Мукозальный и системный иммунитет при острой респираторной инфекции у беременных Мещерякова Александра Константиновна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Обзор литературы 10

1.1.Вопросы эпидемиологии, этиологии острой респираторной инфекции. Особенности течения, осложнения острой респираторной инфекции у беременных 10

1.2. Мукозальный иммунитет слизистых оболочек верхних дыхательных путей как первый барьер для респираторных вирусов

1.3. Современные способы контроля над острыми респираторными инфекциями. Сложности терапии ОРИ и их осложнений у беременных

1.3.1. Вакцинопрофилактика, противовирусная химиотерапия, симптоматическая в борьбе с ОРИ 16

1.3.2. Интерфероны и их противовирусное действие 18

1.3.3. Индукторы интерферонов 25

1.4. Особенности лечения острой респираторной инфекции у женщин в период

беременности 27

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 29

2.1. Характеристика обследуемых групп пациентов 29

2.2.Исследуемый материал 31

2.2.1. Биоматериал со слизистой оболочки носоглотки для бактериологического исследования 31

2.2.2. Биоматериал со слизистой оболочки носоглотки для вирусологического исследования 32

2.2.3. Смывы из полости носа 32

2.2.4. Цельная венозная кровь 32

2.3.Характеристика используемых форм препарата Виферон 33

2.4. Методы исследования 34

2.4.1. Общеклинические методы 34

2.4.2. Инструментальные методы 34

2.4.3. Микробиологические методы 34

2.4.4. Иммунологические методы 35

2.4.5. Статистические методы исследования 36

ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 37

3.1. Особенности течения острой респираторной инфекции у беременных 37

3.2. Микробиоценоз слизистой оболочки глотки у беременных 43

3.2.1. Верификация респираторных вирусов у беременных с ОРИ

3.2.2. Микрофлора слизистой оболочки глотки у беременных 45

3.2.2.1. Видовой и количественный состав микрофлоры слизистой оболочки глотки у беременных в момент обращения 45

3.2.2.2. Динамика микрофлоры слизистой оболочки глотки у беременных с симптомами острой респираторной инфекции на фоне лечения 49

3.2.3. Соотношение ассоциаций микроорганизмов и монокультур у беременных 53

3.3. Уровни ИФН-а, ИЛ-8, slgA в назальном секрете у беременных с острой респираторной инфекцией 54

3.4. Иммунологическая характеристика беременных с признаками ОРИ 58

3.4.1. Состояние интерферонового статуса у беременных 59

3.4.1.1. Содержание ИФН-а и -у у условно здоровых беременных и с признаками ОРИ 59 3.4.1.2. Динамика параметров интерферонового статуса у беременных с ОРИ в процессе лечения 60

3.4.2. Характеристика субпопуляций лимфоцитов у беременных 62

3.4.2.1. Особенности содержания субпопуляций лимфоцитов у женщин в периоде гестации от 14 недель с симптомами ОРИ 62

Обсуждение результатов 66

Выводы 79

Список литературы 81

• Мукозальный иммунитет слизистых оболочек верхних дыхательных путей как первый барьер для респираторных вирусов
• Биоматериал со слизистой оболочки носоглотки для бактериологического исследования
• Верификация респираторных вирусов у беременных с ОРИ
• Динамика параметров интерферонового статуса у беременных с ОРИ в процессе лечения

Введение к работе

Актуальность проблемы

Острые респираторные инфекции (ОРИ) относятся к группе заболеваний, причиной которых являются различные патогенные бактерии и вирусы, обладающие широким диапазоном поражения респираторного тракта человека, и составляющие более 80% всей инфекционной патологии. Среди всех ОРИ вирусные инфекции, в том числе у беременных, занимают одно из ведущих мест по числу осложнений и летальных исходов [Зайцев А.А. 2009]. В настоящее время внутриутробное инфицирование плода аденовирусом, респираторно-синцитиальным вирусом, вирусом гриппа рассматривают как одну из основных причин осложнений беременности, таких как субкомпенсированные и декомпенсированные формы хронической фетоплацентарной недостаточности, тяжелые гестозы, другие виды внутриутробной патологии [Айламазян Э. К. и др. 2010]. Кроме того, ОРИ могут быть причиной неблагоприятных исходов беременности, включая синдром задержки развития плода, гипоксические поражения центральной нервной системы, инфекции перинатального периода, морфофункциональную незрелость плода и др. [Соколова М.Ю. 2005; Кошелева Н. Г., Зубжицкая Л. Б. 2005; Каспарова А. Э. 2011].

