Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 18
1.1. Введение 18
1.2. Синдром отмены алкоголя 19
1.3. Бензодиазепиновые транквилизаторы при лечении СОА 26
1.4. Проблема безопасности бензодиазепиновых транквилизаторов 36
1.5. Фармакогенетика бензодиазепиновых транквилизаторов - современное состояние проблемы 43
1.6. Направления дальнейших исследований проблемы безопасности бензодиазепиновых транквилизаторов 51
Глава 2. Материалы и методы 53
2.1. Общая схема исследования 53
2.2. Дизайн фармакоэпидемиологического исследования применения бензодиазепиновых транквилизаторов у пациентов с СОА, методология проведения оценки рациональности терапии и частоты развития неблагоприятных побочных реакций 54
2.3. Методология проведения компьютерного моделирования биотрансформации ксенобиотиков и доклинического изучения препарата на клеточных моделях 55
2.4. Дизайн клинического исследования ассоциации генетических полиморфизмов и активности изоферментов CYP3A с параметрами безопасности применения бензодиазепиновых транквилизаторов у пациентов с СОА 57
2.5. Статистическая обработка результатов 63
Глава 3. Результаты собственного исследования и обсуждение 64
3.1. Результаты фармакоэпидемиологического исследования 64
3.2. Результаты проведения компьютерного моделирования биотрансформации ксенобиотико и доклинического изучения препарата на клеточных моделях 71
3.3. Проспективное клиническое исследование активности CYP3A4 и ассоциации полиморфизмов генов с параметрами безопасности бромдигидрохлорфенилбензодиазепина при терапии СОА 74
3.3.1. Общая характеристика выборки 74
3.3.2. Оценка активности изофермента CYP3A4 под влиянием фармакотерапии с включением бромдигирдрохлорфенилбензодиазепина 73
3.3.3. Результаты фармакогенетического исследования безопасности фармакотерапии у пациентов с СОА 79
3.3.3.1. Ассоциации CYP3A5*3 с безопасностью фармакотерапии 79
3.3.3.2. Ассоциации CYP2C9*2 и *3 с безопасностью фармакотерапии 90
3.3.3.3. Ассоциации CYP2C19*2, *3 и *17 с безопасностью фармакотерапии 103
3.3.3.4. Ассоциации CYP2D6*4 с безопасностью фармакотерапии 109
3.3.3.5. Ассоциации ABCB1 3435C>T с безопасностью фармакотерапии 118
3.3.4.Анализ влияния активности изофермента CYP3A4 на параметры безопасности фармакотерапии 131
3.3.5. Чувствительность и специфичность изученных фармакогенетических биомаркеров для прогнозирования НПР
при приеме бромдигидрохлорфенилбензодиазепина 131
Заключение 132
Выводы 138
Практические рекомендации 140
Список литературы 141
- Бензодиазепиновые транквилизаторы при лечении СОА
- Результаты фармакоэпидемиологического исследования
- Ассоциации CYP3A5*3 с безопасностью фармакотерапии
- Ассоциации ABCB1 3435C>T с безопасностью фармакотерапии
Введение к работе
Актуальность темы
Основная причина, по которой зависимый от алкоголя человек попадает в поле зрения
врача-нарколога - синдром отмены алкоголя (СОА). СОА развивается через несколько
часов после полного прекращения или снижения количества употребления алкоголя,
опасен риском развития опасных для жизни осложнений - судорожных припадков,
алкогольных психозов [Sachdeva et al., 2015, Bharadwaj and Kattimani, 2013].
Бензодиазепиновые транквилизаторы считаются препаратами первого выбора для лечения СОА Sachdeva et al., 2015, Bharadwaj and Kattimani, 2013].
Данная группа препаратов применяется с осторожностью и короткими курсами (от 1 недели до месяца) ввиду наличия побочных эффектов. Основными нежелательными побочными реакциями (НПР) являются: синдром отмены, развитие лекарственной зависимости, чрезмерной седации, гипотензии и падений [Myrick et al., 2009, Martinotti et al., 2010, Rubio et al., 2010, Kumar et al., 2009, Crispo et al., 2014].
Персонализированная оценка риска развития НПР при приеме бензодиазепинов -перспективное направление исследований.
Степень разработанности проблемы
В метаболизме бензодиазепиновых транквилизаторов задействованы изоферменты CYP3A4, CYP3A5 и CYP2C19 [Fukasawa et al., 2007]. Имеются также указания на роль CYP2D6и CYP2C9 [Whirl-Carrillo et al., 2012, van Harten, 1995, Yasumori et al., 1993, Hesse et al., 2001, Miura and Ohkubo, 2004]. Опубликованные работы подтверждают роль полиморфимзов генов CYP2C19 и CYP2C9 в риске развития НПР при применении бензодиазепиновых транквилизаторов [Jose et al., 2016, Ham et al., 2016, Fukasawa et al.,2007].
