Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о наиболее распространенных оппортунистических инфекциях небактериальной природы у больных вич-инфекцией (обзор литературы) 15
1.1. Общие представления об оппортунистических инфекциях у ВИЧ-инфицированных пациентов 15
1.2. Цитомегаловирус и прочие вирусы как оппортунисты и причина летальных исходов у больных ВИЧ-инфекцией 23
1.3. Токсоплазмы как оппортунисты и причина летальных исходов у больных ВИЧ-инфекцией 34
1.4. Грибы как оппортунисты и причина летальных исходов у больных ВИЧ-инфекцией 39
Резюме к главе 1 51
Глава 2. Материалы и методы исследования 52
2.1. Объекты исследования 52
2.2. Методы исследования
2.2.1. Методы верификации диагноза ВИЧ-инфекции и определения оппортунистического агента 59
2.2.2. Общеклинические лабораторные методы исследования крови 60
2.2.3. Иммунологические методы исследования 61
2.3. Статистическая и математическая обработка данных 62
Глава 3. Факторный и клинико-лабораторный анализ летальных исходов у больных вич/спид при оппортунистической инфекции, вызванной цитомегаловирусом 63
3.1. Общая характеристика и принципы группировки больных ВИЧ/СПИД с ЦМВ-индуцированными летальными исходами 63
3.2. Анализ влияния демографических данных и факторов аддикции на частоту летальных исходов у больных ЦМВИ/ВИЧ/СПИД 65
3.3. Анализ взаимосвязи клинических проявлений ЦМВИ и проведения АРТ с частотой летальных исходов у больных ВИЧ/СПИД 74
3.4. Анализ взаимосвязи клеточно-молекулярных маркеров течения ВИЧ-инфекции с частотой ЦМВ-индуцированных летальных исходов у больных ВИЧ/СПИД 87
Резюме к главе 3 95
ГЛАВА 4. Факторный и клинико-лабораторный анализ летальных исходов у больных ВИЧ/СПИД при оппортунистической инфекции, вызванной токсоплазмами 96
4.1. Общая характеристика и принципы группировки больных ВИЧ/СПИД с токсоплазмоз-ассоциированными летальными исходами 96
4.2. Анализ влияния демографических данных и факторов аддикции на частоту летальных исходов у больных ВИЧ/СПИД при наличии токсоплазмоза 97
4.3. Анализ взаимосвязи клинических признаков токсоплазмоза и проведения АРТ с частотой летальных исходов у больных ВИЧ/СПИД 105
4.4. Анализ взаимосвязи клеточно-молекулярных маркеров течения ВИЧ-инфекции с частотой токсоплазма индуцированных летальных исходов у больных ВИЧ/СПИД 115
Резюме к главе 4 120
ГЛАВА 5. Факторный и клинико-лабораторный анализ летальных исходов у больных вич/спид при оппортунистической инфекции, вызванной условно патогенными грибами 122
5.1. Общая характеристика и принципы группировки больных ВИЧ/СПИД с микоз-ассоциированными летальными исходами 122
5.2. Анализ влияния демографических данных и факторов аддикции на частоту летальных исходов у больных ВИЧ/СПИД при наличии микоза 125
5.3. Анализ взаимосвязи клинических особенностей микозов, их этиологии и проведения АРТ с частотой летальных исходов у больных ВИЧ/СПИД 137
5.4. Анализ влияния лабораторных признаков ВИЧ-инфекции на частоту летальных исходов микозов
у больных ВИЧ/СПИД 150
Резюме к главе 5 164
Заключение и обсуждение 167
Выводы 178
Практические рекомендации 180
Список литературы
- Цитомегаловирус и прочие вирусы как оппортунисты и причина летальных исходов у больных ВИЧ-инфекцией
- Методы верификации диагноза ВИЧ-инфекции и определения оппортунистического агента
- Анализ взаимосвязи клинических проявлений ЦМВИ и проведения АРТ с частотой летальных исходов у больных ВИЧ/СПИД
- Анализ влияния демографических данных и факторов аддикции на частоту летальных исходов у больных ВИЧ/СПИД при наличии токсоплазмоза
Введение к работе
Актуальность исследования. По данным 2015 г., в мире около 40 миллионов человек инфицировано вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) [C., N., R.K.]. Организация комплексной помощи людям, живущим с ВИЧ/СПИД, требует не только дальнейшего внедрения в медицинскую практику антиретровирусной терапии, но и создания эффективной системы оказания помощи больным ВИЧ-инфекцией при развитии угрожающих жизни состояний [Н.Д.Ющук, М.В.Нагибина, Ю.Я.Венгеров и др., 2008].