Установлено, что физиологическая иммуносупрессия у беременных - один из основополагающих моментов реализации вирусных инфекций и сопутствующих бактериальных осложнений, которые являются актуальной медицинской проблемой ввиду сложности проведения их полноценной диагностики и лечения [Леонтьева Г. М. 2009]. Среди осложнений ОРИ ведущее место занимают параназальные синуситы, заболеваемость которыми за последние 20 лет увеличилось в 3 раза [Волков А.Г. 2007]. Заболевания носа и околоносовых пазух у беременных выявляют в 16,3 % случаев, что в 2 раза чаще, чем в общей популяции [Лопатин А.С. 2006]. Вероятно, это связано с рядом физиологических особенностей, как в системном, так и в локальном иммунном ответе у

беременных. В литературе недостаточно сведений об исследованиях, касающихся состояния слизистой оболочки верхних дыхательных путей при нормальном течении беременности, а также на фоне присоединения респираторных инфекций, изменений в мукозальном и интерфероновом статусе.

Одним из перспективных направлений профилактики и лечения ОРИ является использование топических форм рекомбинантного человеческого интерферона-а2Ь (ИФН-а2Ь). Механизм действия интраназальной формы препарата изучен недостаточно, хотя существуют данные о его положительном влиянии на клиническое течение ОРИ у беременных [Гапонюк П.Я., Дорошенко Е.М. 2008].

Цель исследования - изучение мукозального иммунитета, интерферонового статуса, иммунофенотипа лимфоцитов и микробиоценоза слизистой оболочки носоглотки при острой респираторной инфекции у беременных.

Задачи исследования

1. Дать клиническую характеристику поражения верхних дыхательных путей и микробиоценоза слизистой оболочки носоглотки у беременных с ОРИ после 14 недель гестации.

2. Определить концентрации ИФН-а, ИЛ-8 и slgA в смывах со слизистой носа при нормально протекающей беременности и на фоне терапии, проводимой при ОРИ.

3. Изучить уровни сывороточного, спонтанного и индуцированного интерферонов -а и -у, продуцируемых клетками периферической крови пациенток в динамике заболевания.

4. Исследовать содержание субпопуляций лейкоцитов (CD3⁺, CD3⁺CD4⁺, CD3⁺CD8⁺, CD3"CD19⁺, CD3"CD16⁺56⁺, CD3"CD8⁺) в процессе лечения данной категории пациенток.

5. Оценить терапевтический эффект применения топической формы препарата человеческого рекомбинантного ИФН-а2Ь при ОРИ у беременных.

Научная новизна

Впервые дана комплексная оценка бактериальной микрофлоры слизистой носоглотки у женщин с физиологическим течением беременности и с ОРИ от 14 недель гестации. Показано, что у пациенток с легким и среднетяжелым течением ОРИ бактериальные ассоциации преобладают над монокультурами, доминируют грамположительные бактерии (стрептококки и стафилококки). При этом S. pyogenes и М. catarrhalis выявлены со слизистой оболочки только беременных с ОРИ. Установлено, что включение в курс терапии рекомбинантного ИФН-а2Ь интраназально способствовало элиминации М. catarrhalis и Candida spp., снижало степень бактериальной обсемененности и долю многокомпонентных ассоциаций в микробиоценозе слизистой оболочки носоглотки.

Впервые проведен сравнительный анализ содержания ИФН-а, ИЛ-8, slgA в назальных смывах у женщин с физиологически протекающей беременностью и больных ОРИ. Установлено достоверное снижение уровня провоспалительного цитокина ИЛ-8 в назальных смывах беременных под влиянием местной терапии ИФН-а2Ь. Не выявлено отличия показателей интерферонового статуса в группах исследования.

Выявлен дисбаланс субпопуляций лимфоцитов у беременных с острой респираторной инфекцией, характеризующийся повышением уровня CD3" CD16⁺56⁺ и CD3~CD8⁺, а также снижением содержания CD3⁺ и CD3⁺CD8⁺.

Впервые показано уменьшение частоты катарального поражения слизистой оболочки глотки и возникновения бактериальных осложнений (острый синусит, трахеобронхит) со стороны верхних дыхательных путей у беременных при интраназальном применении рекомбинантного ИФН-а2Ь.

Практическая значимость

Предложен метод комплексного лечения беременных с легким и среднетяжелым течением ОРИ с применением препарата Виферон в форме геля интраназально в амбулаторной практике, приводящий к снижению числа бактериальных осложнений и уменьшению объема антибактериальной терапии.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанная схема комплексного лечения ОРИ у беременных применяется в ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», гинекологическом отделении поликлиники ФГУП «Центральный аэрогидродинамический институт им. Н. Е. Жуковского».

Положения, выносимые на защиту

6. Течение ОРИ у беременных характеризуется выраженными симптомами острого ринита, развитием гнойных синуситов и наличием микробных ассоциаций с выделением S. pyogenes и М. catarrhalis на слизистой оболочке носоглотки.

