Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления об особенностях коинфицирования вирусами иммунодефицита человека и гепатита С 13
1.1. Этиология, классификация и основные клинические проявления ВИЧ-инфекции 13
1.2. Иммунопатогенез и диагностика ВИЧ-инфекции 19
1.3. Этиология и иммунопатогенез хронического гепатита С как контаминанта ВИЧ 29
1.4. Значение естественных киллеров и ЕКТ при ВИЧ/ВГС коинфекции 33
1.5. Особенности фиброзного процесса в печени при ВИЧ/ВГС коинфекции 36
Резюме к главе 1 40
Глава 2. Материалы и методы исследования 41
2.1. Объекты исследования 41
2.1.1. Характеристика основной группы 41
2.1.2. Характеристика групп сравнения 43
2.1.3. Характеристика контрольной группы 46
2.2. Методы исследования 47
2.2.1. Методы верификации диагноза ВИЧ-инфекции и хронического гепатита С 47
2.2.2. Общеклинические лабораторные методы исследования крови 47
2.2.3. Иммунологические методы исследования 48
2.3. Статистическая и математическая обработка данных 49
Глава 3. Клинико-иммунологические признаки у больных, коинфицированных ВИЧ+ВГС, в сопоставлении с моноинфицированными ВИЧ 51
3.1. Сравнительный анализ клинико-лабораторных данных у больных при коинфекции ВИЧ+ВГС и моноинфицированных ВИЧ 51
3.2. Сравнительный анализ иммунологических данных у больных при коинфекции ВИЧ+ВГС и моноинфицированных ВИЧ 63
3.3. Корреляционные связи информативных клинико-лабораторных и иммунологических данных при коинфекции ВИЧ+ВГС и ВИЧ-моноинфекции 72
Резюме к главе 3 77
ГЛАВА 4. Клинико-иммунологические признаки у больных, коинфицированных ВИЧ+ВГС, в сопоставлении с моноинфицированными ВГС 79
4.1. Сравнительный анализ клинико-лабораторных данных у больных при коинфекции ВИЧ+ВГС и хроническом гепатите С 79
4.2. Сравнительный анализ иммунологических данных у больных при коинфекции ВИЧ+ВГС и хроническом гепатите С 89
4.3. Корреляционные связи информативных клинико лабораторных и иммунологических данных при коинфекции ВИЧ+ВГС и хроническом гепатите С 101
Резюме к главе 4 105
ГЛАВА 5. Влияние различных эпигенетических факторов на клинико-лабораторные и иммунологические показатели у больных, коинфицированных ВИЧ+ВГС 108
5.1. Влияние демографических факторов на клинико лабораторные и иммунологические показатели
больных, коинфицированных ВИЧ+ВГС 108
5.2. Влияние факторов аддикции на клинико лабораторные и иммунологические показатели больных, коинфицированных ВИЧ+ВГС 114
5.3. Влияние факторов, связанных с ВИЧ-инфекцией, на клинико-лабораторные и иммунологические показатели больных, коинфицированных ВИЧ+ВГС 120
5.4. Влияние факторов, связанных с ВГС-инфекцией, на клинико-лабораторные и иммунологические показатели больных, коинфицированных ВИЧ+ВГС 125
5.5. Оценка иммунопатогенетических особенностей коинфекции ВИЧ+ВГС 128
Резюме к главе 5 131
Заключение и обсуждение 134
Выводы 145
Практические рекомендации 146
Список литературы
- Этиология и иммунопатогенез хронического гепатита С как контаминанта ВИЧ
- Характеристика контрольной группы
- Сравнительный анализ иммунологических данных у больных при коинфекции ВИЧ+ВГС и моноинфицированных ВИЧ
- Корреляционные связи информативных клинико лабораторных и иммунологических данных при коинфекции ВИЧ+ВГС и хроническом гепатите С
Этиология и иммунопатогенез хронического гепатита С как контаминанта ВИЧ
В основе патогенеза ВИЧ-инфекции лежит процесс многолетнего взаимодействия вируса с организмом хозяина. Одними из первых инфицируются дендритные клетки (ДК) (особенно клетки Лангерганса при инфицировании слизистых оболочек) и моноциты/макрофаги. Эти клетки доставляют вирус в кровь и в ближайшие лимфоидные органы, где представляют его СD4-Т-лимфацитам. При парентеральном заражении вирус может непосредственно инфицировать СD4+ Т-лимфоциты. Как уже упоминалось ранее, вирусы, изолируемые на начальных стадиях заболевания, относятся в основном к макрофаготропным. ВИЧ реплицируется в макрофагах/моноцитах с умеренной интенсивностью