноблокаторов (доксазозин) как вегетотропных препаратов, регулирующих функцию надсегментарных отделов вегетативной нервной системы и кровообращения органов малого
таза.
Теоретическая значимость. Обоснована теоретическая модель управления тазовым дном и регуляции кровообращения органов малого таза у женщин с сексуальными дисфункциями и расстройствами мочеиспускания. Анализ клинических эффектов воздействия лекарственных средств из групп М-холинолитиков и al-адреноблокаторов показал, что при совместном их назначении происходит коррекция нарушений уродинамики и восстановление механизма удержания мочи путем задействования управляющих звеньев спинальных центров регуляции мочеиспускания, что становится основой для дальнейших клинических и нейрофизиологических исследований с целью изучения механизма действия лекарственных средств.
Практическая значимость. Полученные результаты позволяют повысить эффективность фармакологической коррекции сексуальных дисфункций у женщин с расстройствами мочеиспускания. Проведенное исследование позволило уточнить варианты консервативной терапии с применением М-холинолитиков и al-адреноблокаторов и обосновать возможность их применения у женщин с сексуальным дисфункциями на фоне расстройств мочеиспускания и недержания мочи. Полученные в ходе диссертационного исследования данные используются при проведении практических занятий и в лекционном курсе на кафедре общей и клинической фармакологии Тихоокеанского государственного медицинского университета.
Основные положения, выносимые на защиту:
_ м-холинолитики, назначаемые у пациенток с сексУадьной дисфункцией, оказывают влияние на нижние мочевые пути через стру^ вегетативной нервной системы, но при этом меняют регуляции, системы кровообращения органов малого таза и поэтому должны использоваться совместно с al-адреноблокаторами для устранения тазовой боли у женщин.
- фармакотерапия при условии совместного назначения М-холинолитиков и «1-адреноблокаторов восстанавливает уродинамику и вегетативную регуляцию гемодинамики органов малого таза у пациенток с сексуальной дисфункцией.
Апробация результатов исследования. Материалы диссертации
представлены и обсуждены на: XVI и XIX Российском национальном
конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009, 2012); V и VI
Дальневосточном конгрессе «Человек и лекарство» (Владивосток, 2008,
2009); ГХ и X Тихоокеанской научно-практической конференции
студентов и
молодых ученых (Владивосток, 2008, 2009); на Краевом научном обществе
урологов Приморского края (Владивосток, 2007, 2008, 2009); VII
Международном Конгрессе «Нейрореабилитация» (Москва, 2015).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 6 статей в изданиях, входящих в рекомендованный ВАК «Перечень рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертаций».
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, обсуждения и выводов. Список литературы содержит 135 источников, в том числе 56 - отечественных и 79 - иностранных авторов. Текст иллюстрирован 39 рисунками и 11 таблицами.
Современные системы классификации ЖСД
Следующий виток интереса к проблеме был отмечен появлением весьма оригинальных направлений в изучении. От анатомии и физиологии был сделан естественный шаг к изучению сексуальной функции как целостному явлению. H.S.Kaplan & H. Lief развили направление и предложили рассматривать влечение как начальную фазу, или первичный фактор, отвечающий за начало трехфазного цикла половой реакции: влечение, возбуждение и оргазм. Это стало своего рода формулой женской сексуальности. Ими была описана двухфазная природа этих физиологических реакций в ответ на сексуальную стимуляцию: генитальный и общий прилив крови, выражающийся как увлажнение влагалища и набухание клитора/половых губ и рефлекторные миотонические реакции, приводящие к оргазму[88,92,93].
В данной модели влечение считалось необходимым первичным компонентом для начала этих физиологических реакций. В исследовании H.S.Kaplan получили развитие так называемые линейные фазовые модели Masters W.H., & Johnson V.E. В результате были сформированы представления о женской половой дисфункции как отдельном явлении[88,89].
