Содержание к диссертации
Введение
1. Хроническая обструктивная болезнь легких и бронхиальная астма: современные подходы к вакцинации против пневмококковой инфекции (обзор литературы) 18
1.1. Эпидемиологические данные по хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и бронхиальной астме (БА) 18
1.2. ХОБЛ: этиология и особенности иммунопатогенеза 19
1.3. Этиология и особенности иммунопатогенеза БА 28
1.4. Микробиологические аспекты ХОБЛ и БА 36
1.5. Вопросы вакцинопрофилактики больных ХОБЛ и БА против респираторных инфекций 41
1.6. Вакцины и вакцинация против пневмококковой инфекции .44
1.6.1. Вакцинация против пневмококковой инфекции с использованием препарата ПКВ7 .45
1.6.2. Вакцинация против пневмококковой инфекции с использованием препарата ПКВ10 .47
1.6.3. Вакцинация против пневмококковой инфекции с использованием препарата ПКВ13 48
1.6.4. Вакцинация против пневмококковой инфекции с использованием препарата ППВ23 .56
1.7. Заключение по обзору литературы .58
2. Материалы и методы исследования 61
2.1. Общая характеристика исследуемых групп и используемых схем вакцинации против пневмококковой инфекции . 61
2.2. Характеристика вакцинных препаратов против пневмококковой инфекции 71
2.3. Методы определения показателей врожденного и адаптивного иммунитета..71
2.4. Микробиологическое исследование мокроты 74
2.5. Методика проведения спирометрии 75
2.6. Методика оценки нежелательных (системные и местные) и серьезных нежелательных явлений при вакцинации .75
2.7. Методика определения клинической эффективности вакцинации .76
2.8. Методика оценки качества жизни, связанного со здоровьем, и уровня контроля заболевания у пациентов с ХОБЛ и БА 78
2.9. Статистическая и математическая обработка полученных данных .79
3. Результаты собственных исследований (краткосрочное) в течение одного года наблюдения больных с ХОБЛ и БА 81
3.1. Оценка безопасности вакцинации против пневмококковой инфекции у пациентов с ХОБЛ и БА в течение одного года 81
3.1.1. Частота возникновения местных и системных реакций у вакцинированных пациентов с ХОБЛ 81
3.1.2. Частота возникновения местных и системных реакций у вакцинированных пациентов с БА 82
3.2. Оценка клинического эффекта в течение года после применения различных схем и вакцин против пневмококковой инфекции у пациентов с ХОБЛ и БА .85
3.2.1. Характеристика клинического течения ХОБЛ с оценкой количества обострений, госпитализаций, курсов антибактериальной химиотерапии у привитых пациентов 85
3.2.2. Характеристика клинического течения БА с оценкой количества обострений, госпитализаций, курсов антибактериальной химиотерапии у привитых пациентов .89
3.3. Динамика функциональных показателей у вакцинированных против пневмококковой инфекции больных с ХОБЛ и БА исходно, через 6 и 12 месяцев 93
3.3.1. Показатели спирометрии у иммунизированных больных с ХОБЛ 93
3.3.2. Показатели спирометрии у иммунизированных больных с БА 98
3.4. Микробиоценоз мокроты исходно, через 6 и 12 месяцев после вакцинации против пневмококковой инфекции с использованием различных схем и вакцин в наблюдаемых группах пациентов 100
3.4.1. Изменение микробиоценоза мокроты у вакцинированных пациентов с ХОБЛ 100
3.4.2. Изменение микробиоценоза мокроты у вакцинированных пациентов с БА 103
3.5. Динамика показателей качества жизни, связанного со здоровьем, и уровня контроля заболевания у пациентов с ХОБЛ и БА до, через 6 и 12 месяцев после примения различных схем и вакцин против пневмококковой инфекции .107
3.5.1. Оценка качества жизни, связанного со здоровьем, по данным вопросника CAT у привитых пациентов с ХОБЛ 107
3.5.2. Определение уровня контроля заболевания с применением вопросника ACQ-5 у привитых пациентов с БА 109
3.6. Активация маркеров врожденного и адаптивного иммунитета у привитых полисахаридной или конъюгированной полисахаридной вакцинами против пневмококковой инфекции больных с ХОБЛ и БА в течение года после вакцинации .110
4. Результаты собственных исследований (долгосрочное) в течение четвертого года наблюдения больных с ХОБЛ и БА 129
