Роль факторов врожденного и адаптивного иммунитета в формировании различных вариантов течения сезонного аллергического ринита Семенова Наталья Ивановна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Современные представления об этиологии и иммунопатогенезе аллергического ринита (обзор литературы) 10

Глава 2. Материалы и методы исследования 30

2.1 Клиническая характеристика обследованных больных сезонным аллергическим ринитом 30

2.2. Характеристика методов оценки иммунного статуса 39

2.3. Характеристика использованных статистических методов 40

Глава 3. Характеристика факторов врожденного и адаптивного иммунного ответа у больных сезонным аллергическим ринитом легкой степени тяжести 41

Глава 4. Характеристика параметров иммунного статуса у больных сезонным аллергическим ринитом средней степени тяжести 59

Глава 5. Обсуждение полученных результатов 74

Заключение 106

Выводы 108

Список используемых сокращений 111

Список использованной литературы 112

Приложение 135

• Современные представления об этиологии и иммунопатогенезе аллергического ринита (обзор литературы)
• Характеристика факторов врожденного и адаптивного иммунного ответа у больных сезонным аллергическим ринитом легкой степени тяжести
• Характеристика параметров иммунного статуса у больных сезонным аллергическим ринитом средней степени тяжести
• Обсуждение полученных результатов

Введение к работе

Актуальность темы и степень ее разработанности

В настоящее время аллергические болезни оценивают, как глобальную проблему мирового здравоохранения. Это обусловлено не только постоянным ростом распространения аллергических болезней в мире, но и рядом других причин. Сегодня заболевание «аллергия» изменилось и приобрело ряд важных особенностей. Преобладание полисенсибилизации и полиорганности вовлечения в аллергическое воспаление при высокой распространенности аллергии увеличивает потребность в оказании специализированной аллергологической и иммунологической помощи населению службами здравоохранения. Согласно прогнозу экспертов здравоохранения, распространенность аллергических заболеваний будет нарастать вследствие увеличения значимости воздушных поллютантов и температуры окружающей среды (Лусс Л.В., 2015).

Среди аллергических заболеваний ведущее место занимают аллергические риниты. Аллергический ринит – заболевание, характеризующееся аллергическим воспалением слизистой оболочки полости носа, вызванное воздействием причинно-значимых аллергенов (Лусс Л.В., Ильина Н.И., Курбачева О.М.).

Для сезонного аллергического ринита (САР) характерна четкая сезонность симптомы развиваются в определенное время года и вызваны контактом с пыльцой растений. Обострения САР тесно связаны с климатическими особенностями региона и видовым составом растений. Стоит отметить, что далеко не все виды растений могут провоцировать САР. Как правило, это ветроопыляемые растения, пыльца которых в определенное время года выбрасывается в воздух в большом количестве. (Польнер С.А., 2017; Ильина Н.И., Назарова Е.В., Лусс Л.В., 2014; Курбачева О.М, Польнер С.А., 2014).

К особенностям современного течения АЗ, в том числе, САР, относятся полисенсибилизация, усиление тяжести клинического течения, склонность к осложнениям в виде среднего отита, синуситов, евстахиита, торпидность к стандартной терапии и др.

Чаще стали появляться сообщения о сочетании САР с клиническими проявлениями ВИН, не только осложняющие течение АЗ, но и препятствующие своевременному проведению АСИТ (Караулов А.В., Калюжин О.В., 2017).

Однако не меньший интерес представляет оценка параметров, характеризующих процессы иммунного реагирования с позиции вовлечения факторов врожденного и адаптивного иммунного ответа в иммунопатогенезе САР разной степени тяжести и клинической стадии.

До настоящего времени недостаточно изучены проблемы нарушения координации активации и супрессии иммунных процессов, нет четких представлений о зависимости этих изменений от фазы активности и степени тяжести клинического течения САР. Практически отсутствуют данные комплексного анализа изменений факторов врожденного и адаптивного иммунного ответа у одних и тех же пациентов в условиях клинической манифестации и в стадии стойкой ремиссии, что важно при прогнозе АЗ вообще и САР, в частности. Уточнение особенностей иммунопатогенеза САР является основой совершенствования терапии и одним из способов решения перечисленных выше проблем. В связи с этим объяснимо пристальное внимание исследователей к изучению иммунологических механизмов формирования и прогрессии аллергопатологии в целом и аллергического ринита, как наиболее частого ее клинического проявления (Сизякина Л.П., Чурюкина Э.В., 2015).

Таким образом, интерпретация параметров, дающих комплексную характеристику иммунного реагирования с позиции вовлечения факторов врожденного и адаптивного иммунного ответа в иммунопатогенез САР разной степени тяжести и клинической стадии активности, представляет безусловный интерес.

Цель работы

Оценка особенностей состояния факторов врожденного и адаптивного иммунитета и их роль в формировании различных вариантов течения САР.

Задачи исследования

1. Изучить особенности показателей факторов врожденного и адаптивного иммунного ответа у больных САР легкой степени тяжести в стадию обострения и в период ремиссии вне сезона пыления

2. Определить отличительные критерии функционирования иммунной системы больных при обострении и ремиссии САР легкой степени тяжести.

