Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .13
1.1 Особенности популяции пациентов со стабильной стенокардией 13
1.2 Тактика ведения пациентов со стабильной стенокардией 18
1.3 Фармакоэпидемиологические аспекты медикаментозной терапии у пациентов со стабильной стенокардией 38
Глава 2. Материалы и методы исследования 51
2.1 Дизайн исследования 51
2.2 Статистическая обработка данных 56
Глава 3. Анализ клинико-анамнестических данных пациентов 57
Глава 4. Анализ динамики назначения лекарственных препаратов, улучшающих прогноз у пациентов со стабильной стенокардией .67
4.1 Изучение динамики назначения антитромбоцитарных средств 69
4.2 Изучение динамики назначения статинов 73
4.3 Изучение динамики назначения ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II . 77
Глава 5. Анализ динамики назначения антиангинальных лекарственных препаратов больным стабильной стенокардией 85
5.1 Изучение динамики назначения бета-адреноблокаторов 85
5.2 Изучение динамики назначения антагонистов кальция 89
5.3 Динамика назначений пролонгированных нитратов .92
5.4 Динамика назначения других антиангинальных препаратов 93
Глава 6. Анализ динамики внимания врачей к корригируемым факторам риска 95
Глава 7. Обсуждение результатов 105
Заключение 124
Выводы .127
Перечень сокращений и условных обозначений .129
Список литературы 132
Приложение А 160
Приложение Б 161
- Тактика ведения пациентов со стабильной стенокардией
- Анализ клинико-анамнестических данных пациентов
- Изучение динамики назначения ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II .
- Анализ динамики внимания врачей к корригируемым факторам риска
Тактика ведения пациентов со стабильной стенокардией
Актуальность адекватного лечения стабильной стенокардии можно проиллюстрировать двумя положениями. Словами, сказанными Д.Д. Плетневым в сентябре 1932 г. в Берлинском медицинском обществе: «Сущность грудной жабы как клинического синдрома сводится к двум основным пунктам: боль и смерть... Правилом можно считать положение, что каждый припадок грудной жабы может быть последним. Грозность и сплошь и рядом внезапность припадка, его распространенность во всех странах в достаточной мере объясняют тот интерес к этому синдрому, который существует во всем мире».
Данными Gteborg Primary Prevention Study: «Наличие болей в грудной клетке значимо увеличивает риск смертельных осложнений, особенно если они носят характер типичных стенокардических и если они имеют место у пациентов, ранее перенесших инфаркт миокарда» [13, 196].
В век «доказательной медицины» лечение и профилактика ССЗ, в том числе и стабильной стенокардии, основывается на рекомендациях международных и национальных научных сообществ. В их основу положены результаты крупных международных рандомизированных клинических исследований. Современные рекомендации по диагностике и лечению ССЗ основываются на мультидисциплинарной идентификации ФР и обосновании оценки их достоверности по прогностической значимости. Впервые концепция стратификации риска была предложена по результатам Фремингемского исследования в США. В дальнейшем были проведены аналогичные исследования на популяции пациентов других стран, что позволило создать оценочную шкалу SCORE [117].
К началу 90-х гг. ХХ века были опубликованы многочисленные сходные и одновременно неоднозначные национальные и международные рекомендации по профилактике ССЗ [204]. В 1994 г. изданы первые совместные рекомендации European Society of Cardiology (ESC), European Atherosclerosis Society (EAS) и European Society of Hypertension по профилактике ССЗ, которые были пересмотрены в 1998 и 2003 гг. Были разработаны специальные таблицы, позволяющие рассчитать суммарный сердечно-сосудистый риск (ССР), причем ключевое значение в профилактике ССЗ придавалось модификации всех ФР [172].
