Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о состоянии гуморального иммунитета при посттравматическом остеомиелите (обзор литературы) 11
1.1. Патогенетические факторы развития посттравматического остеомиелита 11
1.2. Состояние иммунитета при посттравматическом остеомиелите челюсти 14
1.3.Роль мукозального иммунитета при посттравматическом остеомиелите челюсти 21
1.4. Принципы диагностики и лечения посттравматического остеомиелита челюсти, возможности применения иммуномодулирующей терапии 24
Глава 2. Материалы и методы исследования 30
2.1. Контингент, материалы исследования 30
2.1.1. Характеристика исследуемого материала 37
2.2. Направления, методы и объем исследований 37
2.2.2. Определение уровня цитокинов, матриксных металлопротеиназ, их тканевого ингибитора I типа и комплекса ММР-9/TIMP-1 38
2.2.3. Определение содержания секреторного иммуноглобулина А в смешанной слюне 39
2.3. Статистические методы обработки результатов 39
Глава 3. Анализ цитокиновой регуляции и содержания секреторного иммуноглобулина А в слюне у пациентов с неосложненными переломами нижней челюсти и с посттравматическим остеомиелитом 42
3.1. Характеристика цитокинового профиля смешанной слюны пациентов с переломами нижней челюсти и с посттравматическим остеомиелитом 43
3.2. Характеристика цитокинового профиля сыворотки крови пациентов с переломами нижней челюсти и с посттравматическим остеомиелитом 52
3.3. Оценка уровня секреторного иммуноглобулина А в смешанной слюне у пациентов с переломами нижней челюсти и с посттравматическим остеомиелитом 64
3.4. Продукция IFN, IL-4, IL-13 «in vitro» клетками крови пациентов с переломами нижней челюсти и с посттравматическим остеомиелитом 67
Глава 4. Исследование матриксных металлопротеиназ, их тканевого ингибитора I типа и комплекса MMP-9/TIMP-1 у пациентов с неосложненными переломами нижней челюсти и с посттравматическим остеомиелитом 75
4.1. Характеристика содержания матриксных металлопротеиназ, тканевого ингибитора I типа и комплекса MMP-9/TIMP-1 в смешанной слюне пациентов с переломами нижней челюсти и с посттравматическим остеомиелитом 76
4.2. Анализ содержания матриксных металлопротеиназ, тканевого ингибитора I типа и комплекса MMP-9/TIMP-1 в сыворотке крови пациентов с переломами нижней челюсти и с посттравматическим остеомиелитом 84
Заключение 94
Выводы 109
Рекомендации для внедрения результатов исследования в медицинскую науку и практическое здравоохранение 112
Список сокращений 113
Список литературы 114
- Состояние иммунитета при посттравматическом остеомиелите челюсти
- Характеристика цитокинового профиля смешанной слюны пациентов с переломами нижней челюсти и с посттравматическим остеомиелитом
- Продукция IFN, IL-4, IL-13 «in vitro» клетками крови пациентов с переломами нижней челюсти и с посттравматическим остеомиелитом
- Анализ содержания матриксных металлопротеиназ, тканевого ингибитора I типа и комплекса MMP-9/TIMP-1 в сыворотке крови пациентов с переломами нижней челюсти и с посттравматическим остеомиелитом
Состояние иммунитета при посттравматическом остеомиелите челюсти
В последние годы внимание ученых привлекает изучение состояния системы цитокинов, различные нарушения которых могут служить диагностическими и прогностическими маркерами ряда заболеваний [49, 41, 93, 105, 106, 119]. Биологическая роль этих медиаторов неоспорима при развитии широкого круга патофизиологических процессов: в частности, процессов повреждения и воспаления тканей, с одной стороны, и процессов репарации и регенерации – с другой [4, 30, 38]. Не менее важным представляется изучение продукции цитокинов, о возрастающем интересе к которым свидетельствует развитие представлений о формировании иммунного ответа при различных патологических состояниях как воспалительного, так и невоспалительного характера [29, 38, 111, 118, 156].