3. Выявить динамику параметров врожденного, клеточного и гуморального адаптивного иммунитета, цитокинового спектра у больных сезонным аллергическим ринитом средней степени тяжести в условиях клинической манифестации и в ремиссии при отсутствии причинно – значимых аллергенов

4. Установить взаимосвязь изменений показателей иммунного статуса в зависимости от стадии САР средней степени тяжести.

5. Провести сопоставительный анализ изменений показателей врожденного и адаптивного иммунитета у больных в стадию обострения сезонного аллергического ринита при легком и среднетяжелом вариантах течения.

6. Дать сравнительную характеристику количественных и функциональных критериев клеточных и гуморальных факторов адаптивного и врожденного

иммунитета у больных сезонным аллергическим ринитом легкой и средней

степени тяжести течения в период ремиссии, обусловленной отсутствием

причинно-значимых аллергенов.

7. Выявить иммунологические критерии прогноза прогрессии тяжести течения

сезонного аллергического ринита, ассоциированные с фазами обострения и

ремиссии.

Научная новизна К новым научно-обоснованным результатам настоящего исследования можно отнести:

- выявление важной роли факторов врожденного и адаптивного иммунитета
в патогенезе и прогнозе САР разной степени тяжести и стадии заболевания;

установление изменений параметров врожденного и адаптивного иммунитета на системном уровне у больных САР, как в стадии клинической манифестации, так и в ремиссии, при отсутствии симптомов аллергии;

установление однонаправленности динамики количественных и функциональных показателей врожденного и адаптивного иммунитета у больных легкой и средней степени тяжести клинического течения САР;

- выявление иммунологических критериев клинической прогрессии от
легкого в среднетяжелый вариант течения САР, характеризующиеся усилением
эффекторных потенций Т и В-лимфоцитов, ослаблением Т-регуляторной
иммуносупрессии, усугублением цитокинового дисбаланса в стадию обострения,
а в условиях клинической ремиссии ассоциированные с повышением уровня
сывороточного Ig А;

- установление угнетения функциональных потенций клеточных элементов
врожденного иммунитета у больных САР вне зависимости от степени тяжести и
клинической манифестации заболевания.

Практическая значимость Практическая ценность выполненного исследования заключается в следующем:

выявлена информативная значимость показателей факторов врожденного и адаптивного иммунитета в период ремиссии заболевания для прогноза степени тяжести клинического течения САР в период обострения;

выявлены факторы формирования вторичной иммунной недостаточности у больных САР;

- применены рекомендации по проведению комплексных мероприятий
профилактики осложнений, вызванных ослаблением функциональных потенций
натуральных киллеров и нейтрофильного фагоцитоза.

Методология и методы исследования Методология данного исследования основана на общенаучных подходах и включает теоретический, наблюдательный и сравнительный этапы. Теоретический этап включал в себя анализ литературных данных по теме исследования. Наблюдательный и сравнительный методы использовались для подтверждения научной гипотезы. Выводы основаны на статистической обработке полученных данных.

Обследование пациентов выполнялось в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению аллергического ринита с учетом международных согласительных документов по САР (EAACI//WAO, ARIA 2008).

Степень тяжести у пациентов в период обострения САР определяли с помощью клинических методов контроля четырех основных симптомов САР (заложенность носа, ринорея, зуд в носу, чиханье), используя общепринятую балльную систему – шкалу общей тяжести симптомов ринита ТNSS (Totаl Nasal Symptom Score) и стандартизированные опросники качества жизни RQLQ (Rhinitis Qualityof Life Questionnaire), учитывающие функциональные проблемы, с которыми сталкиваются пациенты с аллергическим риноконъюнктивитом в своей повседневной жизни (физические, эмоциональные, социальные и профессиональные).

Методы исследования состояли в проведении риноцитограммы (микроскопии мазка отделяемого полости носа) в сезон пыления причинно-значимых аллергенов при наличии клинических симптомов САР. Микроскопия производилась после окраски по методу Романовского–Гимзы с целью подсчёта лейкоцитов различной морфологии (эозинофилов, лимфоцитов, нейтрофилов).

Вне сезона цветения растений при отсутствии интеркуррентных острых респираторно-вирусных инфекций пациентам проводились скарификационные кожные аллергологические пробы с водно-солевыми экстрактами пыльцевых аллергенов (Производство «Аллерген», г. Ставрополь). Степень сенсибилизации к пыльцевым аллергенам оценивали по выраженности местной реакции при проведении скарификационных кожных тестов на ладонной поверхности предплечья через 20 минут после постановки проб. Учет производился в баллах:

1. баллов (отрицательная реакция) - размеры и внешний вид местной реакции аналогичен реакции в контроле;

2. балл (слабоположительная) – волдырь размером 2-3 мм в месте скарификации, заметен только при натягивании кожи;

3. балла (положительная) – волдырь не более 5 мм, окруженный гиперемией в месте скарификации, отчетливо заметен при натягивании кожи;

3 балла (положительная средней степени) – волдырь 6-10 мм, окруженный
гиперемией;

4 балла (резкоположительная) волдырь более 10 мм.