и, выходя из клетки, не оказывает на нее цитолитического действия. Эти клетки являются хроническим резервуаром вируса и дополнительным фактором распространения его в органах и тканях [159]. На стадии первичной инфекции (2-3 недели от момента инфицирования) заражение СD4+Т- лимфоцитов сопровождается резким повышением репликации вируса, что способствует дальнейшему распространению вируса в лимфоидных органах [118]. При этом количество CD4+ Т-лимфоцитов в крови уменьшается, а вирусная нагрузка (количество копий РНК ВИЧ) может достигать 1 млн. коп/мл и даже выше. На этой стадии за счет цитотоксических лимфоцитов (СD8+ T-лимфоцитов и естественных киллеров), а также нейтрализующих антител, выявляемых на 3-12 неделе, удается частично корректировать иммунный ответ организма и приостановить инфекционный процесс, что сопровождается восстановлением количества CD4+ Т-лимфоцитов (но не до исходного уровня) и постепенным снижением уровня репликации вируса (концентрация РНК в периферической крови снижается на 3-5 порядков [32, 66].
К 6-8-му месяцу после инфицирования в уровне вирусной нагрузки, как правило, достигается плато, свидетельствующее о равновесии в отношениях между вирусом и организмом хозяина, причем количественные показатели уровня лимфоцитов и вирусной нагрузки индивидуальны. Клинически это соответствует стадии бессимптомной хронической инфекции, но репликация вируса продолжается, хотя погибшие CD4+ клетки еще восполняются соответствующим количеством новых. Для большинства пациентов продолжительность бессимптомного периода составляет от 8 до 12 лет [70].
Следующая, симптоматическая, фаза ВИЧ-инфекции характеризуется нарастающей активацией репликации вируса и дисфункцией иммунной системы, в частности снижением числа СD4+ T-клеток. Процессы, лежащие в основе этих нарушений, многообразны [108].
Снижение абсолютного количества CD4+ клеток связано не только с прямым цитопатическим действием вируса. Одним из механизмов является деструкция инфицированных T-хелперов за счет образования синцитиев -многоядерных клеток. В синцитий вовлекаются клетки, инфицированные ВИЧ, на поверхности которых появляются вирусные белки gp120 и gp41, и клетки, не обязательно зараженные ВИЧ, но на наружной мембране которых располагаются рецепторы CD4. Вовлеченные в эти структуры Т-лимфоциты становятся не способными выполнять свои защитные функции, даже если они не инфицированы. Другим механизмом является связывание свободного gpl20, циркулирующего в крови, с CD4 молекулами неповрежденных клеток, которые в дальнейшем распознаются иммунной системой как чужеродные и разрушаются. Предложена также гипотеза, согласно которой гибель CD4+ лимфоцитов при ВИЧ-инфекции связана с физиологической гибелью клеток (апоптоз), запускаемой взаимодействием gpl20 с CD4 рецепторами [26, 145]. Существуют и другие механизмы патогенеза ВИЧ, а именно -дисгармония взаимодействия цитокинов. Нарушается выработка цитокинов разными субпопуляциями Т-хелперов: уменьшается продукция T-хелперами 1-го типа (Тх1) интерлейкина-2 (ИЛ-2) и интерферона-гамма (ИФН), участвующих в реализации клеточных иммунных реакций, и усиливается синтез T-хелперами 2-го типа (Тх2) ИЛ-4 и ИЛ-10, участвующих в реализации гуморального иммунного ответа. Кроме того, из-за постоянной активации мононуклеаров наблюдается гиперфункция цитокинов (фактора некроза опухоли-альфа, или ФНО, ИЛ-1, ИЛ-6). В результате нарушений в синтезе цитокинов Т-клеточного и макрофагального происхождения, регулирующих функцию В-лимфоцитов, происходит их поликлональная активация, сопровождающаяся спонтанной продукцией иммуноглобулинов. Циркулирующие иммунные комплексы, состоящие из соединенных между собой вирусных антигенов и антител к ним, не только не справляются с вирусом, но даже способствуют распространению инфекции. В их составе вирусы могут беспрепятственно транспортироваться в кровь и ткани, сохраняя способность инфицировать чувствительные к ним клетки [120].