Для отечественной наркологии проблема персонализации бензодиазепиновых транквилизаторов заключается также в том, что широко применяемый в России и странах СНГ бромдигидрохлорфенилбензодиазепин не изучался в клинических фармакогенетических исследованиях [Воронина Т.А. с соавт., 2002, Городничев А.В. с соавт., 2011, Середенин С.Б. с соавт.,2007]. Также неизвестен путь его печеночного метаболизма, что исключает возможность экстраполяции результатов зарубежных исследований на российскую клиническую практику - неизвестно, ген какого цитохрома P450 ассоциирован с фармакокинетикой и безопасностью данного ЛС.
Проблема персонализированного подхода к предупреждению НПР при применении бензодиазепинов у пациентов с СОА в России практически не изучена.
Цель исследования
Разработать подход к оптимизации применения транквилизаторов из группы
бензодиазепинов при синдроме отмены алкоголя на основе результатов
фармакоэпидемиологического анализа, генотипирования и фенотипирования
изоферментов цитохрома Р-450.
Задачи исследования
-
Провести фармакоэпидемиологический анализ применения транквилизаторов из группы бензодиазепинов у пациентов с СОА в условиях наркологического стационара, оценив наиболее часто применяемые препараты, дозировки и рациональность их применения при помощи индекса MAI и безопасность методом глобальных триггеров (Global Trigger Tool).
-
Обосновать выбор изоферментов цитохрома Р-450 для генотипирования и фенотипирования у пациентов с СОА, у которых применяются бензодиазепины, используя метод компьютерного моделирования биотрансформации ксенобиотиков и доклинического изучения препарата на клеточных моделях.
-
Изучить динамику активности изофермента CYP3A4, оцененную по показателю метаболического отношения 6-бета-гидроксикортизол/кортизола в моче и ее влияние на параметры безопасности фармакотерапии с включением бромдигидрохлорфенилбензодиазепина у пациентов с СОА;
-
Оценить ассоциации полиморфизмов генов CYP3A5*3, CYP2C19*2, CYP2C19*3, CYP2C19*17, CYP2C9*2, CYP2C9*3, ABCB1 3435C>T, CYP2D6*4 с безопасностью бензодиазепиновых транквилизаторов при терапии неосложненного СОА;
-
Оценить возможности генотипирования по CYP3A5*3, CYP2C19*2, CYP2C19*3, CYP2C19*17, CYP2C9*2, CYP2C9*3, ABCB1 3435C>T, CYP2D6*4 и фенотипирования изоферментов CYP3A прогнозировать безопасность бензодиазепинов у пациентов с СОА.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Установлено, что бромдигидрохлорфенилбензодиазепин - наиболее часто применяемый при купировании синдрома отмены алкоголя бензодиазепиновый транквилизатор. Нами
выявлено, что развитие НПР при приеме данного препарата не связаны с
рациональностью фармакотерапии, наличием соматической патологии; это
свидетельствует о роли индивидуальных биологических особенностей пациентов в риске развития НПР при приеме бензодиазепиновых транквилизаторов, что следует учитывать при их назначении любым категориям пациентов.
-
В результате компьютерного моделирования, исследования на клеточных культурах in vitro и оценки активности изофермента CYP3A4 в клиническом исследовании установлено, что цитохромы CYP3A4, CYP2A6, CYP2C9 и CYP2C19 - наиболее значимые для метаболизма бромдигидрохлорфенилбензодиазепина в печени человека, что говорит о необходимости его изучения в исследованиях эффективности и безопасности данного препарата у разных контингентов пациентов. Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин оказывал ингибирующее действие на активность CYP3A4 in vivo, это следует учитывать при назначении данного препарата для предотвращения межлекарственных взаимодействий.
-
Установлена ассоциация и рассчитана прогностическая значимость генетических полиморфизмов CYP3A5*3, CYP2C9*3, CYP2C19*2, ABCB1 3435C>T с повышением риска развития НПР при приеме бромдигидрохлорфенилбензодиазепина в составе фармакотерапии, что позволяет использовать данные полиморфизмы для прогнозирования НПР у пациентов, которым показан прием бромдигидрохлорфенилбензодиазепина.
-
Доказано отсутствие ассоциации между носительством полиморфизмов CYP2D6*4, CYP2C9*2, CYP2C19*17, активностью изофермента CYP3A4 и параметрами безопасности терапии бромдигидрохлорфенилбензодиазепином, что подтверждает нецелесообразность использования данных биомаркеров для прогнозирования риска развития НПР при приеме данного препарата.
Научная новизна результатов исследования
1. Нами впервые проведено фармакоэпидемиологическое исследование применяемой фармакотерапии пациентов, госпитализированных в наркологический стационар с диагнозом СОА в период после 01.01.2014 г. При оценке безопасности применения бензодиазепиновых транквилизаторов у больных хроническим алкоголизмом впервые применялся Метод глобальных триггеров.
-
Впервые было проведено компьютерное моделирование и культуральное исследование в условиях микробиореактора для выявления целевых P450, метаболизирующих бромдигидрохлорфенилбензодиазепин. Установлены изоферменты, наиболее вероятно метаболизирующие данный препарат.
