Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 17
1.1. Факторы риска, способствующие формированию у детей повторных инфекций респираторного тракта 18
1.2. Этиология острых инфекций респираторного тракта 23
1.3. Особенности клинических проявлений повторных ОРИ у детей ... 27
1.4. Особенности функционирования иммунной системы и системы интерферонов у детей с повторными ОРИ
1.4.1. Особенности состояния клеточного и гуморального звеньев иммунной системы у иммунокомпрометированных детей 29
1.4.2. Изменения функционирования нейтрофильных гранулоцитов у детей с повторными ОРИ 36
1.4.3. Система интерферонов у иммунокомпрометированных детей с повторными респираторными инфекциями 39
1.5.Современные подходы к проведению интерфероно- и иммунотерапии у иммунокомпрометированных детей, страдающих повторными ОРИ 43
1.5.1. Препараты микробного происхождения в иммунотерапии детей с повторными ОРИ 47
1.5.2. Роль тимических факторов в иммунотерапии детей с повторными ОРИ 52
1.5.3. Препараты интерферона и его индукторы и их роль в реабилитации детей с повторными ОРИ
1.5.4. Иммунокоррекция с использованием нуклеиновых кислот при повторных ОРИ у детей 57
1.5.5. Иммунокоррекция синтетическими препаратами при повторных ОРИ у детей 58
1.5.6. Иммунотерапия метаболитами натуральных пуринов при повторных ОРИ и герпетических инфекциях 59
1.5.7. Вакцинопрофилактика респираторной патологии у детей 60
Глава 2. Материалы и методы 62
2.1. Этапы исследования и общая характеристика клинического материала 62
2.2. Клинические методы исследования 67
2.3. Дополнительные функциональные методы исследования 68
2.4. Лабораторные методы исследования 68
2.5. Иммунологические методы исследования 69
2.5.1. Проточная цитометрия определения Т- и В-лимфоцитов и их субпопуляций 71
2.5.2.Определение содержания иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG) в сыворотке крови 72
2.5.3. Иммунофенотипирование нейтрофильных гранулоцитов методом проточной цитометрии 72
2.5.4. Оценка фагоцитоза нейтрофилов с определением степени его завершенности (Нестерова И.В., 1988) 72
2.5.5. Оценка оксидазных микробицидных систем нейтрофильных гранулоцитов в спонтанном и стимулированном NBT – тесте (Нестерова И.В., 1980) 73
2.5.6. Определение интерферонового статуса (сывороточный ИФН и ИФН) 74
2.6. Программы комплексного лечения, с включением интерфероно и иммунотерапии, разработанные для пациентов различных клинических групп 74
2.7. Статистические методы исследования 76
Глава 3. Обоснование необходимости модифицирования и оптимизации интерферонотерапии у иммунокомпрометированных детей с повторными респираторными вирусными инфекциями 77
Глава 4. Клинико-иммунологическая характеристика иммунокомпрометированных детей с повторными респираторными инфекциями 87
4.1. Анализ причин частой респираторной заболеваемости у иммунокомпрометированных детей 87
4.2. Клиническая характеристика детей с повторными ОРВИ, ассоциированными с герпесвирусными инфекциями (ВПГ I/II, ВЭБ, ЦМВИ, ВГЧ VI) 96
4.3. Состояние иммунной системы и системы интерферонов у детей с ассоциированными респираторными и герпетическими вирусными инфекциями 100
4.3.1. Характеристика клеточного и гуморального звеньев иммунной системы у детей с ассоциированными респираторными и герпетическими вирусными инфекциями 102
4.3.2. Особенности функционирования системы нейтрофильных гранулоцитов у детей с ассоциированными респираторными и герпетическими вирусными инфекциями 103
4.3.3. Фенотипический профиль нейтрофильных гранулоцитов у детей с повторными ОРВИ, ассоциированными с герпесвирусными инфекциями 104
4.3.4. Состояние системы интерферонов у детей с ассоциированными респираторными и герпетическими вирусными инфекциями 107
Глава 5. Оптимизация тактики интерфероно- и иммунотерапии в реабилитации иммунокомпрометированных детей с повторными респираторными и герпетическими вирусными инфекциями 110
5.1. Программа комбинированной интерфероно- и иммунотерапии в реабилитации иммунокомпрометированных детей с повторными респираторными и герпесвирусными инфекциями 111
