Тест генерации тромбина в оценке системы гемостаза у больных с атеросклерозом и его осложнениями Мельничникова Ольга Сергеевна

Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Мельничникова Ольга Сергеевна. Тест генерации тромбина в оценке системы гемостаза у больных с атеросклерозом и его осложнениями: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.03.10 / Мельничникова Ольга Сергеевна;[Место защиты: ФГБУ Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени A.M. Никифорова Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедств (...)], 2017

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 11

1.1 Современная концепция атеросклероза и роль системы гемостаза в формировании атеросклеротического поражения 11

1.2 Роль тромбина и антикоагулянтной системы протеина С в развитии атеросклероза 18

1.3 Тест генерации тромбина и его роль в оценке состояния гиперкоагуляции 26

1.4 Современные представления о клинико-диагностическом значении теста генерации тромбина 33

Глава 2. Методология и методы исследования 38

2.1 Группы исследования 38

2.2 Лабораторные методы исследования 42

2.3 Инструментальные методы исследования 46

2.4 Терапия стабильной ишемической болезни сердца 48

2.5 Статистические методы обработки данных 49

Глава 3. Результаты исследования 52

3.1 Взаимосвязь показателей теста генерации тромбина с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний и параметрами, отражающими основные патогенетические звенья атеросклеротического процесса 52

3.2 Роль теста генерации тромбина в оценке активности тромбинообразования у пациентов с различными клинико-морфологическими формами атеросклероза 61

3.3 Взаимосвязь уровня эндогенного тромбинового потенциала и объема атеросклеротического поражения сосудистого русла по данным инструментального обследования пациентов с атеросклерозом 67

3.4 Модифицированный тест генерации тромбина в оценке антикогулянтной активности системы протеина С у пациентов с различными клиническими проявлениями атеросклероза и различным объемом поражения сосудистого русла 72

3.5 Роль теста генерации тромбина в оценке риска повторной операции реваскуляризации миокарда у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца, перенёсших чрескожное коронарное вмешательство 74

Обсуждение результатов 82

Заключение 99

Выводы 101

Практические рекомендации 103

Список сокращений 104

Список литературы 1

Роль тромбина и антикоагулянтной системы протеина С в развитии атеросклероза
Современные представления о клинико-диагностическом значении теста генерации тромбина
Терапия стабильной ишемической болезни сердца
Модифицированный тест генерации тромбина в оценке антикогулянтной активности системы протеина С у пациентов с различными клиническими проявлениями атеросклероза и различным объемом поражения сосудистого русла

Введение к работе

Актуальность темы исследования

Атеросклероз, по определению экспертов Всемирной организации здравоохранения, это «вариабельная комбинация изменений интимы артерий, включающая накопление липидов, липопротеинов, сложных углеводов, фиброзной ткани, компонентов крови, кальцификацию и сопутствующие изменения средней оболочки (медии) сосудистой стенки» [Карпов Р.С., 1998].

Клиническая картина атеросклероза зависит от локализации и характера поражения артерий [Гуревич В.С., 2006]. Клинико-морфологически выделяют следующие формы атеросклероза: атеросклероз аорты, коронарных и мозговых сосудов, атеросклероз периферических артерий. Коронарный атеросклероз и ассоциированный с ним атеротромбоз, являются ведущими причинами стенокардии, инфаркта миокарда (ИМ) и внезапной сердечной смерти. В РФ число лиц, страдающих ишемической болезнью сердца, ежегодно увеличивается: стенокардией – на 4,4%, ИМ – на 2,5%. Атеросклероз и тромбоз церебральных артерий приводит к транзиторным ишемическим атакам и инсульту. Ежегодно в РФ регистрируют в среднем около 400–450 тыс. инсультов (из них 80-85% ишемических), из которых до 200 тыс. заканчиваются летально, а из выживших пациентов не менее 80% остаются инвалидами [Пряникова Н.А., 2006]. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей (ОАНК) является причиной перемежающейся хромоты и гангрены ног. Было показано что, в зависимости от возраста распространённость этой патологии варьирует от 0,9 до 7,0% [Бокерия Л.А., 2013]. Доказано, что развитие стеноза в одном сосуде в дальнейшем повышает риск сужения просвета других артерий в результате атеросклеротических изменений. У пациентов с ОАНК увеличивается риск развития ИМ в 4 раза, инсульта в 2–3 раза по сравнению с пациентами без ОАНК [Faxon D.P., 2004]. Таким образом, атеросклероз является прогрессирующим заболеванием сосудов.

