Содержание к диссертации
Введение
РАЗДЕЛ I. Обзор литературы
1. Синдром диабетической стопы, осложненный остеомиелитом, как клинико-иммунологическая проблема 10
2. Современные аспекты лечения синдрома диабетической стопы, осложненного остеомиелитом 19
РАЗДЕЛ II. Собственные исследования
3. Материалы и методы исследования .34
3.1. Характеристика клинических наблюдений .34
3.2. Иммунологические методы исследования 37
3.3. Статистическая обработка полученных результатов
4. Клинико-иммунологическая характеристика пациентов с синдромом диабетической стопы, осложненным остеомиелитом, и эффективность стандартного лечения .40
5. Эффективность использования иммуномодуляторов у больных с синдромом диабетической стопы, осложненного остеомиелитом
5.1. Эффективность применения глутоксима в коррекции иммунных нарушений 57
5.2. Эффективность применения полиоксидония в коррекции иммунных нарушений 61
5.3. Эффективность комбинированного применения полиоксидония и глутоксима в коррекции иммунных нарушений 64
6. Взаимосвязь изменений клинико-инструментальных и иммунологических показателей у больных с синдромом диабетической стопы, осложненного остеомиелитом 68
Заключение 74
Выводы 84
Практические рекомендации 85
Принятые сокращения 86
Список литературы
- Синдром диабетической стопы, осложненный остеомиелитом, как клинико-иммунологическая проблема
- Современные аспекты лечения синдрома диабетической стопы, осложненного остеомиелитом
- Иммунологические методы исследования
- Эффективность комбинированного применения полиоксидония и глутоксима в коррекции иммунных нарушений
Синдром диабетической стопы, осложненный остеомиелитом, как клинико-иммунологическая проблема
Недостаточная эффективность этиотропного и хирургического лечения хронического остеомиелита стопы делает актуальным оптимизацию патогенетической, и в частности, иммунотропной терапии, которая повышает возможность достижения наилучших результатов лечения или более длительной ремиссии. У хирургических больных остеомиелитом при наличии недостаточности функции иммунной системы оперативное лечение не всегда носит радикальный характер [Корженевский А.А., 2008]. Само хирургическое вмешательство способствует усилению иммунодефицитного состояния и без соответствующей иммунокоррекции несет риск диссеминации локального инфекционного процесса [Токмакова А.И., Страхова Г.Ю., Галстян Г.Р., 2009].
В исследованиях, выполненных при различных хронических, затяжных, рецидивирующих воспалительных процессах, при онкологических и других тяжелых заболеваниях указывается на отсутствие корреляции между выраженностью клинических симптомов иммунной недостаточности и степенью изменений показателей иммунного статуса. Более чем у половины больных с типичными клиническими признаками вторичной иммунной недостаточности отсутствуют изменения в иммунограмме, что говорит о необходимости применения иммуномодуляторов даже при нормальной иммунограмме, основываясь на клинической картине [Лебедев К.А., Понякина И.Д., 2003; Лусс Л.В., 2007].
С другой стороны при использовании эфферентных методов лечения (внутривенное лазерное и ультрафиолетовое облучение крови) доказан положительный эффект при наличии отклонений в иммунограмме, а при нормальных показателях применение данных методов ухудшало иммунный ответ [Гостищев В.К. и др., 1991; Гейнц А.В., Москвин СВ., Ачилов А.А., 2008].
Ограниченные возможности иммунодиагностической базы лечебных учреждений, отсутствие единой тактики иммунотерапии при лечении заболеваний, сопровождающихся недостаточностью антиинфекционной защиты, ведут к ее неоптимальному и нерациональному применению [Манько Б.М., Петров Р.В., Хаитов Р.М., 2002].
