Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1.Современные представления об этиологии и патогенезе первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), роль иммунологических механизмов 9
1.2. Современные подходы к лечению ПОУГ .21
1.3 Озонотерапия в офтальмологии 28
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика больных с первичной открытоугольной глаукомой 39
2.2. Методы оценки офтальмологического статуса и глазной гидродинамики .43
2.3. Методы лечения больных с ПОУГ, методики проведения озонотерапии .44
2.4. Методы лабораторных исследований 46
2.5. Методы статистического анализа 47
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Характеристика системного и локального иммунного статуса больных с первичной открытоугольной глаукомой .48
3.2. Влияние озонотерапии на динамику показателей цитокинового статуса больных с первичной открытоугольной глаукомой 54
3.3. Оценка клинической эффективности озонотерапии в комплексном лечении больных с первичной открытоугольной глаукомой .72
3.4.Расчет стоимости и эффективности озонотерапии в комплексном лечении больных с первичной открытоугольной глаукомой 90
Заключение 93
Выводы .101
Практические рекомендации 102
Условные обозначения 103
Список литературы
- Современные подходы к лечению ПОУГ
- Озонотерапия в офтальмологии
- Методы лечения больных с ПОУГ, методики проведения озонотерапии
- Оценка клинической эффективности озонотерапии в комплексном лечении больных с первичной открытоугольной глаукомой
Введение к работе
Актуальность медико-социальной проблемы глаукомы, как пожизненного инвалидизирующего заболевания, возрастает с каждым годом. В настоящее время в мире насчитывается около 66,5 млн. больных и 4,5 млн. слепых вследствие глаукомы, а к 2020г. количество таких пациентов прогнозируется на уровне 79,6 млн. и 11,2 млн., соответственно [Нестеров А.П., 2004; Quigley H.A.,2006; Caprioli J.A. et al., 2010].
В России зарегистрировано более 1 млн. больных глаукомой, свыше 150 тысяч инвалидов и более 66 тысяч слепых вследствие глаукомы, а среди причин инвалидности вследствие офтальмопатологии в большинстве регионов России глаукома занимает 1-е место [Волков В.В., 2008; Алексеев В.Н., Газазова И.Р., 2012; Либман Е.С., 2010; Еричев В.П. и др., 2012].
В настоящее время глаукома рассматривается как прогрессирующее
мультифакториальное заболевание с развитием глаукомной оптической нейропатии (ГОН) с типичными изменениями структуры головки зрительного нерва (ГЗН) и внутренних слоев сетчатки [Егоров Е. А., 2013; Страхов В.В., Алексеев В.В., 2009; Курышова Н.И.,2006; Grus F.N. et al., 2008; Jonson Е.С., Morrison J.C., 2009]. Несмотря на многолетние исследования, многие аспекты этиопатогенеза болезни остаются недостаточно изученными, что вызывает определенные трудности в ранней диагностике и делает малоэффективными лечебные мероприятия [Егоров Е. А.,2015; Еричев В. П., 2008; Маркова Е.В. и др., 2013; Flammer J.,2013; Weinreb R.N., 2007].
В последние годы в патогенезе первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) важное значение придается иммунному воспалению, приводящему к функциональным нарушениям органа зрения [Еричев В.П. и др., 2010; Берновская А.А. и др., 2012; Лихванцева В.Г. и др., 2014; Рукина Д.А., 2011; Черных В. В., 2011; Huang P et al., 2010; Kimura А., 2011]. Одним из ключевых факторов, определяющих развитие воспалительного процесса, является выработка иммунокомпетентными клетками медиаторов воспалительной реакции – цитокинов, содержанием и соотношением которых в системной циркуляции и в очаге воспаления определяется его течение и исход. Цитокинам принадлежит центральная роль в ауторегуляции иммунного ответа и его интеграции с функциями всех систем организма. Большое значение имеет
исследование не только системной продукции цитокинов, но и их локального уровня в тканях-мишенях, где развивается патологический процесс [Кетлинский С.А., Симбирцев А.С., 2008; Ярилин В.А., 2010; Wax M.В., Tezel G., 2009]. Имеющиеся в литературе данные о роли цитокинов при данной патологии немногочисленны, в ряде случаев являются дискуссионными, требующими продолжения исследований в этой области [Биндер С.П., 2007; Должич Г.И., Бирюкова Н.В., 2008; Журавлева А.Н. и др., 2008; Mallvitte L. et al, 2007; Balaiya S., Edwards J., et al., 2011].Это обосновывает актуальность дальнейшего изучения роли цитокинов в патогенезе ПОУГ с целью разработки методов, позволяющих прогнозировать течение и эффективность лечения больных. Одним из таких методов является озонотерапия, применяемая при различной глазной патологии. Рядом исследователей было показано, что озон способствует активации метаболизма, оксигенации тканей, антиоксидантной системы, скорости окислительно-восстановительных процессов, оказывает дезинтоксикационный эффект, индуцирует синтез цитокинов и тем самым повышает иммуномодулирующие свойства организма [Змызгова А.В., 2003; Егорова Е.Н., 2007; Нероев В.В. и др., 2007; Scherbatyuk, T., 2001]. Вместе с тем исследований по применению озонотерапии при ПОУГ не проводилось.