Генерализованный или мультифокальный атеросклероз представляет собой особую категорию гемодинамически значимых атеросклеротических поражений нескольких сосудистых бассейнов, обусловливающих тяжесть заболевания и затрудняющих выбор оптимальной тактики лечения, ставящих под сомнение благоприятный прогноз [Барбараш О.Л., 2011].

Ведущую роль в атерогенезе играет накопление липидов и липопротеинов в сосудистой стенке, обусловленное нарушением целостности эндотелия. В физиологических условиях эндотелий обладает антитромботическими свойствами, которые нарушаются при атеросклеротическом поражении: происходит активация сосудисто-тромбоцитарного и плазменного звена гемостаза, что приводит к состоянию гиперкоагуляции и атеротромбозу [Carcaillon L., 2011]. Так, ключевой фермент системы гемостаза – тромбин, помимо основных функций участвует в регуляции тонуса сосудов, пролиферации и миграции моноцитов в очаг атеросклеротического повреждения, адгезии лейкоцитов, продукции провоспалительных цитокинов, что опосредует развитие и прогрессирование атерогенеза [Borissoff J.I., 2009; Borissoff J.I., 2011]. В физиологических условиях влияние тромбина на свертывание крови уравновешивается за счёт активации антикоагулянтной системы протеина С, который обладает ещё антиапоптотическими и противовоспалительными свойствами [Esmon C.T., 2005]. Было обнаружено, что при атеросклеротическом поражении сосудистой стенки происходит снижение экспрессии тромбомодулина (ТМ) и эндотелиального рецептора протеина С (EPCR – endothelial protein C receptor, англ.), что ведет к состоянию гиперкоагуляции [Laszik Z.G., 2001].

Лабораторная диагностика протромботического состояния представляет собой сложную задачу, поскольку скрининговые коагулогические тесты лишь косвенно отражают тромбинемию, в связи, с чем продолжаются поиски технологий выявления

данного состояния. Одним из таких глобальных методов оценки динамического образования тромбина in vitro является тест генерации тромбина (ТГТ) [Hemker H.C., 2002; Hemker H.C., 2003]. Этот метод позволяет комплексно оценить действие как прокоагулянтных, так и антикоагулянтных факторов на процессы свертывания крови. Модификация ТГТ с добавлением в реагентную смесь ТМ дает возможность проследить антикоагулянтный ответ системы протеина С на внешний стимул.

Степень разработанности темы

Диагностическая значимость ТГТ широко изучалась в оценке риска венозных тромбозов [Tripodi A., 2012; Besser M., 2008; Tripodi A.,2008; Eichinger S., 2008]. Кроме того, имеются данные, подтверждающие связь повышения активности тромбинообразования, диагностируемой с помощью ТГТ, и риска артериальных тромбозов, обусловливающих развитие таких событий, как инфаркт миокарда и инсульт [Dieri R.A., 2012; Chan M.Y., 2008; Carcaillon L., 2011]. Также было показано, что повышение плотности бляшки по данным ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) сопровождается увеличением генерации тромбина [With Noto A.T., 2008]. В недавнем исследовании ТГТ у пациентов с тромбозом стента, возникшим после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), было обнаружено, что уровень эндогенного тромбинового потенциала (ETP – endogenous thrombin potential, англ.) у таких больных выше по сравнению с группой пациентов без осложнений [Loeffen R., 2015]. С другой стороны, проспективное когортное исследование ТГТ у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца (СИБС), перенёсших реваскуляризацию миокарда, проведённое в 2014 г., показало, что повышенная активность тромбинообразования ассоциирована с уменьшением риска сердечно–сосудистых заболеваний (ССЗ) [Schneider J.G.,2014]. Таким образом, имеющиеся в литературе сведения о диагностической значимости ТГТ у больных с атеросклеротическим поражением сосудистого русла противоречивы. Остается неясной роль ТГТ в оценке распространённости атеросклеротического поражения сосудистого русла и прогноза повторного стеноза коронарных артерий.

