Возможности иммунокорригирующей терапии в лечении атопического дерматита с сопутствующим синдромом вторичной иммунной недостаточности. Пенечко Евгения Михайловна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Современные представления об этиологии, патогенезе и терапии атопического дерматита у детей (обзор литературы) 12

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 30

2.1. Клиническая характеристика больных АтД с сопутствующим синдромом ВИН 30

2.2. Методы исследования 36

ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 39

3.1. Клиническая характеристика детей, страдающих неосложненным АтД и АтД с сопутствующим синдромом ВИН 39

3.1.1. Клиническая характеристика детей, страдающих неосложненным АтД и АтД с сопутствующим синдромом ВИН, в возрасте от 1 года до 6 лет 39

3.1.2. Клиническая характеристика детей, страдающих неосложненным АтД и АтД с сопутствующим синдромом ВИН, в возрасте от 7 до 12 лет 42

3.2. Оценка иммунного статуса у детей, страдающих неосложненным АтД и АтД с сопутствующим синдромом ВИН 45

3.2.1. Оценка иммунного статуса у детей, страдающих неосложненным АтД и АтД с сопутствующим синдромом ВИН, в возрасте от 1 года до 6 лет 46

3.2.2. Оценка иммунного статуса у детей, страдающих неосложненным АтД и АтД с сопутствующим синдромом ВИН, в возрасте от 7 до 12

лет 53

ГЛАВА 4. Особенности клинико-иммунологических показателей детей, страдающих АтД с сопутствующим синдромом ВИН, в зависимости от проводимой терапии 60

4.1. Особенности клинико-иммунологических показателей детей, страдающих АтД с сопутствующим синдромом ВИН, в возрасте от 1 года до 6 лет, получавших стандартную терапию 60

4.2. Особенности клинико-иммунологических показателей детей, страдающих АтД с сопутствующим синдромом ВИН, в возрасте от 1 года до 6 лет, получавших стандартную терапию и анаферон детский .. 67

4.3. Особенности клинико-иммунологических показателей детей, страдающих АтД с сопутствующим синдромом ВИН, в возрасте от 1 года до 6 лет, получавших стандартную терапию и виферон 76

4.4. Особенности клинико-иммунологических показателей детей, страдающих АтД с сопутствующим синдромом ВИН, в возрасте от 1 года до 6 лет, получавших стандартную терапию, анаферон детский и виферон 84

4.5. Особенности клинико-иммунологических показателей детей, страдающих АтД с сопутствующим синдромом ВИН, в возрасте от 7 до 12 лет, получавших стандартную терапию 92

4.6. Особенности клинико-иммунологических показателей детей, страдающих АтД с сопутствующим синдромом ВИН, в возрасте от 7 до 12 лет, получавших стандартную терапию и анаферон детский 99

4.7. Особенности клинико-иммунологических показателей детей, страдающих АтД с сопутствующим синдромом ВИН, в возрасте от 7 до 12 лет, получавших стандартную терапию и виферон 107

4.8. Особенности клинико-иммунологических показателей детей, страдающих АтД с сопутствующим синдромом ВИН, в возрасте от 7 до 12 лет, получавших стандартную терапию, анаферон детский и виферон 116

ГЛАВА 5. Обсуждение полученных результатов 124

5.1. Сравнительный анализ клинико-иммунологических показателей детей, страдающих АтД с сопутствующим синдромом ВИН, в возрасте от 1 года до 6 лет, в зависимости от проводимой терапии 125

5.2. Сравнительный анализ клинико-иммунологических показателей детей, страдающих АтД с сопутствующим синдромом ВИН, в возрасте от 7 до 12 лет, в зависимости от проводимой терапии 137

Выводы 148

Практические рекомендации 150

Приложение 151

Список использованной литературы 1

• Клиническая характеристика больных АтД с сопутствующим синдромом ВИН
• Клиническая характеристика детей, страдающих неосложненным АтД и АтД с сопутствующим синдромом ВИН, в возрасте от 7 до 12 лет
• Особенности клинико-иммунологических показателей детей, страдающих АтД с сопутствующим синдромом ВИН, в возрасте от 1 года до 6 лет, получавших стандартную терапию и анаферон детский
• Сравнительный анализ клинико-иммунологических показателей детей, страдающих АтД с сопутствующим синдромом ВИН, в возрасте от 1 года до 6 лет, в зависимости от проводимой терапии

Введение к работе

Актуальность проблемы атопического дерматита наиболее важна в связи с тем, что данное заболевание нередко является лишь началом развития «аллергического марша» (Гущин И. С., Курбачева О. М., 2010; Masaki Futamura M. D., Ikuyo Masuko R. N., 2013).

Патогенез АтД связан с патологическими иммунными реакциями, медиаторами которых являются цитокины, инициирующие и поддерживающие воспалительный процесс в коже (Сизякина Л. П., 2011; Lee, J., Noh, G. et al., 2012). Общепринятым является то, что при АтД отмечаются иммунные нарушения регуляции функциональной активности Т-лимфоцитов, а в патогенезе данного заболевания лежит дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов. Важным иммунопатогенетическим звеном при развитии этого заболевания является сдвиг Th1/Тh2-цитокинового профиля в сторону Th2-реакций (Noh G., Lee J., 2012). Даже в периоды внешнего благополучия в коже сохраняется Т-лимфоцитарная инфильтрация с усиленной продукцией цитокинов 2-го типа — ИЛ-4 и сниженной секрецией ИФН- (Волкова Е. Н. и др., 2014; Berke R., et al., 2012).