5.2. Клиническая эффективность комбинированной интерфероно- и иммунотерапии у детей с повторными ОРВИ, ассоциированными с герпесвирусными инфекциями 112
5.3. Иммунологическая эффективность комбинированной интерфероно- и иммунотерапии у иммунокомпрометированных детей с повторными ОРВИ, ассоциированными с герпесвирусными инфекциями 117
5.3.1. Влияние комбинированной интерфероно- и иммунотерапии на состояние клеточного и гуморального звеньев иммунной системы у иммунокомпрометированных детей с повторными ОРВИ,
ассоциированными с герпесвирусными инфекциями 117
5.3.2. Изменение функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов на фоне комбинированной интерфероно- и иммунотерапии у иммунокомпрометированных детей с повторными ОРВИ, ассоциированными с герпесвирусными инфекциями 119
5.3.3. Трансформация фенотипа нейтрофильных гранулоцитов на фоне комбинированной интерфероно- и иммунотерапии у
иммунокомпрометированных детей с повторными ОРВИ,
ассоциированными с герпесвирусными инфекциями 121
5.3.4. Изменение состояния системы интерферонов у детей с ассоциированными респираторными и герпетическими
вирусными инфекциями на фоне комбинированной интерфероно и иммунотерапии 125 Заключение 129
Выводы 145
Практические рекомендации 147
Список литературы
- Особенности клинических проявлений повторных ОРИ у детей
- Дополнительные функциональные методы исследования
- Программы комплексного лечения, с включением интерфероно и иммунотерапии, разработанные для пациентов различных клинических групп
- Особенности функционирования системы нейтрофильных гранулоцитов у детей с ассоциированными респираторными и герпетическими вирусными инфекциями
Особенности клинических проявлений повторных ОРИ у детей
ОРИ у детей значительно преобладают не только среди инфекционных заболеваний (почти 90%), но и в структуре впервые зарегистрированной патологии в целом (более 60%) (В.К. Таточенко и соавт., 2001, 2010). Дети раннего возраста, подвержены не только высокому уровню заболеваемости, но и частой встречаемостью тяжелых форм респираторных инфекций, когда имеется высокий риск развития скоротечных гнойно-бактериальных осложнений (В.Ф. Учайкин, 1998; М.Н. Корниенко, 2012; J.M. Colvin et al., 2012).
Известно около 300 возбудителей, являющихся причиной респираторной патологии. Это обширная группа микроорганизмов, которая включает в себя не только вирусы – более 200 видов, но и другие возбудители: оппортунистические инфекции, бактерии, грибы, простейшие (Л.В. Колобухина, 2000; Т.И. Гаращенко, 2006; Г.А. Самсыгина, 2012). Несомненно, в возникновении рецидивирующих заболеваний респираторного тракта, главенствующая роль принадлежит вирусным инфекциям – гриппу, парагриппу, респираторно-синтициальной, риновирусной, аденовирусной (А.М. Борисова и соавт., 1996; Д.В. Стефани, Ю.Е. Вельтищев, 1996; О.В. Зайцева, 2005; А.Л. Заплатников, 2010; Т.А. Бокова, 2015). Во многих исследованиях установлено, что у больных ОРВИ нередко наблюдается смешанная этиология заболевания: сочетание парагриппа с РС-вирусом, адено- с РС-вирусом, энтеровирусов с вирусами гриппа А, а также ассоциации аденовирусов, вируса гриппа В и М.pneumoniae (B. Grondahl et. аl,1999; И.В. Нестерова, 2010; Т.А. Ковтун и соавт., 2010). Ведущее значение в возникновении ОРВИ, бесспорно, принадлежит гриппу, т.к. только вирусы гриппа вызывают эпидемии и пандемии, распространяющиеся в течение короткого времени на территории целых континентов (О.М. Литвинова, Е.А. Смородинцева, 2001; А.А. Соминина, 2011; Е.И. Бурцева, 2013). Около 20% случаев в возникновении заболеваний нижних дыхательных путей принадлежит моновирусной инфекции (Г.А. Самсыгина, О.В. Зайцева, 2000; Л.И. Ильенко и соавт., 2008; С.А. Лукьянов, 2011; Л.С. Карпова и др., 2013). Кроме того, процессы воспаления дыхательных путей, возникающие в результате поражения респираторными вирусами, способствуют появлению выраженной и стойкой реактивности бронхов при присоединении РС-инфекции (И.И. Балаболкин, 2011).