Цель исследования – определить клинико-диагностическую значимость теста генерации тромбина для оценки системы гемостаза у больных с атеросклерозом и его осложнениями.

Задачи исследования

Определить взаимосвязь показателей теста генерации тромбина с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний и параметрами, отражающими основные патогенетические звенья атеросклеротического процесса: дисфункцией эндотелия (фибронектин, аннексин V, фактор Виллебранда), воспалением (С-реактивный белок, фибриноген) и дислипидемией.
Оценить активность тромбинообразования с помощью теста генерации тромбина у пациентов с различными клинико-морфологическими формами атеросклероза.

Сравнить показатели теста генерации тромбина у пациентов с различной степенью атеросклеротического поражения сосудистого русла, подтвержденной данными инструментальных исследований (ангиография, ультразвуковая допплерография).
Оценить антикогулянтную активность системы протеина С с помощью теста генерации тромбина у пациентов с различной степенью поражения сосудистого русла и различными клиническими проявлениями атеросклероза.

5. С помощью теста генерации тромбина оценить риск рецидива стеноза
коронарных артерий у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца,
перенёсших чрескожное коронарное вмешательство.

Научная новизна работы

Впервые выявлена связь повышения активности тромбинообразования с

характерными для атеросклероза изменениями в липидограмме, с возрастанием

концентрации фибриногена, количества тромбоцитов, концентрации

высокочувствительного С-реактивного белка, с увеличением продукции фибронектина. Показана ассоциация повышения уровня эндогенного тромбинового потенциала и нарастания индекса массы тела у пациентов с атеросклерозом.

Впервые показана взаимосвязь повышения уровня эндогенного тромбинового потенциала и распространённости атеросклеротического поражения сосудов у пациентов с различными клинико–морфологическими формами атеросклероза.

Впервые установлена роль уровня эндогенного тромбинового потенциала плазмы крови в оценке риска многососудистого поражения у пациентов с атеросклерозом.

Выявлено снижение антикоагулянтной активности системы протеина С, измеренной с помощью модифицированного теста генерации тромбина с добавлением тромбомодулина, у пациентов с атеросклерозом.

Впервые показана роль теста генерации тромбина для оценки риска повторной операции реваскуляризации миокарда у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца, перенёсших чрескожное коронарное вмешательство.

Теоретическая и практическая значимость

В ходе нашей работы получены данные о взаимосвязи состояния гиперкоагуляции и ряда аспектов патогенеза атеросклероза. Показано, что тест генерации тромбина, как интегральный метод оценки системы гемостаза, позволяет выявлять протромботическое состояние у пациентов с атеросклерозом. Выявлена ассоциация повышения активации тромбинообразования и увеличения концентрации белков острой фазы воспаления, коэффициента атерогенности и дисфункцией эндотелия. Установлено, что повышение генерации тромбина ассоциировано с распространенностью атеросклеротического поражения сосудов. Обнаружено, что модификация теста генерации тромбина с добавлением в реакционную смесь тромбомодулина позволяет выявлять снижение антикоагулянтной активности протеина С у пациентов с атеросклеротическим поражением артерий.

Показано, что тест генерации тромбина может быть использован в оценке риска рецидива стеноза коронарных артерий у пациентов, перенесших чрескожное коронарное вмешательство, и риска развития многососудистого поражения. Сформулированы практические рекомендации с целью оптимизации диагностического подхода оценки состояния гиперкоагуляции у больных с атеросклерозом. Результаты исследования могут быть использованы в практической деятельности врачей клинической лабораторной диагностики, кардиохирургов, кардиологов, неврологов, ангиохирургов и, следовательно, в системе непрерывного медицинского образования в качестве междисциплинарного модуля.