4.1. Оценка клинического эффекта иммунизации у пациентов с ХОБЛ и БА через 4 года после применения различных схем вакцинации против пневмококковой инфекции .129
4.1.1. Оценка количества обострений, госпитализаций, курсов антибактериальной химиотерапии у ранее вакцинированных пациентов с ХОБЛ 129
4.1.2. Оценка количества обострений, госпитализаций, курсов антибактериальной химиотерапии у ранее вакцинированных пациентов с БА 135
4.2. Отдаленные (через 4 года) результаты показателей функциональных тестов после вакцинации против пневмококковой инфекции 141
4.2.1. Показатели спирометрии у иммунизированных больных с ХОБЛ .141
4.2.2. Показатели спирометрии у иммунизированных больных с БА .143
4.3. Характеристика микробиоценоза мокроты через 4 года у больных с ХОБЛ и БА, привитых с использованием различных схем вакцинации против пневмококковой инфекции 145
4.3.1. Результаты исследования микробиоценоза мокроты у ранне привитых пациентов с ХОБЛ 145
4.3.2. Результаты исследования микробиоценоза мокроты у ранее привитых пациентов с БА .146
4.4. Качество жизни, связанное со здоровьем, и уровень контроля заболевания у пациентов с ХОБЛ и БА спустя 4 года после применения различных схем и вакцин против пневмококковой инфекции 148
4.4.1. Показатели качества жизни, связанного со здоровьем, у ранее вакцинированных пациентов с ХОБЛ 148
4.4.2. Показатели уровня контроля заболевания у ранее вакцинированных пациентов с БА 149
4.5. Отдаленные результаты экспрессии CD45RO антигена на лимфоцитах крови у вакцинированных 4 года назад против пневмококковой инфекции больных с ХОБЛ и БА с использованием полисахаридной или конъюгированной полисахаридной вакцин .150
Заключение 154
Список сокращений 174
Список литературы .177
Приложение .222
- Этиология и особенности иммунопатогенеза БА
- Общая характеристика исследуемых групп и используемых схем вакцинации против пневмококковой инфекции
- Активация маркеров врожденного и адаптивного иммунитета у привитых полисахаридной или конъюгированной полисахаридной вакцинами против пневмококковой инфекции больных с ХОБЛ и БА в течение года после вакцинации
- Отдаленные результаты экспрессии CD45RO антигена на лимфоцитах крови у вакцинированных 4 года назад против пневмококковой инфекции больных с ХОБЛ и БА с использованием полисахаридной или конъюгированной полисахаридной вакцин
Этиология и особенности иммунопатогенеза БА
До недавнего времени в основе классификации БА была степень тяжести заболевания, для определения которой применяют следующие показатели: количество ночных симптомов в неделю, дневных симптомов в сутки и в неделю, кратность применения 2-адреномиметиков короткого действия, выраженность нарушений физической активности и сна, значение пиковой скорости выдоха (ПСВ) по отношению к нормальным или наилучшим значениям, суточные колебания ПСВ. По этому принципу выделяют следующие степени тяжести БА:
1. Легкое интермиттирующее течение — симптомы реже 1 раза в неделю, обострения кратковременные, ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц, объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) или пиковая скорость выдоха (ПСВ) 80% от нормальных значений, вариабельность ПСВ или ОФВ1 менее 20%.
2. Легкое персистирующее течение — симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день; обострения могут нарушать активность и сон, ночные симптомы – чаще 2 раз в месяц, ОФВ1 или ПСВ80% от нормальных значений, вариабельность ПСВ или ОФВ130%.
3. БА средней тяжести — ежедневные симптомы, обострения могут нарушать активность и сон, ночные симптомы чаще 1 раза в неделю, ежедневный прием ингаляционных 2-агонистов короткого действия, ОФВ1 или ПСВ 60-80% от нормальных значений, вариабельность ПСВ или ОФВ1 более 30%.
4. БА тяжелого течения — ежедневные симптомы, частые обострения, частые ночные симптомы БА, ограничение физической активности, ОФВ1 или ПСВ60% от нормальных значений, вариабельность ПСВ или ОФВ1 более 30%.