-
Впервые проведено клиническое фармакогенетическое исследование безопасности бромдигидрохлорфенилбензодиазепина.
-
Впервые проведена оценка влияния активности изофермента CYP3A4 на параметры безопасности бромдигидрохлорфенилбензодиазепина у пациентов с СОА.
-
Впервые исследовано влияние бромдигидрохлорфенилбензодиазепина на активность изофермента CYP3A4 в динамике.
Теоретическая и практическая значимость работы
Полученные в настоящем исследовании данные о пути метаболизма
бромдигидрохлорфенилбензодиазепина в гепатоцитах человека позволяют
целенаправленно изучать влияние изоферментов CYP3A4/5, CYP2C19, CYP2C9,
CYP2A6 и полиморфизмов их генов для разработки персонализированных подходов к
повышению эффективности и безопасности применения ЛС при различных
заболеваниях.
Выявленные фармакогенетические факторы риска указывают на клиническую
значимость полиморфизмов CYP3A5*3 (6986A>G, rs776746), CYP2C19*2 (681G>A,
rs4244285), CYP2C9*2 (rs1799853, 430C>T), ABCB1 3435C>T (rs1045642) при разработке
подходов к предупреждению НПР бромдигидрохлорфенилбензодиазепина у пациентов с
СОА.
Формы внедрения:
-
Применение фармакогенетического тестирования у пациентов с СОА для подбора оптимальной дозы бромдигидрохлорфенилбензодиазепина в условиях наркологического стационара.
-
Использование полученных данных о генетических факторах риска фармакотерапии СОА с примением бромдигидрохлорфенилбензодиазепина в учебном процессе врачей-психиатров-наркологов, врачей-клинических-фармакологов.
Степень достоверности и апробация результатов
Диссертационная работа выполнена на высоком методическом уровне. Достоверность полученных результатов доказывается представленным материалом. Полученные результаты основаны на достаточном объеме исследований. Проанализированы 236 российских и зарубежных источников. Результаты диссертационного исследования были представлены в виде устных и стендовых докладов на: Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Профилактика аддиктивных расстройств: биологические, психологические, социальные и духовные подходы» (25-26 мая 2017 г., Москва, Россия); 3-й Московской конференции клинических фармакологов "Вотчаловские чтения" (1 июня 2017 г.), 13-м Конгрессе Европейской Ассоциации клинических фармакологов и терапевтов (24-27 июня 2017 г., Прага, Чехия).
Апробация состоялась на расширенном заседании кафедры Клинической фармакологии и терапии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (протокол №7 от «23» июня 2017 г.).
Личный вклад соискателя
Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления диссертационного
исследования. Планирование работы, разработка дизайна, поиск и анализ литературы по
теме исследования, консультирование проведения компьютерного моделирования и in
vitro исследования на клеточных культурах, набор материала для
фармакоэпидемиологического исследования, включение и обследование больных (сбор клинико-демографических данных, заполнение регистрационной карты, оценка безопасности фармакотерапии), динамическое наблюдение за пациентами, взятие образцов биологического материала, проведение генетического тестирования при помощи полимеразной цепной реакции в реальном времени, разработка и заполнение цифровых баз данных, статистическая обработка, анализ и обобщение полученных результатов, написание статей и диссертации выполнены лично автором. Личный вклад автора является определяющим и заключается в его непосредственном участии во всех этапах проведения исследования и анализе его результатов.
Внедрение результатов в практику
Результаты настоящего исследования используются в образовательном процессе на кафедре клинической фармакологии и терапии, кафедре наркологии ФГБОУ ДПО
РМАНПО Минздрава России и в лечебной работе 9 наркологического отделения ГБУ «Московский научно-практический центр наркологии» Департамента здравоохранения г. Москвы.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Диссертационное исследование Иващенко Д.В. включающее вопросы изучения
фармакогенетических и фенотипических факторов безопасности
бромдигидрохлорфенилбензодиазепина у пациентов с СОА с целью разработки персонализированных походов к подбору оптимальной дозировки данного препарата соответствует формуле специальности 14.03.06 - Фармакология, клиническая фармакология и областям исследований, согласно п. №3 - "Исследование механизмов действия фармакологических веществ в экспериментах на животных, на изолированных органах и тканях а также на культурах клеток"; п.№4 - "Исследование взаимодействий между организмом и лекарственными средствами, изучение их фармакодинамики, фармакокинетики и метаболизма. Установление связей между дозами, концентрациями и эффективностью лекарственных средств. Экстраполяция фармакологических параметров с биологических моделей на человека"; п. №14 - "Исследование нежелательного действия лекарственных средств, разработка методов их профилактики и коррекции"; п. №16 - "Изучение структуры назначения лекарственных средств при профилактике и лечении различных заболеваний путем проведения ретроспективных и проспективных фармакоэпидемиологических исследований"; № 18 -"Разработка и оптимизация методов фармакотерапии и профилактики заболеваний у различных групп пациентов с учетом их индивидуальных особенностей, включая исследование приверженности фармакотерапии (комплаентности)". Область - "Медицинские науки".