По мнению ряда авторов, частота и степень тяжести эпизодов ОРИ напрямую зависит от причинно-следственных взаимосвязей между характером сопутствующей патологии и рецидивирующим респираторным заболеванием (Ю.А. Горностаева, 2007; А.Л. Заплатников и соавт., 2011). По данным отечественных и зарубежных авторов, от 10 до 30% ОРИ вызваны бактериальными микроорганизмами, из которых наибольшее значение принадлежит пневмококкам и гемофильной палочке (Р.С. Козлов и соавт., 2013). Намного реже идентифицируют моракселлу, -гемолитический стрептококк группы А, золотистый стафилококк, клебсиеллу, представителей энтеровирусов (Д.В. Стефани, Ю.Е. Вельтищев, 1996; Г.И. Сторожаков, Д.Б. Утешев, 2005; А.Л. Заплатников, 2011; Е.В. Середа, 2011; А.А. Баранов и соавт., 2013). Этиологическая значимость вирусно-бактериальных ассоциаций установлена в 25-30% острых заболеваний респираторного тракта. В случаях развития у детей острого и воспалительного процесса нижних дыхательных путей смешанной этиологии вирусный компонент обычно предшествует бактериальному (Г.А. Самсыгина, О.В. Зайцева, 2000; С.В. Ковалева, 2002; И.В. Нестерова и соавт., 2004; Н.А. Коровина, А.Л. Заплатников, 2005, 2011). При бактериальной инфекции, развивающейся на фоне недостаточности защитных барьеров, вызванной вирусами, за счет выделения экзо- и эндотоксинов бактериями усиливается недостаточность иммунитета (Н.А. Дидковский и др., 1990, 1992, 2000; В.М. Бондаренко, 2013). Важное значение при повторно-рецидивирующих ОРИ, наряду с инфицированием новыми респираторными возбудителями, принадлежит активации собственной персистирующей инфекции вирусного и бактериального происхождения, что утяжеляет течение заболевания, потенциирует хронизацию процесса, усиливает иммунные дефекты (В.А. Алешкин, 2010; О.В. Кладова и др., 2011; Е.Н. Скепьян, 2014).
Положительная тенденция снижения заболеваемостью корью, дифтерией, эпидемическим паротитом, полиомиелитом и некоторыми другими инфекциями, к сожалению, сопровождается заметным ростом заболеваний, вызванных условно-патогенной флорой (В.Ф. Учайкин, О.В. Шамшева, 2006; А.Л. Заплатников, 2011). Это объясняется ростом числа иммунокомпрометированных пациентов в связи с изменившейся экологической средой, ростом числа заболеваний ИС, вторичных ИД у ЧДБ детей (В.Ф. Учайкин, О.В. Шамшева, 2006; М.Н. Ярцев, 2010; Н.Л. Кунельская, 2015).
За последнее десятилетие в литературе появилось множество научных изысканий о роли в развитии респираторных заболеваний микоплазм, уреаплазм, хламидий и грамотрицательных бактерий (С.Ю. Каганов и соавт., 1996; М.С. Савенкова, В.Ф. Учайкин и соавт., 1998; Г.А. Самсыгина, О.В. Зайцева, 2000; М.Н. Корниенко и соавт., 2012; И.В. Нестерова, 2012, 2013). Особенностью жизнедеятельности этих паразитов, является внутриклеточное длительное персистирование в эпителиальных клетках респираторного тракта, что провоцирует возникновение бронхообструктивного синдрома, а при рецидивировании заболевания - нередко формирование хронических заболеваний легких, бронхиальной астмы, аллергического ринита (А.И. Синопальников, 2010; В.К. Таточенко, 2011; О.А. Горбич, 2012; Л.Л. Нисевич и соавт., 2012). Наиболее часто у детей с бронхолегочными болезнями и бронхиальной астмой врачи проводят поиск микоплазменной и хламидийной инфекции, не учитывая респираторные вирусы и глистную инвазию (И.Е. Борискина, Н.В. Тараканова, 2005; В.П. Тимина и соавт., 1998; М.А. Романова, И.Г. Гришкин, 2007; А.И. Синопальников, 2010). Одной из причин обострений и неконтролируемого тяжелого течения бронхиальной астмы могут быть частые вирусные респираторные инфекции, а также сопутствующие риносинуситы (Л.С. Намазова и соавт., 2005; Н.Н. Усейнова, 2010; В.А. Булгакова, И.И. Балаболкин, 2006, 2011; С.В. Федосенко, 2014). Очень часто первичная вирусная инфекция индуцирует активность собственной персистирующей условно-патогенной или оппортунистической инфекций. Способность трансформации условно-патогенных в патогенные микроорганизмы у части детей связана с особенностями иммунного ответа, которая определяется соответствующим геном системы HLA. Возникшее антигенное сходство между условно-патогенной флорой и HLA-системы ингибирует компетентность ИС в ответ на активацию этих возбудителей. Явления так называемой «антигенной мимикрии» патогенов лежат в основе возникновения бактериальных осложнений при ОРИ у части иммунокомпрометированных детей (Н.А. Коровина и соавт., 2001, 2005; Y. Coisel et al., 2012; Р.М Хаитов, 2013).