Большинство ВИЧ-инфицированных граждан России заразилось вирусом в 1997 - 2001 гг., что было связано с проникновением вируса иммунодефицита человека в среду потребителей внутривенных наркотиков, а наркомания приобрела черты эпидемии [В.И. Покровский, 2007]. В настоящее время, согласно естественному течению ВИЧ-инфекции, отмечается существенное повышение количества больных, имеющих клинические проявления заболевания и находящихся на стадии развития синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) [А.В.Кравченко, Т.Н.Ермак, Б.М.Груздев и др., 2005; L., D., G. et al., 2015; A., J.A., 2014]. Основной причиной летальности ВИЧ-инфицированных пациентов на этой стадии остаются оппортунистические инфекции и опухоли, а среди оппортунистических инфекций преобладают кандидоз (29,3%), пневмоцистная пневмония (22,4%), цитомегаловирусная инфекция (21,7%), криптококкоз (8%), токсоплазмоз головного мозга (3,5%) [H.Masur, S.W., 2015; M.L., 2001]. В связи с этим очень актуальной становится проблема, связанная со своевременной диагностикой, успешной терапией и предотвращением летального исхода небактериальных оппортунистических инфекций, ассоциированных со СПИД, у ВИЧ-инфицированных пациентов [В.И.Шахгильдян, Т.Е.Васильева, А.Б.Перегудова и др., 2008; J., C., D., J. , 2015].
Cуществуют два важнейших аспекта этой проблемы – распознавание и расшифровка этиологии самого оппортунистического заболевания, а также прогнозирование его возможного летального исхода.
Первый аспект на современном этапе развития лабораторных технологий, казалось бы, особых сложностей не представляет, поскольку методы
идентификации основных возбудителей оппортунистических инфекциц в достаточной мере разработаны. Однако проблема заключается в том, что возбудители оппортунистических инфекций – это условно патогенные микроорганизмы, наличие которых в организме больного создает предпосылки для развития манифестного инфекционного процесса, но не является его маркером [Н.В.Васильева, Н.Н.Климко, В.А.Цинзерлинг, 2010]. В связи с этим одна из задач лабораторной диагностики оппортунистических инфекций, к сожалению, не всегда успешно решаемая, – разработка системы критериев перехода латентного оппортунистического процесса в манифестную инфекцию [Т.Н.Рыбалкина, Н.В.Каражас, А.К.Токмалаев и др., 2007], а с точки зрения возможности прогнозирования летальных исходов оппортунистических заболеваний, – еще и создание эффективного комплекса факторов риска [А.A., Z.K., S., A.A. 2012].
В качестве потенциальных факторов риска летального исхода оппортунистических инфекций рассматривают демографические и социальные факторы [В.Г.Корнишева, Е.Ю.Могилева, 2013; A., I.O., O.O., S.T., 2015; M.M., J., K. et al., 2014], факторы аддикции, в первую очередь, зависимость от приема психоактивных препаратов [D.Patel, G.M., S. et al., 2013; S.Roy, J.Ninkovic, S.Banerjee et al., 2011], проведение и приверженность антиретровирусной терапии [A.A., Z.K., S., A.A. S.H., M., D.M. et al., 2014], наличие сочетанного поражения несколькими возбудителями [A.I., J., L. et al., 2014; W., R., S. et al., 2014], меняющийся в последние годы видовой состав оппортунистов [A., S., R. et al., 2014; C., T., T. et al., 2015]. Нередко в качестве предиктора манифестации и летального исхода оппортунистической инфекции у больных ВИЧ/СПИД называют величину вирусной нагрузки ВИЧ [E., T., H. et al., 2014; S.H., M., D.M. et al., 2014]. Существуют сведения о генетической основе, определяющей развитие летального исхода у больных с признаками СПИД и различных оппортунистических инфекций [J.S., Z.K., B. et al., 2012; J.C., J., B. et al., 2014; X., L., Y. et al., 2014].
Следует особо подчеркнуть зависимость клинических проявлений и этиологии оппортунистических инфекций от числа клеток, поражаемых ВИЧ и несущих маркер CD4+ [Т.Е.Васильева, Н.Г.Литвинова, В.И.Шахгильдян и др., 2007; A., Z., 2015], а также других эффекторных клеток иммунной системы [A., R., K. et al., 2014], цитокинов [J.N., G., T. et al., 2015], антител к возбудителю [A., I.O., O.O., S.T., 2015].
В то же время единой надежной системы прогнозирования летальных исходов оппортунистических инфекций при ВИЧ/СПИД пока не существует. Кроме того, клиницисты столкнулись с некоторыми особенностями, которые не укладываются в общие положения и, возможно, требуют отдельного подхода именно в отношении больных с конкретным инфекционным заболеванием оппортунистической природы [Е.С.Белозеров, Ю.И.Буланьков, 2006; О.А.Тишкевич, В.И.Шахгильдян, Ю.Г.Пархоменко, 2004]. В связи с этим анализ причин тяжелого течения и летальности больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с оппортунистическими инфекциями, в частности, небактериальной природы, создание эффективной системы маркеров из числа факторов риска летальных исходов является довольно актуальной задачей.
Цель исследования. Разработать статистически обоснованную систему оценки риска летального исхода оппортунистических инфекций небактериальной природы у больных ВИЧ-инфекцией на стадии СПИД.
Задачи исследования
-
Оценить состояние прижизненой диагностики оппортунистических инфекций небактериальной природы на основе ретроспективного анализа причин их летальных исходов у больных ВИЧ/СПИД.