5. Астматический статус (status asthmaticus) — затянувшийся приступ экспираторного удушья, некупирующийся обычными противоастматическими средствами в течение нескольких часов. Состояние проявляется значительной степенью обструктивных нарушений вплоть до полного отсутствия бронхиальной проходимости, непродуктивным кашлем, выраженными проявлениями гипоксии, нарастающей резистентностью к бронхорасширяющим средствам.
В настоящее время данная классификация не рекомендуется для принятия решения о текущей терапии, так как с её помощью трудно предсказать объём терапии, в которой будет нуждаться пациент. Тем не менее, в нашей стране данная классификация продолжает сохранять свою актуальность в связи с необходимостью проведения медико-социальной экспертизы у пациентов с БА, которая обычно и проводится в зависимости от степени тяжести заболевания. Также классификацию БА по степени тяжести используют в научных целях [239].
Тяжесть БА наиболее тесно коррелирует со сложностью достижения медикаментозного контроля над астмой, поэтому рекомендуется оценивать тяжесть БА исключительно ретроспективно по объему терапии, необходимому для достижения контроля заболевания после нескольких месяцев адекватно подобранной базисной терапии [253]. Такая рекомендация в некоторой мере противоречит сложившимся стереотипам практики, поэтому заслуживает дополнительного внимания.
Легкая степень тяжести диагностируется при достижении контроля БА на фоне применения только короткодействующих 2-агонистов (КДБА) по требованию или низких доз ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС), или антилейкотриеновых препаратов (АЛП), что соответствует 1 и 2 ступеням терапии.
Средняя степень тяжести устанавливается при достижении хорошего контроля БА на фоне применения низких доз ИГКС в сочетании с длительно действующими 2-агонистами (ДДБА) или средних доз ИГКС (соответствует 3 ступени терапии). Тяжелая БА констатируется в том случае, если для достижения полного контроля необходим большой объем терапии (например, высокие дозы ИГКС в сочетании с ДДБА, антилейкотриеновыми препаратами, тиотропием, потребность в добавлении омализумаба, меполизумаба, реслизумаба, что соответствует 4 и 5 ступеням терапии астмы) или, несмотря на большой объем терапии, контроля БА достигнуть не удается.
Подчеркивается также, что важно отличать тяжелую БА от недостаточно контролируемой. Прежде чем прийти к заключению о наличии тяжелой БА, следует убедиться, что исключены другие возможные причины отсутствия контроля:
– неадекватная техника ингаляции (до 80% пациентов);
– низкая приверженность к лечению;
– некорректный диагноз БА;
– наличие коморбидных состояний (риносинусит, гастроэзофагеальный рефлюкс, ожирение, синдром обструктивного апноэ-гипопноэ сна и др.) [1, 151, 280, 315].
Членами Исполнительного и Научного комитетов GINA была предложена классификация БА в зависимости от степени контроля, что нашло отражение в Докладе рабочей группы «Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы» пересмотра 2011 года. Согласно этой классификации, выделяют контролируемую, частично контролируемую и неконтролируемую БА. Причем понятие контроля над заболеванием подразумевает в первую очередь контроль над его клиническими проявлениями, а в идеале и над лабораторными маркерами воспаления. Уровни контроля над БА характеризуются следующими критериями:
1. Контролируемая БА (всё нижеперечисленное) — дневные симптомы отсутствуют (или 2 эпизодов в неделю), ограничения активности отсутствуют, ночные симптомы/пробуждения отсутствуют, потребность в препаратах неотложной помощи отсутствует (или 2 эпизодов в неделю), функция легких (ПСВ или ОФВ1) нормальная, обострения отсутствуют.
2. Частично контролируемая БА (любое проявление в течение любой недели) – дневные симптомы более 2 эпизодов в неделю, любые ограничения активности, любые ночные симптомы/пробуждения, потребность в препаратах неотложной помощи более 2 эпизодов в неделю, функция легких (ПСВ или ОФВ1) менее 80% от нормальных значений или от наилучшего для данного пациента показателя (если таковой известен), обострения одно или более в год.
3. Неконтролируемая БА — наличие трех или более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели, обострения – одно в течение любой недели.
Выделяют следующие фазы течения БА — обострение, стихающее обострение и ремиссия.
Выделяют следующие формы заболевания:
1. Аллергическая (атопическая) БА — обусловлена сенсибилизацией к определенным аллергенам (пыльцевые, бытовые, эпидермальные, грибковые, пищевые, инфекционные и т.д.).