С началом 90-х годов с появлением большого числа фармакологических препаратов и благодаря широкому внедрению в исследовательский процесс вычислительной техники, интерес с ЖСД появился снова. Дальнейший анализ и наблюдения схем половой реакции привели к тому, что были разработаны альтернативные модели для женщин. И это касалось не только чисто гормональных или физиологических сторон проблемы, но и совершенно иных вопросов. В частности, L. Tiefer в 1991 году выделила компоненты женского сексуального удовлетворения – уважение, взаимность, эмоциональную связь, интимность – как факторы мотивации для вступления в половой контакт и не зависящие от половых органов. Были сделаны интересные выводы о том, что женское половое возбуждение и реакция не только вызывают трудности в измерении, но и зачастую не сразу воспринимаются как таковые самими женщинами [130]. Далее Laan & Everaerd отметили объективно существующие различия между половым возбуждением у женщин и мужчин [126]. Именно эти различия в объективном и субъективном, или даже скорее ментальном возбуждении, были показаны в их исследованиях. Эти исследования подтверждают утверждение, что в отличие от мужчин сексуальность для женщин больше зависит от обстоятельств.
Следствием углубления изучения ЖСД стало исследование R.Basson, представившей «контекстуальную» перспективу, стало появление элегантной нелинейной модели женской половой реакции[64,65,108]. Суть этой модели в том, что в отличие от рассматриваемой ранее линейной модели, приоритет отдавался реакционной природе женского полового влечения в противоположность спонтанному, а следовательно и половое возбуждение и влечение согласно этой модели происходят одновременно, усиливая друг друга. Это также неплохо согласуется с идеями о том, что женщины могут являться «сексуально нейтральными», а решение быть сексуальными или не быть, принимается в основном исходя из необходимости в эмоциональной близости. В модели R.Basson мотивация к сексуальному контакту определяется эмоциональной и межличностной близостью, и далее на этой основе формируется мотивация для физического и сексуального поведения. Исследование R.Basson подтвердило мнение других исследований о роли эмоциональной сферы в половой жизни женщины [65].
Из тех наблюдений, которые делали авторы, следует что проблема сексуальной дисфункции является весьма распространенной. Национальный опрос по вопросам здоровья и социальной жизни (NHSLS), проведенный в начале 1990х, представил эпидемиологические данные по половым нарушениям в США. Этот популяционный анализ был первым в своем роде за почти 50 лет, пролившим свет на распространенность половых проблем в обществе, в особенности это касалось женщин. Исследование включало 1749 женщин и 1410 мужчин в возрасте 18-59 лет. Несколько парадоксальным явилось то, что большая распространенность сексуальных проблем в целом была отмечена среди женщин (43%) в сравнении с мужчинами (31%). Треть женщин связала проблемы с половым интересом и влечением, четверть сообщила об отсутствии оргазма и одна пятая часть респонденток жаловалась на проблемы с увлажнением влагалища. В целом, 20% женщин говорили о сексуальном контакте как о неприятном опыте. Однако из-за перекрестной структуры NHSLS было невозможно сделать выводы о причинно-следственной связи или факторах, вызывающих половую дисфункцию. Однако последующий многофакторный анализ выделил несколько независимых показателей женской половой дисфункции [108] Исследования распространенности женских половых проблем и дисфункций показали, что в формировании ЖСД имеет значение такие факторы, как возраст (особенно период постменопаузы), уровень образования, семейное положение, физическое или эмоциональное здоровье и прошлый негативный сексуальный опыт. Было показано, что у многих женщин половая дисфункция вызывает значительные физические, психологические и эмоциональные проблемы, выражающиеся в существенном снижении качества жизни [57,85,100,103].
Предыдущие оценки половых нарушений среди здоровых женщин имеют широкий разброс. В частности, в обзоре 23 исследований по частоте возникновения и распространенности женской половой дисфункции был определен процент частоты 5-10% для хронического затруднения испытания оргазма среди опрошенных пациенток, из которых 70% вообще не могли испытывать оргазм во время полового акта. Однако большинство жалоб пациенток заключалось в снижении полового влечения и возбуждения [119].
Инструменты для оценки ЖСД.
Для вычисления профилей в автоматическом режиме была задействована программа УроВест.