Положения, выносимые на защиту

1. Повышение активности тромбинообразования, выявляемое тестом генерации
тромбина, ассоциировано с возрастанием распространённости поражения нескольких
сосудистых бассейнов и характерными для атеросклероза изменениями в липидном
спектре, увеличением продукции белков острой фазы и дисфункцией эндотелия.

Модифицированный тест генерации тромбина с добавлением в реагентную смесь тромбомодулина позволяет выявить снижение антикогулянтной активности системы протеина С у пациентов с атеросклерозом.
Повышенный уровень эндогенного тромбинового потенциала плазмы крови у больных со стабильной ишемической болезнью сердца увеличивает риск рецидива стеноза коронарных артерий после чрескожного коронарного вмешательства.

Методология и методы исследования

Диссертационная работа основана на обследовании 133 человек. Из них 96 пациентов были со стабильной ишемической болезнью сердца, 17 больных с генерализованным атеросклерозом и 20 человек без клинических проявлений атеросклеротического поражения сосудистого русла. Для достижения поставленной в научной работе цели был проведён анализ литературы, использованы современные

методы статистической обработки полученных данных. Лабораторные исследования были выполнены на высокотехнологичном оборудовании.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность и обоснованность полученных результатов научной работы обеспечена детальным теоретическим анализом проблемы, репрезентативным объёмом выборок обследованных пациентов, достаточным количеством проведённых лабораторных исследований системы гемостаза и статистическим анализом полученных данных. Сформированные и обследованные группы больных были сопоставимы по полу, возрасту и характеру сопутствующих заболеваний, а также репрезентативны по количеству и могли использоваться для решения поставленных задач.

Результаты работы были представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2013); на XXIII Национальном конгрессе Итальянского общества по изучению гемостаза и тромбозу (SISET XXIII NAТIONAL CONGRESS) (Милан, 2014); 2-ом Международном образовательном форуме «Российские Дни Сердца» (Санкт-Петербург, 2014); XIX Форуме «Национальные дни лабораторной медицины России – 2015» (Москва, 2015); XXI Всероссийской научно-практической конференции «Качество лабораторных исследований – условие безопасности пациентов» (Москва, 2016); XXIX Международном симпозиуме по техническим инновациям в лабораторной гематологии (ISLH 2016) (Милан, 2016).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе при подготовке клинических ординаторов и интернов, а также слушателей дополнительного профессионального образования по теме «Клинические и лабораторные проблемы патологии гемостаза» кафедры клинической лабораторной диагностики и генетики Института медицинского образования ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, в модуле по клинической гемостазиологии на циклах тематического усовершенствования по смежным дисциплинам в системе непрерывного медицинского образования для врачей клинической лабораторной диагностики, а также врачей клинических специальностей на кафедре клинической лабораторной диагностики с курсом молекулярной медицины ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России.

Личный вклад автора

Публикации результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, включая 5 статей в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для опубликования основных результатов диссертационных исследований.

Структура и объем диссертации

Роль тромбина и антикоагулянтной системы протеина С в развитии атеросклероза

Степень достоверности и апробация результатов

Личный вклад автора

Диссертант лично участвовал в планировании и организации научной работы, разработал проект исследования. Автор лично выполнил исследования теста генерации тромбина, биохимический анализ крови и коагулологические исследования, в том числе индуцированную агрегацию тромбоцитов в образцах крови всех обследованных лиц. Все материалы, представленные в диссертационном исследовании, получены, обобщены, статистически обработаны и проанализированы автором лично. Внедрение результатов исследования в практику Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе при подготовке клинических ординаторов и интернов, а также в программе повышения квалификации врачей «Клинические и лабораторные проблемы патологии гемостаза» кафедры клинической лабораторной диагностики и генетики Северо-Западного федерального медицинского исследовательского центра имени В. А. Алмазова, на циклах тематического усовершенствования врачей в системе непрерывного медицинского образования на кафедре клинической лабораторной диагностики с курсом молекулярной медицины Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова. Публикации результатов исследования

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста, содержит 22 таблицы, иллюстрирована 16 рисунками и состоит из следующих разделов: введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и списка литературы (включает 28 отечественных и 132 зарубежных источника).