Особое внимание обращает на себя сочетание АтД с синдромом вторичной иммунной недостаточности (ВИН), характеризующейся обратимыми (как правило) нарушениями функционирования иммунной системы, ее адаптационных механизмов и других функций, значительно осложняющих течение аллергических заболеваний. (Геворкян О. В. и др., 2010; Лусс Л. В., 2010; Сизякина Л. П., 2012).

ВИН не только осложняет течение аллергических заболеваний, но и способствует генерализации сопутствующих воспалительных очагов инфекции, развитию осложнений, торпидности к традиционным методам лечения, инвалидизации и увеличению летальности (Лусс Л. В. 2010; Григорян Н. С., Сизякина Л. П., 2010; Лыткина Е. А., Кочергин Н. Т., 2011).

Снижение эффективности стандартной базисной терапии, а также наличие клинических и лабораторных признаков ВИН у больных с АтД выдвинули проблему разработки принципов назначения иммунокорригирующей терапии у таких пациентов. Для успешного решения данной задачи необходима расшифровка особенностей иммунопатогенеза в этих условиях, но, как показывают имеющиеся исследования, некоторые аспекты изучены недостаточно,

а по другим имеются разноречивые или даже противоречивые сведения. Это обуславливает актуальность комплексного изучения состояния иммунной системы, особенностей клинического течения АтД у детей с сопутствующим синдромом ВИН и оптимизации их лечения.

Цель работы

Целью работы явилось изучение клинико-иммунофенотипической

характеристики детей различных возрастных групп, больных АтД с сопутствующим синдромом ВИН, и оценка эффективности интерферона альфа и индуктора эндогенного интерферона в комплексной терапии.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клиники и иммунофенотипа у детей младшей и старшей возрастных групп, страдающих АтД с сопутствующим синдромом ВИН.

2. Выявить особенности функционирования Th1 и Th2 типов иммунного ответа у пациентов младшей и старшей возрастных групп с АтД и сопутствующим синдромом ВИН.

3. Оценить эффективность стандартной терапии у детей разных возрастных групп, страдающих АтД с сопутствующим синдромом ВИН.

4. Выявить клинико-иммунологическую эффективность использования индуктора эндогенного интерферона в комплексной терапии детей разных возрастных групп, страдающих АтД с сопутствующим синдромом ВИН.

5. Оценить клинико-иммунологическую эффективность заместительной интерферонотерапии у детей разных возрастных групп, страдающих АтД с сопутствующим синдромом ВИН, в сочетании со стандартной терапией.

6. Оценить клинико-иммунологическую эффективность совместного применения ИФН-альфа-2b и индуктора эндогенного интерферона в комплексной терапии детей разных возрастных групп, страдающих АтД с сопутствующим синдромом ВИН.

7. Провести сопоставительный анализ эффективности различных схем терапии и оценить возможность пролонгации ремиссии АтД у пациентов, страдающих АтД с сопутствующим синдромом ВИН.

Научная новизна исследования

8. Показано, что синдром вторичной иммунной недостаточности усугубляет течение АтД и в 100% случаев является причиной обострения основного заболевания.

9. У детей разных возрастных групп, страдающих АтД с сопутствующим синдромом ВИН, выявлено наличие иммуносупрессии, характеризующейся нарушением процессов дифференцировки, активации и эффекторных функций иммунокомпетентных клеток, а также преобладанием Th2 иммунного ответа, что выражается в нарушении соотношения иммунорегуляторных цитокинов ИЛ-4 и ИФН-.

3. Сочетанное использовании стандартной терапии, интерферона альфа и

индуктора эндогенного интерферона является эффективным способом лечения
АтД у детей с сопутствующим синдромом ВИН (Патент на изобретение «Способ
лечения атопического дерматита у детей с синдромом вторичной иммунной
недостаточности», регистрационный номер ФИПС «Роспатент»

№ 2014106492/15(010262)).

Практическая значимость работы

10. Разработана и предложена методика комплексного клинико-иммунологического обследования у детей, страдающих АтД с сопутствующим синдромом ВИН.

11. Выявлена эффективность включения в комплексную терапию индуктора эндогенного интерферона (анаферон детский) и интерферона альфа (виферона) у детей разных возрастных групп, страдающих АтД с сопутствующим синдромом ВИН.

Основные положения, выносимые на защиту

12. Наличие сопутствующего синдрома ВИН, проявляющегося в частых ОРВИ затяжного характера, существенно утяжеляет клинические проявления АтД у детей и снижает эффективность стандартной терапии.

13. Продемонстрированы особенности функционирования Th1 и Th2 типов иммунного ответа у пациентов младшей и старшей возрастных групп с АтД и сопутствующим синдромом ВИН. Выявлен дисбаланс в синтезе Th1 и Th2 – лимфоцитов с преобладанием Th2 иммунного ответа.

14. Установлено повышение содержания ИЛ-4 с одновременным снижением ИФН- и как следствие изменение баланса иммунорегуляторных цитокинов ИФН-_сыв/ИЛ-4_сыв в сторону преобладания ИЛ-4.