Одну из ведущих ролей в развитии воспаления играют макрофаги. Они участники врожденного иммунитета и индуцируют адаптивный иммунитет благодаря продукции цитокинов, хемокинов, свободных радикалов и других медиаторов воспаления. Они также могут не только инициировать, но и подавлять воспаление [120, 167]. Другим важным элементом врожденного иммунитета являются нейтрофилы. Нейтрофилы первые приходят в пораженные ткани, а макрофаги сохранятся и на поздних стадиях [14, 106, 179]. Для окружающих клеток активированные нейтрофилы, благодаря продукции ряда цитокинов и других биологически активных веществ, обладают цитотоксичностью, тем самым поддерживая интенсивность клеточного ответа на патоген [4, 14, 106]. Установлено, что провоспалительные цитокины координируют клеточные взаимодействия, регулируют миграцию нейтрофилов в очаг воспаления, их активацию и пролиферацию в эффекторные клетки [4]. Возможно развитие дисбаланса между про- и противовоспалительным пулом [158].
Фагоцитарная активность нейтрофилов при посттравматическом остеомиелите в большинстве случаев снижена, что, возможно, обусловлено токсическим или антифагоцитарным действием внеклеточных и соматических антигенных бактериальных субстанций [155, 173]. Показано угнетение фагоцитарной и бактерицидной функции раневых нейтрофилов и макрофагов на фоне высокой их лизосомальной активности [14, 150, 163]. Несомненно, что дисфункция системы фагоцитоза позволяет патогенам персистировать внутри фагоцитов и способствует развитию гнойно-воспалительных заболеваний [146]. В механизме регенерации костной ткани важная роль принадлежит моноцитам и лимфоцитам, изменение количества, соотношения и функционального состояния которых приводит к изменению системных и локальных индукторов и модуляторов костеобразования, в том числе продукции цитокинов [9, 80, 107, 172, 182]. Доказано, что в механизме резорбции костной ткани большое значение принадлежит увеличению продукции IL-1 и TNF, активирующих остеокласты и инициирующих воспалительную реакцию [12, 14, 32, 89, 106, 128, 157, 197]. Установлено, что IL-1 задерживает образование коллагена [151]. Он имеет способность повышать сосудистую проницаемость и прокоагулятную активность, особенно в присутствии высокого количества TNF [11, 12, 128]. Зафиксировано повышение показателей IL-1, IL-1, TNF в сыворотке крови у лиц с хроническим остеомиелитом длинных трубчатых костей в сравнении с референсными величинами [23, 75]. Тогда как у больных с переломами нижней челюсти уровень IL-1 в периферической крови повышался на 30%, причем содержание IL-1 в сыворотке крови у лиц с хроническим посттравматическим остеомиелитом было в 20 раз выше контрольной группы, показатели TNF также превышали референсные значения в 4,5 раза [5, 60, 129].
Однако имеются противоречивые данные: Л.С. Латюшина (2017) зарегистрировала, что в сыворотке крови у пациентов с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области определены низкие показатели IL-1 и повышенный уровень TNF, более того к 14-м суткам отмечено усугубление снижения уровня IL-1 при повышении количества TNF [15]. Ранее в исследовании М.Ш. Мустафаева и соавт. (2013) тоже установлено снижение показателей IL-1 в сыворотке крови у детей с одонтогенным остеомиелитом челюстно-лицевой области по сравнению с контрольной группой [75]. Р.В. Чучварев и соавт. (2013) выявили снижение уровня IL-1 в сыворотке крови у лиц с хроническим посттравматическим остеомиелитом костей голени, что, по их мнению, повышает риск развития рецидива инфекции [27]. Кроме того, в исследовании С.А. Симбирцева и соавт. (2009) определено снижение концентраций TNF, IL-1 у пациентов с осложненными гнойно воспалительными заболеваниями пальцев [41]. Известно, что TNF регулирует иммуно-воспалительную реакцию при травмах или инфекциях, являясь главным стимулятором для нейтрофилов и эндотелиальных клеток, для их взаимодействия и дальнейшего перемещения лейкоцитов, увеличения количества фибробластов и эндотелия при заживлении раны [14].