Установлено, что действие иммуномодуляторов в одной и той же дозе может не только повышать, но и снижать резистентность к различным патологическим воздействиям [Кирилличева Г.Б. и др. 2006]. Ряд исследователей рекомендует проводить выявление степени недостаточности отдельных механизмов иммунитета и мониторинг маркерных показателей для улучшения качества проводимых лечебных и профилактических мероприятий в клинике хирургических инфекций [Земсков А.М., Земсков В.М, Платонова В.А., 1995]. Существует подход к назначению того или другого варианта терапии в зависимости от выраженности клинических проявлений заболевания: стадии развития, наличия осложнений, выраженности интоксикации, эффективности проводимого лечения [Громов М.И., 2006]. Обсуждается вопрос о необходимости разработки адекватных критериев оценки результата иммунотерапии с предложением использовать для этого совокупность показателей состояния системы иммунитета и клинических критериев [Земсков А.М., Земсков В.М., 1994; Белохвостикова Ю.С., Леонова С.Н., Винник Ю.С., 2006]. Отмечается, что применение иммуномодуляторов требует комплексной оценки, основанной как на особенностях механизма действия конкретного препарата, так и на общепринятых тестах, используемых для иммунологического мониторинга [Караулов А.В. и др., 2005]. При этом не исключается возможность индивидуальной чувствительности к воздействию иммуномодуляторов. Рядом авторов отмечается непостоянство иммуномодулирующего эффекта, связанное с тем, что характер воздействия препарата определяется не только его функцией, но и зависит от исходного состояния иммунной системы [Плоскирева А.А. Кирилличева Г.Б., Соловьева Н.С., 2006; Земсков А.М., Земсков В.М., 1996].
Указанные обстоятельства свидетельствуют о необходимости использования в лечении больных с гнойно-септической патологией иммунотропных лекарственных средств. Реализация такого подхода требует информации об особенностях иммунного статуса [Сепиашвили Р.И., Корженевский А.А., 2009].
Решающим фактором в выборе лечебных препаратов должно быть не статическое определение показателей иммунитета, а изучение динамики иммунного статуса при различном течении хирургической инфекции [Останин А.А. и др., 2002]. Снижение определенного показателя иммунитета не обязательно указывает на его дефицит, а может быть связано с его активным участием в реакциях на действие чужеродного агента. Поэтому важно правильно оценивать показатели адекватной воспалительной реакции (так называемая «норма для патологии»), являющиеся критериями нормергического течения воспалительного процесса [Машков А.Е., 2007; Пинегин Б.В., Карсонова М.И., 2009].
Обязательным и непременным условием поддержания иммунного статуса является своевременное и полноценное оперативное вмешательство. Санация гнойного очага не только уменьшает антигенную нагрузку, но и приводит к снижению токсических реакций, освобождая, тем самым, органы и клетки иммунной системы от влияния факторов токсикоза [Прокопенко Л.Г., Бровкина И.Л., 2003].
Современные аспекты лечения синдрома диабетической стопы, осложненного остеомиелитом
Применение современного иммуномодулятора ликопида у взрослых пациентов с хроническим остеомиелитом нижних конечностей, в том числе и стоп, осложненным развитием трофических язв, приводило к полной ремиссии у всех больных и рубцеванию язв [Караулов А.В. и др., 2005]. Применение ликопида сопровождалось достоверно минимальным сроком госпитализации и послеоперационной гипертермии, наименьшим при данном характере воспалительного процесса количеством оперативных вмешательств в расчете на одного пациента, а также снижением уровня летальности [Сепиашвили Р.И., Корженевский А.А., 2009].
Более быстрому восстановлению исходно нарушенных показателей системного и локального иммунитета, а также факторов неспецифической защиты в структуре костной ткани способствует топическое применение препаратов цитокинов. Результаты исследований, проведенных на клинических моделях, отличных от хронического остеомиелита, показали высокую клиническую эффективность у больных с рядом хронических, воспалительных (в том числе гнойных) процессов топической иммунокоррекции препаратами цитокинов, приводящей к более быстрому, по сравнению с таковым при традиционной терапии, купированию воспалительного процесса в очаге деструкции и формированию на его месте соединительнотканного рубца, сокращению сроков лечения и частоты рецидивов заболевания [Ковальчук Л.В., Потемкин В.В., Бакотина А.Е., 2008].