Все пациенты с ССЗ атеросклеротического генеза имели «очень высокий» и «высокий» кардиоваскулярный риск и нуждались в активных мероприятиях по коррекции всех ФР. С 2003 года в странах Европейского региона, в том числе и в России, использовалась шкала риска SCORE, разработанная на основании результатов когортных исследований, проведенных в 12 европейских странах, включая РФ. Разработаны 2 модификации шкалы SCORE: для стран с низким и высоким риском ССЗ. В России следует пользоваться шкалой SCORE для стран с высоким риском ССЗ. Шкала SCORE является надежным инструментом скрининга для выявления лиц с повышенным риском развития сердечно сосудистых осложнений (ССО) и оценивает риск всех фатальных кардиоваскулярных осложнений [15, 173]. В 2007 г. была предложена модификация данного алгоритма для оценки 10-летнего риска развития ССЗ.
Предложенная система стратификации риска развития ССЗ была основана на общности этиологии ИМ, инсульта и заболеваний периферических сосудов, а именно, атеросклероза. Так в системе SCORE стали учитываться такие ФР, как возраст, пол, курение, систолическое АД, уровень ОХС или соотношение ОХC / холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) [54, 56, 172]. В 2011 г. выпущены Европейские рекомендации по коррекции нарушений липидного обмена под эгидой ESC и EAS, а также российские рекомендации по кардиоваскулярной профилактике. В них нашли отражение последние достижения в области профилактики, диагностики и терапии атеросклероза. Прежде всего, существенно изменилась оценка категорий риска. В частности, всех больных с клиническими проявлениями атеросклероза в настоящее время рекомендуется относить к категории очень высокого риска. Это в свою очередь привело к переоценке значений целевого уровня ХС ЛПНП для каждой категории риска. В новом варианте рекомендаций возможности шкалы SCORE в оценке риска существенно расширились. В шкалу, наряду с прежними параметрами, введен параметр уровня ХС ЛПВП, что позволяет более точно оценивать риск ССЗ [56, 167]. При специальном участии Европейской ассоциации по сердечнососудистой профилактике и реабилитации были разработаны Европейские рекомендации по профилактике ССЗ в клинической практике 2012 г., которые являются обновленной версией документа от 2007 [4, 171]. В рекомендациях подчеркивается клинико-экономическая эффективность профилактики ССЗ и важность ее проведения, как на популяционном уровне, так и у конкретных индивидуумов, в первую очередь у лиц с высоким риском ССЗ и пациентов с доказанными ССЗ. При этом доказанным экономически эффективным методом является изменение образа жизни [9, 171].
Алгоритмы диагностики и лечения больных стабильной ИБС в настоящее время основаны на: Европейских рекомендациях по лечению стабильной ИБС 2013 года [117], Американских рекомендациях по диагностике и лечению стабильной ИБС 2012 года [114], Российских рекомендациях по диагностике и лечению стабильной стенокардии 2008 года [55] и по кардиоваскулярной профилактике 2011 года [56].
Несомненно, важной функцией врача является информирование больных и их близких о природе заболевания, механизмах его развития, значении этого заболевания в прогнозе жизни и рекомендуемых методах лечения и профилактики [55].
Основные аспекты немедикаментозного лечения стенокардии.
