Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 20
1.1 Этиология острого бактериального риносинусита 20
1.2 Патогенез острого бактериального риносинусита 22
1.3 Изучение иммунологических показателей у больных острым бактериальным риносинуситом 31
1.4 Методы лечения острого бактериального риносинусита
1.4.1 Фармакотерапия острого бактериального риносинусита 34
1.4.2 Хирургические методы дренирования верхнечелюстных пазух 39
Собственные исследования 42
ГЛАВА 2 Общая характеристика больных острым бактериальным риносинуситом 42
2.1 Клинические особенности течения острого бактериального риносинусита 42
2.2 Оценка результатов микробиологического исследования у больных острым бактериальным риносинуситом 46
2.3 Результаты оценки факторов врожденного и адаптивного иммунитета у больных острым бактериальным риносинуситом 49
ГЛАВА 3 Сравнительная характеристика клинико иммунологических показателей и выявление критериев эффективности лечения у больных острым бактериальным риносинуситом в зависимости от метода лечения 54
3.1 Сравнительная характеристика клинического течения острого бактериального риносинусита в зависимости от метода проводимой терапии 54
3.2 Оценка качества жизни у больных острым бактериальным риносинуситом при различных методах лечения 60
3.3 Изучение показателей врожденного и адаптивного иммунитета у больных острым бактериальным риносинуситом на фоне проводимого лечения з
ГЛАВА 4 Выявление клинико-иммунологических критериев хронизации воспалительного процесса и опенка влияния иммунотерапии у больных острым бактериальным риносинуситом 69
4.1 Изучение клинических особенностей течения острого бактериального риносинусита в зависимости от исхода заболевания 69
4.2 Выявление иммунологических критериев хронизации острого бактериального риносинусита 78
4.3 Изучение влияния иммунотерапии на иммунные параметры у больных острым бактериальным риносинуситом с хронизацией воспалительного процесса 81
Заключение 83
Выводы 97
Практические рекомендации 98
Перспективные направления дальнейшей разработки темы 98
Список сокращений 100
Список литературы
- Изучение иммунологических показателей у больных острым бактериальным риносинуситом
- Оценка результатов микробиологического исследования у больных острым бактериальным риносинуситом
- Оценка качества жизни у больных острым бактериальным риносинуситом при различных методах лечения
- Выявление иммунологических критериев хронизации острого бактериального риносинусита
Изучение иммунологических показателей у больных острым бактериальным риносинуситом
Создание методов хирургического дренирования верхнечелюстных пазух берет свое начало с операции Cowper (1707) и зондирования через естественное соустье французским дантистом J. Jourdain (1761). В ринологической литературе описано множество модификаций методов катетеризации и дренирования всех ОНП. В нашей стране пик малоинвазивной хирургии ОНП пришелся на 70-80-е годы [53]. В настоящее время большинство из созданных за это время методик представляет лишь исторический интерес.
Современные зарубежные клинические рекомендации отдают предпочтение медикаментозному дренированию ОНП (назначение ингаляционных или системных глюкокортикостероидов), неэффективность которого является показанием для функциональной эндоскопической операции [117, 124, 161, 176]. В США и многих странах Западной Европы метод пункции ВЧП был исключен из клинических рекомендаций. М. Desrosiers и соавт. [117] рекомендуют выполнять пункцию ВЧП только для получения содержимого пазухи методом аспирации для дальнейшего бактериологического исследования и не рекомендуют проводить данную инвазивную процедуру в учреждениях первичной медицинской помощи.
В Российской федерации применение малоинвазивных методов дренирования ОНП считается обоснованным и целесообразным. В Российский стандарт специализированной медицинской помощи при остром синусите [76] включены: пункция ОНП, промывание ВЧП и эндоскопическая эндоназальная ревизия полости носа и ОНП.
По мнению А.С. Лопатина и Г.З. Пискунова регулярное удаление экссудата методов пункции или зондирования ОНП через естественные соустья при гнойном PC защищает от протеолиза факторы местного иммунитета и в 2-3 раза повышает содержание иммуноглобулинов и комплемента в пораженной пазухе, стимулируя механизмы местной антибактериальной защиты [52, 53, 55]. Пункция и промывание пораженной пазухи в ряде случаев способствуют восстановлению дренажной функции ее естественного соустья [20, 64, 89]. В тоже время авторы признают, что при остром первичном неосложненном PC лечебные пункции ВЧП не повышают эффективность стандартного 10-дневного курса эмпирической антибактериальной терапии.
