Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Современные представления о механизмах формирования иммунного ответа (Обзор литературы) 15
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования 51
2.1. Дизайн исследования 51
2.2. Методы оценки основных этапов иммуногенеза
2.2.1. Характеристика клеточного звена адаптивного иммунитета 56
2.2.2. Характеристика гуморального звена адаптивного иммунитета 59
2.2.3. Характеристика параметров врожденного иммунитета 60
ГЛАВА 3 Особенности изменений этапов распознавания, активации, пролиферации, регуляции, эффекторных реакций иммуногенеза у пациентов с Х-сцепленной агаммаглобулинемией 66
ГЛАВА 4 Характеристика стадий распознавания, активации, пролиферации, регуляции, результирующих эффектов иммуногенеза у инфицированных ВИЧ в динамике прогрессии ВИЧ-инфекции 82
ГЛАВА 5 Особенности основных этапов иммуногенеза (распознавание, активация, пролиферация, регуляция, итоговая реализация иммунного ответа) у больных при клиническом обострении и ремиссии рассеянного склероза 111
ГЛАВА 6 Харктеристика стадий распознавания, активации, пролиферации, регуляции и эффекторных реакций иммуногенеза у больных в фазу активации и ремиссии среднетяжелой формы сезонного аллергического ринита
ГЛАВА 7 Обсуждение полученных результатов
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список использованной литературы
- Характеристика клеточного звена адаптивного иммунитета
- Характеристика параметров врожденного иммунитета
- Характеристика стадий распознавания, активации, пролиферации, регуляции, результирующих эффектов иммуногенеза у инфицированных ВИЧ в динамике прогрессии ВИЧ-инфекции
- Харктеристика стадий распознавания, активации, пролиферации, регуляции и эффекторных реакций иммуногенеза у больных в фазу активации и ремиссии среднетяжелой формы сезонного аллергического ринита
Характеристика клеточного звена адаптивного иммунитета
От прежнего представления о существовании двух независимых - адаптивном и врожденном -вариантах иммунного ответа с разными механизмами действия пришли к признанию факта их взаимосвязи и взаимообусловленности. Согласно современным представлениям, как врожденный иммунитет является основой формирования и реализации специфических иммунных процессов, так и адаптивный иммунитет оказывает влияние на потенциал врожденной системы иммунного ответа (Петров Р.В., 1976; Корнева Е.А. и соавт., 1978; Ройт А., 2000; Меджитов Р., Джаневей Ч., 2004; Аронова Е.А., 2006; Буpместеp Г.-Р., Пецутто А., 2007; Лебедев К.А., Понякина И.Д., 2009; Хаитов Р.М., 2009; Ярилин А.А., 2010; Ковальчук Л.В. и соавт., 2011; Фрейдлин И.С., 2011; Мартынов А.И. и соавт., 2014; Хаитов Р.М., Алексеев Л.П., 2014; Бережная Н.М., Сепиашвили Р.И., 2015; Janeway C.A., 1989; Gallo R.L., Nizet V., 2003; Hammer G.E., Ma A., 2013).
В связи с вышеизложенным, полноценные выводы о механизмах формирования иммунопатологических процессов в настоящее время основываются на обязательной характеристике двух компонентов иммунного реагирования и принципов их взаимообусловленности.
Врожденный иммунный ответ – доиммунная резистентность - система защитных факторов организма с наследственно обусловленными механизмами реагирования, которая представляет собой совокупность молекул, клеток, гуморальных факторов, обеспечивающих реакции формирования защиты от антигена во время его воздействия и сразу после. Отличительной особенностью факторов врожденного иммунитета является присутствие в тканях в необходимом количестве, способность к мобилизации из депо и немедленному реагированию. Отсюда основные отличительные признаки врожденных иммунных реакций -воздействие на любые генетически чужеродные агенты, немедленное формирование реакции с максимальной активностью в первые 4-12 часов, отсутствие динамики силы иммунного ответа при повторном попадании антигена (Ярилин А.А., 2010; Петров Р.В., Хаитов Р.М., 2012; Черешнев В.А., Шмагель К.В., 2013; Newson J. et al., 2014).