15. Включение индуктора эндогенного интерферона (анаферон детский) в комплексную терапию детей разных возрастных групп, страдающих АтД с сопутствующим синдромом ВИН, приводит к более быстрому наступлению клинической ремиссии АтД, а также снижению заболеваемости ОРВИ в сравнении со стандартной терапией. При этом в обеих возрастных группах были отмечены положительные сдвиги в количестве Th1 и Th2 – лимфоцитов, выражающиеся в снижении Th2 и увеличении Th1 при стимулированном культивировании иммунокомпетентных клеток, а также увеличение содержания ИФН- и снижение ИЛ-4 в супернатантах при стимулированном культивировании лимфоцитов.

16. Применение заместительной интерферонотерапии (виферон) у детей разных возрастных групп, страдающих АтД с сопутствующим синдромом ВИН, способствует более быстрому регрессу воспалительных элементов и снижению количества и длительности эпизодов ОРВИ относительно подгрупп, получавших стандартную терапию. В иммунном статусе обеих возрастных групп отмечалась нормализация большинства показателей иммунного статуса. Отмечалось снижение Th2 и увеличении Th1 при спонтанном культивировании

иммунокомпетентных клеток, а также увеличение содержания ИФН- и снижение ИЛ-4 в сыворотке крови и супернатантах при спонтанном культивировании лимфоцитов.

6. Совместное применение ИФН-альфа-2b и индуктора эндогенного

интерферона в комплексной терапии детей разных возрастных групп,

страдающих АтД с сопутствующим синдромом ВИН, приводит к более быстрой нормализации клинической картины в обеих возрастных группах и увеличению длительности ремиссии АтД. Практически полностью нивелировались признаки ВИН и нормализовался баланс про- и противовоспалительных цитокинов.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы клиники кожных и венерических болезней и кафедры клинической иммунологии и аллергологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России. Материалы данного исследования используются в лекциях и на семинарских занятиях на кафедре клинической иммунологии и аллергологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России.

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на:

17. 63-ей итоговой научной конференции молодых ученых с международным участием. Ростов-на-Дону, 2009.

18. V научной сессии Ростовского государственного медицинского университета, посвященной 95-летию высшего медицинского образования на Дону и 80-летию РостГМУ. Ростов-на-Дону, 2010.

19. 29^th Congress of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. London 5-9 June, 2010.

20. Конференции «Аллергология и практическая иммунология – практическому здравоохранению». Москва, 2010.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 работ в Российских и зарубежных журналах, из них 3 опубликовано в изданиях, входящих в перечень ВАК РФ. Получен патент на изобретение «Способ лечения атопического дерматита у детей с синдромом вторичной иммунной недостаточности», регистрационный номер ФИПС «Роспатент» № 2542421.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 175 страницах, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 2-х глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Библиографический указатель литературы содержит 126 отечественных и 62 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 13 рисунками и 69 таблицами.

Клиническая характеристика больных АтД с сопутствующим синдромом ВИН

Высокую распространенность АтД у детей многие авторы (Цебоева М. Б. и др., 2010; Абелевич А. А., 2014; Kamer B. et al., 2014) связывают с его мультифакторностью этиологических признаков. Развитие и хронизация аллергического воспаления при АтД обусловлено влиянием многочисленных факторов окружающей среды, нарушением системы гомеостаза организма, метаболическими сдвигами, нерациональным питанием и наследственной предрасположенностью. Термин «атопия» (чужая, странная, необычная) был предложен в 1922 году A. F. Coca. Под этим термином подразумевались генетически опосредованные факторы повышенной чувствительности. В 1931 году к атопическим болезням отнесли непереносимость некоторых пищевых продуктов и медикаментозных средств. Для этих заболеваний характерны склонность к рецидивам, а также наличие в семье атопических заболеваний, что подтверждает роль наследственности (Гущин И. С., Курбачева О. М., 2010; Agarwal P. et al., 2014). В связи с вышеизложенным, эффективная терапия АтД остается актуальной задачей, а для разработки новых методов лечения необходимо четкое понимание его этиологии и патогенеза.

В настоящее время считается, что в формировании атопии, в частности АтД, играют роль две основные группы этиологических факторов – генетические и внешнесредовые (Манина И. В. И др., 2012; Араев Н. Л. И др., 2014; Cornejo-Garcia J. A.et al., 2012; Meni C. et al., 2013).

Сейчас уже не вызывает сомнения роль наследственной предрасположенности в формировании атопических заболеваний, о чем свидетельствуют результаты исследований многих авторов (Геворкян О. В. И др., 2010; Смолкин Ю. С. И др., 2010; Каюмова Л. Н., Брускин С. А., 2014). Приблизительно у 80% детей, страдающих АтД, отмечается отягощенный по аллергическим заболеваниям анамнез (аллергический ринит, пищевая аллергия, бронхиальная астма, рецидивирующие аллергические реакции у родителей). Причем, чаще обнаруживается связь с атопическими заболеваниями по линии матери (до 60-70%), реже — по линии отца (18-22%). При наличии атопических заболеваний у одного из родителей риск развития атопического дерматита у ребенка составляет 45-50%, у обоих родителей — 60-80%, тогда как риск формирования АтД у детей от здоровых родителей значительно ниже (10-20%) (Максимова Ю. В. И др., 2013; Кобец А. А., Кобец Т. В., 2014).