Н.В. Григорьева [25], сравнив пункционный и беспункционный методы лечения гнойного гайморита пришла к выводу, что выполнение пункций и промываний верхнечелюстных пазух не приводят к уменьшению хронизации заболевания, но способствуют ускоренному разрешению тягостных для больного клинических симптомов ОБРС.
С.С. Лиманский [48, 49] разработал устройство для промывания верхнечелюстной пазухи через естественное соустье. Этот инвазивный метод лечения ВЧП широко внедрен в клиническую практику. Сравнив промывание ОНП через естественное соустье с другими методами лечения ОБРС автор отметил снижение уровня хронизации и уменьшение частоты риногенных осложнений при данном заболевании.
В работе А. И. Извина [36] было пролечено 77 больных ОБРС путем зондирования верхнечелюстных пазух через естественные соустья. Автором был сделан вывод о том, что преимуществом зондирования ВЧП по сравнению с пункционным лечением является атравматичность и хорошая переносимость пациентами.
Достижением ринохирургии последних лет является создание метода баллонной синупластики (остиопластики). C.L. Brown и W.E. Bolger [104], проведя дилятацию соустий ВЧП у 10 пациентов, отметили меньший объем повреждения слизистой оболочки и меньшее кровотечение, чем при функциональных эндоскопических вмешательствах. В публикациях W.C. Vaughan и R.L. Weiss [180, 183] проведен долговременный анализ применения баллонной синупластики, сделан вывод о надежности и безопасности данного метода для проведения малоинвазивных вмешательств в оториноларингологии. Главный недостаток метода, делающий невозможным его внедрение в широкую клиническую практику, это высокая стоимость инструментов.
В заключение хотелось бы отметить, что несмотря на большое количество научных работ и клинических рекомендаций, посвященных лечению ОБРС, ряд вопросов остается открытым. К этим вопросам относятся: необходимость дренирования и промывания ОНП, а также влияние малоинвазивных методов дренирования ОНП на хронизацию заболевания и качество жизни пациентов, определение показаний для назначения иммунотропных препаратов при ОБРС.
Оценка результатов микробиологического исследования у больных острым бактериальным риносинуситом
Микробиологическое исследование всем пациентам с ОБРС проведено в бактериологической лаборатории ГБУЗ ГКБ СМП им. Г.А. Захарьина (г. Пенза). Всем пациентам с ОБРС выполняли бактериологическое исследование методом посева мазка из среднего носового хода на питательные среды. Забор материала производили из области среднего носового хода стерильным ватным зондом под контролем передней риноскопии. При заборе материала крыло носа браншей носового зеркала максимально отодвигали от колумеллы, чтобы исключить возможность соприкосновения тампона с кожей и волосками преддверия при введении и выведении из полости носа. Тем самым, мы старались уменьшить вероятность попадания в материал для посева микрофлоры с кожи и волосков преддверия носа. Полученный материал помещали в стерильную пробирку. Далее в бактериологической лаборатории производился посев полученного отделяемого из среднего носового хода на среды накопления с определением чувствительности к набору антибактериальных препаратов, включавшему: амоксициллина клавуланат, амикацин, ампициллин, ванкомицин, гентамицин, имипенем, левофлоксацин, линкомицин, цефепим, цефиксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефуроксим, ципрофлоксацин, эритромицин. При проведении анализа культур, выросших на питательных средах, помимо качественного определения вида микроорганизма, рассчитывали количество колониеобразующих единиц (КОЕ) в миллилитре экссудата методом серийных разведений. Учитывали микроорганизмы, обнаруженные в материале в количестве 104 КОЕ/мл и более, т.к. наличие бактерий в материале в меньшем количестве могло быть обусловлено контаминацией «путевой» микрофлорой.