Вышесказанное обосновывает актуальность дальнейшего изучения роли иммунных механизмов в патогенезе ПОУГ и разработки методов оптимизации лечения данной патологии.
Степень разработанности темы
Вопросами распространенности, клинического течения, диагностики и вариантов
лечения ПОУГ занимались В.В. Нероев, А.Н. Журавлева,. Е.Н. Иомдина, О.А. Киселева
(ФГБУ «Московский Научно-исследовательский институт глазных болезней им.
Гельмгольца», МЗ РФ), а так же Ю.С. Астахов, С.В. Баланин, Е.А. Егоров, В.П.
Еричев, В.В. Страхов. Вопросы роли иммунологических факторов в развитии ПОУГ и ГОН изучались Н.И. Курышевой, В.Г. Лихванцевой (ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России), Л.Ю. Барычевой, А.А. Берновской, Л.П. Чередниченко (ФГБУ ВО «Ставропольский Государственный Медицинский Университет» МЗ РФ. Фундаментальные и клинические вопросы влияния озонотерапии на заболевания глазного яблока исследовали С.А. Борзенок, ( ФГАОУ МНТК «Микрохирургии глаза» им. академики
С.Н. Федорова, МЗ РФ, г. Москва), А.В. Змызгова, Е.А.Неверова,. Вопросами
изменения цитокинового спектра слезной жидкости и сыворотки крови при
псевдоэксфолиативной ПОУГ занимались С.М. Юдина, В.И.Баранов, Е.В. Маркова,
Т.Д. Некрасова (ФГБОУ ВО «Курский Государственный Медицинский Университет). В
ходе изучения имеющихся исследований, представленные научные школы не
раскрывали полностью некоторые аспекты этиопатогенеза ПОУГ, так же не
проводилось исследование влияния озонотерапии на цитокиновый спектр слезной жидкости и сыворотки крови больных с ПОУГ.
Вышесказанное обосновывает актуальность дальнейшего изучения роли иммунных механизмов в патогенезе ПОУГ и разработки методов оптимизации лечения данной патологии, как с точки зрения фундаментального изучения влияния озонотерапии на патогенетические звенья развития ПОУГ, так и с точки зрения практического применения полученных данных в диагностике и лечении заболевания, что и обусловило выбранные цели и задачи данной работы.
Цель работы
Оценить клинико-иммунологическую эффективность озонотерапии в комплексном лечении больных с ПОУГ.
Задачи исследования
1. Исследовать содержание про- и противовоспалительных цитокинов в
сыворотке крови и слезной жидкости больных ПОУГ с учетом стадии
глаукоматозного процесса.
-
Исследовать влияние озонотерапии на динамику показателей цитокинового профиля сыворотки крови и слезной жидкости больных.
-
Оценить клиническую эффективность методов озонотерапии в комплексном лечении ПОУГ и разработать показания к ее применению.
4. Рассчитать экономическую эффективность озонотерапии в комплексном
лечении ПОУГ.
Основные положения, выносимые на защиту
Сывороточная и локальная концентрация цитокинов (ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-8, ИФН-, ИЛ-10, ТФР1) у больных ПОУГ коррелирует с показателями функционального
состояния органа зрения (остротой и полем зрения, критической частотой слияния мельканий, внутриглазным давлением, коэффициентом легкости оттока).
Применение озонотерапии способствует повышению эффективности
комплексного лечения больных с ПОУГ.
На фоне озонотерапии происходит более быстрая положительная динамика сывороточного и локального уровня цитокинов по сравнению с традиционным лечением.
Применение озонотерапии в комплексном лечении ПОУГ на базе амбулаторно-поликлинического звена позволяет получить значимый экономический эффект.