Увеличение важности изменений в образе жизни подчеркнуто в Европейском руководстве по профилактике ССЗ в клинической практике [87, 167]. Так, например, при анализе причин снижения смертности в США, Великобритании и Европе отказ от курения внес существенный вклад, уменьшив на 48% смертность от ССЗ за последние 20 лет, а вторичная и первичная профилактика других ФР – еще на 1/3 (32%). Важно отметить, что только на 10% снижение смертности произошло за счет инвазивных процедур. Это подчеркивает важность профилактики ФР в снижении смертности от ССЗ [87]. Курение. По шкале SCORE 10-летний риск от всех фатальных кардиоваскулярных событий у курильщиков в 2 раза выше по сравнению с некурящими. Относительный риск ИМ у курильщиков старше 60 лет в 2 раза выше, чем у некурящих, а у курильщиков моложе 50 лет — в 5 раз [168, 211]. S. Capewell и соавт, анализируя вклад уровня ФР в смертность от ИБС в американской популяции, показали, что если бы распространенность курения в популяции снизилась с 2000 г. к 2010 г. до 0%, это позволило бы предотвратить около 60 тыс. случаев смерти [143]. После прекращения курения в течение 10-15 лет риск приближается к уровню никогда не куривших людей, однако никогда не достигает того же уровня [171]. В соответствии с рекомендациями всем курильщикам врач должен рекомендовать отказаться от курения и при необходимости назначить специальное лечение [55]. Наиболее эффективным предиктором успеха в отказе от курения является мотивация, которая может быть повышена с помощью профессиональной помощи. Аргументы врача и его советы являются важными для начала отказа от курения и увеличивают шансы такого успеха [171].
Физическая активность. Повсеместная распространенность проблемы низкой ФА, ее последствия и польза для пациентов с ССЗ были продемонстрированы в серии публикаций в Lancet в 2012 г. [148, 174, 200, 218]. В соответствии с рекомендациями всем пациентам необходимо выполнять физические упражнения, так как они приводят к увеличению толерантности к физической нагрузке, уменьшению симптомов и оказывают благоприятное влияние на МТ, уровни липидов, АД, толерантность к глюкозе и чувствительность к инсулину [55]. Мета-анализ Cochrane [175], включавший в основном мужчин средних лет, большинство из которых имели в анамнезе ИМ, перенесли аортокоронарное шунтирование (АКШ) или чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) или страдали стабильной стенокардией, показал 30% снижение сердечно-сосудистой смертности на фоне 3-месячной программы аэробных физических тренировок, этот показатель возрастал до 35% при учете смертности только от ИБC. Пациенты, перенесшие ИМ, АКШ, ЧКВ, со стабильной стенокардией или ХСН должны выполнять аэробную физическую тренировку средней интенсивности и длительностью по 30 минут 3 раз в неделю (Класс рекомендаций I. Уровень доказательств А) [171].
Анализ клинико-анамнестических данных пациентов
На втором этапе исследования с учетом установленных критериев было включено 1633 амбулаторные карты пациентов с наличием в анамнезе стабильной стенокардии, на первом – 2915.
Из данных Таблицы 2 видно, что в структуре гендерной принадлежности анализируемой популяции продолжают преобладать женщины – более 50%, но на втором этапе достоверно возросло количество мужчин (практически на 10%).
За прошедшие пять лет с момента первого этапа средний возраст пациента со стабильной стенокардией практически не изменился и составил 65,73 ± 9,10 лет и 66,78 ± 9,46 лет соответственно. Выявленное минимальное различие, хоть и является статистически значимым на данной выборке, является несущественным с медицинской точки зрения, так как средний возраст пациентов относится к одной возрастной группе (Таблица 3).
При распределении пациентов по возрастным группам установлено, что более 65% находились в группе от 60 и старше. Примечательно, что в сравнении с первым этапом количество больных в возрасте от 70 до 79 лет и более 80 лет достоверно возросло, а пациентов от 60 до 69 лет стало достоверно меньше. Доля пациентов среднего возраста составила чуть более 20% как на первом, так и на втором этапе исследования (Таблица 4).
По результатам анализа трудового статуса исследуемой популяции выявлено, что врачи спустя пять лет стали достоверно чаще фиксировать в первичной документации данную информацию (74,3% против 61,0%). Большая часть больных, как на первом, так и на втором этапе исследования не работала (54,1% и 62,2% соответственно; р0,05), что можно объяснить большой долей в выборке пациентов пенсионного возраста. Полноценный анализ о наличии образования у пациентов выполнить не удалось, так как данные встречались крайне редко на обоих этапах. Запись о наличии либо отсутствии инвалидности у пациента имелась во всех амбулаторных картах. Инвалидность была зафиксирована у 53,7% пациентов на первом этапе и у 63,6% – на втором (p0,05).