Для решения поставленных задач был использован комплекс иммунологических методов исследования, которые позволили всесторонне оценить характер изменений факторов врожденного и адаптивного иммунного ответа, цитокиновой регуляции их взаимодействия. В периферической крови определяли количество Т-лимфоцитов (CD3+-клеток, их CD4+и CD8+субпопуляции), CD16+-, CD20+-лимфоцитов. Функциональную активность Т- лимфоцитов оценивали по экспрессии маркера поздней активации CD 95+, отражающего готовность клеток к апоптозу. Цитолитический потенциал CD8+- и CD16+-лимфоцитов характеризовали по уровню внутриклеточного содержания Гранзима В, количество Т-регуляторных клеток из общего пула оценивали по наличию Foxp3 в CD4+ CD25+ Т-лимфоцитах. Для характеристики функционального потенциала моноцитов периферической крови определяли экспрессию на них 2 и 4 Toll-подобных рецепторов, оценивая количество CD14+CD282+- и CD14+CD284+- мононуклеаров. С этой целью был использован метод мультипараметрической двух- или трехцветной цитофлюориметрии с учетом результатов на проточном лазерном цитофлюориметре «FC 500» (Beckman Coulter) с применением соответствующих диагностических моноклональных антител (производства Beckman Coulter, eBioscience, Serotec). Фагоцитарное звено врожденного иммунитета оценивалась по активности кислородсодержащих систем нейтрофилов в реакции восстановления нитросинего тетразолия с определением НСТ сп., НСТ ст. и Кст (Щербаков В.И., 1989; Пинегин Б.В., 2007). Количество циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) определяли согласно методике Haskova et al. (1978) в модификации Ю.А. Гриневича и И.А. Алферовой (1981). Содержание сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, G оценивали методом простой радиальной иммунодиффузии (Mancini С. et. al.,1965) с помощью моноспецифических сывороток, изготовленных в НИИВС им. И.И.Мечникова. Уровень общего иммуноглобулина Е, а также цитокинов сыворотки крови (ИФН-, ИЛ-4, ИЛ-6, ФНО-) определяли методом иммуноферментного анализа в тест-системах ЗАО «Вектор-Бест». Каждый пациент был обследован дважды - в период обострения, до назначения терапии и в период ремиссии САР. В качестве контрольной группы обследовано 20 практически здоровых доноров крови.

Процедура статистической обработки полученных данных проводилась на персональном компьютере типа IBM PC/AT с применением пакета прикладных программ Statistica 6.1 и электронных таблиц Excel 2007. При обработке данных использовали рекомендации учебного пособия по медицинской статистике

(Реброва О.Ю., 2002). При анализе данных оценивался характер распределения показателей согласно критерию Шапиро-Уилка. Значимость различий оценивалась с помощью критерия Манна-Уитни. Сравнение связанных групп осуществлялось с использованием критерия Вилкоксона. Использовались общепринятые уровни значимости: p <0,05. При представлении данных приводилось, в качестве меры центральной тенденции, среднее (M), вариабельности показателей описывали стандартным отклонением (s) и, при распределении данных резко отличного от нормального, значения квартилей (нижний квартиль-(LQ), верхний квартиль- (UQ)).

Основные положения, выносимые на защиту

У больных САР установлена корреляция изменений адаптивного и врожденного иммунитета со стадией клинического течения в период обострения и в условиях ремиссии вне сезона поллинации.

Нарушения показателей иммунитета у больных САР легкой и средней степени тяжести в фазе обострения однонаправлены, но выражены в разной степени и проявляются активацией процессов созревания и эффекторных свойств Т и В-лимфоцитов, снижением готовности Т-клеток к апоптозу при усилении дифференцировки в сторону цитотоксической субпопуляции, гиперпродукцией провоспалительных цитокинов, угнетением адаптационного потенциала фагоцитов и литических свойств натуральных киллеров.

Клиническая прогрессия САР сопровождается формированием при легкой степени тяжести Т-клеточной иммуносупрессии и ее усугублением при среднетяжелой форме.

При САР средней степени тяжести выявлены процессы созревания В-клеток, усиление цитокинового дисбаланса за счет повышения синтеза не только провоспалительных, но и оппозитнореагирующих регуляторных цитокинов.

У больных САР легкой и средней степени тяжести в период ремиссии сохраняются изменения иммунного реагирования, которые принципиально одинаковы и состоят в увеличении количества Т и В-лимфоцитов, числа функционально активных Т -эффекторов, уровня сывороточных иммуноглобулинов, в угнетении готовности Т-клеток к апоптозу, адаптационного потенциала нейтрофильных фагоцитов, литической активности натуральных киллеров при сохранности содержания про- и противовоспалительных цитокинов. Прогрессия САР от легкой в среднюю степень тяжести в период клинической ремиссии отличается увеличением содержания сывороточного IgA.

Степень достоверности результатов Степень достоверности полученных результатов подтверждается объемом материала исследования, использованием современных методов и методических подходов, высокотехнологичного оборудования, адекватных методов статистической обработки данных.

Апробация результатов исследования

Апробация диссертационной работы проведена на совместном заседании кафедры клинической иммунологии и аллергологии ФПК и ППС и научно-координационного совета «Научно-организационные основы профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний внутренних органов» федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол №8 от 12.10.2017г.).