На пути проникновения аллергена первыми оказываются кожа и слизистые оболочки. Одним из генов, участвующих в обеспечении барьерной функции кожи, является ген филаггрина (FLG). Было показано, что нарушение барьерной функции кожи при АтД тесно связано с мутациями в гене филаггрина (Хантимерова Э. Ф. и др., 2014). Ген филаггрина человека (FLG) локализован в хромосомной области 1q21, в которой расположен эпидермальный дифференцировочный комплекс, охватывающий около 30 генов, кодирующих белки, участвующие в конечной дифференцировке эпидермиса. Наиболее распространенными мутациями в гене FLG у больных АтД являются p.Arg501X и с.2282del4, частота которых в среднем составляет около 30% (Хаитов Р. М., Ильина Н. И., 2012). Как показали многочисленные исследования, эти мутации гена филаггрина могут быть предрасполагающими факторами развития не только АтД, но и бронхиальной астмы с сопутствующим АтД, являясь, таким образом, ключевым патогенетическим звеном в развитии «атопического марша» (Карунас А. С., Хуснутдинова Э. К., 2013; Vercelli D., 2010).

Еще одним механизмом развития атопических болезней является генетически детерминированная гиперпродукция IgE. Хромосома 5а23-31 содержит гены, контролирующие уровень IgE, а также уровень ИЛ-4, ИЛ-13, индуцирующих синтез IgE и ИЛ-3, ИЛ-5, ИЛ-9, ИЛ-12, участвующих в развитии аллергического воспаления (Зорина В. Н. и др., 3013; Паппа И. В., 2014; Segat L. et al., 2010; Maintz L., Novak N., 2011; Visser M. J. et al., 2013). Подтверждением существования генетической предрасположенности детей к формированию АтД является наличие связи заболевания с иммуногенетическими показателями. Так, результаты ряда авторов (Саликова Т. И. и др., 2010; Тюменцева Е. С. И др., 2011; Novak N., Simon D., 2011) позволили выявить у больных детей высокую частоту встречаемости конкретных антигенов HLA-комплекса, их фенотипических и гаплотипических комбинаций, представительство которых ассоциировалось с повышением относительного риска развития АтД.

Однако необходимо подчеркнуть, что наследственная предрасположенность еще не создает фенотипа атопии вообще и АтД в частности. Предрасположение является только способствующим условием. Реализация этой предрасположенности в клинические проявления атопии (атопический фенотип) происходит только при действии соответствующих факторов внешней среды. Среди факторов внешней среды выделяют промышленные и бытовые поллютанты, аэроаллергены, респираторные и паразитарные инфекции, социально-экономический статус семьи, а также влияние неблагоприятных экологических факторов на организм беременной женщины, плода и ребенка (Короткий Н. Г. И др., 2011; Иванова Н. А. и др., 2014; Weber A. S., Haidinger G., 2010; Wollenberg А., Feichtner К., 2013). Важное значение в формировании болезни придается неоправданно частому применению антибиотиков и других лекарственных средств, токсикозу во время беременности, наличию производственных вредностей и вредных привычек у родителей, раннему переводу детей на искусственное вскармливание, включению в пищевой рацион детей продуктов с потенциально высокими аллергизирующими свойствами (Турти Т. В. и др., 2011; Филатова Т. А. и др., 2014; Dibek M. et al., 2014).

Так, например, в исследованиях Делягина В. М. и Румянцева А. Г. (2010) было показано, что курение матери приводит к нарушению дифференцировки незрелых Т-лимфоцитов с преимущественным образованием менее дифференцированных Th2, а не Th1-лимфоцитов у новорожденного, грудного ребенка и ребенка младшего возраста. По той же причине, по мнению многих исследований, у детей, живущих в мегаполисах, атопический дерматит встречается чаще, чем у детского населения сельской местности (Калуцкий П. В. и др., 2011; Song S. et al., 2011).

Клиническая характеристика детей, страдающих неосложненным АтД и АтД с сопутствующим синдромом ВИН, в возрасте от 7 до 12 лет

Для решения поставленных задач был использован комплекс клинических, параклинических, иммунологических и статистических методов исследования.

Для каждого пациента была составлена карта специального клинико-иммунологического обследования, согласно которой проводилось наблюдение до и после лечения, а также в динамике через 6 мес. после проведенной терапии. Подробная карта представлена в «Приложении» данной диссертационной работы. Она включает в себя все необходимые сведения о пациенте, такие как точный диагноз, пол, возраст, жалобы больного, информацию о лечении проводимом ранее. Кроме этого в карте представлены подробные данные анамнеза заболевания, оценки работы иммунной системы по основным синдромам: инфекционному, аллергологическому, лимфопролиферативному и аутоиммунному, а также информацию о результатах проведенных исследований в процессе динамического наблюдения за пациентом.