-
Определить факторы риска развития летальных исходов цитомегаловирусной инфекции у больных ВИЧ-СПИД из числа демографических, аддиктивных, клинико-лабораторных, иммунологических данных пациентов и сформировать систему их оценки.
-
Определить факторы риска развития летальных исходов токсоплазмоза у больных ВИЧ-СПИД из числа демографических, аддиктивных, клинико-лабораторных, иммунологических данных пациентов и сформировать систему их оценки.
-
Определить факторы риска развития летальных исходов пневмоцистоза у больных ВИЧ-СПИД из числа демографических, аддиктивных, клинико-лабораторных, иммунологических данных пациентов и сформировать систему их оценки.
-
Определить факторы риска развития летальных исходов криптококкоза у больных ВИЧ-СПИД из числа демографических, аддиктивных, клинико-лабораторных, иммунологических данных пациентов и сформировать систему их оценки.
-
Определить факторы риска развития летальных исходов инвазивного кандидоза у больных ВИЧ-СПИД из числа демографических, аддиктивных, клинико-лабораторных, иммунологических данных пациентов и сформировать систему их оценки.
Научная новизна работы. При выполнении исследования впервые было установлено:
Среди факторов риска летальных исходов цитомегаловирусной инфекции у больных ВИЧ/СПИД статистически доказанную роль играют отсутствие противоцитомегаловирусной терапии, возраст старше 40 лет, коинфицирование вирусом гепатита В, полиорганный характер ЦМВ-поражения, ЦМВ-поражение надпочечников, которые могут быть оценены с помощью вновь предложенной шкалы летальности.
Прогностическим критерием за 3 недели до развития летального исхода цитомегаловирусной инфекции у больных ВИЧ/СПИД может служить падение числа CD3+CD8+ клеток в крови ниже 350/мкл.
Среди факторов риска летальных исходов токсоплазмоза у больных ВИЧ/СПИД статистически доказанную роль играют отсутствие противопротозойной терапии, коинфицирование грамположительными кокками, возраст старше 40 лет, сопутствующий криптококкоз, поражение головного мозга в форме некроэнцефалита, наличие множественных очагов поражения при токсоплазмозе головного мозга, для оценки которых предложена специальная шкалы летальности.
Прогностическим критерием за 2 недели до развития летального исхода токсоплазмоза у больных ВИЧ/СПИД может служить падение числа CD3+CD4+ клеток в крови ниже 50/мкл.
Среди факторов риска летальных исходов пневмоцистоза у больных ВИЧ/СПИД статистически доказанную роль играют отсутствие адекватной противогрибковой терапии, отсутствие антиретровирусной терапии, коинфицирование грамположительными кокками, развитие двустороней тотальной пневмонии, наличие альвеолита, оценка которых по вновь предложенной шкале летальности носит специфический характер.
Прогностическими критериями за 2 недели до развития летального исхода пневмоцистоза у больных ВИЧ/СПИД может служить падение числа CD3+CD4+ клеток в крови <40/мкл и иммунорегуляторного индекса <0,05.
Среди факторов риска летальных исходов криптококкоза у больных ВИЧ/СПИД статистически доказанную роль играют отсутствие адекватной противогрибковой терапии, возраст старше 40 лет, наличии других оппортунистических инфекций и коинфекций или только других оппортунистических инфекций, наличие наркотической зависимости, развитие генерализованного криптококкоза, наличие поражения периферической иммунной системы (селезенки, лимфатических узлов), оценка которых по шкале летальности отличается от других микозов.
Прогностическими критериями за 2 недели до развития летального исхода криптококкоза у больных ВИЧ/СПИД может служить падение числа CD3+CD4+ клеток в крови ниже 50/мкл и CD3+CD8+ клеток ниже 600/мкл.
Среди факторов риска летальных исходов инвазивного кандидоза у больных ВИЧ/СПИД статистически доказанную роль играют отсутствие противогрибковой терапии, сориентированной на инвазивный характер инфекционного процесса, возраст от 26 до 40 лет, наркотическая зависимость, наличие коинфекции и, особо, коинфицирование бактериями рода Klebsiella, отсутствие антиретровирусной терапии, перитонит, кахексия, которые входят составными компонентами в предложенную шкалу летальности этой оппортунистической инфекции.
Прогностическим критерием за 3 недели до развития летального
исхода инвазивного кандидоза у больных ВИЧ/СПИД может служить падение
числа CD3+CD4+ клеток в крови ниже 50/мкл.
Практическая значимость работы. В процессе выполнения
исследований было показано, что современная система оказания медицинской
помощи больным ВИЧ-инфекцией на стадии СПИД в отечественных
стационарах и специализированных центрах нуждается во внедрении целого ряда современных достижений по разделу клинической науки для более эффективной диагностики оппортунистических инфекций и своевременного начала химиотерапевтических мероприятий.
Это оказалось важным и с той точки зрения, что, как было показано в исследовании, каждая из рассмотренных оппортунистических инфекций небактериальной природы требует специальной системы оценки риска летального исхода.
Были предложены дифференцированные шкалы летальности, которые позволяют оценивать риск летального исхода цитомегаловирусной инфекции, токсоплазмоза, пневмоцистоза, криптококкоза, инвазивного кандидоза. Для каждой из названных инфекций были разработаны прогностические критерии риска летального исхода на основе рутинных иммунологических данных и определены сроки их наиболее эффективного использования.