В механизме развития нарушений ИС представляют наибольшую опасность инфекции, называемые персистирующими, иммунозависимыми, цикл развития которых связан с клетками хозяина (ВИЧ-инфекция, токсоплазмоз, герпесвирусные, хламидийные инфекции). Геном вирусов герпеса, образуя “плазмиду” вокруг ДНК-клетки хозяина, активирует синтез вирусных частиц после иммунодепрессивного воздействия (V.A. Bulgakova et al., 2002; В.А. Исаков и соавт., 2006; А.Г. Боковой, 2010; Т.П. Маркова, 2011; Н.В. Садова и др., 2014). Известно, ВПГ I, II непосредственно может воздействовать на рецепторы клеток центральной нервной системы, эндотелия сосудов, кожи, тромбоцитов, макрофагов, эритроцитов, ЕКК, подавлять антитело-зависимую клеточную цитотоксичность (АЗКЦ) (В.А. Исаков и соавт., 2006; А.Д. Макацария, Н.В Долгушина, 2002; Т.В. Жукова, 2011; Т.П. Маркова, 2011). При инфицировании вирусом Эпштейна-Барр в большинстве случаев наблюдается поражение Т- и NК клеток с последующим развитием хронической ВЭБ-инфекции с персистированием вируса в клетках лимфоидной системы. Способность ВЭБ к персистенции указывает на то, что вирус вырабатывает механизм ускользания от иммунного ответа. Экспрессируемый ВЭБ белок BCRF-1, по аминокислотному составу совпадающий с цитокином ИЛ10, способствующий его мимикрии, приводит к подавлению синтеза ИНФ. Другой экспрессируемый ВЭБ белок BARF-1 действует как рецептор к ИЛ1 и, связывая его, тем самым блокирует выработку ИФН. Этот процесс способствует ускользанию вируса от иммунного распознавания и при его реактивации (J.I. Cohen, 1999; Н.М. Калинина, 2011).
При хронической герпетической инфекции нарушения в иммуной системе происходят в зависимости от выраженности клинических признаков, частоты обострений, поражений слизистых оболочек (В.А. Исаков и соавт., 2006; Е.В. Сперанская, 2012; Е.И. Юлиш, С.Я. Ярошенко, 2013).
Внутриклеточные инфекции (герпетическая, токсоплазмоз, хламидиоз) могут передаваться через гемоплацентарный барьер, вызывая нарушение течения беременности, развития плода, оказывать негативные влияния на ИС ребенка. При клинико-иммунологическом наблюдении на протяжение 3-х лет за детьми с врожднной ЦМВ инфекцией и токсоплазмозом длительно сохранялось уменьшение количества Т-клеток, ЕКК, функциональной активности системы фагоцитоза, проявляющейся в частом возникновении бактериально-гнойных процессов, в виде пневмонии, абсцессов, сепсиса (Л.Ю. Барычева, 2004, Д.К. Новиков, 2009; Т.П. Маркова, 2011; А.М. Ожегов, 2012; И.В. Бабаченко, 2012).
Дополнительные функциональные методы исследования
Настоящие исследования выполнены на базе различных подразделений Детской краевой клинической больницы г. Краснодара и отдела клинико-экспериментальной иммунологии и молекулярной биологии Центральной научно-исследовательской лаборатории ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России (иммунологические исследования). Для проведения исследований получено согласие этического комитета ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России.
В соответствии с поставленными целями и задачами исследования проведены в 2 этапа. I этап – ретроспективный анализ архивного материала.