IL-17 предназначен для регуляции иммунной, эндокринной, кроветворной и нервной систем [28, 107], продуцируется нейтрофилами, эозинофилами, макрофагами, CD4+ и CD8+ T-клетками. Экспрессия IL-17 характеризует популяцию Th17 типа [168]. Основной его функцией IL-17 является стимуляция нейтрофилов в месте воспаления, увеличение активности TNF, IL-1, IFN [145, 164]. Установлено, что IL-17 обладает синергизмом с TNF [84, 169], также доказано, что он усиливает дифференцировку остеобластов в зрелые остеокласты [167]. Но участие IL-17 в патогенезе остеомиелита практически не изучено.
Недостаточно исследована роль провоспалительного и иммунорегуляторного цитокина IFN. Он занимает одно из центральных мест в регуляции врожденного и адаптивного иммунного ответа. Его синтезируют преимущественно лимфоидные клетки [178]. В отсутствие иммунного ответа основные его продуценты – NK - и NKT– клетки, при иммунном ответе главным источником IFN становятся Т-лимфоциты – цитотоксические CD8+ Т-клетки и, особенно, Th1-клетки, а также макрофаги и дендритные клетки [28, 161, 177].
Имеется ряд разноречивых данных. По мнению одних авторов IFN способствует более эффективному уничтожению макрофагами внутриклеточных микроорганизмов, так как является мощным активатором макрофагов [111]. В ряде исследований доказано, что при хроническом остеомиелите уровень IFN в сыворотке крови превышает референсные величины [113]. Не исключено, что повышение концентрации IFN является одним из ведущих механизмов активации врожденного и адаптивного иммунитета, что в итоге обеспечивает ограничение развития воспаления. В работе А.В. Москалева и соавт. (2016) также зарегистрированы достоверно высокие показатели IFN у пациентов с одонтогенным остеомиелитом нижней челюсти по сравнению с контролем [72]. Однако ранее С.А. Симбирцев и соавт. (2009) определили снижение концентрации IFN у пациентов с осложненными гнойно-воспалительными заболеваниями пальцев [41]. Избыточная продукция провоспалительных цитокинов, как правило, нарушает тканевую репарацию и вызывает подавление нормального процесса восстановления фибробластами соединительной ткани [36, 106], однако обобщенных данных по этому вопросу при остеомиелите челюсти в литературе не представлено. Изучение содержания цитокинов проводится в различных биологических жидкостях организма в зависимости от локализации патологического процесса [169], но информативным является исследование цитокинов в сыворотке крови, поскольку оно в большей степени способно отобразить системную реакцию организма на заболевание [104, 107]. Помимо выброса провоспалительных цитокинов при системной воспалительной реакции наблюдается увеличение продукции противовоспалительных медиаторов, включая противовоспалительные цитокины, антагонисты рецепторов и растворимые (плазменные) рецепторы цитокинов [107, 204].
Характеристика цитокинового профиля смешанной слюны пациентов с переломами нижней челюсти и с посттравматическим остеомиелитом
Для исследования состояния местного иммунитета важно исследовать локальный уровень цитокинов в смешанной слюне [130]. Так как данная биологическая жидкость – комплексная субстанция, состоящая из секрета слюнных желез и ряда компонентов неслюнного происхождения (жидкость зубодесневого желобка, сывороточных компонентов и клеток крови, бактерий и продуктов их жизнедеятельности, слущенного эпителия и клеточных компонентов, вирусов и грибов, остатков пищи и бронхиальных секретов) [49, 57, 111], изменение ее состава отражает состояние мукозального иммунитета.
Исследуя про- и противовоспалительные цитокины в смешанной слюне, зарегистрировано, что исходно уровень TNF в группе с переломами нижней челюсти был в 2 раза выше контрольных значений. Максимальная его концентрация установлена у пациентов с острым остеомиелитом, она была в 2,7 раз выше по сравнению с первой группой. Содержание TNF у пациентов с хроническим остеомиелитом нижней челюсти не выходило за границы контроля, но было ниже, чем у пациентов с I и II групп. Локальные показатели IFN у всех обследованных соответствовали референсным значениям, тогда как IL-17 был в 4-5 раз выше контроля. Это подтверждает, что IL-17 участвует в развитии противоинфекционной защиты слизистых оболочек, вызывая экспрессию генов, кодирующих синтез провоспалительных цитокинов, антимикробных пептидов в эпителиальных клетках и активацию нейтрофилов [75].