Среди микроорганизмов, выделенных в количестве более 104 КОЕ/мл, преобладали грамположительные кокки - Staphylococcus epidermidis и Staphylococcus aureus, как в виде монокультуры, так и в составе микробных ассоциаций (таблица 6). Staphylococcus epidermidis получен при исследовании материала от 50 больных ОБРС (54,4%). Из них в виде монокультуры - у 37 (40,2%) человек, у 13 (14,1%) - в составе бактериальных ассоциаций. У 24 (26,1%) пациентов был выделен Staphylococcus aureus, в том числе в виде монокультуры - у 11 (12,0%) пациентов, в виде ассоциаций - у 13 (14,1%).
При определении чувствительности к антибиотикам во многих случаях была выявлена резистентность к основным группам препаратов, традиционно применяемых для лечения респираторных инфекций. Причем в подавляющем большинстве случаев была установлена устойчивость сразу к двум или трем основным группам респираторных антибиотиков (таблица 7). Так при определении чувствительности к антибактериальным препаратам Staphylococcus epidermidis в 4 наблюдениях (8,0% всех полученных культур данного микрорганизма) отмечалась резистентность к пенициллинам, цефалоспоринам и фторхинолонам; в 8 случаях (16,0%) - устойчивость к пенициллинам и цефалоспоринам; в 3 наблюдениях (6,0%) - только к препаратам пенициллинового ряда и по одному наблюдению (2,0%) -изолированная резистентность к цефалоспориновым и фторхинолоновым антибиотикам. Анализ антибиотикорезистентности Staphylococcus aureus показал наличие устойчивости к пенициллинам, цефалоспоринам и левофлоксацину в 8 посевах (33,3%); в 8 наблюдениях (33,3%) отмечена устойчивость к пенициллинам и цефалоспоринам; в одном случае (4,2%) установлена полирезистентность к пенициллинам и фторхинолонам; еще в одном посеве выявлена изолированная резистентность к незащищенным пенициллинам.
Состояние иммунной системы играет важную роль в патогенезе ОБРС, а также имеет прямое отношение к рецидиву и хронизации воспаления. Инвазия патогена в эпителиальные клетки возможна только в условиях снижения функциональной реактивности врожденных и адаптивных систем организма. Имеется неразрывная связь между факторами врожденного и адаптивного иммунитета. Если имеется дефект врожденных факторов иммунитета, то на последующих этапах развития воспаления в иммунную защиту включаются факторы адаптивного иммунитета на системном уровне с образованием специфических антител, в том числе и секреторных форм IgA. В свою очередь факторы адаптивного иммунитета усиливают многократно эффекты врожденного иммунитета, облегчая процессы фагоцитоза [4]. Поэтому изучение участия каждой из систем в патогенезе заболевания имело принципиальное значение для оценки эффективности проводимого лечения.
Результаты оценки факторов врожденного и адаптивного иммунитета у больных ОБРС по сравнению с контрольной группой приведены в таблице 8. Таблица 8 - Показатели врожденного и адаптивного иммунитета больных ОБРС и контрольной группы
Для характеристики основных показателей врожденного иммунитета было проведено изучение абсолютного количества лейкоцитов, абсолютного количества нейтрофилов, показателей кислородзависимого метаболизма (СХЛ) и оксидантного потенциала нейтрофилов (РСС-тест) в периферической крови у больных ОБРС по сравнению с аналогичными показателями контрольной группы. Так, при поступлении в стационар количество лейкоцитов у больных ОБРС было статистически повышено по сравнению с показателями контрольной группы и составило 7,50 [6,20-9,80], по сравнению с группой контроля, в которой данный показатель составил 5,50 [4,70-6,80] клеток (Mann-Whitney test, р = 0,0001). Также было выявлено достоверное повышение показателей нейтрофилов до 5,09 [3,98-6,36] (Mann-Whitney test, р = 0,0001). Кроме того, по показателям кислородзависимого метаболизма по данным теста СХЛ наблюдалась тенденция к снижению показателей у больных ОБРС по сравнению с контрольной группой. Однако показатели оксидантного потенциала нейтрофилов (РСС-тест) в периферической крови у больных ОБРС были в пределах контрольных значений. Данные о повышенном количестве лейкоцитов и нейтрофилов у больных ОБРС отражают адекватную реакцию нейтрофильного звена фагоцитоза на развитие в организме бактериальной инфекции, а снижение показателей СХЛ - о снижении функциональной активности нейтрофилов.