Положения, выносимые на защиту
-
Своевременная диагностика и определение этиологии оппортунистической инфекции у больных ВИЧ-инфекцией на стадии СПИД в значительной мере влияют на риск летального исхода этих патологических состояний.
-
Предлагаемая в работе система оценки риска летального исхода цитомегаловирусной инфекции у больных ВИЧ/СПИД является статистически обоснованной и высокоэффективной с прогностической точки зрения.
-
Предлагаемая в работе система оценки риска летального исхода токсоплазмоза позволяет с высокой эффективностью прогнозировать этот неблагоприятный исход у больных ВИЧ/СПИД.
-
Предлагаемая в работе система оценки риска летального исхода ряда оппортунистических микозов у больных ВИЧ/СПИД зависит от их этиологии и является достаточно эффективной.
Внедрение результатов работы в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет (МГМСУ) им. А.И.Евдокимова» Минздрава РФ.
Результаты настоящего исследования используются в научно-практической деятельности лаборатории патогенеза и методов лечения инфекционных заболеваний МГМСУ, а также в клинической деятельности Инфекционной клинической больницы № 2 г. Москвы.
Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: XI научно-практической конференции «Инфекционные болезни и антимикробные средства», Москва, 1-2 октября 2013 г.; Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку», Санкт-Петербург, 10-11 мая 2015 г.; X научно-практической конференции Южного федерального округа с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии», Краснодар, 28-30 мая 2015 г.; Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Природно-очаговые и другие актуальные инфекции Сибири и Дальнего Востока», Иркутск, 16-18 сентября 2015 г.; XIII Научно-практической конференции "Инфекционные болезни и антимикробные средства" Москва, 1-2 октября 2015 г.; II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Социально-значимые и особо опасные инфекционные заболевания", Сочи 2-5 ноября 2015 г.; Международном конгрессе «Инновационные технологии а иммунологии и аллергологии», Москва, 17-19 ноября 2015 г.
По материалам работы опубликовано 12 печатных работ, в том числе 4 публикации (из них 3 статьи) в изданиях, рекомендуемых ВАК при Минобрнауки России.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 183 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы по материалам и методам исследования, трёх глав собственных исследований, заключения и обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 46 таблицами и 53 рисунками. Список литературы содержит 247 источников, из них 51 отечественных и 196 зарубежных авторов.
Цитомегаловирус и прочие вирусы как оппортунисты и причина летальных исходов у больных ВИЧ-инфекцией
Одной из основных причин поражения различных органов и систем у ВИЧ-инфицированных пациентов, как и причинами их летальности, служат оппортунистические инфекции. Оппортунистические инфекции – это инфекции, манифестно проявляющие себя в особых, благоприятных для своего развития условиях, например, в условиях Т-клеточного иммунодефицита, развивающегося при ВИЧ-инфекции. Большинство возбудителей оппортунистических инфекций являются условно патогенными. К особенностям возбудителей оппортунистических инфекций относятся следующие: (1) персистируют в организме с рождения или раннего детства, вызывая латентно протекающие эндогенные инфекции, которые реактивируются и генерализуются на фоне иммунодефицита; (2) паразитируют внутриклеточно, чаще в макрофагах; (3) элиминируются в норме Т-клетками или макрофагами во взаимодействии с Т-клетками; (4) часто способны к аутореинфекции в организме хозяина. С точки зрения клинических особенностей оппортунистические инфекции проявляются с опасной для жизни пациента остротой; имеют тенденцию к диссеминации возбудителя с обнаружением его в эктопических очагах; слабо поддаются специфической терапии, имеют тенденцию к множественным рецидивам; в ходе этих инфекций развивается слабый специфический иммунный ответ [34]. Наиболее частые возбудители оппортунистических инфекций у больных ВИЧ-инфекцией – грибы Pneumocystis carinii, Candida albicans, Cryptococcus neoformans, простейшие рода Cryptosporidium, Toxoplasma gondii, вирусы герпеса простого, цитомегаловирусы, вирусы Эпштейна-Барр, папилломавирусы, герпесвирусы 8-го типа [243].
В соответствии с этими особенностями В.И.Шахгильдян с соавт. [49], анализируя профиль госпитализированных ВИЧ-инфицированных пациентов в г. Москве, отметили, что в 2007-2008 гг. только 69,6% больных ВИЧ-инфекцией прошли стационарное лечение в профильных по данному заболеванию отделениях, остальным пациентам оказывали помощь в отделениях кишечных инфекций, нейроинфекции, в боксированных, хирургических отделениях, в отделении реанимации и интенсивной терапии. В этой группе больных ВИЧ-инфекцией 0,05% имели стадию первичных проявлений, 29,9% – латентную стадию (3), 16,5% – стадию вторичных заболеваний (4А), стадию вторичных заболеваний 4Б (СПИД) и 4В (СПИД) – 36,5% больных.