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 6 статей в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией при Министерстве образования и науки Российской Федерации.
Структура и объем диссертации
Бензодиазепиновые транквилизаторы при лечении СОА
Первый бензодиазепин - хлордиазепоксид - был синтезирован в 1955 году [94], через 10 лет второй препарат данной группы - диазепам - применялся для индукции анестезии [203]. В настоящее время известно около 30 бензодиазепинов, применяемых в психиатрии, анестезиологии, наркологии и общей медицине [187, 12, 9]. Транквилизаторы из группы бензодиазепинов широко применяются в психиатрической, наркологической, анестезиологической и общей врачебной практике. По данным недавно проведенного исследования назначения БД в нескольких европейских странах, частота применения данной группы ЛС колеблется от 570 на 10000 человеко-лет до 1600 на 10000 человеко-лет [112].
Длительный прием БД отмечается у 3% от общей популяции, из них от 6% до 76% принимают данную группу ЛС длительно, причем в 2 раза чаще это пожилые пациенты [131]. Бензодиазепины принято классифицировать по длительности выведения из организма действующего вещества и его метаболитов: различают «длительно действующие» (период полувыведения 24 ч: диазепам, хлордиазепоксид, феназепам), «промежуточные» (период полувыведения 5-24 ч: лоразепам, алпразолам, клоназепам, оксазепам) и «коротко действующие» (период полувыведения 5 ч: мидазолам, триазолам) [92, 30, 187, 3]. Основные эффекты бензодиазепинов: транквилизурующий, миорелаксирующий, противосудрожный, гипнотический, вегетостабилизирующий [104, 9, 187]. Данная группа препаратов применяется с осторожностью и короткими курсами (от 1 недели до месяца) ввиду наличия побочных эффектов. Основными нежелательными побочными реакциями (НПР) являются: синдром отмены, развитие лекарственной зависимости, чрезмерной седации, гипотензии и падений, угнетения дыхания в сочетании с опиатами и барбитуратами, а также у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких [145, 188]. Поскольку во время СОА в плазме крови содержится этанол, побочные эффекты могут усугубляться: потенцируются ГАМК-стимулирующие эффекты, усиливается седация. Этиловый спирт увеличивает время метаболизма бензодиазепинов в печени (кроме лоразепама, оксазепама) - и соответственно, период полувыведения [3].
Как упоминалось выше, бензодиазепины классифицируются в зависимости от длительности периода полувыведения. В печени любые ксенобиотики подвергаются трансформации из липофильных в полярные молекулы для последующего выведения почками [229]. Данный процесс включает две фазы: фаза I подразумевает введение полярной группы в исходную молекулу путем окисления, восстановления или гидролиза, фаза II - конъюгацию лекарственного средства с полярной молекулой (ацетилирование, глюкуронизация) [229]. Большинство бензодиазепинов (кроме лоразепама и оксазепама) метаболизируются в I фазу изоферментами системы цитохрома P450 [85]. Лоразепам и оксазепам подвергаются только глюкуронизации и затем выводятся почками, поэтому активность изоферментов цитохрома P450 не влияет на их фармакокинетику. В связи с этим данные препараты предпочтительны при наличии гепатита у пациента - более 30 лет назад было показано, что глюкуронизация при наличии гепатита не нарушается [165, 104]. Более подробные сведения по фармакокинетике некоторых бензодиазепинов, рекомендованных для терапии СОА, приведены в Таблице 2 [85, 197, 9].
Схематично пути метаболизма бензодиазепиновых транквилизаторов представлены на Рисунке 1.
Бензодиазепиновые транквилизаторы реализуют свои эффекты путем взаимодействи с ГАМК-А рецепторами ЦНС (Рисунок 2) [162]. Рецепторы ГАМК А представляют собой пентамер, включающий 2 субъединицы альфа, 2 субъединицы бета и одну - гамма. Изоформа гамма-2 встречается в большинстве (75-95%) ГАМК-А рецепторов человека [162, 223]. Рецептор ГАМК-А имеет две области связывания с ГАМК - между альфа- и бета-субъединицами, и одну область связывания с бензодиазепинами - между альфа и гамма-субъединицами [75].
Существует также 6 подтипов субъединиц альфа, 3 - бета; 40-50% от общего количества ГАМК-А рецепторов большинства областей ЦНС - комбинации альфа-1, бета-2, гамма-2 субъединиц [187, 162, 223]. Субъединица альфа определяет чувствительность рецептора: так, альфа- 1, 2 и 4 подтипы имеют среднее сродство к ГАМК, альфа-6 - максимальное, альфа-5 - субмаксимальное; альфа-3 субъединица имеет низкий аффинитет к нейромедиатору [187, 71, 106].