Первую линию системы врожденного реагирования обеспечивают клетки пограничных тканей (кожа, слизистая ЖКТ, дыхательных путей, урогенитального тракта), эндотелия сосудов, резидентные макрофаги и гуморальные факторы белки острой фазы: СРБ (С-реактивный белок), МСЛ (маннозосвязывавающий лектин), лизоцим, комплемент и его компоненты, антимикробные пептиды, цитокины. Последние годы значительное внимание уделяется иммунным процессам, формирующимся на поверхности слизистых оболочек, что привело к формированию представления о мукозальном иммунитете. Мукозальный иммунитет - комплекс механизмов по обеспечению колонизационной резистентности слизистых – первая линия защиты против инфекционных агентов с запуском каскада провоспалительных реакций, направленных в конечном счете на блокирование жизнедеятельности, дезинтеграцию и удаление патогена (Дранник Г.Н., 2010; Караулов А.В. и соавт., 2012; Brandtzaeg P., Pabst R., 2004; Sipos F., Muzes G., 2011; Mann D. et al., 2014). В настоящее время признано выделение структурного комплекса, ответственного за эти процессы, получившего название MALT – лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистой, находится на наружных и внутренних эпителиальных покровах. Ее составляют все системы, имеющие эпителий, в силу чего выделяется лимфоидная ткань, ассоциированная с желудочно- кишечным трактом; с бронхами; с урогенитальным трактом; с поверхностью глаза (Ляшенко В.А., 2003; Ермакова Н.А., 2012; Hill D.A., Artis D., 2010; Mantis N.J. et al., 2011). Традиционно обзор структурной организации врожденного иммунитета начинается с характеристики поверхностных тканей, как основополагающего компонента врожденной защиты. Современные данные о структуре и принципах функционирования MALT служат подтверждением условности деления на систему врожденного и адаптивного иммунитета. Адекватное функционирование мукозальной системы защиты как барьерной структуры иммунной системы невозможно без совместного сосуществования и поддержки врожденных и адаптивных компонентов. Более того, недостаточность местного иммунитета может стать не только основой нарушения инфекционной резистентности, но и причиной формирования аллергических и аутоиммунных процессов, несостоятельности противоопухолевого надзора (Калюжин О.В. и соавт., 2013; Тюрин Ю.А. и соавт, 2013; Косталанова Ю.И. и соавт., 2014; Добродеева Л.А. и соавт., 2015; Лахтин М.В. и соавт, 2015; Johansson M.E.V. et al., 2011).
Эволюционно самой древней системой иммунной защиты является система комплемента. Характеристике ее компонентов – белкам плазмы, продуктам их распада, клеточным рецепторам - посвящено большое число исследований как важному фактору врожденного иммунитета, так и классическому примеру взаимодействия врожденных и адаптивных механизмов функционирования, в том числе их роли в развитии иммунопатологических состояний. Известно, что в случае формирования иммунокомплексной патологии одной из причин ее формирования и клинической манифестации является хроническая активация системы комплемента. Более того, существуют исследования, в которых показана ассоциация гиперактивации системы комплемента с посттравматическими стрессовыми расстройствами. (Бояджян А.С. и соавт., 2012) . Эти данные подтверждают зависимость иммунного реагирования на его первичном уровне от регуляторного взаимодействия нервной и эндокринной систем. Кроме того, достаточно хорошо известно, что несостоятельность комплемента и его компонентов может стать причиной хронизации инфекций, в то же время чрезмерная или вовремя не супрессированная активация лежит в основе тяжелых клинических ситуацией, например, острая активация комплемента отмечается при сепсисе, вызванном Г- бактериями (Железникова Г.Ф., 2006; Земсков А.М., 2008; Буpместеp Г.-Р., Пецутто А., 2007; Колхир П.В., 2010).