Ранние работы, посвященные патогенезу ВИЧ-инфекции, декларировали, что уровень активации иммунной системы тесно связан с нарастающим падением числа CD4+ Т-клеток в лимфоидных органах. Использование комбинированной АРТ открыло эру «болезни без СПИД» и возможности восстановления иммунной системы. Тем не менее, несмотря на хороший контроль вирусной нагрузки, у людей, живущих с ВИЧ, остается риск сердечно-сосудистых заболеваний воспалительного характера и развития опухолей, наблюдается высокая вероятность поражения желудочно-кишечного тракта и различных коинфекций. В результате хронической активации иммунной системы нарастает гибель CD4+ Т-клеток, деструкция органов иммунной системы, поддерживается хроническое воспаление [136].
Наиболее ранними проявлениями ВИЧ-инфекции служат поражения на слизистой оболочке рта, которые могут быть первыми доступными симптомами ВИЧ-инфекции [6]. Заболевания слизистой оболочки рта на фоне ВИЧ-инфекции имеют яркие манифестные проявления, иногда с атипичным характером течения [29, 47, 51]. С ВИЧ-инфекцией связан широкий спектр поражений внутренних органов: системы дыхания (55,8% случаев), пищеварительной системы (39,4%), кожи и слизистых оболочек (47,6%), органов кроветворения (41,7%), ЦНС (9,6%), имели место длительная лихорадка (63,1%), снижение массы тела более 10% (44,2% случаев) [49]. Наиболее частым было поражение дыхательной системы [11]. Подчеркивается, что хронические заболевания печени, в том числе вирусной этиологии, значительно утяжеляли течение и влияли на частоту летальных исходов у больных ВИЧ-инфекцией [70].
Следует особо подчеркнуть зависимость клинических проявлений и этиологии оппортунистических инфекций, в частности, при легочной патологии, от числа клеток, поражаемых ВИЧ и несущих маркер CD4+. Так, при количестве СD4+-лимфоцитов в крови выше 500 кл/мкл у пациентов чаще отмечались бактериальные бронхиты и пневмонии, в пределах 200-500 СD4+-клеток/мкл – бактериальные пневмонии (нередко как проявление сепсиса при сочетании с инфекционным эндокардитом) и реже – туберкулез легких, менее 200 СD4+-клеток/мкл – туберкулез (часто в генерализованной форме), цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) и пневмоцистоз, в единичных случаях – кандидозная, герпесвирусная, токсоплазменная или криптококковая пневмония. Примерно у четверти больных наблюдали сочетанную природу легочной патологии [4].
Методы верификации диагноза ВИЧ-инфекции и определения оппортунистического агента
Как видно на рисунке, в первых 3-х группах среди отобранных историй болезни были представлены все намеченные подгруппы по наличию других оппортунистических заболеваний или коинфекций, а также летальному исходу от основного оппортуниста. В группах криптококкоза и инвазавного кандидоза отсутствовала подгруппа, в которой эта оппортунистическая инфекция закончилась бы выздоровлением, а в группе инвазивного кандидоза среди 2439 просмотренных историй не удалось сформировать еще и подгруппу с другими оппортунистами в отсутствие коинфекций.
Всем пациентам без исключения выполнялось рентгенологическое и ультразвуковое исследования, полный объем рутинных лабораторных исследований, включавший клинический и биохимический анализ крови, серологические исследования, проводилась качественная и количественная ПЦР-диагностика, воспроизводились выборочные иммунологические тесты. Каждому пациенту после смерти обязательно проводилась аутопсия с детальным патоморфологическим и гистологическим исследованием внутренних органов.
Среди лабораторных показателей анализу подвергались показатели вирусной нагрузки, относительное и абсолютное число CD3+CD4+ лимфоцитов, СD3+CD8+ лимфоцитов, иммунорегуляторный индекс (ИРИ), то есть те параметры, что обязательно входят в схему мониторинга больных ВИЧ-инфекций. Все параметры регистрировались не позднее недели до момента наступления летального исхода.
Определение в сыворотке крови маркеров ВИЧ-инфекции методом ИФА проводилось с использованием комплекта аппаратуры планшетный фотометр «OPSYS MR» (ридер) фирмы «THERMOLAB-SYSTEMS» (Финляндия), планшетный вошер ПП2-428 фирмы «ИММЕДТЕХ» (Россия), принтер «EPSON» (Япония) при помощи диагностических тест-систем ЗАО «Вектор-Бест» (Россия).
Полимеразная цепная реакция (ПЦР) для качественного и количественного определения РНК HIV в крови осуществлялась с использованием аппаратуры «StepOne Realime PCR System» (США). Принцип используемого метода определения РНК ВИЧ методом обратной транскрипции и полимеразной цепной реакции (ОТ-ПЦР) «ОТ ГЕПАТОГЕН-С КОЛИЧЕСТВЕННЫЙ» (Аналитика, Россия) основан на использовании процесса обратной транскрипции РНК и последующей амплификации комплементарной ДНК (кДНК), заключающейся в повторяющихся циклах: температурной денатурации ДНК, отжига праймеров с комплементарными последовательностями и последующей достройкой полинуклеотидных цепей с этих праймеров Taq-полимеразой. Исследование состояло из следующих этапов: выделение РНК (пробоподготовка), реакция обратной транскрипции, ПЦР-амплификация кДНК ВИЧ в режиме реального времени для количественного определения вирусной нагрузки в соответствии с инструкцией по применению прибора и реагентов.