7. Использование топической формы препарата ИФН-а2Ь у беременных с ОРИ способствует снижению частоты симптомов острого фарингита, развития бактериальных осложнений со стороны верхних дыхательных путей, повышению доли монокультур сапрофитной флоры и уменьшению потребности в применении системных антибактериальных препаратов.

8. Местная интерферонотерапия у беременных с ОРИ приводит к снижению уровня ИЛ-8, без изменения показателей ИФН-а и slgA в назальных смывах, и интерферонового статуса в сыворотке крови.

9. При ОРИ наблюдается повышение уровня CD3~CD16⁺56⁺, а также CD3~CD8⁺. Использование ИФН-а2Ь в терапии приводит к стабилизации исходно физиологически сниженных содержаний CD3⁺, CD3⁺CD8⁺ и NK-клеток.

Апробация материалов диссертации и публикации Результаты исследования доложены на XVIII, XX, XXI и XXII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2011, 2013, 2014, 2015); конференции молодых ученых ФГУН «ЦНИИЭ» Роспотребнадзора (г. Москва, 2010); II Всероссийской конференции «Вакцинопрофилактика и иммунореабилитация в практике врача» (г. Москва, 2011); XXIII Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (г. Казань, 2013), Юбилейном

всероссийском конгрессе с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая помощь - в эпицентре женского здоровья» (г. Москва, 2014).

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 5 статей в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендуемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на русском языке, на 99 страницах компьютерного текста, содержит 16 таблиц, 5 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, главы собственных исследований, обсуждения, выводов, списка используемой литературы, который содержит 167 источников (118 отечественных и 49 зарубежных).

Мукозальный иммунитет слизистых оболочек верхних дыхательных путей как первый барьер для респираторных вирусов

Острые респираторные инфекции до настоящего времени относятся к числу самых распространенных заболеваний. По данным ВОЗ, у 1/3 населения ежегодно регистрируют эпизоды ОРИ [92]. Согласно эпидемиологическим данным, заболеваемость ОРИ среди взрослых и детей составляет 2-3 и 6-8 эпизодов в год, соответственно [39, 134]. В России ежегодно регистрируется 30-40 млн. случаев респираторных инфекций, на которые в структуре общей заболеваемости приходится до 40% дней нетрудоспособности [25].

Частота заболеваний респираторного тракта объясняется многообразием этиологических факторов, в числе которых вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, риновирусы, респираторно-синцитиальный вирус, микоплазмы, бактериальные агенты, а также высокой контагиозностью и изменчивостью вирусов [33, 37, 39, 40].

К группам повышенного риска заражения ОРИ относятся дети, лица старше 60 лет, а также беременные женщины [24].

Известно, что в иммунологической неспецифической противовирусной защите организма участвуют гуморальные (интерфероны, интерлейкины, хемокины, система комплемента, естественные антитела) и клеточные (естественные киллеры - NK-клетки, моноциты и макрофаги, дендритные клетки) факторы [97, 108]. Главная особенность неспецифического иммунитета заключается в формировании его как части естественного развития организма, вне зависимости от агрессии [118].

Специфический противовирусный иммунитет формируется в результате реагирования иммунной системы на инфекцию [124, 152, 158]. За индукцию и экспрессию клеточного противовирусного иммунитета ответственны лимфоциты. Известны две основные популяции лимфоцитов - В и Т-клетки. Все лимфоциты образуются из стволовой клетки и претерпевают ряд этапов дифференцировки и созревания в костном мозге. Затем CD3+ Т-лимфоциты мигрируют в тимус для окончательной дифференцировки и созревания. В тимусе происходит деление Т-лимфоцитов на две субпопуляции Т-клеток: CD3+CD4+ (хелперы) и CD3+CD8+ лимфоциты (цитотоксические). Затем они мигрируют в периферические лимфоидные органы - селезенку, лимфатические узлы, кожу и подслизистые лимфоидные образования. В-лимфоциты (CD19+, CD20+ клетки) из костного мозга мигрируют непосредственно в кровь и периферические лимфоидные органы [96, 118].