Бензодиазепины высупают в роли позитивных аллостерических модуляторов: соединяются с рецептором ГАМК-А в области между альфа и гамма субъединицами, в результате чего изменяется конформационная структура рецептора, увеличивается частота открытия каналов для хлорид-ионов - тем самым потенцируется эффект ГАМК на собственные рецепторы [187]. Чувствительность рецепторов к бензодиазепинам обусловлена наличием описанной выше гамма-2 субъединицы в составе рецептора [174]. Активация ГАМК-А рецепторов означает гиперполяризацию мембранного потенциала нейрона и его торможение [187].
Большинство бензодиазепинов имеют равный аффинитет к рецепторам ГАМК, содержащим субъединицы подтипов альфа-1, альфа-2, альфа-3 или альфа-5.
Рецепторы с альфа-4 и альфа-6 субъединицами практически нечувствительны к бензодиазепиновым транквилизаторам [187, 140]. Описанный ГАМК-ергический эффект бензодиазепинов при СОА очень важен, так как позволяет ослабить глутаматергическую стимуляцию в ЦНС, облегчить создавшийся после отмены алкоголя дефицит ГАМК. Стоит отметить, что бензодиазепины влияют на ГАМК 31 рецепторы почти аналогично этанолу, поэтому к ним может возникать перекрестная толерантность; но также именно этот факт делает бензодиазепины наиболее предпочтительным фармакологическими агентами для купирования СОА [218, 140].
Хроническое злоупотребление алкоголем приводит к структурным и функциональны изменениям рецепторов ГАМК-А. На многочисленных экспериментальных моделях было показано, что длительный прием этанола приводит к снижению судорожного порога, увеличению тревожности, росту толерантности к этанолу и бензодиазепинам [40, 139]. Данные изменения обусловлены снижением аффинности альфа-1 субъединицы к медиатору и возрастанием роли альфа-4 в реализации эффектов ГАМК [166, 140].
Исследования на генетически модифицированных грызунах установили, что описанные структурные изменения рецептора приводят к снижению ингибирующего эффекта ГАМК (альфа-1 субъединица) и на первый план выступают нарушения настроения тревожного спектра (альфа-4 субъединица) [90, 140].
Таким образом, при лечении СОА возникает важная проблема перекрестной толерантности бензодиазепинов с алкоголем, что выражается в необходимости увеличивать дозы до максимальных или даже превышать максимальные [140, 227]. Описанные структурные и функционалные изменения рецепторов ГАМК- А - одна из причин развития резистентного к действию бензодиазепиновых транквилизаторов СОА [227, 95].
Результаты фармакоэпидемиологического исследования
В фармакоэпидемиологическое исследование была включена 231 из 700 случайно отобранных историй болезни пациентов, госпитализированных в ГБУЗ ”МНПЦ Наркологии”ДЗМ с 01.01.2014 г. по 31.12.2016 г.
Основным транквилизатором из группы БД, применяемым у пациентов с СОА, был бромдигидрохлорфенилбензодиазепин. Только в 3 (1,3%) случаях СОА купировали без применения БД. Суточная доза бромдигидрохлорфенилбензодиазепин ни разу не превышала максимально допустимую и равнялась 5,82±2,14 мг. Срок применения бромдигидрохлорфенилбензодиазепина составил в среднем 10,42±6,07 суток. Мы учитывали максимальную суточную дозу, которую назначали для купирования СОА (5 суток или менее с момента госпитализации). Если бромдигидрохлорфенилбензодиазепин назначали пациенту на срок более 5 суток, то в дальнейшем его суточная доза составляла не более 3 мг. Показаниями к продолжению приема БД в постабстинентном периоде служили сохраняющиеся нарушения сна. Другой бензодиазепиновый транквилизатор - диазепам - применяли у 32 (13,9%) пациентов в дозе от 10 до 40 мг в течение 1-7 дней. Диазепам ни разу не использовали в виде монотерапии и всегда сочетали с бромдигидрохлорфенилбензодиазепином. Показаниями к приему диазепама в 9 случаях служил развившийся после госпитализации алкогольный делирий, в остальных - тяжелое течение СОА, угроза развития психотической симптоматики или судорожных припадков, что не документировалось лечащим врачом в качестве изменения диагноза F10.3 (неосложненный СОА) на другой. Общая характеристика выборки фармакоэпидемиологического исследования представлена в Таблицах 4 и 5.
Все выявленные НПР по категории вреда, причиненного здоровью пациента, были классифицированы как ”Е” - временный вред здоровью, потребовавший дополнительного лечения. Однако, дополнительное лечение пациенты с выявленными НПР, согласно медицинской документации, не получали. Анализ предотвратимости НПР по шкале J. Hallas и соавт. (1990) [98] показал, что большинство НПР не были предотвратимыми, так как возникали при применении стандартных схем лечения. Аналогичные НПР квалифицировались нами как вероятно предотвратимые, если происходили при повторной госпитализации и уже отмечались в катамнезе.