Качественное опеределение ДНК различных герпесвирусов (HSV1, HSV1, HZV, CMV, вирусов Эпштейна-Барр, HHV6, ННV8), Toxoplasma gondii, Pneumocystis carinii, Cryptococcus neoformans, полиомавирусов проводилось на основе тест-систем Аналитика (Россия). Индикация микобактерий, Candida albicans, бактерий кокковой группы и грамотрицательных бактерий проводилась микроскопическим и культуральным методом в бактериологической лаборатории КИБ № 2 г. Москвы. 2.2.2. Общеклинические лабораторные методы исследования крови Гемометрия. Общий анализ крови проводился на гематологическом анализаторе фирмы “BECMAN-COULTER” (США) в соответствии с инструкцией по применению данного прибора. Среди всего набора регистрируемых показателей детальному анализу подвергалось абсолютное число лейкоцитов.
Биохимическое исследование. Биохимические исследования крови осуществлялись на биохимических анализаторах Hitachi Roche – 902 Automatic analyzer (Япония), Erba XL-600 (Германия), A-25 Bio Systems (Испания) в соответствии с инструкциями по применению приборов.
Материалом для иммунологических лабораторных исследований являлась венозная кровь. Забор крови проводился у пациентов утром натощак количеством 5 мл в пробирки Vacuum Tube EDTA.K3 (цельная кровь). Исследование крови осуществлялось в течение 2-х часов после забора. Изучение выборочного фенотипического состава лимфоцитов проводилось с использованием проточного цитофлуориметра BD FACSCanto II (Becton Dickinson, США) после автоматизированной пробоподготовки цельной крови с помощью станции автоматической пробоподготовки BD FACS Sample Prep Assistant II (Becton Dickinson, США) в соответствии с инструкцией по применению приборов и моноклональных антител.
В работе проводилось изучение следующих показателей типовой иммунограммы: абсолютное и относительное число СD3+/CD4+ клеток, абсолютное и относительное число СD3+/CD8+ клеток, вычислялся иммунорегуляторный индекс (соотношение CD3+/CD4+ CD3+CD8+ клеток.
Для определения перечисленных показателей использовался стандартизированный комплект моноклональных антител (МКАТ) BD Multitest 6-Color TBNK Reagent (BD Biosciences, США).
Анализ взаимосвязи клинических проявлений ЦМВИ и проведения АРТ с частотой летальных исходов у больных ВИЧ/СПИД
Анализ данных, представленных на рисунке, показывает, что чем большую роль в развитии летальных исходов играют другие оппортунистические заболевания и коинфекции, особенно первые, у больных ВИЧ/СПИД, тем меньше роль полиорганного ЦМВ-поражения как причины летального исхода. Создается впечатление, что при течении в организме ВИЧ-инфицированных одновременно нескольких инфекционных процессов полиорганное поражение, вызванное ЦМВ и имеющее генетическую природу, просто не успевает развиться, поскольку летальный исход наступает раньше.
Высказанная точка зрения косвенно подтверждается и статистической обработкой, представленной в таблице 11. Как следует из таблицы, полиорганное поражение, вызванное ЦМВИ, вне всякого сомнения влияет, на частоту летальных исходов у больных ВИЧ/СПИД, что подтверждается установленным статистически расхождением данных во всех случаях, кроме сравнения между собой 1-ой и 2-ой групп, различающихся одновременно либо по наличию оппортунистических заболеваний, либо по наличию коинфекции. Получается, что наиболее уязвимыми для развития полиорганного ЦМВ-поражения как причины летального исхода являются группы, у которых ЦМВИ сочетается либо с коинфекцией, либо, в меньшей степени, с другим оппортунистическим заболеванием, но ни с тем и другим одновременно, поскольку в последнем случае, больной, скорее всего, погибает раньше, чем разовьется полиорганное поражение, индуцированное ЦМВ.
В обзоре литературы указывалось, что полиорганное ЦМВ-поражение имеет генетическую основу [53]. Что же касается исследования фенотипических механизмов его развития, то анализу были подвергнуты четыре фактора, способные повлиять на развитие летального исхода вследствие полиорганного поражения: (1) осложнения, приведшие к летальному исходу; (2) использование антиретровирусной терапии; (3) наличие и этиология сопутствующего коинфицирования другими патогенами, (4) наличие и этиология другого оппортунистического заболевания. Результаты исследования роли отдельных осложнений, приведших к летальному исходу, в развитии полиорганных ЦМВ-поражений у больных ВИЧ/СПИД представлены на рисунке 13, при этом сравнению подвергались осложнения при наличии полиорганной ЦМВ-патологии (25 больных) и в ее отсутствие (64 больных) независимо от групп исследуемых. Рис. 13. Частота регистрации причин летальных исходов при наличии и отсутствии полиорганных ЦМВ-поражений у больных ВИЧ/СПИД
Как показано на рисунке, среди осложенений, повлекших летальный исход у больных ЦМВИ/ВИЧ/СПИД, чаще всего выступали отек легких, отек головного мозга, сердечно-сосудистая недостаточность, кахексия. Частота встречаемости конкретных причин летальных исходов в группах сравнения были примерно одинаковыми, при этом различия между группами ни в одном случае не были достоверными (р 0,05). Эти результаты позволяют исключить осложнения, приведшие к летальному исходу, из числа факторов, характерных именно для полиорганной ЦМВ-патологии у больных ВИЧ/СПИД.