Высокая концентрация IL-4 установлена у пациентов с переломами нижней челюсти, которая в 3,5 раза превышала контрольные величины. У пациентов с острым и хроническим остеомиелитом нижней челюсти содержание IL-4 в слюне достоверно превышало референсные значения (p 0,05), но в среднем не отличалось от результатов I группы.
Показатели IL-10 в группе сравнения так же были выше контроля (p 0,05). Тогда как у пациентов с острым и хроническим остеомиелитом он был еще выше и в 4 раза превышал показатели группы с переломами нижней челюсти. Изменение содержания TGF1 выявлено у пациентов с неосложненными переломами нижней челюсти и с острым остеомиелитом, где он в 1,5 раза превышал результаты контроля (Таблица 6).
При оценке гендерных особенностей цитокинового профиля было установлено, что только показатели IL-10 в смешанной слюне у мужчин с переломами нижней челюсти были ниже результатов женщин. У пациентов с остеомиелитом (II и III групп) статистических гендерных различий не выявлено (Таблица 7).
Оценивая возрастные особенности локальной цитокиновой регуляции выявлено, что уровень TNF в смешанной слюне у пациентов молодого возраста с острым посттравматическим остеомиелитом был ниже значений группы среднего возраста. Тогда как концентрация IL-17 и IL-4 у лиц молодого возраста с хроническим остеомиелитом превышала показатели среднего возраста, в среднем в 1,5 раза (Таблица 8).
Коэффициент TNF:IL-10 в смешанной слюне пациентов в группе с переломами нижней челюсти превышал референсные величины (р 0,05). При этом показатель TNF:IL-10 у пациентов с острым посттравматическим остеомиелитом был ниже I группы и не выходил за границы контрольных значений. Тогда как в группе с хроническим остеомиелитом определено резкое снижение коэффициента TNF:IL-10 в сравнении с острой стадией и контролем.
Комплексный коэффициент TNF+IFN+IL-17:IL-4+IL-10 у пациентов с переломами нижней челюсти соответствовал референсным значениям. В группах с посттравматическим остеомиелитом нижней челюсти вне зависимости от стадии зафиксировано его снижение по сравнению с травмой и контрольной группой (Таблица 9).
Показатели локального уровня цитокинов в динамике представлены в таблице 10. Содержание TNF у пациентов с переломами нижней челюсти и с острым остеомиелитом достигло референсных значений, тогда как в группе с хроническим остеомиелитом его концентрация не изменилась и была в пределах контроля. Уровень IFN в I группе соответствовал референсным величинам, при этом его содержание у пациентов с острым остеомиелитом существенно не отличалось от показателей группы с травмой, но превышало контрольные значения. Локальная концентрация IFN у пациентов с хроническим остеомиелитом сохранялась в пределах контроля.
Показатели IL-17 у пациентов с неосложненными переломами нижней челюсти к концу стационарного лечения снизились в сравнении с исходными данными, но продолжали сохраняться выше группы контроля. Тогда как в группе с острым посттравматическим остеомиелитом зарегистрировано достоверное его увеличение по сравнению с первыми сутками. В группе с хроническим остеомиелитом, напротив, выявлено снижение IL-17 по отношению к исходному уровню, но его количество сохранялось выше границ контроля.
Концентрация IL-4 в слюне в I группе снизилось по сравнению с уровнем в дебюте болезни и достигла референсных значений. У пациентов с острым остеомиелитом его содержание в слюне в 2,5 раза превышало исходные данные и был существенно выше контрольных величин. В группе с хроническим остеомиелитом значения IL-4 в динамике не изменились.