На основе анализа архивного материала амбулаторных карт детей с частыми повторными вирусно-бактериальными респираторными инфекциями нами была проведена оценка клинической эффективности реабилитации таких детей. В комплекс реабилитационных мероприятий включалась и эпизодическая интерферонотерапия. За период с 2009 по 2011гг. было обследовано по обращаемости на базе консультативно-диагностического отделения №1 Детской краевой клинической больницы г. Краснодара 7912 детей в возрасте от 1 до 18 лет, страдающих повторными ОРИ (от 4-6 до 24 раз в год) в течение 1-5 лет.
Дети с повторными ОРИ были отобраны в архивные группы исследования согласно критериям, позволяющим считать ребенка часто болеющим (В.Ю. Альбицкий, А.А. Баранов, 1986), основанным на частоте ОРИ у детей различного возраста: - дети до 1-го года - 4 и более эпизодов ОРИ в год; дети до 3-х лет - 6 и более эпизодов ОРИ в год; - дети 4-5 лет - 5 и более эпизодов ОРИ в год; - дети старше 5 лет - 4 и более эпизодов ОРИ в год. Пациенты с повторными ОРИ были рандомизированы на две основные группы (Таблица 2.1.): 1 архивная группа- 1549 детей в возрасте от 1 до 18 лет, страдающих повторными ОРИ от 4- 6 до 24 раз в год в течение 1-5 лет. 2 архивная группа - 6363 ребенка в возрасте от 1 до 18 лет с повторными ОРИ (от 4-6 до 24 раз в год) и сопутствующей хронической ЛОР-патологией. Как известно, ЧДБ дети - это не нозологический диагноз, а диспансерная группа больных, характеризующаяся более высоким, чем у их сверстников, уровнем заболеваемости ОРИ. ЧДБ дети, это гетерогенная группа больных, нуждающихся в верификации диагноза (Т.И. Гаращенко, 2000; Т.П. Маркова, Д.Г. Чувиров, 2002; Т.П. Маркова, 2011; И.В. Нестерова, 2009). На основании ретроспективного анализа состояния детей с повторными ОРИ была выделена группа с клиническими маркерами вторичного ИД, сопровождающихся инфекционным синдромом (И.В. Нестерова и соавт., 1999), то есть иммунокомпрометированные дети.
Клинические критерии, характеризующие иммунокомпрометированных пациентов (И.В. Нестерова и соавт., 2009, 2012, 2013): - высокая частота повторяемости ОРИ (8-24 и более эпизодов в год), - частые обострения хронических заболеваний верхних и нижних дыхательных путей и ЛОР-органов, - резистентность к традиционной терапии возвратных ОРИ, II этап – выявление дефектного функционирования иммунной системы и системы интерферонов у детей с высокой частотой возвратных респираторных инфекций и оценка клинико-иммунологической эффективности разработанных программ комбинированной интерфероно- и иммунотерапии, включаемой в комплекс реабилитационных мероприятий, у иммунокомпрометированных детей с повторными ОРИ. Для включения в группу настоящего исследования было обследовано клинико-иммунологически 85 детей с повторными респираторными инфекциями вирусно-бактериальной этиологии, из которых 27 детей соответствовали критериям исключения и включения пациентов в исследование. Таким образом, под нашим наблюдением за период с 2009 по 2011 год находилось 27 детей от 5 до 8 лет, страдающих с высокой частотой повторными ОРВИ респираторного тракта, распределившихся по полу и возрасту следующим образом: 14 мальчиков (51,8%) и 13 девочек (48,1%) (Таблица 2.1.). Набор в группу исследования производился при обращении пациентов с повышенной респираторной заболеваемостью за медицинской помощью на базе консультативно-поликлинического отделения № 1 Детской краевой клинической больницы города Краснодара. Данная группа исследования характеризовалась сочетанием повторных ОРВИ и латентных и/или рецидивирующих герпесвирусных инфекций (ВПГ I/II типа, ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ VI тип) (Таблица.2.1.).
Всем детям проводилось клинико-лабораторное и иммунологическое обследование вне периода острых клинических проявлений до и после комбинированной интерфероно- и иммунотерапии. Клиническая эффективность разработанных программ интерфероно- и иммунотерапии оценивалась также в катамнезе через 1 год. Обследование и набор в группы исследования детей с высокой частотой ОРВИ производился без учета сезонной повышенной респираторной заболеваемости (осенний, зимний и весенний периоды), поскольку известно из литературных источников, что дети с возвратными респираторными инфекциями, имеющие дефектное функционирование иммунной системы и системы ИФН, переносят частые ОРИ круглогодично (И.Н. Захарова и соавт., 2011).