2. Неаллергическая БА, одним из вариантов которой является аспириновая БА, возникновение которой связывают с нарушением метаболизма арахидоновой кислоты и повышением выработки лейкотриенов.
3. Смешанная БА — обусловлена участием нескольких механизмов в патогенезе заболевания.
Кроме этого выделяют БА физического усилия, нутритивную БА, стероидзависимую БА, профессиональную БА и др.
Современные данные о функционировании иммунной системы дыхательных путей фрагментарны и, безусловно, требуют уточнения. Патогенез атопической БА постоянно изучается, появляются новые факты, уточняющие и детализирующие данный процесс. Согласно современным представлениям, БА является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей.
Воспаление индуцируется контактом с аллергенами, поллютантами, промышленными факторами или острой респираторной инфекцией [8, 140, 187, 188]. Воспалительный процесс при атопической БА протекает по типу IgE-обусловленных аллергических реакций. При этом типе аллергических реакций взаимодействие аллергенов с IgE, фиксированными на поверхности тучных клеток и базофилов, приводит к выделению из данных клеток медиаторов, вызывающих аллергическую реакцию. Исходом воспалительного процесса в легких являются необратимые морфологические изменения (ремоделирование).
В формировании воспаления в дыхательных путях при БА принимают участие многие клетки: активированные под действием аллергенов при участии рецепторов к IgE тучные клетки слизистой дыхательных путей высвобождают медиаторы, вызывающие бронхоспазм. Эозинофилы выделяют основные белки, принимающие участие в повреждении эпителия бронхов и ремоделировании дыхательных путей. Также важная роль в формировании воспаления в дыхательных путях при БА принадлежит Т-лимфоцитам, особенно Th, макрофагам, дендритным клеткам, эпителиальным и гладкомышечным клеткам бронхов, фибробластам [85].
При наличии сенсибилизации длительное воздействие антигена вызывает активацию специфических Тh-лимфоцитов, которые стимулируют синтез IgE В-клетками. При атопической БА происходит нарушение соотношения субпопуляций лимфоцитов (Th1- и Th2-клеток) с преобладанием Th2-клеток и продуцируемых ими цитокинов. Th1-клетки продуцируют ИЛ-2, ИЛ-12, -ИНФ, ФНО- и др. Субпопуляция Th2-клеток секретирует свой цитокиновый профиль: ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10, ИЛ-13 и др. Доминирующее влияние на дифференцировку Th1- или Th2-клеток оказывает соотношение цитокинов, синтезируемых антигенпрезентирующими клетками в начальной фазе иммунного ответа. Среди них решающая роль принадлежит ИЛ-12 и ИЛ-4, обусловливающим дифференцировку CD4+ клеток в Th1 или Th2, соответственно. Каждая из субпопуляций Th ингибирует противоположную.
Общая характеристика исследуемых групп и используемых схем вакцинации против пневмококковой инфекции
Исследование проводилось с сентября 2012 года по сентябрь 2016 года на кафедре общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ректор - академик РАН, д.м.н., профессор Г.П. Котельников), а также в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова» (директор - академик РАН, д.м.н., профессор В.В. Зверев).
Тема диссертации утверждена на заседании Ученого совета ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России 27 ноября 2015 года (протокол №4). Диссертационное исследование одобрено комитетом по биоэтике при ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации 5 сентября 2012 года (протокол №122). Исследование выполнено в рамках плана НИР ФГБНУ «НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова» на 2015-2019 гг. (Патогенетическое обоснование и клинико-иммунологическая эффективность применения бактериальных вакцин у взрослых больных с бронхолегочной патологией) и зарегистрировано на международном сайте ClinicalTrials.gov (Clinical and Immunological Efficiency of Bacterial Vaccines at Adult Patients With Bronchopulmonary Pathology, номер регистрации NCT02787863, Национальный институт здоровья США).
В соответствии с поставленными целью и задачами исследования обследовано и проведено наблюдение в течение 4 лет за 219 пациентами, которые соответствовали следующим критериям включения / исключения.
Критерии включения в исследуемую группу:
У лица обоего пола в возрасте от 18 до 80 лет, имеющие установленный диагноз ХОБЛ и БА любой степени тяжести;
- отказ от вакцинации против вируса гриппа в течение 4 ближайших лет;
- наличие подписанного и датированного информированного согласия на участие в клиническом исследовании;
- способность выполнять требования протокола;
- для женщин детородного возраста - отрицательный результат теста на беременность перед вакцинацией (человеческий хорионический гонадотропин).