Научная новизна
По результатам исследования цитокинового профиля сыворотки крови и слезной
жидкости у больных с ПОУГ определены патогенетически значимые корреляционные
связи между сывороточной и локальной концентрацией цитокинов и показателями
функционального состояния органа зрения. Впервые в комплексном лечении ПОУГ
применена озонотерапия, проведена оценка клинической эффективности различных
способов введения озонированного физиологического раствора, разработаны
дифференцированные показания к их назначению, рассчитана фармако-экономическая эффективность метода. Выявлено положительное влияние озонотерапии на динамику восстановления исходно нарушенных показателей цитокинового статуса больных.
Теоретическая и практическая значимость работы
Полученные результаты способствуют расширению существующих
представлений о роли цитокинов в развитии и прогрессировании воспалительного
процесса в органе зрения у больных с начальной и развитой стадиями ПОУГ.
На основании проведенных исследований определена диагностическая
информативность исследования цитокинов в слезной жидкости и их взаимосвязь с показателями зрительных функций. Проведена оценка клинической эффективности озонотерапии у больных ПОУГ с учетом стадии болезни и разработаны показания к ее применению. Показана фармако-экономическая эффективность метода в сравнении с традиционным лечением.
Методология и методы исследования
Методы исследования включали: офтальмологическое обследование пациентов и
иммунологические исследования сыворотки крови и слезной жидкости (119 пациентов (149 глаз) с начальной и развитой стадиями ПОУГ. У всех пациентов проводилось исследование уровня цитокинов ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-8, ИНФ-, ИЛ-10 и ТФР- в слезной жидкости и сыворотке крови методом иммуноферментного анализа с использованием набора реагентов (Вектор-Бест, Россия и eBioscience, Австрия) согласно инструкции к тест-системам. Диапазон определяемых значений составлял 0 – 250 пг/мл. В офтальмологическую схему исследования входили: визометрия, периметрия, пахиметрия, тонометрия по Маклакову, биомикроскопия, офтальмоскопия, гониоскопия с линзой Гольдмана, электротонография. Для оценки клинической эффективности проводимой терапии использовался электрофизиологический метод -определение критической частоты слияния мельканий (КЧСМ).
Степень достоверности и апробация результатов
Научные положения, описанные данные, выводы и рекомендации,
сформулированные в работе, базируются на обследовании в динамике на фоне лечения 119 пациентов (149 глаз) с начальной и развитой стадиями ПОУГ, а также исследовании цитокинового статуса больных в сыворотке крови и слезной жидкости. Дизайн исследования включал клиническую оценку офтальмологического статуса пациентов на фоне различных способов озонотерапии в сопоставлении с больными контрольной группы, получавшими традиционное лечение.
Статистическая обработка цифровых данных проводилась с применением стандартного пакета прикладных программ Microsoft Excel и Statistica 6 для Windows XP. Для описания количественных признаков в исследуемых группах использовались элементы вариационной статистики: средняя арифметическая (M), стандартное (среднее квадратичное) отклонение (), среднеквадратическая (стандартная) ошибка среднего арифметического (m), критерий достоверности Стьюдента (t), уровень значимости (р). Для оценки корреляционной связи количественных вариант вычисляли коэффициент корреляции Пирсона (r). Основные методы статистического анализа фактических данных выбирали согласно задачам исследования [Сидоренко М.Г., 2011]. Во всех процедурах статистического анализа за уровень значимости принимали р<0,05. Количественные данные представлены в виде средних значений ± стандартное отклонение. Статистический анализ количественных переменных основывался на
различии средних арифметических совокупностей. В случае двух несвязанных выборок использовался t-критерий Стьюдента с раздельной оценкой дисперсии для независимых групп. Для оценки различия между центральными параметрами несвязанных выборок применялся непараметрический критерий Манна-Уитни.
Диссертационная работа прошла апробацию на совместной конференции
общества офтальмологов, кафедр клинической иммунологии и аллергологии и
офтальмологии 15.12.2015 г. Основные положения и выводы диссертации были
представлены автором на межобластных научно-практических конференциях
«Актуальные вопросы офтальмологии» (г. Воронеж, 2013; г. Курск, 2013; г. Старый Оскол, 2014), 79 Всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежная наука и современность» (г. Курск, 2014). Апробация работы состоялась на совместном заседании регионального общества офтальмологов, кафедр клинической иммунологии и аллергологии, офтальмологии КГМУ (протокол № 6 от 11.01. 2016 г.).