Уровень IL-10 в слюне на десятый день в группе с переломами нижней челюсти умеренно повысился и продолжал сохраняться выше контроля. При этом у пациентов с посттравматическим остеомиелитом вне зависимости от стадии, напротив, его содержание стало в 5 раз ниже исходных данных и в 2 раза ниже группы сравнения. Показатели TGF1 у всех обследованных не выходили за границы контрольных величин (Таблица 10).
Продукция IFN, IL-4, IL-13 «in vitro» клетками крови пациентов с переломами нижней челюсти и с посттравматическим остеомиелитом
Патогенетические механизмы посттравматического остеомиелита затрагивают многие звенья иммунной системы, связанные с нарушением кооперации. Это приводит к каскаду нарушений функции клеток и переключению типов иммунного ответа, что может способствовать хронизации воспаления. При травме нижней челюсти воспалительный процесс может приобретать генерализованный характер, описываемый как неконтролируемая иммунная реакция с гиперактивацией клеток врожденного иммунитета и возможным нарушением адаптивного иммунитета, что ведет к аутодеструктивному процессу и нарушению баланса между про- и противовоспалительными цитокинами [77, 106, 120].
В активной форме цитокины продуцируются, главным образом, во внеклеточное пространство, поэтому при тестировании сывороточных уровней медиаторов следует учитывать относительную информативность показателей, так как они могут связываться с их растворимыми рецепторами или блокироваться антителами [107, 110]. Именно поэтому представляется целесообразным исследование in vitro спонтанной и стимулированной продукции цитокинов, выделенными из периферической крови мононуклеарными клетками и нейтрофилами в кондиционной среде [166]. Продукция цитокинов in vitro отражает функциональное состояние клеток иммунной системы: спонтанная продукция свидетельствует об активации клеток in vivo [138, 187], а митоген индуцированная in vitro выявляет резервные возможности клеток отвечать на антигенный стимул [110, 196, 210]. Увеличение или снижение спонтанной/индуцированной продукции медиаторов воспаления может служить одним из признаков иммунодефицитного состояния. Именно поэтому цитокины могут быть наиболее информативны в оценке степени тяжести и прогноза течения заболевания [110, 166].
В системе in vitro спонтанная продукция IFN мононуклеарами пациентов с переломами нижней челюсти была статистически значимо ниже референсных величин и острого посттравматического остеомиелита. При добавлении митогена ЛПС продукция IFN повысилась, но сохранялась ниже границ контроля (Таблица 27). В тоже время у пациентов с острым остеомиелитом спонтанная продукция IFN была выше референсных величин и в 2 раза выше значений больных с переломами нижней челюсти. Добавление ЛПС усиливало продукцию цитокина и достигло 162,12 пг/мл. Однако уровень индуцированной продукции IFN у пациентов с острым остеомиелитом был ниже, чем при переломах нижней челюсти (р 0,05).
Под влиянием рекомбинантного IL-1 в I и во II группе уровень IFN был ниже, чем под воздействием ЛПС и меньше, чем в контроле. При этом под действием рекомбинантного IFN продукция этого цитокина у пациентов с переломами нижней челюсти также была снижена по сравнению с контрольными значениями, но в 1,5 раза превышала показатели пациентов с остеомиелитом. При добавлении рекомбинантного IL-2 к клеткам крови обследованных с травмой челюсти продукция IFN была ниже значений контроля и пациентов с посттравматическим остеомиелитом (Таблица 27).
В качестве дополнительной характеристики цитокин-продуцирующей активности был использован индекс стимуляции продукции цитокинов. Статистический анализ стимуляции IFN под влиянием ЛПС и под воздействием рекомбинантных IFN, IL-1 и IL-2 в группе с острым остеомиелитом демонстрирует значимо сниженный цитокиновый ответ по сравнению с контрольными данными. Тогда как у пациентов с переломами нижней челюсти не выявлено достоверных различий стимуляции IFN при добавлении ЛПС, рекомбинантных IFN, IL-1 и IL-2 с референсными величинами (Рисунок 1).