У больных остеомиелитом отмечается повышенный уровень ревматоидного фактора, являющегося в данных условиях не только маркером иммунопатологии, но и существенным фактором, блокирующим поликлональную активность В-лимфоцитов. Это может косвенно свидетельствовать о наличии аутоиммунного процесса, что подтверждается и эффективностью гормональной терапии.
Важно отметить, что при использовании иммунных препаратов следует стремиться к достижению такого состояния, при котором последовательность изменений иммунного статуса будет подобна таковой при обычном течении хирургической инфекции, закончившейся стойким выздоровлением. При дефиците Т-звена иммунитета у больных остеомиелитом хороший эффект наблюдается при включении в комплексную терапию процедуры внутрисосудистого лазерного облучения крови — ВСЛОК [Гостищев В.К. и др., 1998]. При ее проведении у больных повышается количество циркулирующих в крови лимфоцитов, значительно снижается дисбаланс в составе иммунорегуляторных клеток. Причем указанные изменения зависят от соотношения субпопуляций лимфоцитов, имевшего место до начала лазеротерапии: при избытке CD8+-клеток их доля после ВСЛОК несколько уменьшалась на фоне увеличения числа CD4+-клеток, а при высоком исходном уровне последних их содержание также уменьшалось, что сопровождалось увеличением числа CD8+-клеток [Гостищев В.К. и др., 1998].
На состояние иммунитета при остеомиелите положительное воздействие оказывает применение плазмафереза. На фоне клинического улучшения и гладкого послеоперационного течения отмечается заметное увеличение числа лейкоцитов, улучшение соотношения субпопуляций Т-лимфоцитов (увеличение количества CD4+-клеток и уменьшение — CD8+-клеток), нормализация уровня ЦИК и IgМ. Иммунокорригирующее действие плазмафереза объясняется удалением из плазмы поступивших в нее из очага остеомиелита эндотоксинов, ЦИК [Bamberger D.M., 2000].
Одним из современных и перспективных методов иммунокоррекции является использование в комплексе терапии медицинского озона. В настоящее время озонотерапия получила широкое признание благодаря относительной простоте, безопасности, экономичности, многообразию положительных функциональных сдвигов, индуцированных в организме [Hogge J., 2000]. Применение озонотерапии в послеоперационном периоде способствует нормализации показателей иммунной защиты у пациентов с хроническим остеомиелитом. После курса озонотерапии в системе элиминационной защиты достоверно повышаются показатели фагоцитарной активности лейкоцитов, фагоцитарное число, активность комплемента, значительно снижается интенсивность НСТ-теста, как спонтанного, так и индуцированного. В клеточном звене иммунитета достоверно увеличивается общее количество лимфоцитов и Т-лимфоцитов в периферической крови, имеется тенденция к нормализации индекса нагрузки, что свидетельствует о стабилизации соотношений субпопуляций Т-лимфоцитов (CD4+-клеток и CD8+-клеток). В гуморальном звене иммунитета снижается количество В-лимфоцитов и значительно снижается уровень циркулирующих иммунных комплексов [Epstein D., Сorson J., 2001].
Таким образом, при гнойных осложнениях синдрома диабетической стопы и при остеомиелите отмечается недостаточность функции факторов врожденного иммунитета, выявлены нарушения работы в системе адаптивного иммунитета, сопровождающиеся дисбалансом концентрации цитокинов крови. Несмотря на предложенные многочисленные схемы иммунокоррекции сохраняется недостаточная эффективность лечения пациентов с указанной патологией. Имеются единичные упоминания о возможности сочетанного применения иммуномодулирующих препаратов у данной категории больных. При иммунотерапии у пациентов с гнойными осложнениями синдрома диабетической стопы зачастую не учитывается глубина поражения тканей стопы. Эти факты заставляют продолжать разработку новых схем фармакокоррекции нарушений иммунитета, учитывающих стадийность и тяжесть гнойного процесса.