Однако в периоде гестации иммунная система женщины претерпевает ряд физиологических изменений, ассоциированных с индукцией толерантности к аллоантигенам плода, что достигается посредством иммунологической перестройки, направленной на формирование физиологической иммуносупрессии [5]. Индукция и поддержка гестационной иммуносупрессии является результатом сложного взаимодействия цитокин-опосредованных и клеточных механизмов регуляции иммунитета у беременных, направленного на смещение цитокинового баланса в сторону продукции Th2-иммуносупрессорных медиаторов (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10) и снижения синтеза Thl-цитокинов (ИЛ-2, ИФН-у и ФНО-а) [5, 15, 109, 116, 119, 130, 146, 154]. Снижается количество ИФН-у, токсичного для человеческих клеток цитотрофобласта [5]. В процессе беременности прогрессивно снижается количество NK-клеток и цитотоксических Т-лимфоцитов, что может способствовать сохранению аллогенного плода в материнском организме [5]. Повышенное содержание ТЬ2-цитокинов приводит к повышению риска вирусных и внутриклеточных инфекций [5].

Так, заболеваемость ОРИ у беременных составляет до 80% инфекционной патологии в структуре всей экстрагенитальной патологии (ЭГП) [92]. Среди причин материнской смертности от ЭГП первое место занимают инфекции -36,3%; далее - болезни системы кровообращения - 31,8%, органов пищеварения - 13,6%; злокачественные новообразования - 13,6% [51]. Летальность беременных и рожениц от заболеваний легких (в основном от пневмонии) занимает третье место (13%) после сердечнососудистых заболеваний (28,5%) и острого вирусного гепатита (18,6%). Среди причин смерти от инфекционных заболеваний на первом месте находится пневмония [30, 49, 73, 85].

Нередко при ОРИ в воспалительный процесс вовлекаются околоносовые пазухи, слуховая труба, возникают острые синуситы, отиты [76, 82]. Частота осложнений при респираторно-вирусных инфекциях, особенно в период эпидемий, достигает 20%-30% [92]. Основные причины осложнений -нарушения иммунной защиты, приводящие к длительно протекающим иммунодефицитам и резкому снижению антибактериальной резистентности организма [10, 117]. Среди осложнений респираторно-вирусных заболеваний у взрослых первое место занимают параназальные синуситы. Течение синуситов на фоне иммунодефицитов характеризуется средней и тяжелой степенью тяжести, нередко отсутствием эффекта от традиционных антибактериальных препаратов. Заболевания носа и околоносовых пазух встречаются у 16,3 % женщин в периоде гестации, что в 2 раза чаще, чем в общей популяции. Беременные находятся в неблагоприятных условиях из-за нарушения процессов воздухообмена и клиренса через естественные соустья, частично или полностью блокированные отечной слизистой оболочкой со стороны полости носа [62, 132]. Отек слизистой оболочки носа у беременных - результат увеличения объема циркулирующей крови, которое в сочетании с индуцированной прогестероном дилатацией гладкомышечных волокон стенок полости носа также может вызывать затруднение носового дыхания [155]. Данные процессы на фоне физиологического иммунодефицита способствуют более активному размножению патогенов с развитием клинических проявлений. Известно, что на фоне беременности у больных острым риносинуситом происходит усугубление депрессии клеточного механизма иммунного ответа и не наблюдается активация гуморального звена иммунного ответа и местного иммунитета [59]. В период заболевания происходит обусловленное процессом гестации повышение уровня противовоспалительного цитокина ИЛ-10, способствующего снижению клеточного иммунного ответа, ингибированию продукции ИЛ-1 и активации нейтрофильных фагоцитов в воспаленных околоносовых пазухах [59]. Нарушения в иммунорегуляторном и эффекторных звеньях иммунитета определяют затяжное течение болезни у беременных и увеличивают риск развития рецидивов заболевания [59].

Частота и тяжесть риносинусогенных внутричерепных осложнений у взрослых имеет тенденцию к увеличению. К ним относятся менингиты, менингоэнцефалиты, экстра- и/или субдуральные абсцессы, абсцессы мозга [16, 84]. Представленные данные актуальны для беременных, у которых констатировано более тяжелое течение острых респираторно-вирусных заболеваний, а также затруднена диагностика осложнений ввиду наличия противопоказаний для проведения ряда дополнительных методов исследования в период гестации [62].

Биоматериал со слизистой оболочки носоглотки для бактериологического исследования