Для характеристики основных показателей гуморального иммунитета у наблюдаемых больных было проведено изучение уровней основных классов иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG, IgE по сравнению с показателями контрольной группы. Ни по одному из изучаемых показателей не было получено достоверных различий между больными ОБРС и контрольной группой. Однако уровень slgA в секрете у больных ОБРС был достоверно снижен и составил 1,23 [0,58-2,98] мкг/мл по сравнению с 2,10 [1,50-3,00] мкг/мл контрольной группы (Mann-Whitney test, р = 0,0001).
Оценка качества жизни у больных острым бактериальным риносинуситом при различных методах лечения
Изучение клинических и иммунологических особенностей течения ОБРС было проведено у 92 пациентов. Из 92 обследованных пациентов у 80 за этот период было достигнуто полное клиническое выздоровление. У 12 больных полного разрешения симптомов заболевания после 12 недель лечения отмечено не было, т.е. был констатирован переход ОБРС в хроническую форму. Уровень хронизации составил 13,0%, что согласуется со средними статистическими данными по странам Европы (10,9%) и Соединенным штатам Америки (14,1%) [124].
При распределении пациентов с ОБРС по видам проведенного лечения в I группе количество больных с хронизацией процесса составило 5 человек (15,2%), во II группе - 3 человека (10,7%), в III группе таких больных было 4 (12,9%). Оценка методами непараметрической статистики не установила различий в уровне хронизации в группах в зависимости от вида проведенного лечения.
Для выявления иммунологических критериев хронизации процесса, все больные по клиническим результатам лечения были разделены на 2 группы. В I группу были включены 80 выздоровевших пациентов, во II группу - 12 больных с хронизацией ОБРС.
Средний возраст больных I группы составил 32,79±9,66 года, средний возраст пациентов II группы ОБРС - 31,33±9,46 года.
Соотношение сопутствующей патологии ЛОР-органов у больных ОБРС в зависимости от исхода заболевания приведено в таблице 18. Как видно из данных таблицы, на I группу пришелся основной объем сопутствующей патологии ЛОР 70 органов. Сопутствующие воспалительные заболевания уха, горла и носа во II группе пациентов с хронизацией ОБРС были представлены лишь одним случаем острого фарингита и одним случаем острого ларинготрахеита.
Как видно из данных таблицы 20, менять стартовый антибактериальный препарат в группе пациентов с хронизацией заболевания приходилось значительно чаще, чем выздоровевших больных. При хронизации полное клиническое выздоровление так и не было достигнуто и, в связи с отсутствием клинического эффекта, каждому пациенту последовательно назначались по 2 или 3 противомикробных препарата из различных фармакологических групп.
При сравнении особенностей эндоскопической картины полости носа больных I и II групп выявлено достоверно большая распространенность аденоидных вегетации среди пациентов II группы (16,7%) больных (таблица 21). Таблица 20 - Замена стартового антибиотика в процессе лечения в зависимости от исхода ОБРС
Оценка частоты эндоскопических симптомов внутри групп больных с выздоровлением и хронизацией ОБРС показала достоверное последовательное уменьшение отека слизистой оболочки среднего носового хода на 7 и 14 (Wilcoxon test, р = 0,0001) дни лечения среди пациентов I группы. Также в данной группе на 7 день лечения достоверно уменьшилась частота гнойного отделяемого в среднем носовом ходе (р = 0,0001). При сравнении эндоскопической картины на 7 и 14 день лечения достоверных различий выявлено не было, что можно объяснить небольшим количеством пациентов с данным симптомом (2 на 7 день лечения и 1 на 14 день). Гнойное отделяемое в области сфено-этмоидального кармана начиная с 7 суток лечения в группе выздоровевших не обнаруживалось. Во II группе больных с хронизацией ОБРС динамика эндоскопической картины оказалась неудовлетворительной. Так после первых 7 дней лечения распространенность отека слизистой оболочки среднего носового хода достоверно не изменилась, и только на 14 день лечения частота данного признака достоверно снизилась (Wilcoxon test, р = 0,0247). Частота гнойного отделяемого в области сфено-этмоидального кармана так же достоверно уменьшилась лишь на 14 день лечения (Wilcoxon test, р = 0,0120). Гнойное отделяемое в области среднего носового хода в данной группе пациентов и через 14 дней терапии было на прежнем уровне.