Характеристика параметров врожденного иммунитета
Уникальной естественной моделью вторичного Т-клеточного иммунодефицита является ВИЧ-инфекция. Изучения механизмов прогрессии патологического процесса от момента его инициации до формирования необратимых процессов важно с точки зрения анализа адаптационных резервов и патологически значимых изменений функционирования иммунной системы. В связи с этим вторую группу составили инфицированные ВИЧ. Больные, включенные в исследование, проходили амбулаторное и стационарное обследование и лечение в Ростовском областном центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями. Постановку диагноза ВИЧ инфекции осуществляли в соответствии с Санитарно-эпидемиологическими правилами СП 3.1.5.2826-10 "Профилактика ВИЧ-инфекции". При формулировке клинического диагноза учитывали классификациюCDC (1993). Всего обследовано 50 человек, 32 мужчины в возрасте 23-35 лет (средний – 26,5±4,7 года) и 18 женщин в возрасте 18-36 лет (средний – 25,4±5,8 года). В начальной стадии генерализованной лимфаденопатии (ГЛАП) находилось 14 человек, клиническим проявлением инфицирования у которых была лимфаденопатия, зарегистрированная в 100 % случаев. В стадии пре-СПИД обследовано 26 человек. Клиническая картина характеризовалась системным увеличением лимфоузлов, гепатомегалией в 57% случаев, спленомегалей у 23 % больных. Снижение массы тела было отмечено у 20 человек. У 22 человек (85%) регистрировалась патология бронхолегочной системы с развитием частых ринофарингитов, бронхитов, повторных пневмоний, проявлявшихся затяжным течением и отсутствием выраженного эффекта от проводимого лечения. В 30% случаев (8 человек) отмечены синуситы, отиты. В терминальной стадии – СПИД -обследовано 10 человек. Для всех больных была характерна генерализованная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, снижение массы тела. Кожно-слизистый синдром у всех больных проявлялся повторными стоматитами, пиодермией, инфекцией простого герпеса, кандидозом кожи и слизистых оболочек. Поражение бронхолегочной системы регистрировалось в 100% случаев в виде бронхитов (от 8 до 12 раз в год), повторных пневмоний с затяжным течением.
Аутоиммунные заболевания – иммуноопосредованные состояния, при которых защитный потенциал иммунной системы направлен против собственных органов и тканей. Изучение механизмов трансформации саногенетических иммунных процессов в патогенетически значимые невозможно без характеристики данного варианта иммунопатологии. В связи с этим, для комплексного анализа системных реакций факторов адаптивного и врожденного иммунитета на примере аутоиммунного заболевания, нами было обследовано 85 человек (19 мужчин и 66 женщин) с рецидивирующе-ремиттирующим течением рассеянного склероза (РС). Возраст пациентов колебался от 18 до 45 лет (средний – 28,8±4,6 года). Все пациенты проходили стационарное лечение и амбулаторное наблюдение в отделении неврологии и нейрохирургии клиники РостГМУ. Диагностика рассеянного основывалась на данных анамнеза, неврологического осмотра, результатов магнитно-резонансной томографии (МРТ) в соответствии с критериями W. I. McDonaldetal. (2001). 54 человека были обследованы в стадии обострения (РСО). Клиническая картина характеризовалась ретробульбарным невритом у 27 человек (50%), в 25% случаев (13 человек) симптомы свидетельствовали о поражении ствола мозга (диплопия, поражение второй ветви тройничного нерва, мозжечковая атаксия). У 8 человек выявлялись симптомы поражения спинного мозга (спастический нижний парапарез или двусторонняя пирамидная недостаточность в ногах, гиперактивный мочевой пузырь с явлениями сфинктер-детрузорнойдиссинергии). У 32 (60%) пациентов регистрировались общемозговые симптомы (головная боль, несистемное головокружение). 31 пациент находились в состоянии стойкой клинической ремиссии (РСР), которая по данным неврологического обследования характеризовалась стабильным исчезновением симптомов длительностью не менее 1 месяца.