Исследования (забор биологического материала) проводились в день обращения (первые-вторые сутки) и на 8-10 день заболевания. а) Бактериологический метод. Изучена аэробная микрофлора, ее качественный и количественный состав. Для выявления аэробной флоры использовали общепринятый бактериологический метод. Посев производили на среду Эндо, желточно-солевой агар, кровяной агар (основа Brain Heart Infusion Agar), шоколадный агар, среду Сабуро. Проводили биохимическую идентификацию, микроскопию выросших колоний, тесты на оксидазную, каталазную активность, чувствительность к бактериоцину, гемофильность. По совокупности тестов определялась культура. Степень обсемененности исследуемых локусов оценивали по числу колониеобразующих единиц (КОЕ/мл): 108 - сливной обильный рост; 107 - массивный рост и 105"6 4 9 "3 умеренный рост изолированных колоний; 10 - скудный рост и 10 " - очень скудный рост единичных колоний. б) Выявление и идентификация респираторных вирусов. Исследование осуществлялось с помощью ПНР-тест-системы, разработанной и апробированной Лободановым С.А., Файзулоевым Е.Б. для дифференциального выявления нуклеиновых кислот 12 респираторных вирусов (вирусов гриппа А и В, вирусов парагриппа 1, 2, 3, 4 типов, аденовирусов, бокавирусов, респираторно-синцитиального вируса, риновирусов, энтеровирусов и коронавирусов) в клиническом материале методом мультиплексной обратной транскрипции и полимеразной цепной реакции с флуоресцентной детекцией в режиме реального времени [61]. Исследование проводили в лаборатории молекулярной вирусологии ФГБНУ НИИВС им. И.И.Мечникова. 2.4.4. Иммунологические методы: а) Фенотипическая характеристика лимфоцитов в периферической крови. Оценку фенотипической характеристики лимфоцитов производили методом проточной цитофлуометрии [129]. На двухлазерном проточном цитофлуориметре FACSCalibur (Becton Dickinson, США) с использованием 4-х-цветной панели антител MultiTEST IMK Kit (Becton Dickinson) исследовали процентное содержание основных субпопуляций лимфоцитов: Т-лимфоцитов (CD3+), Т-хелперов (CD3+CD4+), цитотоксических Т-лимфоцитов (CD3+CD8+), В-лимфоцитов (CD3"CD19+) и натуральных киллеров (CD3"CD16+56+). Подсчитана доля НК с высокой цитотоксичностью CD3"CD8+, а также иммунорегуляторный индекс (CD4+/CD8+). Исследование субпопуляций лимфоцитов в периферической крови проведено в лаборатории онкогенеза и коррекции системы интерферона ФГБУ «ФНИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» МЗ РФ. б) Интерфероновый статус. Определение интерферонового статуса проводилось методом, предложенным С.С.Григорян и Ф.И.Ершовым с определением сывороточного интерферона в цельной крови, спонтанного ИФН-а и ИФН-у, способности лейкоцитов к продукции ИФН-а индукцией вирусом болезни Ньюкасла, штамм Канзас (ВБН) и продукции ИФН-у индукцией фитогемагглютинином [34]. Количественное определение ИФН-а и ИФН-у осуществлялось методом ИФА с использованием наборов «гамма-Интерферон-ИФА - БЕСТ», «альфа-Интерферон - ИФА - БЕСТ» фирмы «Вектор-Бест», Новосибирск [74]. в) Содержание ИЛ-8, ИФН-а и slgA. Содержание ИЛ-8, ИФН-а и slgA определяли иммуноферментным методом (наборы «Интерлейкин-8 - ИФА БЕСТ», «IgA-секреторный - ИФА - БЕСТ» и «альфа-Интерферон - ИФА -БЕСТ» фирмы «Вектор-Бест», Новосибирск) [74]. 2.4.5. Статистические методы исследования

Статистическая обработка полученных данных проводилась методами вариационной статистики с использованием пакетов прикладных программ «Microsoft Excel», версия 7, «Statistica for Windows», версия 7, «Biostat». При подтверждении нормальности распределения признаков были использованы параметрические критерии и численные данные представлены как М±т. При отсутствии нормального распределения для описания результатов были рассчитаны медиана и интерквантильный размах (25 и 75 перцентили). Для сравнения значений показателей в двух группах были использованы методы параметрической и непараметрической статистики: критерий Стьюдента для нормального распределения показателей и критерий Манна-Уитни для оценки статистической значимости различий показателей выборок, не подчиняющихся закону нормального распределения. Для сравнения динамических показателей в группе использовали критерий Вилкоксона. С целью обнаружения связи между исследуемыми показателями проводили корреляционный анализ путем вычисления коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Различия между показателями считали статистически значимыми при р 0,05. При корреляционном анализе связь между показателями оценивали как сильную при абсолютном значении коэффициента корреляции Спирмена г 0,70, имеющую среднюю силу при г от 0,69 до 0,30 и как слабую при г 0,29 [19].

Проведено исследование течения острой респираторной инфекции у беременных на сроке от 14 недель на фоне интерферонотерапии и без неё. Приведены данные литературы, указывающие на высокую заболеваемость респираторной инфекцией у женщин в периоде гестации и значительный риск развития бактериальных осложнений. Однако основная часть работ посвящена клиническому течению и осложнениям респираторного заболевания у беременных, зараженных вирусом гриппа.