Сравнивая группы пациентов с ОБРС, сформированные по клиническим исходам заболевания, мы получили достоверные различия по частоте эндоскопических симптомов как до начала лечения в рамках исследования, так и в динамике. В исходных показателях в I группе выздоровевших достоверно чаще встречались признаки «отек слизистой оболочки в области среднего носового хода» (Mann-Whitney test, р = 0,0094) и «гнойное отделяемое в области сфено-этмоидального кармана» (Mann-Whitney test, р = 0,0174). На 7 и 14 сутки лечения частота всех трех эндоскопических симптомов была достоверно выше уже во II группе больных с хронизацией ОБРС (рисунки 12-14).
Одним из важнейших разделов нашего исследования явилось сравнение в динамике качества жизни выздоровевших пациентов и больных с хронизацией ОБРС. Результаты теста SNOT-20 при распределении больных по клиническим исходам заболевания независимо от метода лечения приведены в таблице 26. Как и при распределении по видам проведенного лечения ОБРС, количество пациентов заполнявших анкеты на 14 день лечения было не большим. В группе больных, клиническим исходом ОБРС у которых было выздоровление, на 14 день лечения анкеты заполнили 10 человек. Поскольку во II группе пациентов с хронизацией ОБРС клиническое выздоровление не было достигнуто за 12 недель наблюдения и лечения, на вопросы теста на 14 день лечения ответили все 12 человек.
Статистический анализ показателей внутри I группы выздоровевших пациентов установил достоверное снижение количества баллов по всем шкалам на 7 день лечения по сравнению с исходными уровнями. Тенденция к снижению численных показателей сохранилась и на 14 день лечения, однако не обнаружено достоверных различий по шкалам «ухо» и «психологический статус». Во II группе пациентов с хронизацией ОБРС при сравнении исходных показателей теста SNOT-20 с данными, полученными через 7 дней лечения, также отмечено статистически достоверное снижение количества баллов по шкалам «нос» (Wilcoxon test, р = 0,0077), «общее состояние» (Wilcoxon test, р = 0,0022), «психологический статус» (Wilcoxon test, р = 0,0037) и суммы баллов (Wilcoxon test, р = 0,0033). Сравнение результатов тестирования на 7 и 14 день лечения дало достоверные отличия по шкале «психологический статус» (Wilcoxon test, р = 0,0431) и в сумме баллов (Wilcoxon test, р = 0,0464) (рисунки 15-17).
Выявление иммунологических критериев хронизации острого бактериального риносинусита
Сравнение результатов теста последствий риносинусита в I и III группах показало лишь более высокие значения шкалы «ухо» на 14 день лечения у пациентов I группы - 1,00 [0,00-3,00] баллов по сравнению с 0,00 [0,00-2,00] в III группе (Wald Wolfowitz test, р = 0,0435).
Оценка качества жизни по данным теста SNOT-20 показала, что изучаемый параметр в I и III группах к 7 дню стал достоверно выше, чем во II группе. Это говорит о том, что при использовании малоинвазивных методов лечения, направленных на эвакуацию гнойного экссудата из ВЧП, клинические проявления ОБРС купируются быстрее, чем при проведении только консервативного лечения. На основании полученных результатов было показано, что применение пункции и дренирования ВЧП, а также их зондирования через естественные соустья в дополнение к базисной фармакотерапии приводит к более быстрому восстановлению качества жизни пациентов с ОБРС в процессе лечения.
При распределении пациентов с ОБРС по видам проведенного лечения в I группе количество больных с хронизацией процесса составило 5 человек (15,2%), во II группе - 3 человека (10,7%), в III группе таких больных было 4 (12,9%). Оценка методами непараметрической статистики не установила различий в уровне хронизации в группах в зависимости от проведенного лечения.