При характеристике анамнеза исследуемой популяции, в первую очередь, изучили распределение пациентов в соответствии с ФК стабильной стенокардии. На обоих этапах исследования преобладали пациенты со II ФК (84,3% и 87,0%) и III ФК (10,5% и 9,4%) по классификации Канадской ассоциации кардиологов (Таблица 5). В небольшом проценте случаев информация о ФК стабильной стенокардии отсутствовала.
Представляло интерес также время постановки диагноза стабильная стенокардия. Данная информация присутствовала в 4,0% (n=116) карт первого этапа и в 20,1% (n=329) – второго. Стоит отметить, что врачи достоверно чаще стали фиксировать данную информацию в амбулоторных картах. Для оценки возраста пациента в период постановки диагноза были выделены несколько возрастных групп (Таблица 6).
В связи с тем, что в амбулаторных картах первого этапа исследования информация о дате постановки диагноза отсутствовала более чем в 90% случаев, однозначные выводы сделать не представляется возможным. Можно предположить, что достоверное увеличение на втором этапе пациентов, которым впервые диагноз был поставлен в 70-79 лет связано с тем, что пациент мог ранее не наблюдаться у кардиолога и визит в лечебное учреждение был первичным. Особо обращает на себя внимание тот факт, что, как и на первом, так и на втором этапе исследования присутствовало большое количество больных с впервые установленным диагнозом стабильная стенокардия до достижения пенсионного возраста.
Помимо наличия ИБС и стабильной стенокардии у пациентов изучаемой популяции по данным амбулаторных карт выявлена высокая частота сопутствующих ССЗ, среди которых следует выделить: ИМ, АГ, ХСН и различные типы аритмий (Таблица 7).
В первую очередь обращает на себя внимание увеличение в 1,5 раза числа пациентов с перенесенным ИМ. Более 80% больных обоих этапов исследования имели в анамнезе только один ИМ, однако у одного пациента на втором этапе зафиксировано пять ИМ в анамнезе (Таблица 8). По сравнению с первым этапом обнаружено увеличение числа пациентов, перенесших три ИМ (с 1,3% до 3,2%; p 0,05).
Диагноз АГ как на первом, так и на втором этапе исследования присутствовал у более 90% пациентов. Был проведен анализ распределения больных в соответствии со степенью АГ, который выявил преобладание у большинства пациентов АГ 3 степени, а также достоверное увеличение доли таких пациентов за пятилетний период (Таблица 9).
Информация о стадии АГ присутствовала лишь у 229 пациентов (7,9%) на первом этапе и у 96 пациентов (6,3%) на втором, поэтому данные отражающие распределение больных в соответствии со стадией АГ не являются в достаточной мере содержательными. Дата постановки диагноза АГ указана в амбулаторных картах 519 (19,4%) пациентов на первом этапе исследования и у 433 (28,4%) пациентов на втором. Несмотря на достоверное увеличение данного показателя почти на 10%, степень внимания врачей к одному из ключевых факторов риска ССЗ остается низкой.
ХСН фигурировала в анамнезе 76,8% пациентов на втором этапе исследования, что достоверно больше, чем на первом (Таблица 7). При анализе распределения больных в зависимости от ФК ХСН было установлено, что, врачи чаще при постановке диагноза использовали классификацию по стадиям недостаточности кровообращение (НК) (В. Х. Василенко, М. Д. Стражеско), а классификацию ХСН по ФК (NYHA) использовали значительно реже. Наиболее распространены, как и пять лет назад, были стадия 2А (36,3% на втором этапе и 40,9% на первом этапе; p 0,05) и стадия 1 (29,5% на втором этапе и 55,3% на первом этапе; p 0,05) (Таблица10).
Изучение динамики назначения ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II .