Мы изучили клинические особенности течения ОРИ различной этиологии у беременных при первичном обращении и в динамике и влияние интерферонотерапии. У женщин в периоде гестации от 14 недель при первичном обращении оценивали выраженность общих и местных симптомов на основании жалоб, физикального осмотра, осмотра отоларинголога.

К синдрому интоксикации относят следующие общие симптомы: гипертермия, озноб, потливость, слабость, головная боль, увеличение лимфатических узлов. Выраженность температурной реакции определили как лёгкую (до 37,6С) и среднюю (до 38,6С). Гипертермию до 37,6С наблюдали у 15 (34,5%) пациенток, а повышение температуры тела в пределах 37,6С-38,5С - у 21 женщины (38,2%). Жалобы на озноб, потливость, головную боль, отмечали в 18 (32,7%), 22 (40%) и 13 (23, 6%) случаях, соответственно. Увеличение регионарных лимфатических узлов (поднижнечелюстных, подбородочных, заушных, передних и задних шейных) выявлено у 5 беременных (9,1%) (рис. 1).

Верификация респираторных вирусов у беременных с ОРИ

Эффективная противоинфекционная защита слизистых оболочек верхних дыхательных путей обеспечивается взаимодействием механизмов врожденного, приобретенного иммунитета [48, 112, 148]. Секреты подслизистых желез содержат а-1-антитрипсин, лизоцим, лизосомальные ферменты, трансферрин, интерферон, цитокины, антибактериальные пептиды, комплемент и иммуноглобулины [48, 140, 147, 148, 167]. Показательными являются изменения в мукозальном иммунитете, касающиеся содержания провоспалительного интерлейкина - ИЛ-8, который относится к семейству хемокинов, активирующих нейтрофилы и моноциты, вызывающих их хемотаксис в очаг воспаления. Так, повышенный уровень ИЛ-8 ассоциируется с активным воспалительным процессом [15]. Приобретенный иммунитет слизистых оболочек опосредуется антителами, относящимися главным образом к slgA, в меньшей степени к IgM и IgG [15, 112]. Поскольку беременным проводили лечение топической формой препарата интерферона-а2Ь, закономерным было исследование значений ИФН-а, ИЛ-8, slgA в смывах полости носа. В работе использовали метод ИФА для исследования смывов из полости носа, которые брали у женщин в периоде гестации от 14 недель до и после лечения острой респираторной инфекции.

Нам не удалось найти в литературе исследований по определению вышеуказанных показателей у женщин с физиологическим течением беременности. Поэтому одним из первых шагов в исследовании было изучение значений секреторных ИФН-а, ИЛ-8, slgA у беременных без признаков ОРИ.

Определены значения ИФН-а, ИЛ-8, slgA в смывах из полости носа у беременных без признаков острой респираторной инфекции, которые составили 22,0 (5,0 - 46,4) пг/мл, 1406,0 (968,0 - 2225,0) пг/мл, 20,2 (11,6 - 21,1) мг/л соответственно (табл.10).

У женщин в периоде гестации с проявлениями ОРИ параметры местного иммунитета были несколько ниже, но достоверно не отличались от таковых у условно здоровых беременных и составили: ИФН-а - 12,8 (5,5 - 36,6) пг/мл, ИЛ-8 - 1353,0 (781,0 - 1907,0) пг/мл, slgA - 18,0 (12,3 - 20,2) мг/л, соответственно (р 0,05). Данные представлены в табл. 10. Таблица 10

Поскольку, включение препарата Виферон в терапию ОРИ у беременных сопровождается положительным клиническим эффектом, у части пациенток из обеих групп с целью изучения механизма действия препарата определили параметры мукозального иммунитета в динамике заболевания. Пациенток разделили в группы: I группу составили женщины в периоде гестации, получавшие в комплексной терапии человеческий рекомбинантный интерферон-а2Ь, II группу - беременные, получавшие только основное лечение. В виду того, что по исходным значениям изучаемых показателей I и II группы были сопоставимы, результаты первичного исследования объединили.

В процессе лечения в I группе отмечено снижение уровня ИЛ-8 до 623,0 (495,0-1024,0) пг/мл, (р 0,05), тогда как во II группе его значение мало изменилось и составило 912,0(651,0-1679,0) пг/мл, (р 0,05) (рис. 5). - в сравнении с исходным значением, р 0,05

Уровень ИЛ-8 в назальном смыве у женщин в периоде гестации с ОРИ на фоне лечения. Значения ИФН-а и sIgA после лечения в обеих группах не отличались от исходных и составили: в I группе - 16,3 (0-53,0) пг/мл и 14,3 (11,5-21,0) мг/л, соответственно, а во II - 27,7 (8,9-54,2) пг/мл и 14 (11,4-16,9) мг/л, соответственно (табл. 11). Таблица 11 Содержание ИФН-а, sIgA в назальном смыве у беременных с признаками острой респираторной инфекции на фоне применения препарата Показатели Показатели местного иммунитета у беременныхс ОРИ

Примечание: р 0,05 Не выявлено различий параметров мукозального иммунитета у беременных с начальными клиническими проявлениями ОРИ и без них. Назначение препарата рекомбинантного интерферона-а2Ь в комплекс терапии острых респираторных инфекций у беременных приводит к уменьшению содержания в назальном смыве провоспалительного цитокина - ИЛ-8, что клинически соответствует уменьшению воспаления.