Аллергию как вариант иммуноопосредованной патологии отличает не только широкая распространенность, но и использование патогенетического подхода к ее коррекции. В связи с этим, анализ параметров, характеризующих функциональные особенности факторов врожденного и адаптивного иммунного реагирования с позиции их последовательного вовлечения в иммуногенез, представляет безусловный интерес. Эти обстоятельства послужили основаниями выбора сезонного аллергического ринита (САР)в качестве модели для выявления особенностей иммуногенеза атопии. Было обследовано 29 человек со среднетяжелым вариантом течения САР, из которых 14 мужчин в возрасте 21-35 лет (средний - 24,3±2,6 года) и 15 женщин в возрасте 20-39 лет (средний -25,8±3,9 года). Диагноз пациентам выставлялся в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению аллергического ринита, с учетом Классификации международных согласительных документов по АР (EAACI//WAO, ARIA 2008). Соответственно, диагностика САР складывалась из данных анамнеза, анализа симптоматики, результатов общеклинического и аллергологического обследования. Длительность заболевания составляла от 3 до 6 лет (средняя-4,2±1,2 года). Заболевание у обследованных пациентов носило четкий сезонный характер - симптомы появлялись во второй половине лета, в период цветения сорных трав, что определяло продолжительность клиники (в среднем 2,5±0,5 мес). Все больные (100%) имели сенсибилизацию к пыльце трав из семейства сложноцветных (амброзия, полынь, лебеда, циклахена) и подсолнечника,у3 человек (10%) отмечалась сенсибилизация к двум аллергенам, у 4 человек (14%)- к трем, а остальные-22 человека (76%) - к пяти. Выраженность клинических проявлений (ринорея, чихание, заложенность носа, характерное дыхание ртом, сопение, изменение голоса) и их влияние на качество жизни (головная боль, повышенная утомляемость, нарушение концентрации внимания; нарушение сна и повседневной активности, подавленное настроение) соответствовали среднетяжелой форме заболевания.
Характеристика стадий распознавания, активации, пролиферации, регуляции, результирующих эффектов иммуногенеза у инфицированных ВИЧ в динамике прогрессии ВИЧ-инфекции
Комплексный анализ функционирования иммунной системы невозможен без характеристики интегрального показателя ее функционирования -цитокиновой продукции. При анализе сывороточного содержания спектра цитокинов с про- и противовоспалительной, иммунорегуляторной и противовирусной активностью установлено повышение у всех пациентов уровня таких провоспалительных цитокинов, как ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-, в то время как диапазон изменений ИЛ-17 колеблется от 0 до 22 пг/мл. Количество противоспалительного ИЛ-10 и противовирусного ИФН- находится в пределах группы сравнения, так же, как и содержание ИЛ-4, обладающего не только противовоспалительной, но и активностью, регулирующей продукцию антител. Наиболее значимо у всех обследованных больных повышен уровень ИФН-, основного регулятора клеточно-опосредованных иммунных реакций. Отчетливым критерием, отображающим нарушение баланса иммунорегуляторных цитокинов в сторону активации провоспалительных клеточнозависимых процессов является повышенный коэффициент соотношения ИФН-/ ИЛ-4 (таблица 8). Таблица8. Содержание цитокинов в сыворотке крови пациентов с Х-АГГ.
Таким образом, генетически обусловленное отсутствие зрелых В-клеток и процесса полноценного антителогенеза влияет на уровень функционирования других составляющих компонентов иммунного реагирования: способствует увеличению количественных и функциональных параметров клеточных факторов адаптивного иммунитета при вовлечении иммунорегуляторных механизмов, поддерживающих их высокий активационный потенциал. Эти изменения документируются снижением количества Т-регуляторных CD4+CD25+Foxp3+-лимфоцитов с супрессорной активностью, усилением активационной рецепции, увеличением цитолитических ферментов, перераспределением цитокиновой продукции в сторону провоспалительных клеточноопосредованных сигнальных молекул. В то же время отсутствие антител отражается на функциональных свойствах клеток системы врожденного иммунитета снижением их потенций: кислородзависимой фагоцитарной активности, количества и функциональных параметров экспрессирующих Fc-R натуральных киллеров, антигенпредставляющих свойств клеток макрофагального ряда. Однако и в системе врожденного иммунитета следует отметить наличие процессов компенсаторной активации в виде повышенного внеклеточного синтеза антимикробных пептидов.
Полученные данные, прежде всего показатели эффекторных и регуляторных свойств иммунокомпететных клеток представляют интерес с позиции патогенетического подхода к оценке иммунного статуса, состоящего в интерпретации выявленных изменений применительно к основным этапам иммуногенеза (Ковальчук Л.В., Чередеев А.Н.,1999).