Современные представления о клинико-диагностическом значении теста генерации тромбина

Обследование лиц без клинических проявлений атеросклероза включало определение протромбина по Квику (ПТ), активированного частичного тромбопластинового времени (АПТВ), тромбинового времени (ТВ) и концентрации фибриногена. Лабораторное обследование пациентов с СИБС дополнительно включало определение активности антитромбина III, уровня D 45 димера, фактора Виллебранда, а также измерение индуцированной агрегации тромбоцитов.

Коагуляционные тесты проводились с использованием наборов реагентов фирмы Stago (Франция) на анализаторе STA-Compact (Roche Diagnostica, Швецария). Уровень D-димера определялся количественно в плазме методом иммунотурбидиметрии с латексным усилением с использованием набора STA-Liatest D-Di; антиген фактора Виллебранда – иммунотурбидиметрическим методом с использованием наборов STA-Liatest VWF:Ag; концентрация фибриногена – количественно по A. Clauss. Для оценки полученных результатов использовались референтные интервалы, разработанные фирмой производителем. Для исследования показателей системы гемостаза венозную кровь забирали в вакуумные пробирки, содержащие 3,8% цитрата натрия. Во всех случаях антикоагулянт в пробирках был комнатной температуры, соотношение крови и антикоагулянта составляло 9:1.

Для оценки маркеров, отражающих основные патогенетические звенья атеросклероза, были выполнены следующие тесты: общий холестерин (ОХС), ХС– ЛПВП, ХС–ЛПНП, ХС–ЛПНОН, триглицериды. Для оценки отношения количества холестерина, входящего в липопротеины высокой плотности, к общему холестерину крови вычисляли коэффициент атерогенности, который позволяет оценить риск развития атеросклероза. Формула (1) для расчета представлена ниже. (ОХС-ХС-ЛПВП) (1) Коэффициент атерогенности = ХС-ЛПВП Также измеряли концентрацию показателей воспаления (высокочувствительный С-реактивный белок, фибриноген), маркеров повреждения миокарда (тропонин I, КФК-МВ) и дисфункции эндотелия (фибронектин, аннексин V).

Основные биохимические показатели определяли на автоматическом анализаторе Architect 8000 (Abbot, США). Материалом для исследования являлась сыворотка крови. Тропонин I и КФК–МВ измеряли методом хемилюминесцентного иммуноанализа на микрочастицах на автоматическом анализаторе Architect i2000SR (Abbot, США). Концентрацию фибронектина количественно определяли в плазме крови методом иммуноферментного анализа (ИФА) (Cayman Chemical, США и Thechnoclon, Австрия, соответственно). Концентрацию аннексина V измеряли в сыворотке крови методом ИФА (Biocsience, США).

Также пациентам с атеросклерозом выполнялся клинический анализ крови на гематологическом анализаторе Coulter LH 500 (Beckman Coulter, США).

Клинико-лабораторная характеристика пациентов с атеросклерозом и группы сравнения представлена в таблице 5.

Тест генерации тромбина и анализ результатов данного исследования выполняли по методике, предложенной Н. Hemker в 2003 г. [44]. В пробу плазмы крови добавляли пусковой реагент, который представлял собой смесь рекомбинантного человеческого тканевого фактора в конечной концентрации 5 пмоль и отрицательно заряженных прокоагулянтных фосфолипидов. Молярное соотношение фосфолипидов было следующее: 20% фосфатидилсерина, 20% фосфатидилэтаноламина и 60% фосфатидилхолина. Свежую смесь специфичного для тромбина субстрата, меченного флуорогенным аминометилкумарином (Z-Gly-Gly-Arg-AMC), и СаС12 подготавливали перед каждой постановкой теста. Автоматическая калибровка результатов проводилась относительно измеренной в аналогичных условиях активности тромбинового калибратора (Thrombinoscope BV, Нидерланды). Калибратор представлял собой синтетический аналог тромбина с заведомо известной активностью, высокоспецифичный к добавляемому в реакционную смесь субстрату [28].