Показано, что цитокины могут играть определенную роль и в регуляции экспрессии ВИЧ в системе in vitro. Наиболее важными цитокинами, способными индуцировать репликацию ВИЧ, являются провоспалительные цитокины ФНО, ИЛ-1 и ИЛ-6. В свою очередь, ИФН и ИФН, а также ИЛ-16 и ИЛ-10 способны подавлять репликацию вируса ВИЧ. Конечным результатом действия многих цитокинов является та или иная степень репликации ВИЧ, которая зависит от баланса между стимулирующим и подавляющим действием цитокинов. Примером такой эндогенной регуляции является действие ИЛ-10, который блокирует действие цитокинов, стимулирующих репликацию вируса – таких как ФНО и ИЛ-6 [54]. Оказывая влияние на иммунный ответ, ВИЧ тем не менее сам подвергается действию иммунной системы, так как с начала инфекции запускается продукция специфических анти-ВИЧ-антител (сначала IgM, а далее IgG и IgA), которая сохраняется на протяжении всех стадий болезни с некоторыми изменениями в распределении антител к отдельным белкам ВИЧ. Однако опыты in vitro показали, что антитела к гликозилированной форме gpl20 обладают вируснейтрализующими свойствами, но из-за высоких темпов репликации вируса не способны контролировать развитие уже начавшейся инфекции [167].
Существенным оружием в борьбе с ВИЧ являются CD8+ цитотоксические Т-лимфоциты, способные непосредственно лизировать вируссодержащие клетки. Но помимо классического цитолитического действия CD8+ Т-лимфоцитов, существует, по крайней мере, три дополнительные формы иммунологической защиты, опосредованной клетками иммунной системы :1) супрессия вируса CD8+ лимфоцитами; 2) антителозависимая клеточная цитотоксичность, реализуемая с участием естественных киллеров (ЕК) и 3) естественная цитотоксичность, также осуществляемая естественными киллерами (ЕК). Супрессивное влияние CD8+ лимфоцитов связано со способностью этих клеток подавлять репликацию вируса посредством путем прямого цитолитического действия на инфицированные клетки и путем выработки хемокинов, таких, как RANTES, макрофагальный воспалительный протеин 1 и 1 (MIP-1 и MIP-1). Считается, что именно активность CD8+ лимфоцитов является основным фактором длительного сохранения фазы бессимптомной инфекции у ВИЧ-инфицированных долгожителей [88].