Следующий анализирумый фактор, потенциально способный повлиять на развитие полиорганной ЦМВ-патологии как причины летальных исходов у больных ВИЧ/СПИД, – проведение или отсутствие антиретровирусной терапии. Результаты такого исследования на статистическом уровне представлены в таблице 12.
По данным таблицы, использование антиретровирусной терапии не оказывало влияния на развитие полиорганного ЦМВ-поражения у больных ВИЧ/СПИДом, поскольку межгрупповые различия не были достоверно гетерогенными в зависимости от этого фактора.
В качестве коинфицирующих агентов, способных повлиять на полиорганный характер ЦМВИ, рассматривались такие наиболее часто региструемые конкоминанты как другие герпесвирусы, вирусы гепатитов В и С, полиомавирусы, микобактерии туберкулеза, гноеродные кокки и клебсиелы. В таблице 13 проанализирована взаимосвязь между наличием в организме того или иного сопутствующего ЦМВ патогенного микроорганизма и развитием полиорганной патологии у больных ВИЧ/СПИДом, а на рисунке 14 показана частота встречаемости каждого микробного возбудителя этой группы у больных ВИЧ/СПИД при наличии и отсутствии у него полиорганной патологии. «д „У Jt jf
Поражение отдельных органов и систем 4 чел. / 100% 7 Другие Полиорганное поражение - 1,406 0,239 герпес- Поражение отдельных органов и систем 3 чел. / 100% 8 вирусы Полиома-вирусы Полиорганное поражение 2 чел. / 50% 0,329 0,568
Поражение отдельных органов и систем 2 чел. / 50% Примечание: F - критерий Фишера для межгрупповых различий; р – вероятность гетерогенности для межгрупповых различий
Как следует из иллюстраций, только один возбудитель может претендовать на роль фактора риска полиорганной ЦМВ-патологии с летальным исходом в анализируемой группе пациентов – вирус гепатита В, поскольку этот возбудитель во всех случаях встречался как конкоминант только при полиорганной патологии, а частота его встречаемости оказалась достаточной для регистрации гетерогенности на достоверном уровне. Отмечена несколько более частая встречаемость хронического гепатита С у лиц с отсутствием полиорганной ЦМВ-патологии и грамположительных кокков в группе с полиорганными поражениями, но различия между группами в этих случаях не были достоверными и имели характер тенденции.
Среди условно-патогенных возбудителей оппортунистических инфекций, сопутствующих ЦМВИ у больных ВИЧ/СПИД, принимались во внимание токсоплазмы, пневмоцисты, криптококки, возбудители генерализованного кандидоза, атипичные микобактерии. Частота встречаемости отдельных оппортунистов у больных ВИЧ/СПИД и результаты статистической обработки этих данных методом ONE WAY ANOVA отражены в таблице 14.
Анализ влияния демографических данных и факторов аддикции на частоту летальных исходов у больных ВИЧ/СПИД при наличии токсоплазмоза
Взаимосвязь летальных исходов, обусловленных токсоплазмозом, с приемом наркотических средств у больных с сопутствующими инфекционными процессами охарактеризована с помощью данных таблицы 25 и рисунка 23. Из иллюстраций следует, что наибольшими особенностями обладают группа 1, в которой потребителей наркотических препаратов больше всего, а также группа 2, в которой полностью отсутствуют потребители наркотиков. Именно между этими группами больных токсоплазмозом, ассоциированным с ВИЧ/СПИД, на достоверном уровне выявляются различия. Если учесть, что для группы 1 характерно наличие коинфекций, а для группы 2 – оппортунистических заболеваний, то получается, что именно в группе с сопутствующими коинфекциями оказалось больше всего больных, принимающих психоактивные вещества, а этиология этих коинфекций требует специального изучения.
Таким образом, данный раздел исследований показал, что риск летального исхода больных ВИЧ/СПИД, пораженных токсоплазмозом, связан, в первую очередь, с возрастом больных и существенно увеличивается в возрастной категории старше 40 лет. К факторам риска следует отнести и наличие других оппортунистических инфекций нетоксоплазменной этиологии. На выживание больных токсоплазмозом/ВИЧ/СПИД оказывает влияние прием наркотических препаратов, но только в группе с сопутствующими коинфекциями.