Критерии исключения:
У возраст моложе 18 и старше 80 лет;
- вакцинация против пневмококковой инфекции в анамнезе;
- планируемая вакцинация против вируса гриппа в течение 4 ближайших лет;
-применение препаратов иммуноглобулина или переливание крови в течение трёх последних месяцев до начала клинического исследования;
- длительное применение (более 14 дней) иммуносупрессивных препаратов за 6 месяцев до начала исследования;
- любое подтверждённое или предполагаемое иммунодефицитное состояние;
- наличие дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточности, нарушений функции печени и почек, установленных при физикальном обследовании на визите №1;
- выраженные врождённые дефекты или серьёзные хронические заболевания в стадии обострения, включая любые клинически важные обострения хронических заболеваний легких, печени, почек, сердечно-сосудистой, нервной систем, психических заболеваний или метаболических нарушений, подтверждённых данными анамнеза или объективным обследованием;
- тяжёлые аллергические реакции в анамнезе, аутоиммунные заболевания;
- наличие острых инфекционных и/или неинфекционных заболеваний в течение 1 месяца до начала исследования;
- в анамнезе - хроническое злоупотребление алкоголем и/или употребление наркотиков;
- кормление грудью;
беременность;
- участие в другом клиническом исследовании в течение последних трех месяцев;
- наличие в анамнезе или в настоящее время онкогематологических и других онкологических заболеваний;
- положительная реакция на ВИЧ-инфекцию, вирусные гепатиты В и С.
В исследовании все пациенты были разделены на 8 групп:
I гр. - пациенты с ХОБЛ (32 человека, среднее значение возраста 63,6 (стандартное отклонение 8,7) лет [минимум 40; медиана 64; максимум 83], мужчин 21), вакцинация ПКВ13;
II гр. - пациенты с БА (33 человека, возраст 52,5 (15,3) лет [19; 55; 78], мужчин 11), вакцинация ПКВ13;
III гр. - пациенты с ХОБЛ (23 человека, возраст 59 (12,4) лет [34; 61; 78], мужчин 13), вакцинация ППВ23;
IV гр. - пациенты с БА (25 человек, медиана возраста 53 года, интерквартильная широта [45,5; 60], мужчин 6), вакцинация ППВ23;
V гр. - пациенты с ХОБЛ (32 человека, возраст 63,9 (10,9) лет [35; 63,5; 80], мужчин 19), вакцинация ППВ23, а через 12 месяцев - ПКВ 13 (ППВ23/ПКВ13);
VI гр. - пациенты с БА (18 человек, возраст 52,5 лет [34; 59], мужчин 6), вакцинация ППВ23, а через 12 месяцев - ПКВ13 (ППВ23/ПКВ13);
VII гр. - пациенты с ХОБЛ (25 человек, возраст 60,5 (12,1) лет [38; 62; 79], мужчин 18), вакцинация ПКВ13, а через 2 мес. - ППВ23 (ПКВ13/ППВ23);
VIII гр. - пациенты с БА (27 человек, возраст 51 год [35,8; 64], мужчин 9), вакцинация ПКВ13, а через 2 мес. - ППВ23 (ПКВ13/ППВ23).
Всем пациентам была тщательно разъяснена суть проводимого исследования, и они подписали установленную форму информированного согласия. Заболевание у участников исследования (степень тяжести, клинические особенности, степень функциональных расстройств системы дыхания) диагностировалось в соответствии с GOLD и GINA для ХОБЛ и БА, соответственно [220, 221]. У всех испытуемых проводился тщательный сбор анамнеза (выявление факторов риска, наличие жалоб на кашель, выделение мокроты, наличие одышки разной степени выраженности, усиливающейся при физической нагрузке, приступы удушья). Для верификации диагнозов ХОБЛ и БА всем испытуемым было проведено исследование функции внешнего дыхания и проба с бронхолитиком (400 мкг сальбутамола) по стандартной методике. Пациенты, удовлетворяющие критериям включения/исключения, в амбулаторных условиях получили соответствующую схеме рандомизации вакцину (последовательная рандомизация). Пациенты распределялись подряд сначала в группу ПКВ13, а затем в группы ППВ23, ППВ23/ПКВ13 и ПКВ13/ППВ23 для ХОБЛ и БА, соответственно.