Характеристика контрольной группы
На первом этапе исследований определялись особенности клинических проявлений ВИЧ-инфекции в условиях коинфицирования ВГС. Сопоставление проводилось с больными, у которых наблюдалась моноинфекция ВИЧ, а основной задачей первого этапа сопоставления служило изучение влияния ХГС на клинические проявления собственно ВИЧ-инфекции. Результаты анализа клинической симптоматики сравниваемых заболеваний представлены в таблице 2 и на рисунке 1. Как видно в таблице и на рисунке, в группе коинфицированных ВИЧ+ВГС имелась тенденция к увеличению частоты регистрации такого симптома как кашель. В то же время у больных, моноинфицированных ВИЧ, чаще развивались более тяжёлые симптомы со стороны дыхательной системы, а именно: в 2 раза чаще регистрировалась одышка и чаще беспокоили боли в грудной клетке, хотя выявленные различия и не были статистически значимымыми. Таблица 2. Частота встречаемости основных клинических симптомов в группах больных коинфицированных ВИЧ+ВГС по сравнению с моноинфированными ВИЧ Клинические проявления Частота встречаемости симптома P(Z2) обследованных больных Что касается клинических симптомов и жалоб со стороны гепатобиллиарной системы (снижение аппетита, тяжесть в правом подреберье и эпигастрии, тошнота, рвота, жидкий стул), то они чаще отмечались у коинфицированных больных, что вполне естественно. Однако, выявленные различия в клинической симптоматике анализируемых заболеваний не носили достоверного характера и проявлялись на уровне тенденций.
Далее анализировались клинико-лабораторные данные, в частности, гематологические показатели в группах коинфицированных ВИЧ + ВГС и моноинфицированных ВИЧ (таблица 3, рисунок 2). Примечание: р1 – вероятность различий между показателями у больных и здоровых людей, р2 – вероятность различий между показателями у больных людей, коинфицированных ВИЧ/ВГС и моноинфицированных ВИЧ, серым цветом обозначена достоверность различий по критерию Манна-Уитни при р 0,05
Данные, представленные в таблице и на рисунке, не давали нормального распределения, поэтому статистическое сравнение проводилось непараметрическими методами по критерию Манна-Уитни. На рисунке представлены не собственно значения показателей у больных, а коэффициенты их отклонения (КО) от контрольных значений, вычисляемые по формуле 3 (глава 2). Как показывают иллюстрации, у больных, коинфицированных ВИЧ+ВГС, а также моноинфицированных ВИЧ достоверно снижался уровень гемоглобина и число эритроцитов в сравнении с показателями здоровых лиц. Абсолютное и относительное число моноцитов повышалось как при коинфицировании ВИЧ+ВГС, так и при моноинфицировании ВИЧ, однако достоверные отклонения наблюдались только в группе моноинфицированных пациентов, где число этих клеток было в 2 раза выше по сравнению со здоровыми лицами.
Таким образом, коинфицирование ВИЧ+ВГС мало сказывается на характере гематологических сдвигов и проявляется только отсутствием роста числа моноцитов в крови, наблюдаемого у моноинфицированных ВИЧ больных. В содержание следующего раздела исследований входило сопоставление биохимических показателей крови у коинфицированных ВИЧ+ВГС и моноинфицированных ВИЧ больных, результаты которого представлены в таблице 4 и на рисунке 3.
Как показывают иллюстрации, у больных коинфицированных ВИЧ+ВГС, а также моноинфицированных ВИЧ повышался уровень печёночных трансаминаз в сравнении со здоровыми лицами, но достоверно это повышение регистрировалось только в отношении уровня АСТ у коинфицированных пациентов. Активность этого фермента у коинфицированных лиц была более чем в 2 раза выше по сравнению с контролем и в 1, 5 раза выше по сравнению с группой моноинфицированных ВИЧ. В первом случае повышался и уровень общего билирубина, но это отклонение не носило достоверного характера. В то же время у коинфицированных ВИЧ+ВГС достоверно снижался уровень альбумина по сравнению со здоровыми лицами, чего не наблюдалось в группе моноинфицированных ВИЧ. Рис. 3. Коэффициенты отклонения от контроля биохимических показателей крови в группах обследуемых больных
Наиболее выраженные отклонения регистрировались в отношении уровня ГГТП в обеих группах. У коинфицированных ГГТП повышалась примерно в 11,6 раза, а у моноинфицированных в 11,2 раза по сравнению со здоровыми лицами.