Диапазон объемов, который был установлен для расчетов, находился в пределах от 20 до 600 мл. Число мочеиспусканий, достаточное для построения структуры, было принято равным 12 и более. При сравнении структур микции также использовалось программное обеспечение с оценкой различий по уровню достоверности (P 0,05). Формы самих флоуграмм в расчеты не принимались и оценка строилась только на основе сравнения структуры мочеиспускания. При обработке полученных в домашних условиях записей артефакты и объемы, не входившие в диапазон оценки, удалялись и в дальнейшем в расчет не принимались.
Построение зависимости мочеиспускания. Как известно, отдельно взятое мочеиспускание не отражает всей картины уродинамического состояния. Поэтому для выявления уродинамических нарушений со стороны нижних мочевых путей использовался вариант обработки с вычислением вероятности попадания значений записи урофлометрии в различные поля Ливерпульской номограммы. Выбор именно этого типа номограммы обусловлен универсальностью этого инструмента для оценки и надежностью, получаемых при обработки полученных данных, результатов. Надежность была неоднократно подтверждена проводимыми ранее исследованиями у женщин [16,17,23,31,35,53]
При обработке данных урофлоуметрии учитывались следующие показатели: 1. максимальная скорость потока мочи, QMAX, мл/сек. 2. выпущенный объем VOL, который оценивали по уровню 95% от разницы веса до начала потока мочи и после его окончания. Удельный вес условно принимали равным за 1000, поскольку формирующаяся при этом системная ошибка укладывается в допустимый интервал ошибки измерения и никакого значимого влияния на получаемый результат не оказывала. 3. время мочеиспускания в секундах, определяет начало измерения при регистрации непрерывного потока мочи. 4. время достижения максимальной скорости, мл/сек;
Все расчеты показателей проводили в соответствии с рекомендациями ICS 1988 года. Нами также учитывалось, что вычисляемые показатели изначально были основаны на величине 95% выпущенного объема с «отсечкой» по 2,5% выпущенного объема на начальном участке конечном участке. Подобный подход обеспечивает приведение всех уролоуграмм к некоторому единому стандарту обработки.
Объемный профиль домашней урофлоуметрии рассчитывался одновременно со скоростным в виде процентного распределения встречаемости различных объемов в диапазоне 0-100, 101-200, 201-300, 301-400, 401-500, 501-600 мл. Для расчета скоростной характеристики как процентного соотношения встречаемости значений потоков, попадающих в поля Ливерпульской номограммы были приняты границы 0-5, 5-10, 10-25, 25-50 центили в нижней части и соответственно 95-90, 90-75, 75-50 центилей верхней части номограммы. Появление значений потоков мочи выше 95 центиля рассматривалось как стремительные мочеиспускания, характерные для сфинктерной недостаточности, а значения ниже 10 центиля как мочеиспускание низкими потоками (обструктивный тип опорожнения мочевого пузыря).
Дневники мочеиспускания нами также были обработаны как упрощенный вариант урофлоуметрии, с получением только объемного профиля без скоростного профиля. Принимая во внимание необходимость получения большого количества данных, удалось частично уменьшить число стационарных обследований с помощью методики домашней урофлоуметрии и получить сопоставимые данные с помощью метода регистрации объемов в течение трех суток самой пациенткой. Ранее структуры объемного профиля по данным дневников мочеиспусканий в подобных исследованиях не применялись.
Электронейромиография. Для проведения исследования использована методика электронейромиографии, основанная на записи биоэлектрических потенциалов, возникающих в скелетных мышцах животных и человека при возбуждении мышечных волокон.
Для проведения исследования применялся аппарат НЕЙРО-ЭМГ-МИКРО, совместно с программным обеспечением «Нейро-МВП.NET» (разработчик ООО «Нейрософт», г. Иваново). Для проведения обследования был использован метод ЭНМГ с помощью накожных электродов, которые отводят суммарную ЭМГ, образующуюся в результате интерференции колебаний потенциала большого числа двигательных единиц, что позволяет регистрировать процесс возбуждения мышцы как единого целого. Второй методикой была задействована стимуляционная ЭНМГ, т.е. регистрация колебаний потенциала, возникающего в мышце при искусственной стимуляции нервов на нижних конечностях.