Результаты ТГТ анализировали в дублях на планшетном флуориметре, оборудованном диспенсером, производства ThermoFisher SCIENTIFIC (Финляндия). Длина волны абсорбции составляла 390 нм, эмиссии – 460 нм. За одну постановку в 96-луночном планшете исследовалось 16 образцов плазмы

Терапия стабильной ишемической болезни сердца

По данным клинического и инструментального обследования основная группа пациентов с атеросклерозом, была разделена в зависимости от клинической формы атеросклероза на следующие подгруппы: пациенты с СИБС (п=58), с СИБС и ЦВЗ (п=32), с СИБС, ЦВЗ и ОАНК (п=12).

В результате оценки основных факторов ССЗ было обнаружено, что пациенты с атеросклерозом вне зависимости от клинической формы достоверно чаще страдают от СД, АГ и среди них повышена встречаемость курящих, по сравнению с группой без атеросклероза (р 0,0001). Во второй и третей подгруппе пациентов с мультифокальным атеросклерозом наблюдается увеличение частоты больных с артериальной гипертензией на 28% по сравнению с пациентами, имеющими поражение только коронарных артерий (р 0,05). Также пациенты этих подгрупп достоверно старше группы лиц без атеросклероза (р 0,05). Факторы сердечно-сосудистого риска у больных с различными клинико-морфологическими формами атеросклероза и в группе сравнения представлены в таблице 2 в разделе «2.1 Группы обследуемых лиц».

В результате исследования ТГТ было обнаружено значимое повышение уровня ЕТР у пациентов третей подгруппы с СИБС, ЦВЗ и ОАНК по сравнению с пациентами первой подгруппы с СИБС (2104,1 ± 441,2 против 1717,2± 352,5 нМоль/мин, р 0,05) и группой лиц без атеросклероза (2104,1 ± 441,2 против 1637,0± 180,2 нМоль/мин, р 0,01) (рисунок 10).

В подгруппе пациентов с СИБС, ЦВЗ и ОАНК, по сравнению с группой лиц без атеросклероза, выявлено достоверное увеличение времени инициации свертывания (LT) (3,5 [3,0-3,9] против 2,7 [2,4-3,0] мин, р 0,01) (рисунок 11).

Таким образом, мы наблюдаем увеличение генерации тромбина у пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением нескольких сосудистых бассейнов, что свидетельствует о взаимосвязи активации тромбинообразования и распространенности атеросклеротического поражения сосудистого русла.

В результате сравнения показателей коагулограммы в подгруппах обследованных пациентов было обнаружено, что АЧТВ достоверно снижено в подгруппе пациентов с СИБС и ЦВЗ по сравнению с пациентами, имеющими только СИБС (р 0,01). В тоже время в подгруппе пациентов с СИБС было зарегистрировано достоверное понижение процента протромбина по Квику по сравнению с группой без атеросклероза (р 0,05). Однако значения АЧТВ и протромбина по Квику оставались в пределах нормы во всех исследуемых подгруппах (таблица 12). Также было обнаружено, что пациенты с атеросклерозом вне зависимости от клинической формы атеросклероза имеют достоверно более высокую концентрацию фибриногена плазмы крови по сравнению с группой лиц без атеросклероза (р 0,01) (рисунок 12). Мы не обнаружили достоверных различий по таким показателям, как D-димер и антитромбин III.

Таким образом, пациенты с мультифокальным атеросклерозом наряду с такими факторами риска, как возраст, артериальная гипертензия и высокие значения фибриногена плазмы крови имеют повышенный уровень ЕТР и увеличение времени LT.