Предотвратимая НПР, связанная с чрезмерной седацией пациента, могла быть обусловлена медленным развитием НПР, что отражалось в дневниках лечащего врача. Однако дозировка бромдигидрохлорфенилбензодиазепина не была своевременно снижена, что привело к выраженной седации, слабости, падениям пациента. В качестве наиболее вероятной причины НПР во всех случаях рассматривали психофармакотерапию.
Выявленные НПР были отнесены к типу А - предсказуемые, дозозависимые, частые реакции, связанные с фармакологической активностью ЛС. Один случай чрезмерной седации и падения пациента, отмеченный на второй день госпитализации, был непредсказуем и отнесен к типу В.
Анализ причинно-следственной связи по шкале Наранжо показал, что практически все НПР относились к категории ”Возможно”. Ливерпульская шкала оценки причины нежелательных эффектов ЛС, с нашей точки зрения, является более удобным инструментом. Согласно данной методике 8 случаев повышения креатинина в сыворотке крови были отнесены к категории "Определенно". Это позволили сделать данные об аналогичном НПР во время предыдущих госпитализацияй.
Триггеры "Повышение уровня креатинина в сыворотке крови" и ”Повышение уровня АЛТ/АСТ в сыворотке более 20% от нормы” довольно часто встречались у пациентов с СОА. Основной причиной повышения активности аминотрансфераз был токсический гепатит. Повторный анализ крови проводился не во всех случаях, что не позволяло сделать вывод о возможном развитии НПР. Пациенты, у которых установлены НПР ”Повышение уровня креатинина в сыворотке крови”и ”Повышение уровня АЛТ/АСТ в сыворотке более 20% от первоначального значения имели как минимум 2 биохимических анализа крови за период госпитализации. Триггер ”Чрезмерная седация” выявленный в 2 историях болезни, позволил установить факт развития соответствующей НПР. В обоих случаях чрезмерная седация развивалась на фоне монотерапии БД на 2-3-й день госпитализации и фиксировалась в истории болезни как ”сильная слабость, нарушения координации и падения”.
Триггер ”Внезапная отмена БД”, указывающий на риск развития НПР у больного, ни разу не подтвердил наличие таковой. В обоих случаях отмена БД была связана с отсутствием препаратов в отделении и являлось вынужденной мерой.
Целью анализа был поиск взаимосвязей между разными подходами к применению БД и риском развития НПР (Таблицы 8, 9).
Наличие триггеров или НПР не было связано с дозами, длительностью применения бромдигидрохлорфенилбензодиазепина, а также рациональностью фармакотерапии согласно индексу MAI. В настоящем исследовании на изменение значения показателя MAI влияло только дублирование назначений, т.е. одновременное назначение нескольких транквилизаторов из группы БД. Индекс MAI не превышал 1 балла, так как другие показатели шкалы MAI были равны нулю: у бромдигидрохлорфенилбензо не обнаружено опасных взаимодействий с другими психотропными препаратами, сроки и дозы соответствовали инструкции препарата и действующим клиническим рекомендациям и стандартам оказания медицинской помощи больным СОА.
В проведенном нами фармакоэпидемиологическом исследовании было установлено, что бромдигидрохлорфенилбензодиазепин применяется у 99% пациентов с синдромом отмены алкоголя. Кроме того, большинство пациентов получают его также на стадии постабстинентных расстройств с целью достижения снотворного эффекта. Данный вывод следует из анализа среднего срока приема бромдигидрохлорфенилбензодиазепина. БД считают относительно безопасным классом ЛС, хотя они могут вызывать НПР.
Наиболее часто встречались изменения лабораторных показателей в динамике (АЛТ, АСТ, креатинин), значимо реже - падения и чрезмерная седация.
Возможно, что падения и выраженная седация у пациентов редко описывались лечащими врачами проанализированных историй болезни, поэтому оценить реальную частоту данных НПР мы не смогли (это недостаток любого ретроспективного исследования). Как следует из анализа подгрупп пациентов с НПР и без таковых, значимых различий паттерна применения бензодиазепиновых транквилизаторов и среднего значения индекса рациональности фармакотерапии MAI между ними не выявлено. В условиях наркологического стационара практически все пациенты получают психотропные препараты помимо БД, особенно на стадии постабстинентных расстройств, однако сопутствующая психофармакотерапия существенно не влияла на число выявленных триггеров и НПР. Суточная доза и срок применения бромдигидрохлорфенилбензодиазепина ни разу не превысили рекомендованные инструкцией по применению. Приведенные данные позволяют сделать вывод, что причина возникновения НПР при терапии СОА бензодиазепинами кроется в межиндивидуальных различиях пациентов, которые невозможно учесть при фармакоэпидемиологическом анализе.