Анализируя применение ингибиторов АПФ и АРА, учитывали, как монотерапию, так и комбинированные препараты (фиксированные комбинации с диуретиками или антагонистами кальция).
Частота назначения группы ингибиторы АПФ за пятилетний период сохранилась примерно на уровне 70% (Рисунок 2). Наиболее рекомендуемыми препаратами в изучаемой популяции больных остались эналаприл, периндоприл и фозиноприл (Таблица 18). При этом на втором этапе достоверно возросла частота назначения эналаприла (с 43,5% до 50,5%), упрочившего лидирующую позицию среди других препаратов. Возможно, это связано с доказанной эффективностью препарата у пациентов с ХСН и ИМ, которых в выборке второго этапа было больше. Также достоверно возросла частота рекомендаций периндоприла (с 19,0% до 24,1%) и лизиноприла (с 4,5% до 8,6%) в то время, как частота назначения фозиноприла снизилась (14,1% против 20,4%; р0,05). Следует отметить, что доля других препаратов (каптоприл, рамиприл, хинаприл) существенно сократилась. На втором этапе также были отмечены единичные случаи рекомендаций трандолаприла и зофеноприла. Вызывает вопросы снижение частоты назначения рамиприла, которому, согласно клиническим рекомендациям, следует отдавать предпочтение при выборе ингибитора АПФ для больных стабильной стенокардией.
Анализ режима дозирования в данной группе выявил существенные изменения только у эналаприла. Достоверное снижение частоты рекомендаций препарата в более высоких суточных дозах – 20 мг (29,2% против 43,7%) и 40 мг (4,1% против 7,0%) – сопровождалось увеличением назначений минимальных и средних доз – 2,5 мг (8,8% против 3,1%), 5 мг (17,9% против 8,9%) и 10 мг (38,0% против 32,6%) (Таблица 19).
При анализе назначений суточных доз периндоприла необходимо было учесть, что на первом этапе исследования периндоприл применялся в виде периндоприла третбутиламина, а на втором – в виде периндоприла аргинина. Периндоприла третбутиламин в дозе 2, 4 и 8 мг соответствует 2,5, 5 и 10 мг периндоприла аргинина. Как на первом, так и на втором этапе режим дозирования периндоприла практически не изменился. В большинстве случаев препарат был рекомендован в дозах 5 мг (47,8% и 50,4% соответственно) и 2,5 мг (36,2% и 29,7%). В максимальной суточной дозе 10 мг периндоприл был назначен 12,9% больных на первом этапе и 16,2% – на втором (p 0,05). Частота назначений ТН эналаприла и периндоприла указаны на Рисунках 8 и 9. Результат анализа показал, что в 56,5% эналаприл был выписан по МНН, оригинальный препарат (Ренитек или Ко-ренитек) был назначен 6,8% пациентов, а 25,6% был рекомендован аналог – Энап/Энап-Н/Энап-НЛ. Периндоприл, напротив, в большинстве случаев выписывался в качестве оригинального препарата (66,5%), а по МНН был рекомендован 28,6% пациентов.
В связи с тем, что согласно стандартам при противопоказаниях или плохой переносимости ингибиторов АПФ их заменяют на АРА, была дополнительно проанализирована динамика назначения данной фармакологической группы. Частота рекомендаций АРА достоверно возросла за пятилетний период (9,7% к 14,7%) (Рисунок 2). Возможно, отчасти это обусловлено непереносимостью ингибиторов АПФ, которая была зарегистрирована у 3,7% пациентов на втором этапе.