Анализ взаимосвязи клинических признаков токсоплазмоза и проведения АРТ с частотой летальных исходов у больных ВИЧ/СПИД
Исходя из особенностей, установленных в разделе 4.1, среди больных ВИЧ/СПИДом, у которых летальный исход был обусловлен токсоплазмозом, была сформирована отдельная группа высокого риска, содержащая в своем составе пациентов в возрасте cтарше 40 лет, имеющих сопутствующие оппортунистические инфекции нетоксоплазменной этиологии, а также наркозависимых больных с сопутствующими коинфекциями. Эта группа включала 24 больных ВИЧ/СПИДом. Остальные больные (23 человека) с летальным исходом, индуцированным токсоплазмами, входили в группу относительного риска. Третья группа служила группой сравнения и включала больных ВИЧ-инфекцией с токсоплазмозом на стадии СПИД, у которых токсоплазмоз закончился стойкой ремиссией – группа выживания в составе 12 человек. Во всех сравниваемых группах токсоплазмоз протекал с поражением головного мозга, характер поражения которого токсоплазмами в группах риска и выживания представлен на рисунке 24.
Как следует из рисунка, среди больных ВИЧ/СПИД с летальным исходом токсоплазмоза головного мозга с наибольшей частотой определяется некротический энцефалит, несколько реже – подострый энцефалит и менингоэнцефалит. При анализе локализации поражений чаще всего отмечается вовлечение коры полушарий и подкорковых образований в патологический процесс, которому в группе относительного риска нередко сопутствовал токсоплазменный миокардит. Ни в одном случае не было установлено достоверности различий между частотой регистрации патологоанатомических признаков поражения головного мозга в группах высокого и относительного риска. В то же время группа выживания имела особенности, зарегистрированные на достоверном уровне. К таким особенностям относилось явное преобладание подострого энцефалита, а менингоэнцефалит был отмечен только в одном случае, было характерным отсутствие кистозного перерождения головного мозга, достоверно реже наблюдалось поражение подкорковых образований, не был зарегистрирован токсоплазменный эндо- и миокардит.
Учитывая тот факт, что локализация поражений головного мозга токсоплазмами не обязательно ограничивается одним отделом, а может быть множественной, был проведен более детальный анализ патологоанатомических изменений в этом органе с целью выявления особенностей в каждой анализируемой группе, представленные в таблице 26. Как следует из таблицы, уточнение локализации патологического процесса позволило установить целый ряд особенностей в сравниваемых группах. Так, например, у больных ВИЧ/СПИД как их группы высокого риска, так и из группы относительного риска в структуре летальности в 100% случаев регистрировалась множественная локализация поражений, которую можно расценивать как фактор риска летального исхода токсоплазмоза при ВИЧ-инфекции, тем более что она практически не регистрируется в случаях выживапния больных. Множественность локализации и только при летальных исходах дополнялась случаями поражения гипофиза и мозжечка.
Кроме того, в группе относительного риска явно преобладает число больных с явлениями миокардита и эндокардита, которое тоже можно расценивать как фактор риска, не отмечаемый в группе выживания. Этот вопрос заслуживает обсуждения с той точки зения, что подобный характер поражений может вызываться на Toxoplasma gondii, а Toxoplasma myocarditis, идентификация которой в организме больных ВИЧ-инфекцией не входила в схему обследования анализируемых нами групп больных. С этой точки зрения расширения спектра обнаруживаемых в организме видов токсоплазм способствовало бы установлению еще одного фактора риска летального исхода токсоплазмоза.
Характер поражений Локализация поражений Группавысокогориска Группа относительного риска Группа выживания F р
Некро-эцефалит,в томчисле с образованием кист Кора полушарий иподкорковыеобразования ГМ 10 чел./72% 7 чел./54% - Кора полушарий ГМ,мозжечок илигипофиз 2 чел./14% 1 чел./8% - Подкорковыеобразования истволовая часть ГМ 1 чел./7% 1 чел./4% - Кора полушарий ГМ и миокард 1 чел./7% 4 чел./31% - Подострый эцефалит, в том числе с образованием кист Кора полушарий ГМ - - 11 чел./92% Кора полушарий ГМ,мозжечок илигипофиз 5 чел./100% 4 чел./100% Менинго-энцефалит Кора полушарий ГМ - - 1 чел./8% Кора полушарий иподкорковыеобразования ГМ 5 чел./100% 6 чел./100% Кора полушарий ГМ и миокард - - - 114
Примечание: ГМ – головной мозг; F - критерий Фишера для межгрупповых различий; р – вероятность гетерогенности межгрупповых различий; розовым цветом обозначена достоверность различий при р 0,05 Что касается достоверности всех высказанных положений, то таковая была подтверждена статистически при общем сопоставлении сформированных групп. При этом относительно высокая величина критерия Фишера показывает высокую степень расхождения данных в группах риска и выживания, а величина р 0,05 подтверждает достоверность этого расхождения в численном составе групп. Таким образом, к числу факторов риска летального исхода токсоплазмоза у больных ВИЧ/ВПИД могут быть добавлены следующие клинические прзнаки: наличие некротического энцефалита и менингоэнцефалита, множественный характер поражения головного мозга, в том числе и в случаях подострого энцефалита, а также наличие токсоплазменного эндо/миокардита (в первую очередь, при обнаружении в организме Toxoplasma myocarditis. Кроме того, данный фрагмент исследований показывает, что при наличии указанных признаков предложенное ранее разграничение групп высокого и относительного риска нецелесообразно.