При обследовании проводили анализ скорости проведения импульса по n.Peroneus (extensor brevis) Dextra & Sinistra, а также n. Tibialis (abductor hallucis) Dextra & Sinistra, анализ количества F-волн, учет количества блоков, скорости распространения возбуждения и времени резидуальной латентности (СРВ сенсорная и моторная).
Поскольку нам было важно исследование нервно-мышечной передачи и рефлекторной деятельности двигательного аппарата, данная методика подходила наиболее оптимально для получения таких показателей как: 1. Скорость проведения возбуждения по нерву. 2. Число получаемых блоков F-волн при стимуляционной ЭНМГ. 3. Скорость проведения импульса по нервному волокну. 4. Латентность, как показатель повреждения нейронов, расположенных в спинном мозге.
Характеристика групп пациентов
Вся группа пациенток наблюдалась в связи с ЖСД, сформировавшейся на фоне расстройств мочеиспускания. Симптом НМ не был значимым у большинства женщин вследствие того, что в повседневной жизни НМ или проявлялось в незначительной степени, или вообще отсутствовало. Поскольку анкетирование проводилось вне обострения заболевания, важен был сам факт влияния, а не его выраженность в структуре клинической симптоматики расстройств мочеиспускания. На рис. 9. влияние симптома показано на диаграмме А, и составило 1,107 ± 0,28 баллов.
Болевой синдром, как следует из диаграммы Б на рис. 9, наоборот был значимым – 2,78±0,2 баллов, приводя к выраженным ограничениям половой жизни, в ряде случаев вплоть до полного ее прекращения.
Симптомы расстройств мочеиспускания (диаграмма В, рис. 9.), поллакиурия, императивные позывы, обструктивное мочеиспускание (средний индекс 2,57±0,2 баллов) оказываются более значимыми, чем симптом недержания мочи и практически столь же выражено влияют на половую жизнь, как и болевой синдром. Хотя случаев полного прекращения половой жизни было меньше, чем в случае с болевым синдромом, данное влияние скорее характеризуется как умеренные ограничения.
Четвертая строка таблицы ПАЖ заполнялась в связи с возможным влиянием хронического цистита на половую жизнь. Исходя из данных анамнеза пациенток, можно сделать вывод о том, что сам по себе хронический цистит, как заболевание, оказывает существенное влияние на половую активность женщины. Как показано на диаграмме Г, это влияние пациентки определяют как умеренное и выраженное, но иногда и приводящее к полному прекращению половой жизни. Влияние оценивалось пациентками на уровне 2,85±0,22 баллов.
Нами установлено, что ограничения половой жизни возникают вследствие того, что после полового акта в течение суток появляются симптомы жжения, резей при мочеиспускании, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. В ряде случаев возникает длительный болевой синдром, что и заставляет ограничить половую активность. Качество половой жизни, как отдельный или более точно, интегрированный показатель у женщин с хроническим циститом, оказывается значимым при оценке ЖСД. Это наглядно продемонстрировано на диаграмме А, из которой следует, что в хронический цистит как существенно значимый фактор воспринимается большинством пациенток.
Лепестковые диаграммы позволяют наглядно продемонстрировать и проанализировать сексуальную дисфункцию у женщин. При сборе анамнеза нами было установлено, что в большинстве случаев именно нарушения в половой жизни стали основной причиной обращения за специализированной медицинской помощью. Длительность существования расстройств мочеиспускания в группе наблюдения была более 1 года, за этот период пациенткам были назначены по нескольку курсов терапии с применением М-холинолитиков, но безрезультатно. После отмены М-холинолитика клиническая симптоматика возвращалась. Это может выглядеть несколько необычным, но терапия М-холинолитиками, если исходить из нейрофизиологической модели патогенеза ГАМП, может быть только симптоматической. Перевод на постоянный прием ЛС этой группы нами рассматривался как неперспективный и патогенетически не обоснованный, а так же грозящий развитием значимых НПР, например с развитием глаукомы и т.д.