Иммунологические методы исследования
Перечень общеклинических методов исследования включал общий анализ крови, у больных исследовали гликемический профиль, уровень гликированного гемоглобина. Всем пациентам проводили бактериологическое исследование раневого экссудата с идентификацией микрофлоры и оценкой ее чувствительности к антибиотикам. Оценку указанных показателей выполняли на оборудовании клинических и бактериологических лабораторий БМУ КОКБ и ОБУЗ КОКБ.
Реовазография выполнялась с использованием реографа «Рео-спектр» (Россия). Применялась тетраполярная система постановки электродов с базовым сопротивлением 65 - 180 мОм. Проводилась компьютерная обработка параметров реограмм с расчетом линейных, временных, скоростных и объемных показателей.
Ультразвуковое исследование магистральных сосудов нижних конечностей проводилось на аппарате ALOKA ProSound F75 (Hitachi Aloka Medical, Япония). Выполнялась допплерография с измерением регионального артериального давления и определением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) и дуплексное сканирование артерий и вен нижних конечностей. Рентгенологическое исследование стопы проводилось всем пациентам для уточнения характера костно-суставных изменений в 2 проекциях.
У всех больных с рентгенологически подтвержденным диагнозом остеомиелита костей стопы и до проведения хирургических и консервативных лечебных мероприятий забирали 10 мл венозной крови для исследования иммунного статуса и раневое отделяемое для бактериологического исследования. Тяжесть состояния больных оценивалась по шкале APACHE II. Далее пациенты распределялись в одну из четырех групп.
Пациенты 1 группы (n=24) получали стандартное лечение, включавшее обязательный перевод на инсулинотерапию с коррекцией дозировок в зависимости от гликемического профиля, антибактериальную терапию с учетом чувствительности возбудителя, антикоагулянтную, детоксикационную терапию, местное лечение (перевязки), хирургическое вмешательство (по показаниям).
Пациенты 2 группы (n=24) в дополнение к стандартному лечению получали Полиоксидоний в дозе 6 мг внутримышечно один раз в сутки ежедневно, общий курс 10 инъекций.
Пациенты 3 группы (n=24) в дополнение к стандартному лечению получали Глутоксим в дозе 20 мг внутримышечно один раз в сутки ежедневно в течение 10 дней.
Пациенты 4 группы (n=24) в дополнение к стандартному лечению получали Полиоксидоний в дозе 6 мг и Глутоксим в дозе 20 мг внутримышечно один раз в сутки ежедневно в течение 10 дней.
Пациенты каждой из групп были разделены на 2 подгруппы (А и В), в зависимости от формы остеомиелита, наличия осложнений, различиями в тактике ведения больных. В подгруппу А входили по 12 пациентов со свищевой формой остеомиелита стопы, а в подгруппу В каждой группы – по 12 больных с флегмоной стопы.
Все препараты вводили согласно рекомендациям «Регистра лекарственных средств России» (2012) и инструкциям по применению лекарственных препаратов. После окончания лечения производили повторный забор 10 мл венозной крови у каждого пациента с целью оценки изменений иммунного статуса. Набор пациентов в группы производили до получения статистически достоверных результатов. Различия считали достоверными при 95%-ном пороге вероятности.
Забор крови для исследования производили в утренние часы (с 8 до 10 часов). Для оценки функционально-метаболической активности нейтрофилов крови изучена активность фагоцитоза - процент активных фагоцитов из числа сосчитанных нейтрофилов - фагоцитарный показатель (ФП); фагоцитарное число (ФЧ) - среднее число частиц латекса, поглощенных одним фагоцитом из числа сосчитанных полиморфноядерных лейкоцитов. Полноценность фагоцитарного процесса оценивалась по завершенности фагоцитоза (ЗФ) и индексу активности фагоцитов (ИАФ) [Медведев А.Н., Чаленко В.В., 1991]. Кислородзависимую активность бактерицидных систем нейтрофилов изучали в тесте восстановления нитросинего тетразолия (НСТ) [Виксман М.Е., Маянский А.Н., 1979]. Индекс стимуляции нейтрофилов рассчитывали как отношение диформазан-позитивных клеток в стимулированной реакции (НСТ-стимулированный) к диформазан-позитивным клеткам в спонтанной реакции восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-спонтанный) [Щербаков В.И., 1989].