Спонтанная продукция IL-4 мононуклеарами больных с неосложненными переломами нижней челюсти в культуре клеток была в 2 раза выше референсных значений, но в 2,5 раза ниже аналогичных показателей при посттравматическом остеомиелите (Таблица 28).
Секреция IL-4 при добавлении митогена в I группе была в 9 раз ниже контроля, тогда как у пациентов с острым остеомиелитом его продукция соответствовала референсным величинам. При применении рекомбинантных IL-1, IFN, IL-2 у обследованных II группы продукция IL-4 in vitro была существенно ниже группы контроля и данных пациентов с травмой челюсти (Таблица 28).
Спонтанная продукция IL-13 мононуклеарными клетками пациентов I группы (с переломами нижней челюсти) была в 2 раза выше референсных значений, но в 2 раза ниже, чем у пациентов с острым посттравматическим остеомиелитом. Добавление митогена ЛПС к клеткам крови пациентов с травмами увеличивало уровень IL-13 в 19 раз в сравнении с контролем, а у пациентов с посттравматическим остеомиелитом - в 21 раз. Под влиянием рекомбинантного IL-1 во II группе продукция IL-13 была в 1,5 раза снижена по сравнению с переломами нижней челюсти, но в 2 раза превышала контрольную группу. При добавлении рекомбинантного IFN и рекомбинантного IL-2 к клеткам крови пациентов с острым остеомиелитом продукция IL-13 была снижена в сравнении с референсными величинами, тогда как в группе с переломами нижней челюсти уровень IL-13 входил в границы контрольных значений (Таблица 29).
Оценивая индекс стимуляции IL-13 нами установлено, что под влиянием ЛПС продемонстрирован высокий цитокиновый ответ по уровню IL-13 как в группе с неосложненными переломами, так и с острым посттравматическим остеомиелитом в сравнении с контрольными данными. Под действием рекомбинантного IL-1 у пациентов с переломами нижней челюсти индекс стимуляции IL-13 соответствовал контролю и был в 2 раза выше значений, чем при посттравматическом остеомиелите. Не зафиксировано существенных изменений прироста уровня цитокина под влиянием рекомбинантного IFN в исследуемых группах. Использование in vitro рекомбинантного IL-2 у пациентов с переломами нижней челюсти и с посттравматическим остеомиелитом приводило к существенному снижению продукции IL-13 в сравнении с референсными величинами (Рисунок 3).
Анализ содержания матриксных металлопротеиназ, тканевого ингибитора I типа и комплекса MMP-9/TIMP-1 в сыворотке крови пациентов с переломами нижней челюсти и с посттравматическим остеомиелитом
При оценке матриксных металлопротеиназ и их тканевого ингибитора I типа в сыворотке крови обследованных зарегистрировано, что у пациентов с переломами челюсти выявлено достоверное увеличение ММР-1 в 2,5 раз в сравнении с референсными величинами. При этом у пациентов с острым посттравматическим остеомиелитом его значения были еще выше (в 3,5 раза), чем у группы сравнения. При хроническом остеомиелите содержание ММР-1 в сыворотке крови в 1,8 раз превышало данные острого остеомиелита. Уровень ММР-9 у пациентов с травмами нижней челюсти также в 1,5 раза превышал контрольные значения, тогда как в группе с посттравматическим остеомиелитом его содержание в сыворотке крови в среднем было в 1,5 раза выше результатов пациентов с переломами челюстей.
Показатели TIMP-1 в сыворотке крови в анализируемых группах не выходили за границы контрольных величин. Комплекс ММР-9/TIMP-1 в группе сравнения также соответствовал референсным значениям, тогда как его содержание у пациентов с острым остеомиелитом превышало значения пациентов с травмами нижней челюсти и с хроническим остеомиелитом (Таблица 39).
Высокий коэффициент MMP-9:TIMP-1 в сыворотке крови зафиксирован во всех анализируемых группах по сравнению с референсными величинами. При этом максимальные его значения выявлены в группе c посттравматическим остеомиелитом независимо от стадии (Таблица 42).
1. Статистическая достоверность различий с контрольной группой: 0,05; 0,01.