Было отмечено повышение уровня сывороточного железа у коинфицированных лиц в отличие от моноинфицированных, но из-за выраженного разброса данных это отклонение носило характер тенденции.
Таким образом, биохимические признаки и, в меньшей степени, гемограммы позволяли выявлять определенные различия, которые возникали, если, помимо инфицирования ВИЧ, у больного наблюдался хронический гепатит С. Некоторые различия носили достоверный характер, но в целом ряде случаев индивидуальный разброс данных не позволял эти отклонения считать статистически значимыми.
Все лабораторные признаки, дававшие достоверные отклонения от контроля, были подвергнуты более детальному изучению на возможность их использования в качестве дифференциально-диагностических критериев моноинфекции ВИЧ и сочетания ВИЧ-инфекции с ХГС, то есть маркеров коинфекции.
Показатель числа моноцитов в крови больных оказался более информативным, как это представлено на рисунке 5, при этом относительный показатель выявлял межгрупповые различия более отчетливо. Так, у моноинфицированных ВИЧ процент моноцитов в крови значительно возрастал, в то время как при коинфекции ВИЧ+ВГС он практически не отличался от контроля.
С патогенетических позиций отсутствие роста моноцитов в крови у больных, коинфицированных ВИЧ+ВГС, следует трактовать неоднозначно, поскольку известно, что при ВИЧ-инфекции моноциты не только выполняют защитные функции, но и участвуют во многих патогенетических механизмах, связанных с нарушением контроля за развитием инфекционного процесса и размножением вирусного возбудителя [168]. Что касается причины отсутствия роста числа моноцитов у коинфицированных больных, то отчасти это можно, наверно, объяснить тем, что моноциты могут служить мишенью для ВГС [118].
Сравнительный анализ иммунологических данных у больных при коинфекции ВИЧ+ВГС и моноинфицированных ВИЧ
Таким образом, среди гематологических показателей, характерных для коинфекции ВИЧ+ВГС и показывающих достоверные отклонения от контроля или от результатов обследования больных ХГС, только некоторое повышение абсолютного числа моноцитов могло претендовать на роль характерного признака у больных основной группы.
Среди биохимических признаков по 95% доверительному интервалу оценивалась активность таких ферментов крови как аланин аминотрансферазы, аспартатамнотрансферазы, -глутамилтранспептидазы, а также уровень альбумина в крови. Как видно на рисунке 21, среди ферментов крови только активность АЛТ у больных, коинфицированных ВИЧ+ВГС, отличалась от таковой при ХГС, в то время как остальные ферменты в сравниваемых группах демонстрировали несколько повышенную, но примерно одинаковую активность. 200 -100 -0 --100 АЛТ, ЕД/л Моноинфекция Коинфекция ВГС ВИЧ + ВГС Контроль
Наиболее выраженные особенности коинфекции ВИЧ+ВГС наблюдались при анализе уровня альбумина в крови (рисунок 22). Этот показатель был ниже показателей больных ХГС и группы контроля, что позволяло апробировать его в качестве критериального признака. -50 -40 -30 -20 -10 Альбумин, г/л —I I Моноинфекция Коинфекция ВГС ВИЧ + ВГС Контроль Рис. 24. 95% доверительные интервалы уровня альбумина в крови больных анализируемых групп Абсолютное число моноцитов к разряду критериальных признаков коинфекции ВИЧ+ВГС вряд ли может быть отнесено, так как чувствительность, специфичность и диагностическая точность этого теста находятся на невысоком уровне и колеблются в пределах 65-69% (таблица 13).
Кроме того, в таблице показано, что 95% ДИ для АЛТ 53 ЕД/л регистрируется у 69% коинфицированных больных, что оценивается как чувствительность теста. Специфичность теста еще ниже (57%), а диагностическая точность находится на уровне 62%. Из этого следует сделать вывод, что АЛТ в данном случае не вполне удовлетворяет требованиям дифференциально-диагностического критерия.