В соответствии с задачами исследования также было проведено сравнительное изучение показателей врожденного и адаптивного иммунитета в зависимости от применяемого метода лечения. Анализ динамики иммунологических показателей внутри сравниваемых групп перед началом лечения и спустя 2 недели выявил статистически достоверное повышение показателей СХЛ в I группе по сравнению с показателями II группы 1,94 [1,76-3,84] у.е. (Wald-Wolfowitz test, р = 0,0373). Кроме того, достоверные различия были получены и по IL-10, где данный показатель у больных I группы составил 12,90 [9,80-31,90] мг/мл, что было достоверно ниже показателей II группы 32,00 [10,00-54,00] мг/мл. Далее, сравнительный анализ факторов иммунной защиты во II и III группах методами непараметрической статистики выявил статистически достоверное повышение показателей РСС-теста после лечения у больных III группы 7,82 [2,24-13,16] у.е. по сравнению с 2,20 [0,46-2,47] у.е. во II группе. Кроме того, достоверные различия были получены и по результатам slgA. Так, данный показатель у больных III группы составил 1,98 [0,22-3,84] мг/мл, что было выше 0,92 [0,64-1,88] мг/мл у больных II группы. Что касается данных IL-10, то этот цитокин, обладающий супрессорной функцией, был достоверно выше у больных II группы 32,00 [10,00-54,00] пг/мл по сравнению с 17,00 [11,00-23,00] пг/мл у пациентов III группы.
При сравнении показателей после лечения у больных I и III групп были найдены достоверные отличия в показателях РСС-теста в III группе (Wilcoxon test, р = 0,0277) по сравнению с данными больных I группы и уровне сывороточных иммуноглобулинов. В III группе выше оказались IgM (Mann-Whitney test, p = 0,0284) по сравнению с результатами I группы.
Все вышеизложенное дает основание сделать вывод о том, что инвазивные методики дренирования ВЧП способствуют эвакуации патологического экссудата из синусов, что приводит к более быстрому восстановлению качества жизни пациентов, сокращению сроков лечения и улучшению показателей врожденного и адаптивного иммунитета в процессе лечения.
Важным аспектом работы явилось выявление иммунологических критериев хронизации воспалительного процесса. С этой целью все больные ОБРС по клиническим результатам лечения были разделены на 2 группы. В I группу были включены 80 выздоровевших пациентов, во II группу - 12 больных с хронизацией ОБРС.
Средний возраст больных I группы составил 32,79±9,66 года, средний возраст пациентов II группы - 31,33±9,46 года. При сравнении особенностей эндоскопической картины полости носа больных I и II групп выявлено достоверно большая распространенность аденоидных вегетации среди пациентов II группы - 16,7% по сравнению с 8,8% в I группе.
Продолжая сравнительный анализ групп пациентов с ОБРС, сформированных по клиническим исходам заболевания, мы получили достоверные различия по частоте эндоскопических симптомов как до начала лечения в рамках исследования, так и в динамике. Так, в исходных показателях в I группе выздоровевших достоверно чаще встречались признаки «отек слизистой оболочки в области среднего носового хода» (Mann-Whitney test, р = 0,0094) и «гнойное отделяемое в области сфено-этмоидального кармана» (Mann-Whitney test, р = 0,0174). На 7 и 14 сутки лечения частота всех трех симптомов была достоверно выше уже во II группе больных с хронизацией ОБРС.
В рентгенологической картине у пациентов I и II групп преобладали распространенные формы заболевания. Так, во II группе больных ОБРС вовлечение в воспалительный процесс нескольких ОНП было обнаружено у 75,0%, в группе выздоровевших - у 71,3% больных, т.е. достоверных различий между группами не было выявлено.
При проведении бактериологического исследования среди выделенных микроорганизмов грамположительные кокки (Staphylococcus epidermidis и Staphylococcus aureus) преобладали во всех группах. Так в I группе Staphylococcus epidermidis в виде монокультуры и бактериальных ассоциаций высевался в 56,3% случаев, а во II группе - в 41,7% случаев. Для Staphylococcus aureus распространенность в I группе составила 22,5% и 50,0% во II группе, т.е. было доказано превалирование данного возбудителя в группе больных с хронизацией процесса.