Основные положения диссертации доложены на Конгрессе Европейской Академии Аллергологов и Клинических иммунологов: EAACI Congress, 2014 (Denmark, Copenhagen); VIII Научно-практической конференции Юга России «Новое в диагностике и лечении аллерго-и иммунопатологии», Пятигорск, 2014; Областной научно-практической конференции, посвященной Дню специалиста аллерголога-иммунолога, Ростов-на-Дону, 2016.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 6 в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, содержит 52 таблицы, иллюстрирована 25 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 119 отечественных и 73 зарубежных источника.

Современные представления об этиологии и иммунопатогенезе аллергического ринита (обзор литературы)

В течение последних 30 лет повсеместно наблюдается рост распространенности аллергических заболеваний, в структуре которых одно из ведущих мест занимает аллергический ринит (АР). Согласно современному определению, отраженному в Федеральных клинических рекомендациях, «аллергический ринит» — заболевание, характеризующееся наличием иммунологически обусловленного (чаще всего IgE-зависимого) воспаления слизистой оболочки носа, вызванного причинно-значимым аллергеном и клинически проявляющееся ежедневно в течение не менее часа двумя и более симптомами: обильной ринореей, затруднением носового дыхания, зудом в полости носа, повторяющимся чиханием и нередко аносмией (Хаитов Р.М., Ильиной Н.И., 2014). На современном этапе распространенность аллергической патологии является важной социальной проблемой, обусловленной потерей трудоспособности (Бельтюков Е.К. и соавт., 2014; Козулина И.Е. и соавт., 2014; Шумная Т.Е., 2015; Zhang Y., Zhang L., 2014; Katotomichelakis М. et al., 2015), оказывая ощутимое влияние не только на физическое, но и на и психическое здоровье пациентов (Надей Е.В. и соавт., 2014; Krouse J.H., 2015). Хотя АР не относится к жизнеугрожающим состояниям, но тяжелое его течение может приводить к нарушению сна, недостатку концентрации внимания, развитию усталости и головным болям (Козаренко Е.А., 2013; Влайков А. и соавт., 2016; Katotomichelakis M. et al., 2013).

В США число больных АР составляет 25–30 млн. человек, при этом АЗ зарегистрированы более чем у 40 млн. человек. В Англии распространенность АР составляет 16%, в Дании – 19%, в Германии – 13– 17% (Козлов В.С., Лазаревич И.Л., 2013; Павлова К.С., 2013; Курбачева О.М., Польнер С.А., 2015; Izquierdo-Domнnguez A. et al., 2013; Badran H.S. et al., 2016). В разных регионах Российской Федерации распространенность АР колеблется в пределах от 12,7% до 40% и имеет тенденцию к постоянному росту, как среди детского, так и среди взрослого населения (Балаболкин И.И., Терлецкая Р.Н., 2013; Казаковцев В.П., Ляпин В.А., 2013; Попов И.В. и соавт., 2013; Хаитов Р.М., Ильина Н.И., 2013). Так, например, проведенное исследование в городе Иркутске и других промышленных районах показало, что за последнее десятилетие среди детей и подростков, отмечается достоверное увеличение частоты рино-конъюнктивального синдрома при небольшом росте показателей клинически диагностированного АР до 15%. При этом сохраняется высокая частота сочетаний назальных и астмоподобных симптомов. Эти данные коррелируют с данными, полученными в странах Восточной Европы, а также некоторых регионах России (Москва, Новосибирск) (Абраматец Е.А., Ефимова Н.В., 2011; Буйнова С.Н., 2015).

Следует отметить, что далеко не все пациенты, страдающие этим заболеванием, обращаются за врачебной помощью, поэтому реальная распространенность АР намного больше, а данные официальной статистики по обращаемости в лечебно-профилактические учреждения не соответствуют истинным величинам заболеваемости и распространенности аллергических болезней в России ( Гайдук, И.М., 2013; Майоров Р.В. и соавт., 2014).

Несмотря на то, что сегодня АР является глобальной медико-социальной проблемой, его роль как причины страданий и ухудшения качества жизни больных явно недооценивается. Эта патология встречается в практике врачей всех специальностей, тем не менее, постановка правильного диагноза, назначение адекватной терапии и прогнозирование течения заболевания может занимать долгие месяцы и годы (Bousquet P.J. et al., 2013; Seidman M.D. et al., 2015). Как следствие, отсутствие данных по истинной распространенности АР и несовершенство диагностики приводят к формированию хронического течения болезни (Балаболкин И.И., 2013; Курбачева О.М., Павлова К.С., 2015; Kariyawasam H.H., Rotiroti G., 2013; Braido F. еt al., 2014). Сейчас уже не вызывает сомнения, что развитие аллергической сенсибилизации, а также обострения симптомов атопии являются двумя различными феноменами. Один и тот же фактор может, как защищать от аллергической сенсибилизации, так и вызывать симптомы аллергии у уже сенсибилизированного организма. Иммунопатогенетическое развитие и фенотипические проявления АЗ зависят от взаимодействия между генетической предрасположенностью и воздействием факторов внешней среды (Карунас А.С., 2013; Burks A. et al., 2013).