Применение клинических методов исследования имело большое значение для оценки эффективности проводимой терапии. С этой целью проводился опрос пациентов с АтД, отягощенным синдромом ВИН, в ходе которого определялась степень выраженности клинических проявлений по индексу SCORAD. Индекс SCORAD – бальная оценка тяжести патологического процесса – был разработан специалистами Европейской оперативной группы по изучению АтД (Consensus Report of the European Task Force on Atopic Dermatitis, 1993) и предложен в качестве стандартизированного показателя для объективной оценки клинических проявлений, тяжести течения дерматоза. SCORAD = А/5+7 B/2+C

Данная формула комплексно учитывает распространенность кожных высыпаний, морфологию, степень выраженности проявлений и тяжесть субъективных ощущений пациента. В формуле SCORAD суммируются 3 вида данных о состоянии пациента: А – площадь высыпаний, которая определяется как процентное отношение пораженной кожи ко всей ее поверхности, В – интенсивность выраженности морфологических проявлений, для оценки которых используют 6 наиболее характерных признаков: эритема, отек/папулы, мокнутие/корки, экскориации, лихенификация, сухость кожи (оценивается общий фон непораженной кожи). Интенсивность определяется в баллах от 0 до 3 – от полного отсутствия до тяжелой степени выраженности симптома. С – интенсивность выраженности субъективных симптомов. Оцениваются 2 основных признака: зуд и нарушение сна в баллах от 0 до 10.

Общая сумма баллов по шкале SCORAD могла составлять от 0 (клинические проявления поражения кожи отсутствуют) до 103 (максимально выраженные проявления атопического дерматита).

Степень тяжести АтД расценивалась как легкая в случае SCORAD 0-20, средняя при SCORAD 20-40 и тяжелая SCORAD свыше 40 баллов.

Параклиническое обследование включало общий анализ крови, общий анализ мочи. По показаниям назначались биохимическое исследование крови, рентгенография органов грудной клетки, электрокардиография, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, сердца и т.д. Определение общего анализа крови необходимо для оценки степени активности воспалительного процесса, а также для выявления количества лейкоцитов и лимфоцитов, необходимых для правильной интерпретации параметров иммунного статуса.

Иммунологические исследования проводились на базе Научно-учебно практического комплекса «Клиническая иммунология» Ростовского Государственного Медицинского Университета. Комплексно оценивался иммунный статус согласно методическим рекомендациям А.Н. Чередеева и Л.В Ковальчука (1984). Проводилось определение содержания CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD20+, CD3+CD25+, CD3+HLA-DR+, СD3+CD95+ лимфоцитов методом проточной цитофлюориметрии на цитофлюориметре Beckman Coulter FC500 (США) с использованием моноклональных антител (Beckman Coulter, США) в прямом иммунофлюоресцентном тесте. Количественно определяли иммуноглобулины классов A, M, G методом радиальной иммунодиффузии в геле, используя способ Манчини, (1965). Количество циркулирующих иммунных комплексов оценивали по методу Гриневича Ю. А., 1981, а интенсивность кислородзависимого метаболизма в НСТ-тесте определяли по Пинегину Б. В., 1989.

Определение субпопуляций T-хелперов, производили путем распознавания внутриклеточных цитокинов в цитоплазме лимфоцитов с помощью моноклональных антител (МкАТ) и проточной лазерной цитометрии. При этом мононуклеары периферической крови человека стимулируют поликлональными активаторами лимфоцитов (ФМА и иономицином), фиксируют параформальдегидом, клеточную мембрану пермеабилизируют сапонином и для накопления цитокинов в цитоплазме клетки к активированным культурам добавляют ингибитор аппарата Гольджи моненсин. Количество Th1- и Th2-клеток, содержащих внутриклеточные цитокины, оценивают с помощью проточной цитометрии при окрашивании соответственно анти--ИФН-МкАТ или анти-ИЛ-4-МкАТ, мечеными фикоэритрином (Пинегин Б. В., Ярилин А. А., 2001).

Цитокины ИЛ-4 и ИФН- определяли в сыворотке крови и в супернатантах мононуклеаров. Для получения супернатантов выделенные из периферической крови мононуклеары культивировали в полной культуральной среде без стимуляторов (спонтанный синтез) и при добавлении фитогемагглютинина (стимулированный синтез) в течение 48 ч (Ковальчук Л. В. и. др., 2010). Цитокины определяли методом ИФА с использрванием «ИЛ-4-ИФА-Бест-стрип» и «ИФН--ИФА-Бест-стрип» производства ЗАО «Вектор-Бест», г.Новосибирск.

Содержание общего IgE определяли иммуноферментным методом с использованием «IgE-ИФА-Бест-стрип» производства ЗАО «Вектор-Бест», г.Новосибирск. Статистическую обработку полученных данных проводили на ПК Microsoft Windows XP professional, используя программу Microsoft Exel, Open Office. Оценивали непараметрические (критерий Манус-Уитни-Вилкоксона) и параметрические (критерий Стьюдента) статистические критерии значимости. Определяли следующие статистические характеристики: среднее арифметическое (M), ошибка среднего арифметического (m), коэффициент корреляции. Различие принималось как достоверное при p 0,05.