2. Статистическая достоверность различий между группами пациентов: р 0,05, где 1,2,3 – исследуемые группы.
На десятые сутки после манифестации болезни, зарегистрировано, что содержание MMP-1 у пациентов с неосложненными переломами нижней челюсти не изменилось в сравнении с исходными данными и продолжало сохраняться выше контроля. Тогда как в группе с острым посттравматическим остеомиелитом его уровень стал в 2 раза ниже результатов в дебюте болезни, но в 2 раза выше, чем у I группы. У пациентов с хроническим остеомиелитом концентрация ММР-1 не изменялась в сравнении с исходными данными. Содержание ММР-8 в группе с переломами нижней челюсти и с острым посттравматическим остеомиелитом не отличалось от дебюта болезни. Тогда как у пациентов с хроническим остеомиелитом он в 1,5 раза превышал исходные величины.
В динамике на 10 сутки уровень ММР-9 в группе сравнения снизился и достиг значения контроля, тогда как в группе с острым остеомиелитом он также стал ниже исходных данных, но превышал референсные величины. В группе с хроническим остеомиелитом показатели ММР-9 не изменялись и существенно не отличались от данных острого течения болезни. Не выявлено изменений концентрации TIMP-1 в анализируемых группах по сравнению с первым днем поступления в стационар и контрольными величинами.
Комплекс MMP-9/TIMP-1 в сыворотке крови у пациентов с неосложненными переломами нижней челюсти и с хроническим остеомиелитом продолжал соответствовать референсным значениям, тогда как в группе с острым посттравматическим остеомиелитом он снизился и стал ниже контроля (Таблица 43).
На десятые сутки после манифестации заболевания коэффициент ММР-9:TIMP-1 в сыворотке крови в группе с переломами нижней челюсти снизился по сравнению с исходными данными и референсными величинами. Тогда как в группе с острым и хроническим посттравматическим остеомиелитом его уровень оставался выше контрольных значений. Максимальные показатели ММР-9:TIMP-1 зарегистрированы в группе с хроническим остеомиелитом нижней челюсти (Таблица 46).
Проведен анализ матриксных металлопротеиназ и их тканевого ингибитора I типа на системном уровне в анализируемых группах с учетом сроков развития болезни. Исходный уровень ММР-1 в группе с острым остеомиелитом был в 4 раза выше значений пациентов с переломами нижней челюсти в динамике. Показатели ММР-8, ММР-9 во II группе в среднем в 2,5 раза превышали данные пациентов с травмой челюсти. Концентрация TIMP-1 не отличалась между обследованными, тогда как комплекс ММР-9/TIMP-1 у пациентов с острым остеомиелитом превышал результаты группы сравнения (Таблица 47).
Таким образом, при распределении обследованных на группы, в том числе в зависимости от стадии остеомиелита было выявлено следующее:
- на локальном уровне у пациентов с переломами нижней челюсти в первые сутки установлен дефицит содержания MMP-1 и гиперпродукция MMP-8, ММР-9 по сравнению с группой контроля, тогда как уровень TIMP-1 и комплекс MMP-9/TIMP-1 не отличались от референсных величин. Коэффициент MMP-9:TIMP-1 в смешанной слюне в 2,5 раз превышал контрольные значения. На 10 сутки в группе с травмами челюстей выявлено увеличение уровня ММР-1 по сравнению с исходными данными, но его концентрация продолжала сохраняться ниже референсных значений. Показатели ММР-8, ММР-9 и ММР-9:TIMP-1 в смешанной слюне снизились в сравнении с исходными данными и достигли границ контроля, тогда как TIMP-1, комплекс ММР-9/TIMP-1 не изменились и не отличались от референсных величин;