Личный вклад автора
Автором лично составлен план основных этапов работы, проведен анализ отечественных и зарубежных источников литературы по теме диссертации, подобраны адекватные методы для решения поставленных задач, лично проводился подбор, обследование и лечение пациентов, забор периферической крови и слезной жидкости для лабораторных исследований, проведен анализ, статистическая обработка и интерпретация полученных результатов, сформулированы выводы и практические рекомендации. Личный вклад автора составляет 85%. Раздел работы по расчету фармако-экономической эффективности методов лечения выполнен совместно со старшим преподавателем кафедры экономики и управления здравоохранением КГМУ к.ф.н. Коршиковой Т.Н.
Внедрение результатов в практику
Основные положения и выводы внедрены в учебный процесс кафедр
офтальмологии и клинической иммунологии и аллергологии ФГБОУ ВО «Курский
государственный медицинский университет» Минздрава России, поликлинического
отделения №1 на ст. Курск, ОАО «РЖД», ОБУЗ «Офтальмологическая больница –
офтальмологический центр» г. Курска.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Основные научные положения диссертации соответствуют паспорту научной
специальности 14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология, а именно области
исследований: «Фундаментальные исследования, посвященные изучению строения,
функционирования иммунной системы и механизмов иммунной защиты. Изучение
патогенеза иммунозависимых заболеваний (иммунодефицитных состояний,
аллергической и аутоиммунной патологии). Разработка и усовершенствование методов диагностики, лечения и профилактики аллергических и иммунопатологических процессов».
Публикации
Основные материалы и положения диссертационного исследования были
изложены в 8 печатных работах, в том числе: 3 статьи и 1 тезис в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК при Минобрнауки России.
Объем и структура диссертации
Современные подходы к лечению ПОУГ
Эмоксипин оказывает защитное влияние на мембрану эритроцитов, повышает тонус сосудистой стенки. Препарат хорошо проникает в различные структуры глаза, как при инстилляциях, так и при инъекционном введении, быстро накапливается в тканях. Эмоксипин закапывают по 1-2 капли 3-4 раза в сутки, длительность лечения от 3 до 30 дней в зависимости от тяжести заболевания. Ретробульбарно – по 0,5 мл 1% раствора 1 раз в сутки в течение 10-15 дней; парабульбарно и субконъюнктивально по 0,2-0,5 мл 1 раз в сутки в течение 10-30 дней. Противопоказанием для использования препарата является гиперчувствительность и беременность [40].
Семакс 0,1% (метионил-глутамил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин) – капли назальные, является ноотропным препаратом. Это аналог кортикотропина, лишенный гормональной активности. Препарат препятствует нарастанию патологических явлений в ганглиозной ткани сетчатки и зрительного нерва, повышает пластичность и выживаемость нейронов сетчатки, восстанавливает функции парабиотических клеток. Применяется по схеме интраназально по 1 капле 3 раза в день 20 дней. Противопоказаниями являются повышенная чувствительность к препарату, беременность, период лактации, острые психозы, расстройства сопровождаемые тревогой, судороги в анамнезе, детский возраст до 5 лет [120].
Пикамилон (пикогам, никотинол гамма-аминомасляная кислота) – ноотропное средство, расширяет сосуды головного мозга, оказывает антиагрегантное и антиоксидантное действие, нормализует метаболические процессы в тканях, улучшает микроциркуляцию в сосудах сетчатки и зрительного нерва. Применяется по 50 мг 3 раза в день в течение месяца. При приеме препарата возможны побочные эффекты – раздражительность, головокружение, головная боль, возбуждение, тошнота, аллергические реакции (кожная сыпь, зуд). Противопоказан препарат при беременности, гиперчувствительности, ХПН, периоде лактации [40]. В комплексном лечении глаукомы используют препараты пептидной структуры (цитомедины) [6, 77, 44, 47, 208]. Изучение возможности применения нейропептидов в офтальмологии начались в 1987 году. В настоящее время используют такие препараты как кортексин и ретиналамин. Кортексин представляет комплекс пептидов, выделенных из коры головного мозга крупного рогатого скота и свиней. Препарат обладает ноотропным действием и нейротрофическим действием, регулирует процессы метаболизма нейромедиаторов и перекисного окисления липидов в коре головного мозга, зрительном нерве и нейронах сетчатки. Кортексин снижает уровень апоптоза нейронов, вызванных накоплением глутамата. Доказана способность кортексина запускать процессы естественного восстановления АТФ в митохондриях нервных клеток, что патогенетически объясняет его клиническую эффективность. Эффективность препарата в лечении ГОН, особенно при его применении в виде эндоназального электрофореза, была продемонстрирована в недавней работе Л.А.Сухаревой и соавт. [122].