Несмотря на то, что согласно российским и зарубежным рекомендациям следует отдавать предпочтение валсартану или кандесартану, в назначениях данной группы препаратов наиболее часто встречался лозартан (87,1% на втором этапе и 88,3% на первом этапе; p0,05). Назначения валсартана присутствовали у 10,8% пациентов на втором этапе и 8,5% на первом этапе (p0,05), кандесартан рекомендовали только на втором этапе в единичных случаях. Как на первом, так и на втором этапе исследования отмечаются единичные назначения новых представителей данной группы: эпросартан, телмисартан, ирбесартан и олмесартана (Таблица 20). Возможно, это объясняется высокой стоимостью данных препаратов и наличием на фармацевтическом рынке небольшого количества генериков на момент проведения каждого из этапов.
Так как большинству пациентов (более 80% на каждом из этапов) был рекомендован лозартан, то анализ режима дозирования был проведен для данного препарата. Несмотря на достоверное увеличение рекомендаций препарата в дозе 100 мг (с 10,4% до 19,1%), в более половины случаев была назначена доза 50 мг как на первом, так и на втором этапе исследования (77,1 % и 67,0% соответственно; p0,05). Кроме того, стоит отметить, что доза 12,5 мг отсутствовала в рекомендациях специалистов второго этапа, тогда как рекомендации дозы 25 мг достоверно возросли (8,1% против 2,4%) (Таблица 21).
Анализ ТН лозартана представлен на Рисунке 10. При выборе конкретного ТН врачи чаще всего назначали генерический препарат Лозап/Лозап плюс (69,9%). По МНН лозартан был назначен 21,1% пациентов. Назначение оригинального комбинированного препарата Гизаар присутствовало в единичных случаях.
Резюмируя результаты, описывающие динамику назначения ингибиторов АПФ и АРА, следует отметить повышение за пятилетний период общего количества пациентов, которым были назначены данные ЛП, что является положительным моментом. Сохраняется общая тенденция к использованию минимальных и средних доз. Однако, на втором этапе исследования 16,3% пациентов с ХСН не получали ни ингибитор АПФ, ни АРА, что определенно вызывает вопросы. Также остается актуальным выбор конкретного препарата из данных групп для пациентов со стабильной стенокардией и сохраняется общая тенденция к использованию минимальных и средних доз.
Анализ динамики внимания врачей к корригируемым факторам риска
Анализ изменений в отношении степени внимания врачей-кардиологов к корригируемым факторам риска как важного компонента мер немедикаментозной профилактики осуществляли ввиду того, что все стандарты ведения больных стабильной стенокардией в обязательном порядке призывают специалистов уделять особое внимание выявлению и коррекции ФР ССЗ, включая использование немедикаментозных методов, включающих отказ от курения, соблюдение диеты, физическую активность, снижение веса и др. По ряду модифицируемых ФР предусмотрены целевые уровни (АД, показатели липидного спектра и глюкозы крови), которые позволяют судить об эффективности проводимой коррекции.
Провести полноценный анализ динамики распространенности модифицируемых факторов риска в исследуемой популяции больных было затруднительно ввиду недостаточного отражения информации об их наличии в медицинской документации пациентов. Тем не менее, можно отметить явную положительную динамику за пятилетний период в отношении внимания врачей-кардиологов к ряду модифицируемых ФР.
Так, в амбулаторных картах достоверно чаще стала фиксироваться информация о статусе курения пациента (Таблица 27), однако в целом контроль такого серьезного фактора риска остается на низком уровне – в более чем 70% карт второго этапа исследования данная информация отсутствовала.
Недостаточный контроль специалистами статуса курения отразился и на крайне низком числе рекомендаций больным по отказу от курения, которые были зафиксированы у весьма ограниченного количества пациентов на первом и втором этапах исследования – в 15,6% и 8,0% случаев соответственно.
Достоверно чаще врачи стали фиксировать в амбулаторных картах информацию об отношении пациента к алкоголю (21,5% на втором этапе к 0,3% на первом этапе; p 0,05). Рекомендации относительно употребления алкоголя присутствовали только у одного пациента на втором этапе, что является критичным, так как факт злоупотребления алкоголем зафиксирован в большинстве случаев у больных, имеющих в анамнезе ИМ.