Согласно современным представлениям о глубокой взаимосвязи систем врожденного и адаптивного иммунитета начальный этап формирования иммунного ответа – распознавание – целесообразно оценивать, опираясь на характеристику паттернраспознающих рецепторов клеток врожденного иммунитета (Тухватулин А.И. и соавт, 2011). Полноценное функционирование данной системы распознавания является основополагающим компонентом адекватного иммунного ответа (Barton G.M., Kagan J.C., 2009). В наших исследованиях мы оценивали распознающие структуры клеточных стенок бактерий TLR2 и TLR4, экспрессированные на поверхности клеток макрофагального ряда, и TLR9 – внутриклеточный рецептор для неметилированной ДНК бактерий и вирусов. Кроме того, количество CD4+CD45RA+-наивных Т-лимфоцитов использовали в качестве критерия готовности к восприятию антигенспецифического стимула. Анализ полученных данных (таблица 8) показал, что у больных Х-АГГ количество моноцитов, экспрессирующих отмеченные выше рецепторы, не отличаются от группы сравнения. Этот факт предопределяет вывод об отсутствии изменений начального этапа антигенного распознавания системой врожденного иммунитета. В то же время, нами выявлено снижение экспрессии на поверхности моноцитов антигенов HLA II класса - HLA DR. Как известно, именно этот тип рецепторов является основополагающим в активации С04+Т-клеток для реализации их роли в индукции адаптивного иммунитета (Ярилин А.А., 2010). Кроме того, отмечается снижение относительного числа наивных Т-клеток в системном кровотоке. Таким образом, можно предположить, что у пациентов с Х-сцепленной агаммаглобулинемией выявлено снижение способности к HLA -опосредованному распознаванию, также как и к восприятию антигенспецифического сигнала Т-клетками на этапе запуска иммунного ответа (таблица 9, рисунок 1).
Харктеристика стадий распознавания, активации, пролиферации, регуляции и эффекторных реакций иммуногенеза у больных в фазу активации и ремиссии среднетяжелой формы сезонного аллергического ринита
Рассеянный склероз (РС) - хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся многоочаговостью поражения центральной нервной системы (ЦНС) - в настоящее время рассматривается как один из классических примеров патологического процесса, в основе которого лежит аутоиммунный вариант реакции иммунной системы (Завалишин И.А., Захарова М.Н., 2003; Гусев Е.И. и соавт., 2009; Ковтун О.П. и соавт, 2010; Hemmer B. et al., 2004; Christophi G.P. et al., 2012). Иммунологические подходы к диагностике, терапии, профилактике клинического обострения РС находят широкое распространение в практической медицине, что является доказательным критерием вовлечения иммунных механизмов в генез данного заболевания (Бойко А.Н. и соавт.,2003; Бринар В.В., Позер Ч.М., 2002; Давыдовская М.В. и соавт., 2012; Matsui M., 2008). Несмотря на многочисленные исследования, посвященные иммунологическим механизмам развития рассеянного склероза, вопросы выбора диагностических и прогностических маркеров данной патологии остаются до конца не решенными (Селедцов Д.В и соавт., 2010; Кравченко П.Н., Олейник Е.К., 2013; Смирнов И.Е. и соавт., 2013; Hohlfeld R. et al., 2007; Martinez N.E. et al., 2014). В наших исследованиях мы использовали рассеянный склероз как модель для комплексного анализа системных реакций факторов адаптивного и врожденного иммунитета и изменений этих параметров исходя из патогенетического принципа оценки иммунного статуса на примере аутоиммунного заболевания.
Нами было обследовано 85 человек (19 мужчин и 66 женщин) с рецидивирующе-ремиттирующим течением рассеянного склероза (РС). Возраст пациентов колебался от 18 до 45 лет (средний – 28,8±4,6 года). Все пациенты проходили стационарное лечение и амбулаторное наблюдение в отделении неврологии и нейрохирургии клиники РостГМУ. Диагностика рассеянного основывалась на данных анамнеза, неврологического осмотра, результатов магнитно-резонансной томографии (МРТ) в соответствии с критериями W.I. McDonald et al. (2001).
54 человека были обследованы в стадии обострения (РСО). Клиническая картина характеризовалась ретробульбарным невритом у 27 человек (50%), в 25% случаев (13 человек) симптомы свидетельствовали о поражении ствола мозга (диплопия, поражение второй ветви тройничного нерва, мозжечковая атаксия). У 8 человек выявлялись симптомы поражения спинного мозга (спастический нижний парапарез или двусторонняя пирамидная недостаточность в ногах, гиперактивный мочевой пузырь с явлениями сфинктер-детрузорной диссинергии). У 32 (60%) пациентов регистрировались общемозговые симптомы (головная боль, несистемное головокружение).