Применение ретиналамина - комплекса пептидов, выделенных из сетчатки крупного рогатого скота, обосновано его нейротрофическим эффектом. Препарат уменьшает деструктивные процессы в пигментном слое сетчатки, предотвращает окислительный стресс и эксайтотоксичность, в конечном итоге предупреждая гибель клетки, апоптоз [3, 6, 32, 42, 208]. Ретиналамин стимулирует фибринолитическую активность крови и оказывает иммуномодулирующее действие. Отмечено усиление активности мюллеровских клеток, которые являются активаторами глутамата под влиянием ретиналамина. В алгоритме лечения ПОУГ достойное место занимают патогенетически направленные лазерные методики. Предложено много типов лазерных операций, из которых наибольшее распространение получили лазерная иридотомия (иридэктомия) и лазерная трабекулопластика. Лазерная иридэктомия (иридотомия) заключается в формировании небольшого отверстия в периферическом отделе радужки. Операция показана при функциональном зрачковом блоке и приводит к выравниванию давления задней и передней камерах глаза, открытию угла передней камеры.
Хорошо зарекомендовали себя селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ) по М. Latina с использованием Nd:YAG-лазера с длинной волны излучения 532 нм, длительностью единичного импульса 0,3-2,0 мДж и размере светового пятна в 400 мкм, не обладающей термо- и коагулирующим действием, что позволяет неоднократно проводить повторные процедуры [17, 28, 34, 63]. Операция направлена на улучшение оттока ВГЖ за счет очищения трабекулярной сети УПК от пигментных гранул, затрудняющих отток ВГЖ в просвет шлеммова канала (ChungP.Y., ShumanJ.S. et al., 1998). Механизм действия СЛТ осуществляется на клеточном уровне. Благодаря активации макрофагов и стимуляции клеток трабекулярного эндотелия образуется более полноценная трабекулярная ткань, обеспечивающая улучшение оттока ВГЖ [63]. Хирургическому лечению глаукомы в настоящее время уделено особое место [35, 94, 98, 210]. К хирургии глаукомы прибегают в случаях отсутствия компенсации ВГД гипотензивными препаратами и лазерными методиками, отсутствие достижения индивидуального «давления цели», при невозможности выполнения других методов лечения или недоступности соответствующей терапии. Сроки проведения операции следует определять, основываясь на данных периметрии, состояния ДЗН, стадии заболевания [36].
Значительное место в числе операций при глаукоме занимают фистулизирующие операции. Они просты в выполнении, обладают высокой и длительной эффективностью. Чаше всего выполняют непроникающую глубокую склерэктомию, глубокую трабекулэктомию в различных модификациях, в том числе с постановкой специальных коллагеновых имплантов [108].
Озонотерапия в офтальмологии
Озонотерапия выполнялась пациентам основной группы по следующим методикам: конъюнктивальное введение озонированного физиологического раствора заключалось во введении под конъюнктиву бульбарной части глазного яблока в 1-2 нижних сектора 0,3 мл раствора; внутривенное капельное введение озонированного 0,9% физиологического раствора в объеме 100 мл (доза озона 130-150 мкг/мл); комбинированный способ введения – сочетание внутривенного капельного и подконъюнктивального способов. Курс лечения при всех методиках составлял 10 процедур.
Выбор методики озонотерапии проводился с учетом наличия или
отсутствия сопутствующей соматической патологии и сочетанных глазных заболеваний. Так, к примеру, при наличии у пациента ПОУГ начальной или развитий стадии и сухой форме хориоретинодистрофии (ХРД) предпочтение отдавалось местной озонотерапии, а при наличии соматической патологии и ПОУГ выбор останавливался на проведении внутривенной или комбинированной методике.
Иммунологические исследования выполнялись на кафедре клинической иммунологии и аллергологии ФГБОУ ВО КГМУ Минзрава РФ.
У всех пациентов проводилось исследование уровня цитокинов – ИЛ-1, ФНО-, ИЛ-8, ИНФ-, ИЛ-10 и ТФР-1 в слезной жидкости и сыворотке крови. Слезную жидкость (около 50 мкл) собирали капилляром из нижнего конъюнктивального свода утром в одно и то же время. Предварительная анестезия не проводилась. Стимуляцию слезопродукции осуществляли путем вдыхания пациентом паров нашатырного спирта. Собранные образцы слезной жидкости помещали в пластиковые пробирки типа Eppendorf и замораживали до проведения исследований. Для исследования сывороточной концентрации цитокинов проводили забор крови из локтевой вены утром натощак в объеме 10 мл в стеклянные пробирки, далее проводили процедуру центрифугирования и помещали полученную сыворотку в микропробирки типа Eppendorf и также замораживали при температуре – 35С.