Согласно нейрофизиологической модели (НФМ), даже частичная предганглионарная денервация мочевого пузыря должна закономерно приводить к ухудшению трофики органа, за счет повышения активности симпатической ветви вегетативной НС и возникающего, вследствие этого, вазоспазма. Исследования в этом направлении привели к разработке принципиально новой концепции комбинированной терапии ГАМП. Как было показано ранее Вишневским, [17,23,30,31] добавление в курс лечения 1-адреноблокаторов приводило к повышению эффективности терапии по сравнению с монотерапией М-холинолитиками. Объяснение этого эффекта сводилось к улучшению регионарного кровообращения, вследствие добавления в схему 1-адреноблокаторов. Но при этом не рассматривался целый ряд побочных клинических проявлений такого назначения. В частности, формирование недержания мочи у женщин, нежелательные явления со стороны ЦНС [23,24,31]. Совершенно четко было отмечено, что комбинированная терапия оказывалась более быстрой по времени и с большим эффектом после отмены препаратов.
Учитывая сложности прямого измерения трофики стенки мочевого пузыря, нами проведены исследования, косвенно доказывающие возможность устранения сексуальной дисфункции у женщин путем восстановления регионарного кровообращения. В соответствии с НФМ, частичная блокада адренорецепторов должна приводить к улучшению кровообращения поясничного утолщения спинного мозга и улучшению питания мочевого пузыря и внутренних половых органов. По мере восстановления кровообращения в органах малого таза, должно происходить и уменьшение болевого синдрома. Исследования, подтверждающие эту гипотезу, также имеют место [26].
Для получения клинического подтверждения гипотезы о том, что комбинированная терапия ГАМП является основной при ведении пациенток с ЖСД, нами был проведен курс комбинированной терапии М-холинолитиками в сочетании с 1-адрнеоблокаторами. Длительность ведения составила 7 недель, дозировка препаратов согласно инструкций МЗ.
Как было указано ранее, клиническая симптоматика фиксировалась с помощью табличного метода [17,23,26], объективная оценка которой представляет собой непростую задачу. Обычно используют отдельные показатели, например число мочеиспусканий в сутки, или величину среднеэффективной емкости и т.д. для получения количественной характеристики того или иного симптома. Вместе с тем, каждый из перечисленных показателей имеет ограниченное значение. Например, оценивать поллакиурию нельзя только по числу суточных микций, следует учитывать выпущенные объемы, так называемый объемный профиль, объемы остаточной мочи и т.д. Что касается таких симптомов, как чувство неполного опорожнения МП или выраженность императивного позыва, то возникает серьезная проблема нестыковки данных, их разноформатность и различный удельный вес при влиянии на качество жизни. Но поскольку в основе ТОФМП лежит интервальная количественная шкала, то все симптомы таким образом приобретают единый формат, и появляется возможность рассчитать и представить динамику всех симптомов, определенных в таблице и составляющие синдром императивного мочеиспускания.
Электронейромиография у пациенток с ЖСД
Особенности F-волны состоят в том, что ее возникновение, как явления, определяется несколькими факторами. Это и сохранность проводящей системы и состояние мышцы, но главное, состояние альфа-мотонойронов переднего рога СМ, ответственного за иннервируемую мышцу. Это важно для нас в том плане, что при возникновении условий ишемии поясничного утолщения спинного мозга, блоки по F-волне станут расти и в ряде случаев могут доходить до 80 и более процентов.
Именно такой феномен нами выявлен при стимуляционной ЭНМГ. Количество блоков в подавляющем большинстве случаев, как слева, так и справа, был более 20% и в основном был значительно больше 40%, составляя в среднем по группе 68%.
Здесь важно отметить, что в ходе проведения исследования была вычислена средняя скорость проведения F-волны. Это показатель интересен тем, что вычисление проводится на большом статистическом материале, и усреднение величины позволяет нивелировать случайную ошибку измерения. Но полученные нами величины не отличается от нормальных. Это означает, что скорость фактически не страдает, и если принять во внимание критически минимальную скорость проведения на ногах на уровне 35 м/с, то остается только отметить, что как слева, так и справа скорости не изменены – 48,1±1,34 м/с слева и 48,4±1,61 м/с справа. Это лишний раз подтверждает, что большее значение имеет нейронопатия, а не локальная периферическая нейропатия.