Резистентность выделенной микрофлоры к препаратам для антибактериальной терапии, применяющейся для лечения воспалительных заболеваний полости носа и ОНП в исследуемых группах была высокой и по большинству позиций не имела принципиальных отличий. Исключением явились микроорганизмы, обладающие резистентностью к полусинтетическим пенициллинам, защищенным ингибиторами Р-лактамаз. Если в I группе доля таких бактерий составила 13,8%, то во II группе она была значительно выше и составила 41,7%. Одним из разделов нашего исследования явилось сравнение в динамике качества жизни выздоровевших пациентов и больных с хронизацией ОБРС. При сравнении данных теста SNOT-20 в I группе больных со II группой были обнаружены достоверно более высокие исходные баллы по шкале «ухо» в группе выздоровевших (Mann-Whitney test, р = 0,0483), а также достоверно более высокие баллы по шкале «общее состояние» до начала (Mann-Whitney test, р = 0,0483) и на 7 день лечения (Mann-Whitney test, р = 0,0421) в группе больных с хронизацией ОБРС.
Наличие более высоких значений шкалы «общее состояние» у пациентов II группы по сравнению с I группой может свидетельствовать о наличии более выраженной интоксикации.
Продолжая анализировать причины хронизации ОБРС, нас интересовал вопрос влияния этого процесса на иммунологические показатели изучаемых больных. Изучение показателей врожденного иммунитета не выявило достоверных отличий у больных I и II групп больных. Отсюда напрашивается вывод о том, что иммунная система, по всей видимости, имеет дефекты в системе адаптивного иммунитета. Так, в ходе исследования было выявлено достоверное снижение уровня IgG в сыворотке крови у больных II группы 10,25 [9,00-11,00] мг/мл, по сравнению с 13,00 [10,00-17,00] мг/мл (Mann-Whitney test, р = 0,0413) больных I группы. Как известно, IgG выполняет роль блокирующих антител в организме, поэтому данный факт можно расценивать как эффект потребления блокирующих антител на элиминацию антигенов у больных с хронизацией ОБРС. Кроме этого, было отмечено достоверное снижение slgA в секрете до 0,68 [0,24-1,84] мкг/мл, что также было достоверно ниже результатов I группы, которые составили 1,26 [0,58-2,98] мкг/мл (Mann-Whitney test, р = 0,0413) и повышение IL-8 до 3,15 [0,90-36,80] пг/мл, по сравнению с 2,60 [1,20-6,20] пг/мл (Wald-Wolfowitz test, р = 0,0001) в сыворотке у больных I группы. Полученные данные согласуются с результатами Л.Ф. Азнабаевой и Е.Н. Таракановой [6, 81] и свидетельствуют об активации IL-8. Самые глубокие изменения были получены при сравнительном анализе уровня IL-18 у больных ОБРС. Было отмечено, что данный показатель был достоверно снижен у больных II группы и составил 48,90 [38,60-55,00] пг/мл по сравнению с результатами I группы, где его уровень составил 88,00 [69,30-141,30] пг/мл (Mann-Whitney test, р = 0,0013). Известно, что IL-18 является провоспалительным цитокином, и играет важную роль в иммунной защите организма против различных типов бактерий и вирусов, а также осуществляет связь между иммунной, эндокринной и нервной системами. Кроме того, доказано что IL-18 выполняет свои функции преимущественно через усиление активности других цитокинов, что и было получено в наших исследованиях при изучении IFNy. Так, у больных I группы показатели данного цитокина оказались достоверно повышены и составили 0,01 [0,00-17,60] пг/мл, по сравнению с результатами II группы 0,01 [0,00-0,01] пг/мл (Wald-Wolfowitz test, р = 0,0424). Напрашивается вывод о возможной роли IL-18 в патогенезе хронизации ОБРС. Таким образом, выявлены иммунные нарушения у больных с хронизацией ОБРС, которые характеризовались снижением содержания IgG, slgA в секрете, вместе с тем неспецифическом повышении продукции IL-8, а также дефекте продукции IL-18 и снижении IFNy, указывают на причину как дефекта продукции IL-18, так и иммунодефицитного состояния, опосредованного действием бактерий.