Содержание цитокинов в сыворотке крови и слезной жидкости определяли методом иммуноферментного анализа с использованием набора реагентов (Вектор-Бест, Россия, eBioscience, Австрия) согласно инструкции к тест-системам. Диапазон определяемых значений составлял 0 – 250 пг/мл.
Статистическая обработка цифровых данных произведена с применением стандартного пакета прикладных программ Microsoft Excel и statistica 6 для Windows XP. Для описания количественных признаков в исследуемых группах использовались элементы вариационной статистики: средняя арифметическая (M), стандартное (среднее квадратичное) отклонение (), среднеквадратическая (стандартная) ошибка среднего арифметического (m), критерий достоверности Стьюдента (t), уровень значимости (р). Для оценки корреляционной связи количественных вариант вычисляли коэффициент корреляции Пирсона (r).
Основные методы статистического анализа фактических данных выбирали согласно задачами исследования [117]. Во всех процедурах статистического анализа за уровень значимости принимали р 0,05. Количественные данные представлены в виде средних значений ± стандартное отклонение. Статистический анализ количественных переменных основывался на различии средних арифметических совокупностей. В случае двух несвязанных выборок использовался t-критерий Стьюдента с раздельной оценкой дисперсии для независимых групп. Для оценки различия между центральными параметрами несвязанных выборок применялся непараметрический критерий Манна-Уитни.
В настоящее время ПОУГ рассматривается как полиэтиологическое заболевание, в патогенезе которого наряду с биомеханическими, сосудистыми, метаболическими и другими механизмами существенное значение имеют иммунные нарушения. Литературные данные о роли иммунного воспаления в развитии и прогрессировании заболевания немногочисленны, а приводимые в них результаты нередко являются дискуссионными, требующими дальнейшего изучения.
Одним из ключевых факторов активности иммунного воспаления, его течения и исхода являются цитокины, поэтому анализ качественного и количественного состава цитокинового профиля у больных с различными стадиями ПОУГ представляется очень важным. С учетом этого, нами исследовано содержание про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови и слезной жидкости больных с учетом стадии заболевания. Полученные результаты выявили существенные различия в профиле исследуемых цитокинов на системном и локальном уровне – в слезной жидкости.
При анализе уровня сывороточных цитокинов с провоспалительной активностью (ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-8, ИНФ-) было установлено значительное повышение их концентрации в сравнении с донорами у пациентов ПОУГ как с 1-й ( начальной), так и 2-й (развитой) стадией заболевания. Как следует из данных, представленных на рисунке 1, содержание ФНО- в сыворотке крови превышало показатели доноров у больных с 1-й стадией ПОУГ в 4,3 раза (99,06 ± 8,53 пг/мл), 2-й стадией – в 5,2 раза (118,5 ± 8,53 пг/мл).
Методы лечения больных с ПОУГ, методики проведения озонотерапии
Аналогичная картина наблюдалась и в отношении содержания ИЛ-1, ИЛ-8 и ИНФ-. Так, уровень ИЛ-1 достоверно превышал значения доноров у больных с 1-й и 2-й стадиями болезни в 3,9 (до 184,38 ± 5,43 пг/мл) и в 4,4 (до 208,75 ± 9,4 пг/мл) раза, а ИЛ-8 – в 5 (до 54,19 ± 3,09 пг/мл) и в 6,8 (до 73,75 ± 4,85 пг/мл) раза соответственно.
Исследование ИНФ- при обеих стадиях ПОУГ также выявило повышение содержания данного цитокина в 2,1 раза (до 87,63± 5,17 пг/мл) и в 2,3 раза (до 97,75±6,01 пг/мл) соответственно в сравнении с показателями здоровых лиц.
Следует отметить, что исходные (до лечения) показатели исследованных цитокинов в сыворотке крови и слезе у больных обеих групп, 1-й контрольной (традиционное лечение) и 2-й – основной (традиционное в сочетании с озонотерапией), существенно не отличались (табл. 4,5).
При исследовании содержания в сыворотке крови пациентов цитокинов с противовоспалительной активностью (ИЛ-10 и ТФР-pl) также выявлено повышение их концентрации, что вероятно, можно расценить как компенсаторную реакцию в ответ на повышенную продукцию провоспалительных медиаторов. Как следует из данных, приведенных в таблице 1, уровень ИЛ -10 превышал показатели здоровых лиц в 2,7 раза (до 8,16 ± 1,01 пг/мл) у больных с 1-й стадией ПОУГ и в 3,9 раза (11,64±1,15 пг/мл) - 2-й стадией болезни.