В то же время такой показатель как уровень альбумина в крови вполне может претендовать на роль дифференциально-диагностического критерия различий между коинфекцией ВИЧ+ВГС и ХГС при значениях 40 г/л, поскольку в этом случае с 80%-ной чувствительностью, 100%-ной специфичностью и 91%-ной диагностической точностью можно утверждать, что у больного коинфекция ВИЧ+ВГС. Таблица 13. Проценты попадания индивидуальных значений информативных лабораторных показателей больных анализируемых групп в их 95% доверительные интервалы
При моноинфицировании ВГС в сравнении со здоровыми лицами лишь по 3 категориям лимфоцитов наблюдались достоверные различия -приблизительно в 1,5 раза снижалось абсолютное и процентное число ЕК (CD16+/CD56+) и незначительно возрастало число CD3+/CD4+. В отношении ЕКТ отмечалась тенденция к снижению количества этих клеток в сравнении с контролем, но эти результаты не носили достоверного характера. Рис. 23. Коэффициенты отклонения от контроля иммунологических показателей в группах обследуемых больных
При сравнении показателей моноинфицированных ВГС с коинфицированными ВГС+ВИЧ, отмечались достоверные различия по большому количеству показателей. Более чем в 2 раза при моноинфицировании было снижено абсолютное и процентное число цитотоксических Т-клеток (CD3+/CD8+), а также общее относительное число Т-лимфоцитов (CD3+). Практически в 2 раза при моноинфицировании ВГС в отличие от коинфекции было выше процентное и абсолютное количество Т-хелперов (CD3+/CD4+), а также умеренно было повышено относительное число В-лимфоцитов (CD19+).
Что же касается естественных киллеров, то их содержание в крови как в случае ХГС-моноинфекции, так и при коинфицировании было достоверно сниженным. Более детальное изучение субпопуляционного состава и функционального состояния CD56+ клеток позволило получить данные, представленные в таблице 15 и на рисунке 24. Таблица 15. Средние значения показателей субпопуляционного состава и функциональной активности CD56+ клеток в группах обследуемых больных в сравнении с контролем Заболевание Показатели Больные Здоровые n = 32 р1 р2
Примечание: р1 – вероятность различий между показателями у больных и здоровых людей, р2 – вероятность различий между показателями у моноинфицированных ВГС и коинфицированными ВИЧ+ВГС, серым цветом обозначена достоверность различий по критерию Манна-Уитни при р 0,05
Из иллюстраций видно, что наибольшим изменениям подвергается субпопуляция СD4+ ЕКТ, которая регулирует соотношение Т-хелперов 1-го и 2–го типа. Так, число CD3+/CD56+/CD4+ клеток в 3 раза повышено в группе моноинфицированных ВГС по сравнению с контролем, а количество CD3+/CD56+/CD8+ ЕКТ с супрессорной активностью умеренно снижено. Что касается ЕК, то уровень CD56bright при моноинфицировании умеренно повышен. Все описанные изменения носили достоверный характер. Отклонений от контроля по экспрессии рецепторов, определяющих функциональное состояние CD56+ клеток, зарегистрировано не было.
Для всех информативных иммунологических показателей проводилось сравнение по 95% доверительным интервалам в группах больных ХГС и коинфицированных ВГС+ВИЧ с целью выявления возможных критериально значимых параметров. Каждый такой параметр тестировался с определением процента попадания индивидуальных данных у больных каждой группы в соответствующий 95% доверительный интервал. -80 -70 -60 -50 -40 СD3+, % Моноинфекция ВГС Коинфекция ВИЧ + ВГС Контроль Рис. 25. 95% доверительные интервалы относительного числа Т-лимфоцитов в крови больных анализируемых групп
Так, на рисунке 25 показаны 95% доверительные интервалы доли Т-клеток (CD3+) среди всех лимфоцитов у больных коинфекцией ВИЧ+ВГС, пациентов с ХГС и здоровых людей. Как следует из рисунка, Т-клеточная реакция на инфекционный процесс, вызванный одновременно двумя вирусными возбудителями выражена в большей степени, чем при хроническом моноинфицировании ВГС и, тем более, у здоровых лиц контрольной группы, что требует последующей оценки диагностической значимости этого показателя путем расчета его чувствительности, специфичности и диагностической точности.