Отягощенная наследственность в формировании атопических заболеваний относится к высоким факторам риска, о чем свидетельствуют результаты исследований многих авторов (Каюмова Л.Н., Брускин С.А., 2014; Новик Г.А. и соавт., 2015; Seidman M.D. et al., 2015). Приблизительно у 80% детей и 60% взрослых, страдающих АР, отмечается отягощенный по аллергическим заболеваниям семейный анамнез. Причем, чаще обнаруживается связь с атопическими заболеваниями по линии матери (до 60-70%), реже — по линии отца (18-22%) (Максимова Ю.В. и соавт., 2013; Охотникова А.Н. и соавт., 2015). Гиперчувствительность у больного АР может определяться как к тем же аллергенам, что и у родителей, так и другим аллергенам. Данная предрасположенность может реализовываться в виде повышенной проницаемости эпителия слизистой к аллергенам и высокой чувствительности периферических тканей к медиаторам аллергии. У пациентов с атопией при воздействии веществ, обладающих гистаминолибераторным действием, медиаторы высвобождаются быстрее и легче, чем у лиц с неотягощенным аллергоанамнезом (Аликова З.Р. и соавт., 2014; Spinozzi F., 2016).

В настоящее время установлено, что генетическая предрасположенность к атопии не обусловлена единственным доминантным или рецессивным геном с вариабельной пенетрантностью, а имеет полигенное наследование (Фрейдин М.Б. и соавт., 2015; Micheal S. et al., 2013). Так, имеются данные о связи вида сенсибилизации с субвариантами аллелей II класса главного комплекса гистосовместимости на коротком плече хромосомы 6 (Сенцова Т.Б. и соавт., 2016). Такая ассоциация определенных антигенов HLA была продемонстрирована в отношении сенсибилизации ряда аллергенов, в том числе на пыльцу амброзии (Yucesoy В. et al., 2016). Также имеются свидетельства о высокой роли генетических факторов в развитии нарушений иммунореактивности при аллергическом воспалении респираторного тракта. В работе Н.М. Хаитовой (2011) исследовано содержание Ig классов A, M, G и E в группах пациентов, оппозитных по HLA-антигенам. Отмечено увеличение частоты встречаемости антигенов HLA-B13 у больных с аллергическим ринитом, отличавшихся повышенным уровнем IgG. В группе больных АР, имеющих специфичности HLA-B 40, характерным оказался повышенный уровень IgE.

Выработка специфическихIgE не связана напрямую с общим уровнем IgE. Это подтверждается тем, что генетический контроль базального уровня общего IgE осуществляется кластером генов, находящихся в области 5q, где локализованы гены цитокинов ИЛ-4, ИЛ-5 и ИЛ-9, выполняющих важную роль в регуляции синтеза общего IgE. В работах последних лет выявлено, что уровень аллергенспецифическихIgE не ассоциирован с полиморфными маркерами кластера 5q31.1 (Крюков А.И. и соавт., 2013; Karli R. еt al., 2013; Klimek L. еt al., 2015; Ortiz R.A., Barnes K.C., 2015). При определении полиморфизма генов и уровня специфических IgE-антител отмечено, что существуют генетические варианты в генах ИЛ-6 и ИЛ-2 при поллинозе. Подтверждена роль полиморфизма генов ИЛ-13 и ИЛ-18 и рецепторов ИЛ-4 в связи с уровнем IgE (Lin Н. et al., 2014; Gruber B.M., 2015; Saccone D. et al., 2015).

Интересны исследования по связи аллергии с генетически обусловленным уровнем витамина D. Т.Б. Сенцова и соавт. (2016) в своей работе изучили частоту встречаемости полиморфизма гена рецептора витамина D (VDR) у пациентов с аллергическими заболеваниями. Была выявлена повышенная частота встречаемости аллеля А в сайте BsmI гена VDR (OR=1,81, р=0,04) и носительства гомозиготного А/А и гетерозиготного G/А вариантов (OR=2,03, р=0,05 и OR=1,8, p=0,05 соответственно). Установлено статистически значимое снижение концентрации метаболита 25-ОН-витамин D при гетерозиготном варианте A/G и гомозиготном варианте G/G Fok1 гена VDR, что является свидетельством достоверного различия распределения частот генотипов и аллелей гена DVR у обследуемых с аллергическими заболеваниями и в общей популяции.

Таким образом, генетическая предрасположенность в развитии атопии -один из важнейших факторов. Однако высокий рост АЗ за последние десятилетия невозможно объяснить только наследственностью, поэтому многие исследования последних лет сосредоточены на изучении различных факторов окружающей среды (Ненашева Н.М. и соавт., 2014; Wheatley L., 2015).

Характеристика факторов врожденного и адаптивного иммунного ответа у больных сезонным аллергическим ринитом легкой степени тяжести

Патогенетической основой клинического проявления САР являются те изменения иммунного реагирования, которые опосредованы формированием сенсибилизации. Одной из причин прогрессии аллергии является отсутствие своевременной коррекции аллергенопосредованного иммунного ответа, развитие и прогрессия аллергического воспаления. Результаты многочисленных исследований показывают, что при САР минимальное персистирующее воспаление (minimal persistent inflammation) присутствует постоянно, даже в условиях отсутствия причиннозначимого аллергена. Эти изменения доказаны морфологическими признаками и характеризуются инфильтрацией тканей воспалительными клетками (эозинофилами и нейтрофилами), активацией молекул межклеточной адгезии (intercellularadhesionmolecules)ICAM-1. (Косаковский А.Л. Гавриленко Ю.В., 2013), что демонстрирует местную реакцию факторов мукозального иммунитета в ответ на системные изменения иммунного реагирования в условиях аллергического ринита. Для констатации количественных и функциональных параметров факторов врожденного и адаптивного иммунитета у больных САР представляется интересным проанализировать данные показатели при легком и при среднетяжелом вариантах клинического течения как в стадии ремиссии, так и в стадию обострения.