Содержание цитокинов и иммуноглобулинов в сыворотке крови определяли методом ИФА с использованием коммерческих наборов ЗАО «Вектор-Бест» в диапазоне концентраций: для интерферона- (ИФН-у) 0 - 1000 пг/мл, фактора некроза опухолей (ФНО-) 0-250 пг/мл, рецепторного антагониста интерлейкина-1 (РА ИЛ-1)- 0-3000 пг/мл, интерлейкина-1 (ИЛ-1) 0-250 пг/мл, интерлейкина-2 (ИЛ-2) 0-500 пг/мл, интерлейкина-6 (ИЛ-6) 0-300 пг/мл, интерлейкина-4 (ИЛ-4) 0-100 пг/мл, интерлейкина-10 (ИЛ-10) 0-500 пг/мл, иммуноглобулина А (IgA) 0-4,2 мг/мл, иммуноглобулина М (IgM) 0-3,2 мг/мл, иммуноглобулина G (IgG) 0-24 мг/мл. Метод определения основан на твердофазном «сэндвич» - варианте иммуноферментного анализа с применением моноклональных антител.
С целью оценки состояния клеточного звена иммунитета проведено изучение фенотипов популяций лимфоцитов (СD3+, СD4+, СD8+, СD16+) с помощью набора реагентов МКА Клоноспектр («Клоноспектр», г. Москва) методом иммунофлуоресценции.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакетов прикладных программ «Excel» и «Statisticа 8.0». При проверке исследуемых групп на нормальность распределения с использованием критериев Шапиро-Уилка и 2 выявлено отклонение от нормального закона распределения. Поэтому для сравнения иммунологических показателей контрольной и изучаемых групп использовался непараметрический вариант критерия Ньюмена-Кейлса [Гублер Е.В., Генкин А.А., 1973; Гланц С, 1998].
Эффективность комбинированного применения полиоксидония и глутоксима в коррекции иммунных нарушений
Клиническая эффективность использования различных схем фармакоиммунокоррекции заслуживает отдельного внимания, но первоначально нами был проведен анализ иммунологической эффективности использованных схем препаратов в коррекции выявленных нарушений иммунного статуса у больных хроническим остеомиелитом стопы при сахарном диабете.
После стандартного курса фармакотерапии 71% исследуемых показателей остались некорригированными. Включение в схему лечения глутоксима способствовало нормализации 21% показателей, 9% показателей были корригированы. При использовании в лечении полиоксидония процент нормализованных показателей увеличился до 29%, а количество корригированных, но не достигших уровня нормы показателей как и при использовании глутоксима составило 9%. Совместное применение в составе комплексной терапии полиоксидония и глутоксима привело к нормализации 67% из 71% показателей. Таким образом схема комбинированного применения препаратов полиоксидоний и глутоксим оказывает больший положительный эффект, чем их раздельное использование, поскольку позволило снизить количество оставшихся некорригированными лабораторных показателей с 71% до 4% по сравнению с результатами после применения полиоксидония – 33% и показателями после использования глутоксима – 41% (таблица 10).
Для каждого из исследованных иммунологических показателей была установлена степень иммунных расстройств, а также определены рейтинговый алгоритм, формула расстройств иммунной системы и формула мишеней иммунокоррекции (ФМИ) (таблица 11).
До лечения у пациентов с хроническим остеомиелитом костей стопы, протекающим на фоне сахарного диабета, из 24 изученных иммунологических показателей 14 имели III СИР и 5 - II СИР. При этом ФРИС до начала лечения состояла из ИЛ13+, ИЛ23+, ФНО3+. После стандартного лечения количество показателей с II и III СИР осталось по-прежнему на высоком уровне (6 и 13 соответственно), а ФРИС изменений не претерпела.