На рисунке 26 представлено соотношение в анализируемых группах 95% доверительных интервалов для относительного и абсолютного числа Т-хелперов (CD3+/CD4+). Как видно, субпопуляция Т-хелперов, являющаяся основной мишенью для вируса иммунодефицита человека, значительно падает по своему содержанию в крови у больных, коинфицированных ВИЧ+ВГС, а у больных ХГС – даже несколько превышает контрольные значения, что создает возможность впоследствии рассматривать данный признак как критериальный. -50 -40 -30 -20 -10 -0 --10 СШ+/СП4+. % Моноинфекция Коинфекция Контроль ВГС ВИЧ + ВГС 2,5 -2,0 -1,5 -1,0 -,5 -0,0 --,5 СD3 f/CD4+ 109 клеток/л і Моноинфекция Коинфекция Контроль ВГС ВИЧ + ВГС Рис. 26. 95% доверительные интервалы относительного и абсолютного числа Т-хелперов в крови больных анализируемых групп
В противоположность Т-хелперам цитотоксические Т-лимфоциты (ЦТЛ) c фенотипом CD3+/CD8+, наоборот, значительно возрастают по численному содержанию в крови больных с коинфекцией ВИЧ+ВГС, что проявляется на уровне и относительных и абсолютных величин (рисунок 27). У больных ХГС эта субпопуляция Т-клеток находится примерно на уровне контрольных значений, что позволяет прогнозировать критериальное значение этого признака. доверительные интервалы относительного и абсолютного числа цитотоксических Т-клеток в крови больных анализируемых групп -20 -10 -0 --10 СD19+, % II Моноинфекция Коинфекция Контроль ВГС ВИЧ + ВГС Рис. 28. 95% доверительные интервалы относительного числа В-лимфоцитов в крови больных анализируемых групп Процентное содержание В-лимфоцитов (рисунок 28) в крови коинфицированных лиц также может оказаться информативным с точки зрения дифференциальной диагностики с ХГС: в первом случае оно было ниже контрольных значений, а во втором случае – выше.
Корреляционные связи информативных клинико лабораторных и иммунологических данных при коинфекции ВИЧ+ВГС и хроническом гепатите С
Изучение субпопуляционного состава и функционального состояния CD56+ клеток, показало, что при моноинфицировании ВГС в отличие от коинфицирования доля дважды негативных ЕКТ (CD3+CD56+DN) с цитотоксическими свойствами и число клеток, экспрессирующих лектиновые киллингибирующие рецепторы (CD56+CD94+), было достоверно ниже. В то же время при моноинфекции ВГС число клеток, экспрессирующих активирующий рецептор NKG2D и количество CD56bright ЕК было выше, чем при коинфицировании.
Более детальный анализ полученных данных (определение процента попадание в 95% доверительные интервалы) показал дифференциально диагностическое значение процента Т-хелперов (CD3+CD4+) и В лимфоцитов (CD19+), относительного и абсолютного числа ЦТЛ (CD3+CD8+) в группах коинфицированных ВИЧ+ВГС лиц и моноинфицированных ВГС. Определение корреляционных связей между клинико-лабораторными и иммунологическими данными у больных ХГС показало, что наибольшее число корреляций с клиническими проявлениями формировали ЦТЛ и ЕКТ – основные категории Т-лимфоцитов, причастные к развитию клеточного иммунного ответа в органе-мишени ВГС. При коинфекции наиболее многочисленные корреляционные связи в рамках адаптивного иммунного ответа формировали В-лимфоциты, а среди клеток врожденного иммунного ответа – экспрессирующие активирующие лектиновые рецепторы (NKG2D) естественные киллеры. В последнем случае ЕК, экспрессирующие активирующие рецепторы NKG2D, проявляли отчетливую взаимосвязь с биохимическими признаками поражения печени, что косвенно подтверждает причастность этих клеток к поражению гепатоцитов.