На первом этапе работы были обследованы 34 пациента с легкой степенью тяжести течения САР в стадии обострения. У всех пациентов отмечались ринорея, затруднение носового дыхания, зуд, ощущения жжения и щекотания в носу, аносмия, частое приступообразное чихание, симптомы аллергического конъюнктивита (зуд глаз, слезотечение, покраснение и отечность век, гиперемия конъюнктивы, светобоязнь). Объективным отражением субъективной оценки степени выраженности основных клинических симптомов (заложенность носа, ринорея, зуд в носу, чихание) стал анализ баллов ТNSS. Согласно полученным данным, наиболее значимым клиническим симптомом явилась заложенность носа, как при немедленной, так и при ретроспективной оценке, при этом балл данного критерия при ретроспективном анализе (rNSS) был более значим, нежели при немедленном (iNSS) (таблица 4-5.) .

Результаты оценки степени влияния САР на физическое, социальное, эмоциональное благополучие больных САР легкой степени отражены в значениях опросника качества жизни RQLQ. В использованном опроснике 28 вопросов в 7 областях, максимально возможно количество баллов – 168 (Приложение 2). Анализ полученных данных показал, что общий балл RQLQ в нашем исследовании в два раза меньше максимально возможного.

У всех больных при первичном обращении забиралась венозная кровь для проведения комплексного иммунологического обследования.

Анализ данных, отражающих свойства Т-звена адаптивного иммунитета, свидетельствует об усилении процессов созревания Т-лимфоцитарного пула, что подтверждается увеличением относительного количества CD3+-лимфоцитов в сравнении с данными контрольной группы практически здоровых доноров крови. Кроме того, отмечено статистически значимое снижение не только относительного, но и абсолютного количества Т-лимфоцитов, экспрессирующихCD95R (таблица 7). Эти результаты демонстрируют изменения активационных ресурсов Т-лимфоцитов в виде ослабления процессов поздней активации, а также косвенно отражают снижение готовности к апоптотической гибели этих клеток.

При анализе субпопуляционного состава Т-лимфоцитов установлено, что ускорение созревания общего пула Т-клеток опосредован увеличением как CD4+, так и CD8+- субпопуляций, что доказывается увеличением относительного количества этих клеток, при этом дифференцировка в сторону цитотоксической популяции выражена в большей степени, о чем свидетельствует статистически значимое снижение ИРИ (таблица 8). Детализация характера изменений CD3+CD4+-субпопуляции выявила статистически значимое уменьшение в периферической циркуляции относительного количества CD4+CD25+Foxp3+-лимфоцитов, ответственных за процессы иммунорегуляции. При этом CD3+CD8+-субпопуляция характеризуется не только количественным увеличением, но и активацией функциональных потенций. Этот факт подтверждается относительным и абсолютным увеличением числа цитолитически активных, содержащих гранулы Гранзима В, Т-эффекторов (таблица 8).

При изучении показателей, отражающих свойства гуморальной составляющей адаптивного иммунного ответа, установлено увеличение количества циркулирующих В-лимфоцитов, что статистически достоверно подтверждено как для относительных, так и для абсолютных значений. Активация процессов созревания В-клеток приводит к статистически значимой гиперпродукции иммуноглобулинов классов А, G и E, при этом уровень IgE сыворотки крови в несколько раз превышает параметры контрольной группы (таблица 9).

Характеристика параметров иммунного статуса у больных сезонным аллергическим ринитом средней степени тяжести

Больные со среднетяжелым вариантом течения САР (28 человек) были обследованы при первичном обращении за помощью врача аллерголога иммунолога в период обострения заболевания. Для всех пациентов была характерна клиническая манифестация в виде ринореи, затруднения носового дыхания, зуда, ощущения жжения и щекотания в носу, аносмии, частых приступообразных чиханий. Данные характеристики степени выраженности основных клинических симптомов свидетельствуют об их значительной выраженности и вариации оценочных значений вокруг максимального уровня (3 балла), что классифицируется как симптомы, которые трудно терпеть. При этом критерий «заложенность носа» выражен в наибольшей степени как при немедленной, так и при ретроспективной оценке (таблица 21, таблица 22).

Кроме того, были выявлены существенные изменения еще одного объективизированного критерия тяжести течения САР – показателя качества жизни больных RQLQ (приложение 2, таблица 23). Было установлено, что среднее значение общего балла RQLQ составляет 85% от максимально возможного. При этом наиболее значимые изменения качества жизни связаны с общими симптомами болезни, наименьшие – с изменениями видов деятельности и сна.

Анализ параметров Т-звена адаптивного иммунного ответа в условиях клинического обострения по сравнению с контрольными данными здоровых доноров выявил изменения практически всех показателей, использованных в наших исследованиях для характеристики особенностей функционирования иммунной системы у больных САР средней степени тяжести.