Данные, характеризующие Т-систему адаптивного иммунитета больных в период обострения РС, свидетельствовали об отсутствии статистически значимых изменений относительного числа зрелых CD3+-клеток, однако, с учетом показателей лимфо- и лейкопоэза в острый период аутоиммунного процесса, было установлено увеличение абсолютного количества Т-лимфоцитов в циркуляции. При этом усиление экспрессии маркеров, характеризующих раннюю (CD25) и позднюю (HLA DR) активацию, выявлено как в относительном содержании, так и, более значимо, в пересчете на абсолютное число клеток в циркуляции. Исключение составил поздний активационный маркер CD95, относительное количество которого на Т-клетках экспрессировано в меньшей степени, чем в контрольной группе, но абсолютное число CD3+CD95+-лимфоцитов соответствовало контрольным данным. Тем не менее, сниженная готовность к апоптозу, верифицируемая экспрессией CD95, нашла свое подтверждение при изучении количества лимфоцитов, вступивших в процесс программированной клеточной гибели. Исследование распределения ДНК в культуре мононуклеаров показало меньшее, чем в группе сравнения, количество гиподиплоидных лимфоцитов при добавлении Т-клеточного митогена и отсутствие статистически значимых изменений при спонтанном культивировании. Эти изменения отразились на значении ИС, который ниже, чем в контроле и является свидетельством угнетения индуцированного апоптоза Т-клеток. Соответственно, изучение пролиферативной активности Т-лимфоцитов показало усиление стимулированной бласттрансформации на митоген при отсутствии статистически значимых изменений спонтанной пролиферации. Увеличенное значение ИС РБТЛ подтверждает сопряженную с угнетением апоптоза высокую пролиферативную готовность Т-лимфоцитов (таблица 38).
Увеличение общего числа Т-лимфоцитов сопряжено с усилением созревания Т-клеток, относящихся к обеим основным субпопуляциям. CD4+-субпопуляция характеризуется не только абсолютным увеличением в общем пуле лимфоидных клеток, но и изменением структурно-функционального потенциала. Так, практически втрое больше, чем в контроле, CD4+CD45RA+- наивных клеток. При этом в циркуляции существенно снижен пул CD4+CD25+Foxp3+-регуляторных лимфоцитов, обеспечивающих супрессию иммунного ответа. Также следует отметить и снижение доли CD4+CD25+Foxp3+ - клеток в общей популяции CD4+ 114
лимфоцитов, что является еще более информативным показателем угнетения механизмов иммуносупрессии (Хайдуков С.В. и соавт., 2009). Выявлены изменения в процессах дифференцировки CD4+-лимфоцитов в сторону превалирования индукторов Th1-клеточнопосредованных иммунных процессов. Так, увеличение Th1 по сравнению с контрольной группой отмечается уже в спонтанной культуре. Адаптационный потенциал к усилению синтеза ИФН- сохраняется и при стимулированном культивировании. Как следствие, индекс соотношения Th1ст/Th1сп соответствует контрольным параметрам. В то же время, количество синтезирующих ИЛ-4 Th2 снижено в равной мере при спонтанном и стимулированном культивировании, в результате чего индекс Th2ст/Th2сп также не отличается от контроля. Однако другие показатели, подтверждающие превалирование направленности дифференцировки CD4-лимфоцитов в Th1: Th1/Th2(сп) и Th1/Th2(ст), статистически значимо повышены. С полученными данными об усилении регуляции клеточно-опосредованных иммунных реакций согласуются результаты анализа CD8+-субпопуляции. Так, выявлено не только увеличение абсолютного числа CD8+-лимфоцитов, но и изменение индекса CD8+/CD4+CD25+Foxp3+. Увеличение данного показателя служит фактическим доказательством снижения негативной регуляции на цитолитический потенциал CD8+-эффекторов адаптивного иммунитета. Следует отметить отсутствие изменений в соотношении CD4 / CD8, что отражается в сохранности ИРИ в пределах контрольных значений (таблица 39).