Из числа включенных в исследование пациентов 215 завершили исследование в соответствии с протоколом. Четыре участника были потеряны для дальнейшего наблюдения, в том числе один пациент из группы I (умер при нарастании симптомов хронического легочного сердца), один пациент из группы II (отзыв информированного согласия), два пациента из группы III (смерть при нарастании симптомов хронического легочного сердца, отзыв информированного согласия). В связи с этим данные этих четырех пациентов не были включены в анализ. Все случаи смерти не имели причинно-следственной связи с проведенной вакцинацией, а являлись результатом имеющегося заболевания бронхолегочной системы.
Временные точки сбора данных в исследовании приведены в таблице 1.
Активация маркеров врожденного и адаптивного иммунитета у привитых полисахаридной или конъюгированной полисахаридной вакцинами против пневмококковой инфекции больных с ХОБЛ и БА в течение года после вакцинации
Изучение иммунологических эффектов вакцинации в раннем поствакцинальном периоде (в течение 6 недель) было проведено на 2 группах пациентов:
1 группа – 20 пациентов с ХОБЛ, привитые вакциной ПКВ13.
2 группа – 20 пациентов с ХОБЛ, привитые вакциной ППВ23.
Данные группы составили пациенты с ХОБЛ из основных групп. У этих пациентов исходно, через 1, 2 и 6 недель после вакцинации проводилось дополнительное исследование иммунологических показателей.
Иммунологические эффекты вакцинации не изучались в группах последовательной вакцинации, т.к. при этом невозможно было бы выделить особенности, свойственные ПКВ13 и ППВ23. Для изучения иммунологических эффектов вакцинации нами были выбраны пациенты с ХОБЛ в связи с более неблагоприятным прогнозом заболевания.
Для пациентов с ХОБЛ, при длительном течении заболевания, в силу массивной микробной обсемененности бронхиального дерева характерно снижение фагоцитарной активности гранулоцитов и моноцитов, что четко прослеживается по исходной фагоцитарной активности во всех исследованных тестах и совпадает с литературными данными по этому вопросу [14, 58].
Исследование динамики фагоцитарной активности и числа гранулоцитов у пациентов с ХОБЛ во всех указанных временных точках после однократного введения ПКВ13 (таблица 38) показало, что фагоцитарный индекс гранулоцитов исходно был снижен, составляя 65% (стандартное отклонение 7,6). После вакцинации ПКВ13 у пациентов с ХОБЛ через 1 (р 0,05), 2 (р 0,001) и 6 (р 0,001) недель данный показатель статистически значимо повысился до 71%, 84% и 85%, соответственно, войдя в границы референсных значений. Также повысились показатели активации моноцитов, НСТ-теста. Это свидетельствует об активирующем влиянии однократной иммунизации ПКВ13 на ведущие факторы иммунопатогенеза ХОБЛ, которые характеризуются усилением кислородзависимого киллинга, обусловленного активацией НАДФ-оксидазы.
Анализ динамики абсолютного числа гранулоцитов (эозинофилы, базофилы, нейтрофилы) в периферической крови выявил статистически значимое их повышение через 6 недель после введения конъюгированной полисахаридной вакцины (ПКВ13) (с 2065 до 2385 106/л, р 0,05). Аналогичная ситуация наблюдалась и в отношении относительного количества гранулоцитов: через 6 недель их число значимо увеличилось с 40% до 50% (р 0,05).
Важную информацию о состоянии иммунитета можно получить при исследовании иммунофенотипа лимфоцитов крови. Исходя из данных таблицы 39 видно, что абсолютное число Т-лимфоцитов (CD3+) у пациентов во всех временных точках находилось в пределах референсных значений, однако оно в течение исследования подвергалось некоторым колебаниям. Через 1 неделю после вакцинации ПКВ13 произошло статистически значимое повышение данного показателя с 1468 до 1631х106/л (р 0,001), а через 2 недели данный параметр статистически значимо снизился до 1315х106/л (р 0,05).
Эти данные демонстрируют важную роль Т-лимфоцитов у больных ХОБЛ в ответ на введение ПКВ13 с активацией гемопоэза. Возвращение абсолютного количества Т-лимфоцитов к исходному уровню через 6 недель после вакцинации может указывать на то, что все основные процессы, происходящие в организме пациента с ХОБЛ при введении ПКВ13, происходят в первые 6 недель после вакцинации.