Спустя пять лет уровень внимания врачей к фиксации в первичной документации информации о соблюдении пациентом диеты остается на крайне низком уровне (Таблица 28). Полученные данные настораживают, так как данный ФР вносит существенный вклад в рамках немедикаментозной коррекции уровня липидов, глюкозы крови и АД.
Однако, проведенный анализ выявил достоверное повышение частоты рекомендаций пациенту по соблюдению диеты (66,6% против 50,1%), что является положительным аспектом.
Меньше всего внимания, как и пять лет назад, врачи уделяли информации о занятиях ФА среди пациентов (Таблица 29).
Количество рекомендаций специалистами по ФА на втором этапе исследования достоверно снизилось (14,9% против 23,5%), что является критичным для данной популяции.
При анализе отражения в первичной документации информации о параметрах липидного профиля, за пятилетний период было выявлено достоверное увеличение степени внимания врачей ко всем показателям. Почти вдвое возросшая частота фиксации уровня ХС ЛПНП (33,1% против 17,0%, p 0,05) несомненно, является положительным моментом. Повысилось внимание врачей и к другим параметрам липидного спектра. Так, существенно увеличилась частота фиксации уровней ХС ЛПВП (27,3% против 15,1%, p 0,05), ТГ (49,5% против 35,7%, p 0,05) и ОХС (66,6% против 44,3%, p 0,05) (Таблица 30), а наличие всех параметров липидного спектра присутствовало у 22,5% пациентов на втором этапе, что достоверно больше, чем на первом этапе, где таких пациентов оказалось 12,7%.
При оценке средних значений показателей липидного профиля все параметры были пересчитаны в ммоль/л (из мг/дл согласно стандартным формулам пересчета) (Таблица 31).
Важным аспектом вторичной профилактики является не только внимание к показателям липидного спектра, но и достижение установленных клиническими рекомендациями целевых значений. Как видно из Таблицы 31 на втором этапе средние значения показателей липидного профиля по-прежнему превышают целевые уровни. Стоит отметить изменение среднего значения ОХС (р0,05), что отразилось на достоверном увеличении доли пациентов, достигших целевого значения ОХС.
Также был проведен анализ частоты достижения целевых уровней показателей липидного спектра (Таблица 32).
По результатам нашего исследования количество пациентов с отклонениями уровней липидов крови от целевых значений, несмотря на положительную динамику, остается значительным. Достоверные изменения отмечены только по уровню ОХС (16,1% на втором этапе к 8,4% на первом этапе), тогда как по другим показателям достоверных изменений за пятилетний период не выявлено (Таблица 32). Возможно, это связано с низкой степенью фиксации в первичной документации параметров ТГ, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, что не позволило провести более полный анализ.
Данные о росте и весе присутствовали в 15,7% амбулаторных картах на втором этапе и позволили рассчитать ИМТ у данных больных (Таблица 33). Полученные результаты свидетельствуют о крайне низком внимании врачей к наличию у пациентов избыточной МТ или ожирения, которые можно определить по соответствию рассчитанного ИМТ классификации ожирения по ВОЗ.
Основные статистические показатели роста, массы тела и ИМТ указаны в Таблице 34. Следует отметить, что среднее значение ИМТ в исследуемой популяции на втором этапе составило 30,1 кг/м2 (медиана – 29,9 кг/м2) и сопоставимо с данными первого этапа (р0,05).
Принимая во внимание, что у более 80% пациентов в картах отсутствовала информация об ИМТ, данные приведенные в Таблице 35 нельзя считать точной информацией, отражающей реальную ситуацию такой проблемы, как избыточная масса тела и ожирение. Тем не менее, только 21,5 % пациентов на втором этапе имели нормальный ИМТ. Как на первом, так и на втором этапе исследования более 70% больных имели избыточную массу тела или ожирение. Достоверных различий в распределении пациентов по ИМТ спустя пять лет не выявлено.