Содержание ТФР-рі также было повышено в 1,6 раза (до 14756,25 ± 2880,04 пг/мл) в сравнении с донорами (7613,98± 907,7 пг/мл) у больных с 1-й стадией и в 2,2 раза (до 17175,0 ± 2720,60 пг/мл) - 2-й стадией. Наряду с исследованием сывороточного профиля провоспалительных и иммуносупрессорных цитокинов мы определяли их концентрацию в слезной жидкости. При анализе полученных результатов установлено, что содержание исследуемых цитокинов в слезе существенно отличалось от их сывороточных значений, но при этом также значительно превышало показатели здоровых лиц. Так, уровни провоспалительных цитокинов в слезе (ФНО- , ИЛ-1, ИЛ-8, ИНФ-) были в среднем в 2,5 – 3 раза выше показателей здоровых лиц (рис. 2).
Примечательно, что при исследовании ФНО- в слезе у 83,3% его уровень составлял 17,2 ± 1,42 пг/мл у больных с 1-й стадией ПОУГ и 24,62 ± 4,69 пг/мл – 2-й стадией, что превышало в 2,5 и 3,8 раза показатели доноров. При этом у 16,7% пациентов с 1-й стадией болезни и 11,1% со 2-й стадией, ФНО- не определялся или был ниже минимально определяемых значений.
Аналогичная картина прослеживалась и в отношении другого провоспалительного цитокина – ИЛ-1, уровень которого в слезе был выше показателей здоровых лиц в 3,1 раза (96,54 ± 7,93 пг/мл) у 63,3 % пациентов с 1-й стадией ПОУГ и в 4 раза (124,0± 6,62 пг/мл) у 82,8% пациентов со 2-й стадией болезни. Данный факт отмечает и ряд других исследователей, что обусловливает целесообразность дальнейших исследований для выяснения роли этих медиаторов в патогенезе ПОУГ [33, 48, 102, 134, 159,162].
При анализе содержания в слезе других провоспалительных цитокинов, в частности ИЛ-8, ИНФ-у было выявлено увеличение их концентрации, более выраженное при 2-й стадии ПОУГ (табл. 5). Так, уровень ИЛ-8 был повышен в 1,7 (112,33 ± 8,74 пг/мл) и в 2,8 раза (185,5±11,94 пг/мл) соответственно. При этом следует отметить что, несмотря на повышенное содержания данного цитокина как на системном, так и локальном уровнях, концентрация его в слезе была в среднем в 2 раза ниже, чем в сыворотке крови. Исследование локального уровня ИНФ- – в слезной жидкости, также выявило увеличение в 1,9 раза (до 116,74± 4,38 пг/мл) у больных с начальной стадией ПОУГ и в 2,3 раза (до 126,38± 4,62 пг/мл) – развитой стадией болезни.
При анализе содержания цитокинов с противовоспалительной активностью ИЛ-10 и ТФР-1 в слезной жидкости отмечена динамика аналогичная их сывороточной концентрации. Так, уровень ИЛ-10 превышал показатели здоровых лиц в среднем в 2 раза при обеих стадиях ПОУГ (28,2 ± 1,91 пг/мл и 33,2± 2,01 пг/мл соответственно, а ТФР- 1 – в 1,7 раза (1169,9 ± 71,28 пг/мл и 1315 ± 28,8 пг/мл) соответственно.
Таким образом, по результатам проведенных исследований в сыворотке крови и слезной жидкости больных ПОУГ выявлена цитокинемия, прогрессирующая соответственно стадии заболевания. Важно отметить, что регрессионный анализ позволил выявить существенные отличия в спектре изменения показателей цитокинового профиля и наиболее информативные корреляционные связи между концентрацией про-и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови и слезной жидкости (табл. 6).
Оценка клинической эффективности озонотерапии в комплексном лечении больных с первичной открытоугольной глаукомой
Следует заметить, что более существенные различия в сывороточной и локальной концентрации цитокинов после лечения у больных контрольной группы наблюдались в отношении ТФР-1, уровень которого в слезе достиг значений нормы только у 37,5% пациентов с 1-й стадией ПОУГ и у 31,3% – 2-й стадией в сравнении с нормализацией его сывороточной концентрации – 56,3% и 50% соответственно.
Таким образом, после традиционного лечения у 65% больных сохранялась цитокинемия, более выраженная на локальном уровне – в слезной жидкости, превышающая значения всех исследуемых цитокинов в среднем в 2–2,5 раза по сравнению с показателями здоровых лиц.