Снижение скорости проведения импульса могло бы говорить за наличие сенсорной полинейропатии. Стимуляционная миография, проводимая у пациенток, позволила осветить еще несколько значимых моментов, и в частности появление блоков по F-волне. Это явление весьма примечательное особенно тогда, когда процесс уже затрагивает непосредственно сам нейрон. Что можно отметить: сигнал не возвращается, не отмечается фиксации ответа от нейрона. Это происходит или потому, что нейрон не в состоянии ответить, например при нейрональной дисфункции, или потому что нейрон уже погиб. Даже если остающиеся нейроны обеспечивают функцию подконтрольного органа, все равно полноценной компенсации функции ждать не следует. Немаловажно и то, что процесс носит двухсторонний характер. Нелишне будет дополнительно отметить, что для остеохондроза более свойственен односторонний процесс.
Необходимо вернуться к вопросу допустимого числа блоков F-волн: в норме допустимо существование таких блоков, но не более 20%. Другими словами, из 100 импульсов должны возвращаться 80. Особо необходимо отметить, что подавляющее число обследованных пациенток имели блоков более 40%, а иногда и 90-100% сигналов не проходило. Это является интересным фактом, прямо указывающим на нейрональную дисфункцию, а именно в сегментах спинного мозга L4-L5-S1, т.е. в тех самых отделах, которые согласно нейрофизиологической модели являются наиболее вероятно поражаемыми и ответственными за клиническую симптоматику расстройств мочеиспускания.
ЭНМГ исследование проводилось по методике измерения ответа на обеих нижних конечностях. Исходя из полученных данных, можно сделать вывод о том, что исследуемый процесс носит двухсторонний характер. В катамнезе спустя 1 год, у пациенток, у которых клинически идет улучшение состояния, число блоков также уменьшается. При выполнении ДФ, нами также были получены данные, косвенно указывающие на значение блоков для механизма удержания мочи.
Важно дополнительно отметить, что разработанная ранее нейрофизиологическая модель ГАМП позволяет объяснить имеющие место нарушения, выявляемые методов ЭНМГ. Суть ее в том, что ГАМП является интересным явлением, обусловленным анатомическими особенностями строения и питания спинного мозга. Пучки Голля, по которым сигнал поступает в головной мозг, практически не поражаются, а вот передние и боковые рога спинного мозга, наоборот подвержены ишемии. Таким образом, получается, что происходит частичная предганглионарная денервация мочевого пузыря, и как раз поражение вставочного нейрона разрывает контроль над мочевым пузырем. Но управление питанием мочевого пузыря осуществляется через вегетативный контроль через соответствующие нейроны спинного мозга, меняя тонус сосудов во всех подконтрольных отделах.
Полученные данные позволяют предположить, что вопрос косвенной диагностики нарушений в работе нейронов крестцовых сегментов, в частности S1-S2, может быть решен методом стимуляционной ЭНМГ. Как известно, Н-рефлекс был описан более 100 лет назад Hoffman, но с появлением и широким внедрением в клиническую практику стимуляционной ЭНМГ, появилась возможность провести анализ моносинаптического рефлекса. Этот рефлекс по сути является аналогом ахиллова рефлекса, и имеет особенность проявляться с амплитудой, пропорциональной стимулу вследствие вовлечения мотонейронов поясничного утолщения. Чем больше стимул, больше ответ. Это свойство интересно как раз сравнением так называемого М-ответа, со стороны мышцы на стимуляцию и самого Н-рефлекса. Рефлекс является своего рода клинический эквивалентом реакции мотонейрона, когда после стимуляции получаемый ответ по волокну говорит о состоянии самого нейрона. Этот ответ относится к категории известных электромиографических феноменов, поэтому нами использовалась общепринятая методика оценки.