Эффективность использования различных схем фармакотерапии больных с синдромом диабетической стопы, осложненного остеомиелитом Схемы фармакотерапии Некорригированныепоказатели послестандартного лечения(%) Показатели после проведенной иммунокоррекции (%) нормализован ные корригирова нные некорригирова нные
При включении в схему лечения глутоксима количество показателей со II СИР увеличилось с 5 до 6, а с III СИР уменьшилось с 14 до 8. ФРИС состояла из ИЛ23+, ИЛ43+, ФНО3+. После курса лечения с применением полиоксидония количество показателей со II СИР уменьшилось с 5 до 4, а с III СИР с 14 до 8. ФРИС состояла из ИЛ43+, ИЛ13+, ФНО3+. При комбинированном лечении с использованием полиоксидония и глутоксима количество показателей с III СИР уменьшилось до 1, показателей со II СИР не было вообще. ФРИС включала только ИЛ23+. Каждая из использованных схем терапии оказывала положительное влияние на иммунологические показатели у больных хроническим остеомиелитом костей стопы по сравнению со стандартным лечением. Основной мишенью иммунокоррекции стандартного лечения стали показатели ФЧ и СD16+-лимфоциты. Использование глутоксима повлияло как на цитокиновый статус -основными мишенями выступили ИЛ1, ИЛ10, так и на кислородзависимую бактерицидную активность нейтрофилов (значения спонтанного НСТ-теста). При применении полиоксидония основной мишенью иммунокоррекции являлись показатели фагоцитоза и клеточного звена адаптивного иммунитета – ИСН, спонтанный НСТ-тест и содержание СD8+-лимфоцитов. Комбинированная иммунокоррекция воздействовала как на клеточный иммунитет, так и на цитокины, хотя основной мишенью иммунокоррекции стали ИЛ1, ИЛ2 и ФНО. После курса лечения для каждой группы выявлено совпадение по 3 показателям ФРИС и ФМИ при использовании полиоксидония и глутоксима, по 1 показателю – при использовании глутоксима. В остальных случаях совпадений не наблюдалось. Таким образом, наиболее эффективной является комбинированная схема иммунокоррекции. При оценке клинической эффективности различных схем фармакоиммунокоррекции в подгруппах А и В исследуемых групп по времени нормализации температуры тела, уровня лейкоцитов крови, а также по срокам закрытия свищей на фоне консервативного лечения и заживления послеоперационных ран вторичным натяжением, времени пребывания в стационаре статистически достоверных различий выявлено не было (таблица 12, 13).
Показатель Стандартное лечение Стандартное лечение +полиоксидоний 6 мг №10в/м Стандартное лечение + глутоксим 20 мг №10 в/м Стандартное лечение +полиоксидоний 6 мг +глутоксим 20 мг №10 в/м
Показатель Стандартное лечение Стандартное лечение +полиоксидоний 6 мг №10в/м Стандартное лечение + глутоксим 20 мг №10 в/м Стандартное лечение +полиоксидоний 6мг +глутоксим 20 мг №10 в/м Нормализация температуры тела, сутки 12,6±4,5 17,7±9,2 15,5±7,2 14,2±5,4 Нормализация лейкоцитоза и лейкоформулы, сутки 13,8±3,3 20,2±11,2 18,3±10,1 12,0±6,8 Заживление раны вторичным натяжением, сутки 17,9±6,5 20,3±5,9 19,1±6,3 17,5±5,4 Средний койко-день 23,6±8,5 29,1±10,9 28,9±9,9 22,7±7,6 При анализе спектра оперативных вмешательств у пациентов подгрупп А исследуемых групп органоуносящие операции выполнялись в группе со стандартным лечением и при комбинированной терапии полиоксидонием и глутоксимом. В подгруппах В органоуносящие операции выполнялись во всех исследуемых группах с одинаковой частотой (таблица 14, 15).