Особенности клинико-иммунологических показателей детей, страдающих АтД с сопутствующим синдромом ВИН, в возрасте от 1 года до 6 лет, получавших стандартную терапию и анаферон детский

Как следует из таблицы 10, в 4-й группе уровень относительных значений Т-лимфоцитов (CD3+) был снижен по сравнению с показателями здоровых детей (p 0,05). Также следует отметить, что в группе детей, страдающих АтД с сопутствующим синдромом ВИН, отмечено достоверное уменьшение относительного количества клеток, обладающих цитотоксической активностью (CD8+), (p 0,05). При этом нами не было выявлено достоверно значимых изменений количества лимфоцитов, обладающих хелперно-индукторными свойствами (CD4+). Указанные изменения привели к увеличению иммунорегуляторного индекса (p 0,05). Вместе с тем регистрировалось увеличение количества клеток, экспрессирующих мембранный маркер (CD16+), как в абсолютном, так и в относительном количествах (p 0,05) по сравнению с группой здоровых детей.

Интенсивность процессов ранней активации (CD3+CD25+) в сыворотке крови пациентов с АтД с сопутствующим синдромом ВИН по сравнению с группой здоровых детей достоверно значимых изменений не выявило как в абсолютных, так и относительных числах.

При исследовании процесса поздней активации CD3+–лимфоцитов по уровню экспрессии HLADR+ достоверно значимых различий выявлено не было.

Следует отметить, что в группе детей, страдающих АтД с сопутствующим синдромом ВИН, нами было отмечено достоверное повышение интенсивности апоптоза, выражающееся в увеличении содержания доли СD3+CD95+ – лимфоцитов (p 0,05).

Анализируя данные Th1 и Th2 – лимфоцитов, необходимо отметить достоверное уменьшение Th1 как при спонтанном, так и при стимулированном культивировании с одновременным достоверным увеличением Th2 при спонтанном и стимулированном культивировании иммунокомпетентных клеток (p 0,05).

При сравнении показателей клеточного звена иммунной системы у пациентов 3-й и 4-й групп достоверно было выявлено, что у детей 4-й группы, страдающих АтД с сопутствующим синдромом ВИН, наблюдается увеличение количества клеток, экспрессирующих мембранный маркер CD16+, как в абсолютном, так и в относительном количествах (p 0,05), а также уменьшение Th1 и увеличение Th2 как при спонтанном, так и при стимулированном культивировании лимфоцитов (p 0,05).

При анализе гуморального звена иммунной систему у пациентов 3-й группы было выявлено, что содержание CD20+-лимфоцитов практически не изменялось по сравнению со здоровыми детьми. При этом следует отметить повышенное содержание IgG и циркулирующих иммунных комплексов (p 0,05). Помимо вышесказанного, у детей 3-й группы регистрировалось достоверное повышение уровня общего IgЕ (p 0,05) в сыворотке крови по сравнению с контрольной группой здоровых детей (табл. 11). p 0,05 – статистическая достоверность различий показателей 3-й и 4-й групп. Анализ показателей гуморального звена иммунной систему у пациентов 4-й группы также выявил достоверное повышение абсолютного и относительного числа В-лимфоцитов (p 0,05).

При анализе общего уровня IgA в сыворотке крови выявлено достоверное снижение данного иммуноглобулина у обследуемых пациентов (p 0,05), в то время как содержание IgМ в сыворотке крови пациентов с АтД с сопутствующим синдромом ВИН и в сыворотке здоровых детей не имело статистически значимых различий. IgG и IgЕ был достоверно выше в группе пациентов, страдающих АтД с сопутствующим синдромом ВИН, по сравнению с показателями здоровых детей (p 0,05).

Кроме того, было установлено достоверное увеличение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в 4-й группе пациентов по сравнению с контрольной группой (табл. 11).

Сопоставительный анализ 3-й и 4-й групп выявил, что в 4-й группе пациентов отмечалось достоверное повышение абсолютного и относительного числа В-лимфоцитов (p 0,05), а также снижение IgA (p 0,05) (табл. 11).

При анализе функциональной активности фагоцитарного звена у пациентов обеих исследуемых групп отмечалось достоверное повышение, по сравнению с группой здоровых детей, спонтанного показателя НСТ-теста при снижении адаптивных резервов фагоцитов, что выражалось в инверсии коэффициента стимуляции (p 0,05) (табл. 12).

Окончание таблицы К ст., у.е. 1,55 ± 0,04 1,0 ± 0,02 0,9 ± 0,03 Примечание: – p 0,05 – статистическая достоверность различий показателей контрольной группы с группами пациентов. При исследовании содержания ИЛ-4 в 3-й и 4-й группах пациентов отмечено достоверное его увеличение в сыворотке крови, а также в супернатантах при спонтанном и стимулированном культивировании иммунокомпетентных клеток по сравнению с показателями здоровых детей (p 0,05). Анализ содержания ИФН- у пациентов 3-й и 4-й группы обнаружил выраженное его снижение в сыворотке крови и в надосадочной жидкости при спонтанном и стимулированном культивировании иммунокомпетентных клеток. При оценке коэффициента соотношения иммунорегуляторных цитокинов ИФН-сыв./ИЛ-4сыв. наблюдается изменение баланса в сторону преобладания ИЛ-4 (табл. 13).