Ассоциации CYP3A5*3 с безопасностью фармакотерапии
Генотип GG (или CYP3A5 3/ 3) был детектирован у 84 (82,4%) пациентов, генотип GA (или CYP3A5 1/ 3) - у 18 (17,6%). Среди участников исследования не выявлено гомозигот AA. Распеделение алеллей соответствовало закону Харди- Вайнберга (p=0,328). Включенные в исследование пациенты получали феназепам в средней дозе 6,14±2,09 мг, общая полученная доза за 6 суток составила в среднем 36,43±11,67 мг.
Общая характеристика выборки с учетом генотипа CYP3A5 3 по демографическим и анамнестическим данным представлена в Таблицах 16 и 17.
Как следует из представленных данных, группы гомозигот GG и гетерозигот GA были сопоставимы практически по всем демографическим, клиническим и анамнестическим характеристикам. Выявленные отличия касаются среднего возраста начала систематического злоупотребления алкоголем - для носителей полиморфной аллели характерен более поздний (26,72±7,71 лет); в то же время, для этой же группы запой в среднем длился дольше, чем у гомозигот GG (33,72±27,71 дней). Анализ категориальных переменных выявил только значимо больший процент пациентов с неоконченным высшим образованием в группе GA (16,7%).
В доступной литературе нами не найдено работ, подверждающих влияние активности микросомального окисления на особенности протекания алкогольной зависимости. Хотя систематический прием алкоголя не является интактным для изоферментов цитохрома P450. Этанол метаболизируется в печени при участии алкоголь-дегидрогеназы и цитохрома CYP2E1 [46].
Показано, что с возрастом данные ферменты экспрессируются лучше, что приводит к ускорению элиминации алкоголя [46]. Экспериментальные работы in vitro и in vivo подтверждают индукцию изоферментов CYP3A при введении этанола [45, 77]. Работы, проведенные по таргетному определению активности изоферментов семейства CYP3A в печени, не выявили различий между группами алкоголиков и здоровых добровольцев [141]. Есть данные о значимом повышении экспрессии CYP3A4 в кишечном эпителии, нейронах головного мозга и опухолевых клетках рака груди пациентов, страдающих хроническим алкоголизмом [141, 63, 82]. Данные результаты сложно интерпретировать, так как подробно особенности течения алкогольной зависимости в статьях не представлены. Если даже допустить, что паттерны злоупотребления в нашем исследовании неслучайно ассоциировались с разными генотипами CYP3A5, это не представляется возможным объяснить с точки зрения современного уровня доказательной базы о влиянии генов изоферментов цитохрома P450 на особенности течения синдрома алкогольной зависимости.
Проведенный анализ различий среднего балла шкалы оценки выраженности побочных эффектов UKU, а также отдельных подшкал не выявил значимых различий между носителями генотипов GG и GA (Таблица 18). Значение среднего балла шкалы UKU и подшкал всегда было выше (кроме подшкалы ”Другие НПР”) у носителей полиморфной аллели A, но статистической значимости достигнуто не было.
Анализ распределения степени выраженности отдельных НПР по шкале UKU среди носителей гомозигот и геторозигот полиморфизма CYP3A5 3 установил значимые различия по пункту "Нарушения аккомодации" (p=0,028): значимо чаще данная НПР встречалась у носителей генотипа GA, причем только у них достигала сильной степени выраженности. НПР ”Увеличение яркости и интенсивности сновидений”чаще выявлялась также у носителей полиморфной аллели, однако, достигнута только тенденция к достоверности (p=0,057) Таблица 19. Остальные пункты шкалы UKU достоверно не различались по степени выраженности НПР между выделенными группами, поэтому не представлены нами.
Как следует из Таблицы 20, пациенты, принимающие бромдигидрохлорфенилбензодиазепин в виде монотерапии, не имели существенной разницы общего балла шкалы UKU и её подшкал.
Анализ отдельных пунктов шкалы UKU смог выявить значимые различия только в большей степени выраженности НПР у больного по мнению врача у носителей генотипа GA (p=0,033) - Таблица 21. На уровне слабого тренда отмечена большая частота сильной степени выраженности ”Увеличения яркости и интенсивности сновидений” среди гетерозигот CYP3A5 GA (p=0,087).
Ассоциации ABCB1 3435C>T с безопасностью фармакотерапии
Анализ подгруппы "Комбинированная фармакотерапия" показал, что "Увеличение длительности сна" распределено между группами GG и GA почти аналогично как в общей выборке пациентов. Карбамазепин и фенобарбитал не являются субстратами CYP2D6, что исключает возможное влияние сопутствующей фармакотерапи на развитие НПР. Доводом в пользу роли бромдигидрохлорфенилбензодиазепина в данном распределении частоты НПР является обнаруженная разница в суточной дозировке между носителями генотипов GG и GA подгруппы ”Комбинированная фармакотерапия гетерозиготы получали в полтора раза меньшую дозу бромдигидрохлорфенилбензодиазепина, чем гомозиготы, при этом "Увеличение длительности сна" у них встречалось в 75% случаев. Так как носители генотипа CYP2D6 4 GG испытывали данную НПР реже, но в сильной степени выраженности - не представляется возможным сделать вывод, что полиморфизм CYP2D6 4 приводит к ухудшению переносимости бромдигидрохлорфенилбензодиазепина.