Таким образом, высказанное ранее предположение о преимущественном влиянии ВИЧ на число клеток с цитотоксической активностью и их функциональное состояние полностью подтвердилось, в то время как ВГС определял при коинфекции состояние гуморального иммунного ответа при регуляторной роли ЕКТ. В заключительной главе собственных исследований решалась задача о влиянии демографических факторов и факторов аддикции на клинико иммунологическую характеристику больных, коинифицированных ВИЧ+ВГС. Указанные сдвиги интерпретировались, исходя из того, что они предназначены для дифференциальной диагностики коинфекции ВИЧ+ВГС с моноинфекцией ВИЧ. Оказалось, что женский пол влияет на снижение процентного количества моноцитов при коинфекции, повышенная активность АСТ отмечалась у мужчин, а повышенный уровень ГГТП не зависел от пола. Анализируя возрастной состав групп достоверные данные были получены только для показателей уровня альбумина, который был снижен в группе коинфицированных лиц в возрасте 26-40 лет по сравнению с больными моноинфекцией ВГС того же возрастного состава. Отрицательное влияние алкогольной зависимости отражалось на повышении уровня АСТ у всех категорий пациентов. Причём уровень АСТ был достоверно повышен в группе коинфицированных пациентов с алкогольной зависимостью в сравнении с моноинфицированными ВИЧ, независимо от наличия или отсутствия алкогольной зависимости. При алкогольной зависимости также страдал и уровень альбумина, который был достоверно ниже в группе коинфицированных пациентов. Влияния на иммунологические показатели алкогольная зависимость не оказывала.
При наличии зависимости от психоактивных препаратов наблюдались изменения со стороны ряда показателей во всех подгруппах обследованных больных: число моноцитов, активность АСТ и ГГТП были ниже при зависимости от психоактивных веществ, а уровень альбумина - выше. В то чем при моноинфицировании ВИЧ, независимо от приёма психоактивных препаратов. На иммунологические показатели зависимость от приёма психоактивных препаратов не влияла.
Вирусная нагрузка ВИЧ достоверно сказывалась при коинфицировании на 2-х показателях: числе моноцитов и активности АСТ в крови. Процент моноцитов и уровень АСТ были максимально снижены при отсутствии в крови вирусной нагрузки ВИЧ. Оценивая влияние вирусной нагрузки ВГС на гематологические и иммунологические показатели крови, было установлено, что при повышении вирусной нагрузки в группе коинфицированных больных эти показатели зависимости не проявляли.
Одновременное наличие таких заболеваний, ассоциированных с ВИЧ-инфекцией, как пневмония и кандидоз ротовой полости существенно не влияли на критериальные лабораторные показатели. Результаты проведенных исследований оценивались в целом с двух основных позиций – не только с дифференциально-диагностической, но и с патогенетической точек зрения. Особенности иммунопатогенеза коинфекции ВИЧ+ВГС по сравнению с моноинфекциями и в соответствии с полученными данными были обобщены нами в виде схемы иммунопатогенеза.
Комментируя эту схему с помощью данных литературы, можно добавить следующее. Как и при любой вирусной инфекции, ВИЧ и ВГС способны индуцировать адаптивный иммунный ответ в крови с участием антител к антигенам возбудителя и в виде клеточных реакций в органах-мишенях (в печени при ХГС и в иммунной системе при ВИЧ-инфекции) [19, 23].