Сходную динамику имеют CD3+CD4+ Т-лимфоциты. Через 1 неделю после вакцинации ПКВ13 у пациентов с ХОБЛ выявлено значимое нарастание численности CD3+CD4+ клеток по сравнению с исходным уровнем и некоторым их снижением через 6 недель.
В отношении цитотоксических Т-лимфоцитов (CD3+CD8+) у пациентов с ХОБЛ выявлено повышение их количества через 2 и 6 недель после введения ПКВ13. В то же время у данной категории больных отмечалось стойкое снижение числа NK-клеток (CD3-CD16+CD56+) через 1 и 2 недели после вакцинации (р 0,01-0,001), тогда как популяция CD3+CD16+CD56+ лимфоцитов (NKT) существенно повышалась через 2 и 6 недель после вакцинации (р 0,05-0,01).
Через 1 и 6 недель после вакцинации пациентов с ХОБЛ ПКВ13 отмечено значимое увеличение абсолютного количества В-лимфоцитов, несущих на своей поверхности маркер CD19+ и отвечающих за синтез антител, по сравнению с исходным значением. Аналогичная динамика отмечалась в отношении относительного количества В-лимфоцитов (р 0,05).
Общеизвестно, что абсолютное число В-лимфоцитов периферической крови не является критически важным параметром, по сравнению с синтезируемыми ими иммуноглобулинами различных классов. В нашем случае, у пациентов с ХОБЛ, вакцинированных ПКВ13, отмечалось повышение как абсолютного числа В-лимфоцитов, так и синтезируемых IgM и IgG, при отсутствии динамики IgA и IgE (таблица 40).
Под воздействием ПКВ13 у больных ХОБЛ через 1 и 6 недель усиливалась активация иммунного ответа с формированием пула активированных CD3-HLADR+ иммунокомпетентных клеток и через 6 недель – активированных CD3+HLADR+ Т-лимфоцитов.
В таблице 40 приведены показатели общих IgA, IgM, IgG, IgE и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) у пациентов с ХОБЛ исходно, через 1, 2 и 6 недель после однократной вакцинации ПКВ13.
Однократное введение ПКВ13 пациентам с ХОБЛ приводило к кратковременному увеличению уровня IgM через 1 неделю после вакцинации по сравнению с исходным уровнем (р 0,001). В отношении IgG выявлено значительное и длительное повышение их уровня через 1, 2 и 6 недель после вакцинации (срок наблюдения). Судя по динамике уровня общего IgE в раннем поствакцинальном периоде, можно отметить, что вакцинация ПКВ13 пациентов с ХОБЛ не вызывала значимого влияния на аллергический фон с учетом того, что исходно при ХОБЛ этот показатель несколько превышал референсные значения и оставался на этом уровне в течение всех сроков исследования. Вакцинация ПКВ13 больных с ХОБЛ приводила к кратковременному увеличению общих ЦИК через 1 неделю после иммунизации (с 0,067 усл. ед. до 0,086 усл. ед., р 0,01).
Аналогичные показатели исследовали в те же временные сроки у пациентов с ХОБЛ при вакцинации полисахаридной пневмококковой вакциной (ППВ23).
Анализ результатов, приведенных в таблице 41, показал, что введение ППВ23 пациентам с ХОБЛ не сопровождалось значимыми изменениями фагоцитарной активности и числа гранулоцитов в раннем поствакцинальном периоде.
Введение ППВ23 незначительно влияет на исследованные иммунологические показатели у больных с ХОБЛ (таблица 42). Статистически значимое увеличение выявлено лишь в отношении CD3+CD4+ и CD19+ лимфоцитов. Причем основная динамика этих показателей отмечена на 1 неделе после вакцинации.
Отдаленные результаты экспрессии CD45RO антигена на лимфоцитах крови у вакцинированных 4 года назад против пневмококковой инфекции больных с ХОБЛ и БА с использованием полисахаридной или конъюгированной полисахаридной вакцин
Разработке и усовершенствованию вакцин, приводящих к активации клеточного звена иммунитета и формированию иммунологической памяти, в последние десятилетия придается особое значение, поскольку они приводят к улучшению эффективности программ иммунизации. Пневмококковая конъюгированная полисахаридная вакцина относится к одной из таких разработок, поскольку в результате конъюгации с белком-носителем появилась возможность ее применения на практике у детей с 2-месячного возраста в профилактике инвазивных и неинвазивных форм инфекции. Исследования по оценке клеточной памяти у 75 больных с ХОБЛ, ранее вакцинированных против пневмококковой инфекции с использованием различных по строению пневмококковых вакцин, отражено в таблице 71.