Проведенное исследование изначально имело цель проверить гипотезу о воможной ассоциации полиморфизма CYP2D6 4 с безопасностью применения бромдигидрохлорфе у пациентов с СОА. Ранее влияние CYP2D6 на метаболизм бензодиазепинов допускалось только для отдельных препаратов в частности, бромазепама [216] - но клинически не проверялось. Наше исследование подтвердило, что полиморфизм CYP2D6 4 практически не оказывает влияния на параметры безопасности бромдигидро Ограничением в нашем исследовании является то, что в изученной популяции не выявлено гомозигот CYP2D6 4 AA - только они определяются как "медленные" метаболизаторы. Проведенный анализ показал различия между носителями генотипов GG и GA - но без фенотипического подтверждения нельзя утверждать, что у всех носителей полиморфной аллели снижалась скорость метаболизма изофермента CYP2D6.
Среди участников исследования было выявлено 22 человека с генотипом CC (21,6%), 55 гетерозигот CT (53,9%) и 25 - с генотипом TT (24,5%) полиморфизма ABCB1 3435C T. Таким образом, аллель C встречался у 77 пациентов (75,5%), аллель T - у 80 (78,4%). Достоверных отличий наблюдаемого распределения от ожидаемого согласно равновесию Харди-Вайнберга не выявлено (p=0,42). В связи с примерно равным распределением двух аллелей дальнейший анализ проводился в трех направлениях: сравнивались между собой носители генотипов CC, CT и TT, затем последовательно сравнивались искусственно выделенные генетические группы: CC vs CT+TT (доминантная модель) и TT vs TC+CC (рецессивная модель) - Таблица 51.
При сравнении пациентов с генотипами TT и TC+CC установлено, что носительство TT ассоциировано с большей средней суточной толерантностью к алкоголю (25,16±13,38 vs 20,6±7,95 дринков/сут; p=0,04) и максимальной суточной толерантностью (34,18±13,15 vs 28,72±11,22 дринков/сут; p=0,045). Также получена значимая разница при анализе уровней образования пациентов: носители аллели T реже имели высшее образование, значимо чаще среди пациентов с генотипами TT (p=0,023) и CT+TT (p=0,004) встречались люди со средним специальным образованием.
Алкоголь не является субстратом P-gp [132], но сам факт более высокой толерантности среди лиц с повышенным проникновением ксенобиотиков через клеточные мембраны кишечника и ГЭБ представляется интересным, хотя и спекулятивным. Но ассоциация полиморфизмов ABCB1 с зависимостью от психоактивных веществ ранее отмечалась в клинических и экспериментальных исследованиях [26, 28]. Кроме того, нами выявлена связь аллели T с уровнем образования участников исследования. В литературе пока отсутствуют исследования влияния ABCB1 на социальный статус и особенности течения алкогольной зависимости, но такая тенденция уже намечена: в 2015 г. опубликованы результаты расширенного полногеномного секвенирования (GWAS), посвященного факторам риска антисоциального поведения [189]. Полиморфизм rs4728702 гена ABCB1 был единственным маркером, достоверно ассоциированным с повышением риска развития алкогольной или кокаиновой зависимости, а также вероятностью антисоциального поведения.
Анализ отдельных пунктов шкалы UKU выявил 2 значимые ассоциации и одну - на уровне тенденции к достоверности. НПР "Снижение концентрации внимания" значимо чаще отмечался у носителей аллели C (p=0,031). Однако, другой пункт шкалы UKU - "Увеличение интенсивности сновидений" - был значимо ассоциирован с носительством аллели T (p=0,026), причем у гомозигот TT часто (в 22,2% случаев) наблюдалась сильная степень выраженности данной НПР. Пункт шкалы UKU, позволяющий оценить выраженность всех НПР по мнению пациента, показал большую распространенность НПР у носителей гомозиготы CC (50% отмечали НПР в какой-либо степени; p=0,066) - Таблица 55.
Анализ безопасности среди генетических групп CC и CT+TT. При проведении анализа количественных показателей безопасности терапии -баллов шкалы UKU и ее подшкал - у носителей генотипов CT+TT отмечен значимо более высокий балл подшкалы ”Другие НПР”: 0,36±0,78 vs 0,0±0,0 баллов (p=0,033) - Таблица 54. Другие подшкалы значимо не различались между выделенными генетическими группами.
В Таблице 56 представлены результаты анализа частоты встречаемости и степени выраженности отдельных НПР по шкале UKU. Носительство аллели C было значимо чаще ассоциировано с таким НПР, как "Полиурия/полидипсия" (p на уровне тенденции к достоверности - "Снижение концентрации внимания" (p=0,058); также гомозиготы CC чаще субъективно отмечали у себя наличие НПР любой степени выраженности (p=0,013). Носительство аллели T значимо чаще ассоциировалось с "Увеличением интенсивности сновидений" (p=0,027).