Более позитивную динамику цитокинов в слезной жидкости мы наблюдали у пациентов, получавших озонотерапию. Так, процент больных с достижением значений нормы увеличился при исследовании уровня ФНО- по сравнению с результатами после традиционного лечения на 40% в 1-й подгруппе (подконъюнктивальное введение озонированного физиологического раствора) при 1-й стадии ПОУГ и на 43,8% – при 2-й; во 2-й подгруппе (в/венное введение озонированного физиологического раствора) – на 53,3% и 53,6%; в 3-й подгруппе (сочетание подконъюнктивального и в/венного введения) – на 66,7% и 67,8% соответственно.
Аналогичная картина отмечалась и в отношении других противовоспалительных цитокинов, а именно, процент больных с нормализацией уровня ИЛ-1, по сравнению с контрольной группой, увеличился соответственно 1-й и 2-й стадиям болезни в 1-й и 2-й подгруппах в среднем на 33%, 2-й подгруппе – на 44,5%, 3-й подгруппе – на 67%.
Процент больных с нормализацией уровня ИЛ-8 возрос по сравнению с контрольной группой в 1-й подгруппе в среднем в 1,8 раза (на 27,8%), 2-й подгруппе – в 2,5 раза (на 33,3%) и в 3-й подгруппе – в 2,7 раза (на 50% ) при обеих стадиях болезни. Динамика снижения содержания ИНФ- в слезе до нормы на фоне озонотерапии по сравнению с контрольной группой была следующей: при подконъюнктивальном введении озонированного физиологического раствора процент больных увеличился в среднем в 1,7 раза (на 27,8% и 16,7%), внутривенном введении – в 1,5 раза (на 33,3% и 22,3%) и комбинированном способе – в 1,7 раза (на 44,4% и 33,3%) соответственно 1-й и 2-й стадиям болезни. Динамика противовоспалительных цитокинов на фоне озонотерапии не имела существенных отличий. Процент больных с нормализацией ИЛ-10 в сравнении с контрольной группой возрос в 1-й подгруппе в среднем в 2 раза (31,2% и 31,3% соответственно 1-й и 2-й стадиям), во 2-й подгруппе – в 2,5 раза (на 43,7% и 43,8%) и в 3-й подгруппе – в 3 раза (на 56,2% и 56,3% соответственно); ТФР-1 – в 1,5 раза (на 18,8% и 26,3%), в 2 раза (на 31,3% и 31,3%) и в 2,2 раза ( на 43,7% и 43,7%).
Среди пациентов, получавших озонотерапию, у которых после курса лечения еще не происходило снижения концентрации исследуемых цитокинов до уровня здоровых лиц, их показатели превышали нормальные значения в среднем в 2 раза (табл. 7). Исключение составил ИЛ-8, содержание которого было выше показателей доноров в среднем в 3,2 раза. Следует также заметить, что процент больных с нормализацией уровня цитокинов в сыворотке крови и слезе существенно отличался.
Динамику нормализации уровня цитокинов в сыворотке крови и слезе можно проследить по данным, приведенным на рисунках 3 и 4, из которых следует, что процент больных с достижением нормальных значений исследуемых цитокинов в слезной жидкости при всех методах лечения был в среднем в 1,5–2 раза меньше процента больных с нормализацией их сывороточной концентрации. Особый интерес представляло исследование взаимосвязи между положительной динамикой цитокинов на фоне лечения и степенью восстановления функционального состояния органа зрения.
Проведенный регрессионный анализ выявил наличие выраженной корреляционной связи между показателями остроты зрения, критической частоты слияния мельканий, внутриглазного давления, коэффициентом легкости оттока и концентрацией в слезной жидкости провоспалительных цитокинов (ФНО-, ИЛ-1 , ИЛ-8 и ИФН-). Прямая корреляционная взаимосвязь выявлена между всеми функциональными показателями органа зрения ТФР1 и ИЛ-10 (табл. 9 ).
Среди цитокинов с провоспалительной активностью и показателями функционального состояния органа зрения наибольшее количество корреляционных связей имели ФНО-, ИЛ-8 и ИФН-. Полученные данные указывают на выраженную взаимосвязь функционального состояния органа зрения с показателями цитокинового профиля слезы и, следовательно, отражают патогенетическую роль иммунных нарушений в развитии и прогрессировании ПОУГ. Кроме того, исследование показателей цитокинового профиля слезы с достаточно высокой долей вероятности можно использовать с целью прогнозирования течения ПОУГ и оценки эффективности проводимой терапии.