Содержание цитокинов у детей в возрасте от 7 до 12 лет показатели здоровые дети (n=20) пациенты 3-й группы (n=15) пациенты 4-й группы (n=56) ИЛ-4 сыв. пг/мл 3,2 ± 0,4 4,1 ± 0,3 5,7 ± 0,1 ИЛ-4 сп. пг/мл 0,8 ± 0,02 1,3 ± 0,1 3,2 ± 0,2 ИЛ-4 ст. пг/мл 9,4 ± 1,4 22,7 ± 2,1 38,6 ± 5,3 ИФН- сыв. пг/мл 2,6 ± 0,3 1,6 ± 0,1 0,5 ± 0,6 ИФН- сп. пги 6,5 ± 0,5 1,3 ± 0,2 0,9 ± 0,1 ИФН- ст. пг/мл 1234 ± 166,7 445,2 ± 32,8 288,7 ± 47,2 КИФН- сыв. /ИЛ-4 сыв у.е. 0,6 ± 0,04 0,5 ± 0,02 0,1 ± 0,03 Примечание: – p 0,05 – статистическая достоверность различий показателей контрольной группы с группами пациентов. – p 0,05 – статистическая достоверность различий показателей 3-й и 4-й групп. При сопоставлении результатов исследования уровня цитокинов 3-й и 4-й группы было выявлено, что у пациентов 4-й группы эти изменения были более значительными и имели достоверное различие с показателями 3-й группы (p 0,05) (табл. 13).

Таким образом, изменения в клинико-иммунологическом статусе пациентов, страдающих неосложненным АтД и АтД с сопутствующим синдромом ВИН, свидетельствуют о непосредственном участии иммунных механизмов в патогенезе данного заболевания.

Так, в ходе исследования, выявилась заинтересованность Т – клеточного звена, а именно снижение содержания общего содержания Т-лимфоцитов, количества лимфоцитов обладающих специфической цитотоксической активностью (CD8+), что привело к нарушению иммунорегуляции. Вместе с тем регистрировалось увеличение количества клеток, экспрессирующих мембранный маркер CD16+, как в абсолютном, так и в относительном количествах. Анализируя данные Th1 и Th2 – лимфоцитов, можно сделать вывод о наличии дисбаланса с преобладанием Th2 иммунного ответа. Изменения в гуморальном звене характеризовались повышением как относительного, так и абсолютного числа В – клеток, снижением содержания сывороточного IgA и повышением IgG. Также было зафиксировано нарушение функциональной активности нейтрофильного звена и дисбаланс цитокинов. При этом данные изменения носили более выраженный характер во 2-й и 4-й группах пациентов, страдающих АтД с сопутствующим синдромом ВИН.

Следовательно, учитывая вышеизложенные факты, становится очевидной необходимость и целесообразность включения иммунотропных препаратов в комплексную терапию АтД с сопутствующим синдромом ВИН.

Сравнительный анализ клинико-иммунологических показателей детей, страдающих АтД с сопутствующим синдромом ВИН, в возрасте от 1 года до 6 лет, в зависимости от проводимой терапии

Подводя итог оценки комплексной терапии, включающей в себя стандартные методы лечения в сочетании с анафероном детским, была отмечена достаточно высокая терапевтическая эффективность данного метода. В ходе данного исследования было показано, что стимуляция процессов интерфероногенеза приводит к уменьшению количества и времени обострений АтД, а также снижению заболеваемости ОРВИ.

При оценке изменений параметров иммунного статуса после проведенной терапии были отмечены положительные сдвиги в клеточном звене, а именно: достоверное увеличение Th1 и снижение Th2 при стимулированном культивировании иммунокомпетентных клеток. Изменения параметров гуморального звена отразились в увеличении уровня секреторного IgА.

Отмечено и положительное влияние проведенной комплексной терапии на цитокиновый статус пациентов, характеризующееся достоверно значимым повышением содержания ИФН- и снижением ИЛ-4 при стимулированном культивировании иммунокомпетентных клеток Клинический пример № 6.

Больная С., 10 лет, обратилась в консультативно-диагностическую поликлинику Рост ГМУ с предварительным диагнозом – атопический дерматит: детская форма, стадия выраженных изменений, обострение, распространенный, средней степени тяжести, с преобладанием пищевой аллергии.

Больная С. предъявляла жалобы на покраснение и зуд кожи, а также, сухость, шелушение и утолщение кожи, нарушение ночного сна.

Объективно: патологический процесс носил распространенный характер, локализуясь на коже сгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей. Морфологические элементы представляли папулезную сыпь ярко-красного цвета сопровождающиеся экскориациями, лихенификацией и сухостью кожи. Степень выраженности клинических проявлений по шкале SCORAD составила 45 баллов.

Иммунологический анамнез: - инфекционный синдром: ОРВИ – 6 раз в год, продолжительность обострения ОРВИ – 10 дней; - аллергический синдром: страдает атопическим дерматитом с 6 мес., когда впервые появились высыпания на лице после введения прикорма. Течение заболевания хроническое, рецидивирующее, с обострениями 5 раза в год, сезонность не отмечается. Кожный зуд усиливается на фоне обострения ОРВИ и при нарушении гипоаллергенной диеты. Ребенок родился от третьей беременности, роды в срок, масса тела при рождении 3550г. Период новорожденности протекал без особенностей.