Иммунологическая характеристика беременных с признаками ОРИ

Известно, что в противовирусной защите организма участвуют неспецифические - цитокины (ФНО, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ИФН-а, ИФН-р, ИФН-у и др.), натуральные киллеры, макрофаги, дендритные клетки и специфические (цитотоксические лимфоциты CD8+, Т-хелперы CD4+ и В-лимфоциты CD19+) факторы [96, 108].

В периоде гестации иммунная система женщины претерпевает ряд физиологических изменений, направленных на сохранение аллогенного плода в материнском организме: прогрессивно снижается количество NK-клеток и цитотоксических Т-лимфоцитов, уменьшается содержание ИФН-у, цитотоксичного для человеческих клеток цитотрофобласта [5]. В настоящее время доминирует мнение, что интерферон-а работает на поддержание беременности, а интерферон-у работает на отторжение плода [95].

С учетом вышеизложенного, нами были изучены интерфероновый статус и субпопуляции лимфоцитов у беременных при ОРИ и влияние на эти параметры препарата интерферона-а2Ь. 3.4.1. Состояние интерферонового статуса у беременных

У женщин в периоде гестации на сроке от 14 недель при первичном обращении исследовали интерфероновый статус. Оценивали сывороточный, спонтанный и индуцированный ИФН-а и -у, как у беременных с признаками ОРИ, так и без них.

У женщин с физиологическим течением беременности уровни сывороточного ИФН-а составили 3,6 (0; 10,9) пг/мл и у женщин в периоде гестации с признаками ОРИ 2,5 (0; 3,9) пг/мл, спонтанного ИФН-а - 1,0 (0; 1,6) пг/мл и 1,5 (0; 2,0) пг/мл, индуцированного ИФН-а - 299,8 (110,0; 391,3) пг/мл и 249,3 (131,0; 424,5) пг/мл, соответственно (р 0,05). Данные представлены в табл. 12.

Динамика параметров интерферонового статуса у беременных с ОРИ в процессе лечения

Ранее было отмечено, что содержание Т-лимфоцитов (CD3+), Т-хелперов (CD3+CD4+) и В-лимфоцитов (CD3"CD19+) у женщин с физиологическим течением беременности не отличается от таковых у здоровых взрослых, составляя: 60%-76%, 38%-46% и 11%-16%, соответственно. Снижается количество цитотоксических Т-лимфоцитов (CD3+CD8+), при норме - 31%-40%, и натуральных киллеров (CD3"CD16+56+), при норме - 10%-19%, иммунорегуляторный индекс (CD4+/CD8+) повышается до 2,5 (нормальные значения - 1,2-2,0) [5]. В процессе исследования при физиологическом течении беременности были выявлены следующие особенности субпопуляционного состава лимфоцитов: более высокое содержание Т-лимфоцитов - 80,8%±1,1%, при сниженном - натуральных киллеров - 8,4%±0,8%. При сравнении значений отдельных субпопуляций лимфоцитов у беременных с симптомами ОРИ и без них выявлены изменения, касающиеся снижения содержания CD3+ и CD3+CD8+ у беременных с признаками ОРИ в сравнении с данными показателями у женщин с физиологическим течением беременности (73,4%±1,0% и 80,8%±1,1%; 27,8%±0,9% и 33,1%±0,9%, соответственно). Содержание натуральных киллеров CD3CD16 56 и CD3CD8 повышается у беременных с признаками ОРИ (13,5%±0,7% и 5,9%±0,4%, соответственно (показатели женщин с физиологическим течением беременности - 8,4%±0,8% и 3,0%±0,3%, соответственно), что может способствовать повышению риска самопроизвольного прерывания беременности.

У женщин в периоде гестации с ОРИ, исходно имеющих более низкое содержание Т-лимфоцитов - 73,4%±1,0% и Т-хелперов - 42,9±1,0, отмечено их нарастание на фоне интерферонотерапии - 77,9±1,5 и 45,9±0,8, соответственно, чего не выявлено у беременных, получавших только базисную терапию -75,8±1,5 и 44,6±1,5, соответственно. В группе женщин, получавших в комплексе терапии препарат интерферона, в динамике более выражена тенденция к снижению NK-клеток, что наблюдается при физиологическом течении беременности. Содержание В-лимфоцитов как у беременных с признаками ОРИ, так и без них во все периоды исследования сопоставимо и ниже нормальных значений здоровых взрослых.