Показано, что через 4 года у пациентов с ХОБЛ из группы вакцинированных ПКВ13 уровень экспрессии CD45RO антигена на лимфоцитах крови составил 0,24 при инкубации крови с вакциной ПКВ13 (р 0,001 по сравнению с исходным значением) и 0,05 при инкубации крови с вакциной ППВ23 (р 0,05). Это свидетельствует о сохранении иммунологической памяти к антигенам S. pneumoniae, конъюгированным с дифтерийным белком CRM197.
В группе вакцинированных ППВ23 через 4 года, так же как и через 1 год, не выявлено значимых изменений уровня экспрессии CD45RO антигена при инкубации крови с вакцинами ПКВ13 и ППВ23.
В группе пациентов с ХОБЛ, сначала вакцинированных ППВ23, а через 12 месяцев вакциной ПКВ13, через 4 года отмечалось значимое повышение уровня экспрессии CD45RO антигена при инкубации крови с вакциной ПКВ13 (с 0,1 до 0,31, р 0,001), при отсутствии динамики при инкубации крови с ППВ23.
Аналогичная ситуация наблюдалась в группе пациентов с ХОБЛ, сначала вакцинированных ПКВ13, а через 2 месяца ППВ23. Через 4 года отмечалось значимое повышение экспрессии CD45RO антигена при инкубации крови с вакциной ПКВ13 (с 0,1 до 0,59, р 0,001) и отсутствие динамики при инкубации крови с ППВ23. Данная последовательность введения вакцин обеспечивала наибольший прирост уровня экспрессии CD45RO антигена на лимфоцитах крови у пациентов с ХОБЛ.
В контрольной группе (не вакцинированные пациенты) не отмечалось статистически значимой динамики экспрессии CD45RO антигена на лимфоцитах крови.
У 75 пациентов с БА, вакцинированных против пневмококковой инфекции, также был проведен CD45-тест (таблица 72).
Через 4 года пациенты с БА из группы ПКВ13 исходно (до вакцинации) имели значение экспрессии CD45RO антигена 0,1 при инкубации с препаратами ПКВ13 и ППВ23, через 4 года в данной группе этот показатель составил 0,2 при инкубации крови с вакциной ПКВ13 (р 0,05 по сравнению с исходным значением) и 0,19 при инкубации крови с вакциной ППВ23 (р 0,05).
В группе ППВ23 не выявлено статистически значимых изменений уровня экспрессии CD45RO антигена на лимфоцитах крови при инкубации с препаратами ППВ23 и ПКВ13.
При последовательной вакцинации сначала ППВ23, а через 12 месяцев вакциной ПКВ13, через 4 года отмечали повышение экспрессии CD45RO антигена при инкубации крови с вакциной ПКВ13 (с 0,1 до 0,32, р 0,001), при инкубации крови с вакциной ППВ23 изменений не выявлено.
В случае первоначальной вакцинации ПКВ13, а через 2 месяца ППВ23 через 4 года при инкубации крови с вакциной ПКВ13 искомый показатель повысился с 0,1 до 0,59 (р 0,001), при этом отсутствовала динамика при инкубации крови с ППВ23.
В контрольной группе (не вакцинированные пациенты) не отмечалось статистически значимой динамики экспрессии CD45RO антигена на поверхности лимфоцитов.
Таким образом, вакцинация пациентов с ХОБЛ и БА против пневмококковой инфекции с использованием конъюгированной полисахаридной вакцины (ПКВ13) приводит к формированию клеток иммунологической памяти, способных к длительному существованию (наблюдение в течение 4 лет), что может играть важную роль в предотвращении инфекции при встрече с причинно-значимым патогеном.
Кстати, на это указывает значительное снижение не только инвазивных, но и неинвазивных пневмокковых заболеваний среди детей и взрослых, вызванных серотипами, входящими в состав конъюгированной полисахаридной пневмококковой вакцины, в странах, где проводится массовая вакцинация детей первых лет жизни.