Семейная предрасположенность: мать страдает бронхиальной астмой, отец здоров. - аутоиммунный синдром – отрицательный; - лимфопролиферативный синдром – отрицательный. Проведенное иммунологическое исследование крови больной С. выявило 107 снижение содержания CD3+-лимфоцитов до 63% (норма 71±4,5%), CD8+ лимфоцитов до 22% (31,5±3,5%), повышение уровня CD16+ до 18% (12,5±3,5%). Повышение содержания Th2сп – 6,2% (1,5±0,1%) и Th2ст – 8,4 (3,2±0,2%), а также снижение Th1сп – 2,1% (7,5±0,1%) и Th1ст – 3,7% (9,5±1,2%). В гуморальном звене иммунной системы отмечено снижение IgA до 0,4 г/л (норма 1,6±0,07г/л) и увеличение IgG до 14 г/л (10,4±2,4г/л) с одновременным повышением относительного количества В-лимфоцитов до 25% (17,4±4,6%). Исследование микробицидной активности нейтрофилов выявило повышение НСТсп.-159 (норма 135,3±5,7 у.е.) и снижение НСТст.-160 у.е. (норма 210,1±8,1 у.е.) и, как следствие, снижение коэффициента стимуляции до 1,0 (норма 1,6±0,04). Цитокиновый статус у данной пациентки отмечен нарушением соотношения иммунорегуляторных цитокинов ИФН-сыв/ИЛ-4сыв в сторону преобладания ИЛ-4. Так отмечено увеличение ИЛ-4сыв. – 6,1 пг/мл (норма 3,2 ± 0,4 пг/мл), а также спонтанного и ФГА индуцированного ИЛ-4 (2,2пг/мл (норма 0,2±0,02пг/мл), 35пг/мл (норма 9,4±1,4пг/мл) соответственно), а содержание ИФН- было снижено как в сыворотке, так и в спонтанной и в ФГА индуцированной продукции (0,9 пг/мл (норма 2,0±0,3пг/мл), 0,6 пг/мл (норма 6,5±0,5пг/мл), 278пг/мл (норма 1234±166,7пг/мл) соответственно).

По результатам анамнеза и иммунологического обследования больной С. был поставлен окончательный диагноз: атопический дерматит: детская форма, стадия выраженных изменений, обострение, распространенный, средней степени тяжести, с преобладанием пищевой аллергии. Синдром вторичной иммунной недостаточности.

Больной С. было проведена общепринятая терапия согласно стандартным режимам: гипоаллергенная диета, антигистаминный препарат - зиртек 10 мг 1 раза в день утром – 2 месяца, адсорбирующий препарат – полисорб по 1 десертной ложки разводила в стакана воды, принимала за 1 час до приема пищи и других лекарственных средств – 3 раза в день – 14 дней, наружное средство – крем адвантан наносила 1 раз в сутки тонким слоем на пораженные участки кожи, до купирования обострения кожного процесса и увлажняющие средства длительно. Дополнительно с первого дня лечения больной О. был назначен анаферон детский сублингвально вне приема пищи по 1 таблетке 1 раз в день в течение 2 месяцев.

Период клинической ремиссии наступил на 21 сутки от начала лечения и продолжался 4 месяца.

Проведенное иммунологическое обследование через 2 месяца выявило следующие изменения показателей иммунного статуса больной С.: повысилось содержание Th1 в стимулированной продукции 8,1% и снижение Th2 в стимулированной продукции 3,2%. В гуморальном звене иммунной системы отмечено повышение IgA до 0,8 г/л. Выявилось улучшение адаптационных резервов нейтрофилов, НСТст.-173 у.е. НСТсп.-147, хотя коэффициента стимуляции по-прежнему оставался невысоким 1,2. В цитокиновом статусе выявлено снижение уровня сывороточного ИЛ-4 – 4,0 пг/мл, а также спонтанного и ФГА стимулированного ИЛ-4 до 1,2пг/мл и 11пг/мл соответственно и повышение ИФН- спонтанного и ФГА стимулированного (5,3 пг/мл и 685 пг/мл соответственно).

При дальнейшем наблюдении за больной С. было выявлено, что заболеваемость ОРВИ в течение года снизилась до 4 раз, а длительность ОРВИ так и осталась 10 дней.

Особенности клинико-иммунологических показателей детей, страдающих АтД с сопутствующим синдромом ВИН, в возрасте от 7 до 12 лет, получавших стандартную терапию и виферон

В III подгруппу пациентов в возрасте от 7 до 12 лет, получавших стандартную терапию и виферон – суппозитории ректальные, вошло 15 человек.

Принимая во внимание положительную динамику в клинико иммунологических параметрах в младшей возрастной группе после применения стандартной терапии и виферона, нами было принято решение о включении заместительной интерферонотерапии в лечение подгруппы детей в возрасте от 7 до 12 лет. Иммуномодулирующее действие виферона связано с восстановлением функционирования эндогенной системы интерферона и, как следствие, влиянием на перераспределение иммунного ответа.

Период клинической ремиссии АтД у детей III подгруппы наступал через 25,6±0,6 суток от начала лечения и продолжался 5,6±0,4 месяцев.

Динамическое наблюдение за детьми III подгруппы в течение 1 года выявило, что количество обострений АтД после проведенного лечения статистически значимо снизилось с 5,0±0,3 до 2,7±0,2 раза в год (p 0,05).