- у пациентов с острым посттравматическим остеомиелитом в дебюте болезни выявлено, что содержание ММР-1, ММР-8, ММР-9 в смешанной слюне было выше I группы, при этом ММР-1, ММР-8 были самыми высокими. Концентрация TIMP-1 соответствовала референсным величинам, при низком уровне ММР-9/TIMP-1. Коэффициент MMP-9:TIMP-1 в 2 раза превышал значения группы с переломами нижней челюсти. В динамике на десятые сутки в смешанной слюне установлено увеличение уровня ММР-1 по сравнению с исходными данными, но его значения продолжали оставаться ниже контроля. Показатели ММР-8, ММР-9, ММР-9:TIMP-1 снизились, но сохранялись выше группы с переломами нижней челюсти, тогда как концентрация TIMP-1 и комплекса ММР-9/TIMP-1 к 10 дню соответствовала референсным величинам;
- у пациентов с хроническим остеомиелитом нижней челюсти показатели ММР-1, ММР-8, MMP-9:TIMP-1 в смешанной слюне были ниже группы с острым остеомиелитом, а показатели ММР-9 и TIMP-1 не отличались от данных II группы. Комплекс ММР-9/TIMP-1 соответствовал референсным величинам и был в 1,5 раза выше группы с острой стадией болезни. На 10 сутки у пациентов с хроническим остеомиелитом в смешанной слюне установлено увеличение уровня ММР-1 по сравнению с исходными данными, но его значения не достигли нормы, тогда как концентрация ММР-8, ММР-9 не отличалась от первых суток и продолжала сохраняться выше контроля. Содержание TIMP-1, ММР-9/TIMP-1 в течение стационарного лечения не выходило за границы референсных величин, при высоком коэффициенте ММР-9:TIMP-1.
Несколько иная картина установлена в сыворотке крови при распределении обследованных на подгруппы:
- у пациентов с неосложненными переломами нижней челюсти при поступлении в стационар установлено повышение показателей ММР-1, MMP-8, MMP-9, TIMP-1 по сравнению с референсными величинами, тогда как комплекс ММР-9/TIMP-1 не отличался от контрольных величин. Коэффициент MMP-9:TIMP-1 был в 1,2 раза выше контроля. В динамике на десятые сутки на системном уровне в группе с переломами нижней челюсти установлено сохранение высоких показателей ММР-1, ММР-8, TIMP-1, ММР-9/TIMP-1 по сравнению с контрольными данными и достоверно значимых отличий от исходных данных не зарегистрировано, тогда как содержание MMP-9 в 1,5 раза стало ниже показателей первых суток, но не достигло границ контрольных значений;
- у пациентов с острым посттравматическим остеомиелитом нижней челюсти исходно зарегистрировано, что системная концентрация ММР-1, MMP-8, MMP-9, MMP-9/TIMP-1 была выше I группы, причем ММР-1 и комплекс MMP-9/TIMP-1 были самыми высокими. Тогда как уровень TIMP-1 не отличался от данных пациентов с переломами нижней челюсти, при высоком коэффициенте MMP-9:TIMP-1 в 1,5 раза выше, чем в I группе. К концу стационарного лечения в сыворотке крови содержание ММР-1, ММР-9 снизилось по сравнению с исходными данными, но их уровень продолжал сохранялся выше значений группы контроля и группы с травмами. При этом показатели ММР-8, TIMP-1 не изменялись по отношению к первым суткам, тогда как концентрация комплекса MMP-9/TIMP-1 в сыворотке крови снизилась в сравнении с исходными данными и стала ниже контрольных значений. Коэффициент соотношения MMP-9:TIMP-1 сохранялся выше группы с переломами нижней челюсти;
- в группе с хроническим посттравматическим остеомиелитом нижней челюсти в сыворотке крови содержание ММР-1, MMP-9/TIMP-1 было в 1,5 раза ниже пациентов с острым остеомиелитом, тогда как уровень ММР-8, ММР-9 и TIMP-1 не отличался от данных второй группы, при максимально высоком коэффициенте MMP-9:TIMP-1. На десятые сутки показатели ММР-1, ММР-8, ММР-9, TIMP-1 на системном уровне продолжали сохраняться выше контроля, тогда как комплекс MMP-9/TIMP-1 увеличился и достиг границ референсных величин. Показатель MMP-9:TIMP-1 продолжал сохраняться выше значений группы с острым посттравматическим остеомиелитом нижней челюсти.