Показатели коагулограммы у пациентов с различными клиническими формами атеросклероза, M±SD Показатели коагулограммы Группасравнения(п=20) Подгруппа с СИБС(п=58) Подгруппа с СИБС и ЦВЗ(п=32) Подгруппа сСИБС, ЦВЗ иОАНК(п=12) АЧТВ, сек 33,7±5,6 36,8 ± 4,4 33,1 ±3,4 36,6 ±3,9 D-димер, мкг/мл 0,5±0,9 0,6±0,2 0,7±0,1 0,4±0,2 Антитромбин III,% 108,3± 16, 7 103,08±15,9 101,50±21,6 106,3±18,6 Фибриноген, г/л 3,4±0,7 4,2±0,7 3,9±0,7 4,5±1,1 Протромбин по Квику, % 111,5±13,5 100,1±10,9Р 101,6±13,1 100,4±13,3 - р 0,01 подгруппа пациентов с СИБС против подгруппы пациентов с СИБС и ЦВЗ; - р 0,05 группа сравнения против подгруппы пациентов с СИБС; х - р 0,001 группа сравнения против подгруппы пациентов с СИБС; -р 0,05 группа сравнения против подгруппы пациентов с СИБС и ЦВЗ; - р 0,01 группа сравнения против подгруппы пациентов с СИБС, ЦВЗ и ОАНК

Диагностика многососудистого атеросклеротического поражения является важной клинической задачей, поскольку позволяет индивидуализировать проводимую терапию [12]. Насколько активность тромбинообразования, детектируемая с помощью ТГТ, может отражать распространенность поражения сосудистого русла остается невыясненной. В результате ангиографического исследования, а также УЗДГ основная группа пациентов с атеросклерозом была разделена на три подгруппы в зависимости от количества пораженных артерий: пациенты с одно-сосудистым поражением (п=43), больные с двух-сосудистым поражением (п=35), пациенты, имеющие гемодинамически значимый стеноз трех и более артерий (п=20).

При сравнении показателей коагулограммы в подгруппах исследования было обнаружено, что пациенты с атеросклерозом во всех трех подгруппах имели достоверно более высокий уровень фибриногена по сравнению с этим показателем в группе лиц без атеросклероза. В тоже время в подгруппе пациентов с двух-сосудистым поражением магистральных артерий было обнаружено значимое снижение процента протромбина по Квику (р 0,05). Однако этот показатель оставался в пределах нормы во всех исследуемых подгруппах (таблица 13).

Модифицированный тест генерации тромбина в оценке антикогулянтной активности системы протеина С у пациентов с различными клиническими проявлениями атеросклероза и различным объемом поражения сосудистого русла

В настоящем исследовании в результате корреляционного анализа обнаружена взаимосвязь воспаления и активации тромбинообразования, выявляемой с помощью ТГТ. Увеличение временных показателей ТГТ – LT и ttPeak, а также уровня ETP ассоциировано с возрастанием концентрации фибриногена плазмы крови. Также обнаружена связь повышения времени LT и ttPeak и увеличения концентрации высокочувствительного СРБ в сыворотки крови.

Эндотелиальная дисфункция ассоциируется с воспалением, повышенной тромбогенностью, увеличением локальной экспрессии матриксных металлопротеиназ, что повышает уязвимость атеросклеротической бляшки, приводя к ее повреждению или разрыву, провоцируя образование внутрикоронарного тромба [25]. Эндотелий, с одной стороны, участвует практически во всех процессах, определяемых как гомеостаз, гемостаз и воспаление, с другой – это первый орган – мишень для атеросклеротического поражения [20]. Одним из маркеров дисфункции эндотелия является фибронектин, который является связующим звеном между системами гемостаза, фибринолиза и иммунитета. Высокое содержание фибронектина в плазме свидетельствует о повреждении эндотелия, поэтому его считают фактором тромбогенности в артериальной и венозной системах. Также повышение его уровня отмечают при образовании в сосудах соединительнотканных атеросклеротических бляшек. В настоящем исследовании мы обнаружили связь повышения пиковой концентрации тромбина (Peakthr.), измеряемой с помощью ТГТ, и увеличения концентрации плазменного фибронектина (r=0,36; р=0,02), что свидетельствует об ассоциации тяжести повреждения эндотелия и активации тромбинообразования плазмы крови у больных с атеросклерозом.