Отчетливые сдвиги фиксируются и при более детальном анализе свойств субпопуляций клеток Т-ряда. Количество CD4+-Т-лимфоцитов превышает контрольные значения в относительном и абсолютном исчислении, в то же время не только относительное, но и абсолютное число CD4+CD25+Foxp3+-Т-регуляторных клеток ниже, чем в контроле. Также регистрируется увеличение в периферической циркуляции CD8+ цитотоксических лимфоцитов, при этом следует отметить существенную активацию их эффекторного потенциала, о чем свидетельствуют увеличенное, в сравнении с контролем, количество литически активных Gr+-цитотоксических лимфоцитов. Пропорциональное увеличение числа как CD4+, так и CD8+-клеток не привело к статистически значимому изменению значения ИРИ (таблица 25).

Характеристика показателей, отражающих работу гуморального звена иммунного ответа, также свидетельствует о существенных сдвигах, нашедших отражение во всех исследованных параметрах. Так, следует отметить существенное увеличение количества зрелых В-лимфоцитов, относительное и абсолютное число которых практически вдвое превышает контрольные значения. Также с высокой статистической достоверностью увеличен сывороточный уровень IgA и IgE. Увеличение содержания в сыворотке IgG и IgМ менее значимо, однако подтверждена статистически, что имеет весьма важное значение для констатации степени выраженности дисиммуноглобулинемии (таблица 26).

Нарушения реагирования клеточных факторов врожденной системы защиты выражены не столь значимо, как адаптивной. Так, не выявлено изменений рецепторной экспрессии моноцитов периферической крови: среднее количествоCD14+CD282+ и CD14+CD284+мононуклеаров не отличается от контроля. Также в пределах значений практически здоровых доноров и количество циркулирующих натуральных киллеров, и спонтанная метаболическая активность нейтрофилов. В то же время функциональный потенциал этих клеточных линий снижен, что документируется уменьшением значения стимулированного НСТ-теста и, соответственно, коэффициента стимуляции, а также снижением числа ГранзимсодержащихCD16+-лимфоцитов (таблица 27).

Анализ цитокинового спектра сыворотки крови свидетельствует о сдвигах этой системы иммунного реагирования, при этом статистически значимо увеличено содержание как провоспалительных медиаторов ИЛ-6 и ФНО-, так и иммунорегуляторных оппозитных цитокинов ИФН- и ИЛ-4. (таблица 28).

Таким образом, изменения функционирования иммунной системы у больных САР средней степени тяжести течения в стадию обострения болезни весьма наглядны и проявляются

повышением количественных и функциональных критериев клеточного и гуморального звена адаптивного иммунитета на фоне угнетения негативной иммуносупрессии;

активацией продукции провоспалительных цитокинов и дисбалансом цитокиновой регуляции за счет усиления синтеза медиаторов оппозитной направленности;

снижением метаболической активности нейтрофильных фагоцитов и литических потенций натуральных киллеров.

Дальнейшие исследования были посвящены изучению особенностей функционирования факторов врожденного и адаптивного иммунитета этих же пациентов, но в период стойкой ремиссии САР вне сезона поллинации, а также в отсутствие клинических признаков инфекционной и соматической патологии. Выявлено, что процесс созревания клеток Т-ряда усилен, данный факт документирует большее, нежели в контрольной группе, количество циркулирующих зрелых Т-лимфоцитов. При этом на долю CD95+ Т-лимфоцитов приходится меньшее число клеток, чем в группе сравнения (таблица 29).

Установлено также, что увеличение общего числа Т-лимфоцитов связано с усиление созревания Т-эффекторов, что подтверждается увеличенным количеством циркулирующих CD8+-клеток в сравнении с данными контроля. Помимо увеличения количества Т-лимфоцитов определяется усиление их функциональных потенций, связанных с увеличенным числом CD8+Gr+- лимфоцитов, обеспечивающих Гранзим-опосредованный лизис клеток-мишеней. В то же время параметры CD4+-субпопуляции не отличаются от критериев контрольной группы практически здоровых. Этот признак характеризует как всю субпопуляцию, так и Т-регуляторные лимфоциты с фенотипом CD4+CD25+Foxp3+ (таблица 30).

Обсуждение полученных результатов

Согласно современным представлениям, ведущим критерием, лежащим в основе деления САР по степени тяжести течения, является качество жизни больного. Так, при легкой степени тяжести клинические проявления не нарушают дневную активность и сон, тогда как при средней степени тяжести выраженность клинической симптоматики приводит не только к нарушению сна, но и препятствует полноценной работе либо учебе. Между тем, вопрос о том, есть ли объективные патогенетические критерии прогрессии, соответствующие общепринятым субъективным признакам деления САР на легкую и среднюю тяжесть течения, остается открытым. По-прежнему дискуссионной является возможность прогноза варианта течения стадии обострения САР в условиях аллергенной агрессии. Также недостаточно изучены изменения иммунной системы больных аллергией, приводящие к развитию осложнений, обусловленных вторичной иммунной недостаточностью. Для формирования представлений об особенностях функционирования иммунной системы в условиях прогрессии тяжести течения сезонного аллергического ринита представлялось интересным изучить показатели врожденного и адаптивного иммунного реагирования у больных легкой и средней степени тяжести в стадию обострения САР, а так же при отсутствии пыления и клиники аллергического риноконъюнктивита.