В литературе описана депрессия клеточного механизма иммунного ответа у беременных с острым риносинуситом при отсутствии активации гуморального звена, что клинически может проявляться затяжным течением заболевания, увеличивая риск развития рецидивов и осложнений гестации. Так, изменялись значения основных субпопуляций лимфоцитов в крови беременных с острым риносинуситом, составив: CD3+ - 42,8%±10,7%, CD3+CD4+ -25,9%±6,8%, CD3+CD8+ - 20,0%±6,3%, CD3"CD19+ - 11,3%±5,9%, CD3" CD16+56+ - 9,2%±4,1% [59].

Как по частоте проявлений синдрома интоксикации, так и по встречаемости катаральных симптомов при первичном обращении группы беременных с ОРИ были сопоставимы. Исследование показало, что у беременных с ОРИ на фоне интерферонотерапии и без неё с одинаковой частотой встречаются такие местные симптомы заболевания, как чувство першения и боль в глотке, слизисто-гнойное отделяемое из носа, кашель со скудной слизистой или гнойной мокротой. Тем не менее следует отметить, что у пациенток I группы в процессе лечения с включением препарата Виферон частота симптомов острого фарингита уменьшилась с 29,4% до 5,9% (р 0,05) тогда как у пациенток II группы - оставалась на уровне исходных значений (23,8%).

Различия между группами выявлены также в отношении частоты бактериальных осложнений верхних дыхательных путей, к которым отнесли острый гнойный синусит, острый гнойный трахеобронхит. В совокупности частота бактериальных осложнений в I группе составила 11,8%, тогда как во II группе, у пациенток, получавших только базисную терапию, - 38,1% (р 0,05). Соответственно меньшая доля пациенток I группы, получавших препарат интерферона - а2Ь, нуждалась в системной антибактериальной терапии (11,8%±5,5%) по сравнению с беременными из II группы (39%±11,5%), 0X0,05).

Таким образом, показано уменьшение частоты катарального поражения слизистой оболочки глотки и возникновения бактериальных осложнений со стороны верхних дыхательных путей у беременных при включении препарата, содержащего рекомбинантный интерферон-а2Ь интраназально в дозировке примерно 8000 ME 3 раза в сутки, учитывая назначение препарата спустя 12 и более часов от начала заболевания. Результаты данной диссертационной работы по терапии беременных беременных с ОРИ, аналогичны данным полученным при изучении применения препарата интерферона-а в больших дозах и у других категорий пациентов с острой респираторной инфекцией.

Многочисленные исследования свидетельствуют об эффективности экстренной профилактики острых респираторных заболеваний интраназальным введением препарата интерферона-а, которое позволяет избежать развития заболевания более чем в 80% случаев [23, 55, 137]. В другом исследовании эффективность топической формы интерферона-а у искусственно зараженных риновирусом пациентов достигала 90% [141]. Известно, что раннее применение топических форм интерферона-а в дозе 50000 ME 3 раза в сутки способствует уменьшению длительности и выраженности симптомов ОРИ у взрослых, а также эффективно в отношении развития бактериальных осложнений при ОРИ у взрослых [6].

Таким образом, иммунокоррегирующее влияние препарата интерферона-а2Ь у беременных с острой респираторной инфекцией в периоде гестации от 14 недель проявилось в виде: уменьшения содержания в назальном смыве ИЛ-8, нарастания Т-лимфоцитов и Т-хелперов, более выраженной тенденции к снижению натуральных киллеров. Кроме того, включение препарата в комплекс терапии оказывало влияние на микробиоценоз слизистых оболочек верхних дыхательных путей, проявляясь в элиминации М. catarrhalis и Candida spp., бактериально-грибковой и вирусно-бактериально-грибковой ассоциаций; уменьшении контаминации слизистой носоглотки бактериальной флорой с высоких степеней до низких и средних, увеличении доли монокультур сапрофитной микрофлоры. Таким образом, применение препарата Виферон клинически сопровождалось уменьшением частоты симптомов острого фарингита, частоты бактериальных осложнений со стороны верхних дыхательных путей и, соответственно, уменьшению потребности в системной антибактериальной терапии.

Полученные данные свидетельствуют о целесообразности включения в комплекс к базисной терапии ОРИ у беременных препарата рекомбинантного интерферона-а2Ь Виферон в форме интраназального геля.