Наряду с повреждением эндотелия при атерогенезе происходит отложение липопротеинов в интиме. Весомым подтверждением холестериновой концепции заболевания являются случаи гомозиготной гиперхолестеринемии, при которой тяжелейший атеросклероз развивается в юношеские и даже детские годы, и только снижение уровня холестерина в крови, каким бы путем оно ни достигалось, спасает больных от инфаркта миокарда и неминуемой гибели [9]. В настоящем исследовании обнаружена прямая корреляционная связь между увеличением временных показателей ТГТ – ttPeak и LT, и повышением коэффициента атерогенности, уровня общего холестерина, концентрации триглицеридов, ХС–ЛПНП и ХС–ЛПОНП.

Аналогичные результаты были получены в 2015 г. группой авторов при обследовании 448 здоровых лиц среднего возраста 55 лет. Они показали, что увеличение временных показателей ТГТ – LT и ttPeak, а также уровня ETP достоверно связано с повышением концентрации триглицеридов, общего холестерина и ХС–ЛПНП в сыворотки крови. В группе лиц с повышенной концентрацией триглицеридов или общего холестерина сыворотки крови такие показатели ТГТ, как LT, ttPeak и ETP, были достоверно выше по сравнению с данными показателями ТГТ у лиц без холестеринемии. Кроме того, уровень ETP увеличивался по мере нарастания холестеринемии в обследуемой группе лиц [82].

В настоящем исследовании полученные корреляционные взаимосвязи были достоверными, однако не являлись сильными (r 0,7). Это свидетельствуют о том, что состояние гиперкоагуляции связано с воспалением, дисфункцией эндотелия и нарушением липидного обмена при атерогенезе. И, возможно, увеличение активности тромбинообразования говорит о нарастании распространенности атеросклеротического поражения сосудистого русла.

При сравнении показателей ТГТ между общей группой пациентов с атеросклерозом (n=113) и группой без него было обнаружено достоверное увеличение времени LT (р 0,05). Наши данные согласуются с результатами других исследователей, которые связывают повышения показателя LT с компенсаторной активацией ингибитора пути тканевого фактора (TFPI - tissue factor pathway inhibitor англ.). Авторы показали, что влияние TFPI на генерацию тромбина связано с дисфункцией эндотелия, которая ведет к повышенной секреции TFPI у пациентов с атеросклерозом [136]. Мы наблюдали тенденцию повышения уровня ETP у пациентов с атеросклерозом по сравнению с группой без него. Однако уровень значимости был равен 0,05, что не позволяет говорить о достоверности различий по этому показателю между группами. Так, в проспективном когортном исследовании при наблюдении пациентов в течение 4-х лет было обнаружено, что повышение значения ETP и Peakthr. достоверно связано с риском ишемического инсульта, в особенности у женщин, и не связано с риском СИБС [81]. В настоящем исследовании также было обнаружено, что у пациентов, перенесших инсульт более 3–х месяцев назад, достоверно увеличен уровень ETP плазмы крови по сравнению с пациентами, не имевших острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе (р 0,01).

Также мы отмечали, что у пациентов с ИМТ более 30 кг/м2 было достоверно более высокое значение ETP по сравнению с пациентами с ИМТ до 30 кг/м2 (p 0,01). Другими авторами было показано, что снижение веса приводит к уменьшению активности тромбинообразования по данным ТГТ [135]. Аналогичные результаты были получены при исследовании количества жировой массы тела с помощью двухэнергетической абсорциометрии и ТГТ у 586 лиц. В результате была обнаружена прямая зависимость повышения уровня ETP и процентного количества жировой ткани у женщин в возрасте от 50 до 75 лет [42].

С клинической точки зрения, атеросклероз представляет собой системное заболевание и может рассматриваться как единый патологический процесс, который в значительной части случаев затрагивает несколько сосудистых бассейнов. Клинические формы атеросклероза зависят от местоположения поражения. При атеросклерозе коронарных артерий наблюдается стенокардия, ИМ и внезапная сердечная смерть. Поражение церебральных артерий является причиной ТИА и инсульта. Атеросклероз периферических артерий приводит к перемежающейся хромоте и гангрене нижних конечностей. Причем, наличие поражения в одном сосудистом бассейне связано с более высоким риском развития стеноза в других сосудистых бассейнах [154].