Анализ полученных данных позволит определить, в чем состоят отличия от показателей практически здоровых доноров крови и каковы иммунологические критерии степени тяжести клинического течения.

Результаты иммунологического мониторинга одних и тех же больных в стадии клинической манифестации и в условиях ремиссии САР легкой степени, а также у пациентов при ремиссии и обострении САР средней тяжести течения выявили изменения в сравнении с контрольными критериями практически здоровых.

У больных в стадию обострения САР легкой степени тяжести нарушения иммунного реагирования проявляются усилением количественных и функциональных показателей Т -и В- систем, что документируется увеличением общего числа CD3+-лимфоцитов преимущественно за счет CD8+-эффекторной субпопуляции с выраженным усилением Гранзим-опосредованной цитолитической активности, увеличением количества В-клеток, гипериммуноглобулинемией IgG, IgA и, в особенности, IgE, на фоне ослабления Treg- обусловленной иммуносупрессии и снижении готовности Т-клеток к апоптозу (рис. 8). Клеточные компоненты врожденного иммунитета демонстрируют усиление спонтанной метаболической активности нейтрофильного звена при угнетении адаптационных возможностей, а также ослабление функциональных потенций натуральных киллеров в условиях количественной сохранности этой популяции лимфоцитов (рис. 9).

Содержание в сыворотке крови провоспалительных медиаторов ИЛ-6 и ФНО-, а также оппозитных цитокинов ИЛ-4 и ИФН- статистически достоверно не отличается от контрольных критериев, однако параметры стандартных отклонений свидетельствуют о выраженной вариабельности продукции медиаторов иммунного ответа (рис. 10).

Изменения функционирования иммунной системы больных САР среднетяжелой степени в стадию обострения болезни проявляются повышением количественных и функциональных критериев клеточного и гуморального звена адаптивного иммунитета на фоне угнетения негативной иммуносупрессии и ослабления проапоптотической рецепторной экспрессии (рис. 11) при снижении адаптационных резервов кислородзависимого метаболизма нейтрофилов, угнетении литических потенций натуральных киллеров (рис. 12), увеличении продукции как провоспалительных медиаторов, так и иммунорегуляторных оппозитных цитокинов (рис. 13) .

Для ответа на вопрос, есть ли отличительные признаки системных проявлений иммунного реагирования при разных вариантах течения сезонного аллергического ринита, представляется интересным сопоставленные данных, характеризующих легкую степень клинического течения со среднетяжелым вариантом САР в стадию обострения аллергического воспаления. Основанием для проведения сравнительного анализа изменений иммунного статуса больных явились различия в клинической симптоматике.

Сопоставление баллов i-ТNSS немедленной оценки степени выраженности основных клинических симптомов (заложенность носа, ринорея, зуд в носу, чихание) выявило достоверные отличия в критериях, отражающих каждый из симптомов, их средние значения как утренних, так и вечерних показателей, а также общий балл (таблица 38).

Аналогичное заключение следует из сопоставления результатов оценки ретроспективного индекса тяжести клинических симптомов rNSS, у больных с аллергическим ринитом, которые также свидетельствуют о более значимых величинах, характеризующих заложенность, ринорею, зуд в носу, чихание и общий суммарный балл средних значений утренних и вечерних показателей (таблица 39).

Не менее показательны результаты сопоставления индекса качества жизни у больных САР легкого и среднетяжелого течения. Как видно из данных, представленных в таблице 40, по всем критериям опросника RQLQ отмечается различия высокой степени достоверности. Следует отметить, что в наибольшей и равной степени, практически вдвое, при утяжелении клинических проявлений увеличены показатели, характеризующие нарушение сна, видов деятельности, эмоционального состояния. Еще более убедительно выглядят полученные данные при их сопоставлении с максимально возможным количеством баллов соответствующего опросника RQLQ. Из данных таблицы 40 следует, что при легкой степени клинического течения у больных с САР, значения критериев составляют от 30 до 60% от суммы баллов, тогда как при средней степени тяжести разброс значений менее выражен при общем увеличении до 80-90%.

Обращает внимание тот факт, что нарушения качества жизни, связанные с практическими проблемами, у больных среднетяжелым вариантом течения САР выражены в наибольшей степени и приближаются к 100% (таблица 41).

Детальная характеристика различий значений баллов RQLQ по каждому из критериев качества жизни больных САР легкой и средней степени тяжести представлена в Приложении 4.

Анализируя данные функционирования Т-звена адаптивного иммунитета в активную фазу легкой степени в сравнении с параметрами, характеризующими среднетяжелый вариант течения САР, следует отметить отсутствие значимых статистических отличий между показателями относительного и абсолютного содержания Т-лимфоцитов, их субпопуляционного перераспределения, функциональной активности Т эффекторов. Тем не менее, прослеживается тенденция к увеличению показателей в абсолютном пересчете при среднетяжелом течении (таблица 42). Это обстоятельство объясняется отсутствием изменений дифференцировки иммунокомпетеных клеток, но тенденцией к усилению процессов их созревания у больных среднетяжелым вариантом течения.