Клинические группы больных с повторными ОРВИ были сформированы по результатам завершенного комплекса клинико-лабораторных исследований. У всех детей с повторными ОРВИ, входящими в группы исследования, обнаружены повреждения в иммунной системе и системе ИФН – отличительная иммунологически выявляемая формула одного или нескольких иммунных дефектов. Иными словами, дети исследуемых клинических групп можно считать иммунокомпрометированными. Диагноз вторичного ИД ставился в соответствии с разработанной ранее и дополненной классификацией И.В. Нестеровой (1992, 2002, 2005, 2009 гг.), базируясь на предложенных алгоритмах обследования пациентов с вторичными ИД, сопровождающимися инфекционным синдромом (И.В. Нестерова, 1999, 2009), и клинических критериях, позволяющих считать пациента иммунокомпрометированным (И.В.Нестерова, 2010).
Программы комплексного лечения, с включением интерфероно и иммунотерапии, разработанные для пациентов различных клинических групп
Наиболее ярким и самым распространенным клиническим маркером нарушения противоинфекционной защиты являются повторные ОРИ, при возникновении которых адекватного восстановления функциональных характеристик ИС не происходит (Т.П. Маркова, Д.Г. Чувиров, 2002; Г.А. Самсыгина, 2005; Г.Ф. Железникова, 2006; А.В. Караулов, Д.В. Кокушков, 2007; И.В. Нестерова и соавт., 2004, 2011; И.Н. Захарова и соавт., 2011; В.Ф. Учайкин, 2012). Особенно в детском возрасте регистрируется высокая восприимчивость организма к респираторной инфекции. Так, заболеваемость острыми респираторными инфекциями (ОРИ) среди детей ежегодно составляет более 70% инфекционной патологии, что связано, как с незрелостью ИС, так и с формированием вторичного иммунодефицита (И.В. Нестерова и соавт., 2004; В.Ф. Учайкин, 2012). К иммунокомпрометированным детям относятся дети с иммунодефицитом, клиническим эквивалентом которого являются чрезвычайно часто повторяющиеся ОРИ – от 6-8 до 16-24 и более в год (И.В. Нестерова и соавт., 2004). Как правило, именно иммунокомпрометированные дети составляют диспансерную группу ЧДБ детей и относятся, при этом, к IV и V группам здоровья. Они плохо отвечают, или не отвечают вообще, на традиционные методы лечения и реабилитации. Частые заболевания дыхательных путей способствуют формированию хронической бронхолегочной патологии, становятся причиной хронических гайморитов, тонзиллитов, отитов; формируют аллергическую патологию, могут способствовать задержке физического и психомоторного развития (В.Ф. Учайкин, О.В. Шамшева, 2006). Важно отметить, что предложенные ранее А. А. Барановым и В.Ю. Альбицким (1986) подходы при выделении ЧДБ детей в зависимости от частоты ОРИ (более 4-6 эпизодов в год) и возрастных критериев к настоящему времени значительно расширились (Е.В.
Замахина и др., 2009). Дополнительными ориентирами служат длительность ОРИ, тяжесть клинических проявлений, наличие осложнений ОРИ, обострения хронической патологии, которые, безусловно, должны учитываться при оценке состояния детей из группы ЧДБ вне зависимости от возраста (И.В. Нестерова и соавт., 2004; И.Н. Захарова и др., 2009; М.С. Савенкова, 2012). Результаты исследований последних лет демонстрируют наличие у ЧДБ детей, даже в период клинического благополучия и при отсутствии признаков ОРИ, персистенции респираторных вирусов в эпителии носоглотки, а также непосредственно в иммунокомпетентных клетках. При этом персистенция респираторных вирусов сопровождается напряженностью процессов иммунного реагирования и, что крайне важно, нарушением интерфероногенеза, недостаточностью резервных возможностей, изменением межклеточных взаимодействий в ИС (Л.В. Феклисова и соавт., 2013; Т.А. Чеботарева, и соавт., 2012; I.V. Nesterova, 1992). Помимо основных респираторных вирусов в последнее время герпесвирусам (ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ VI типа) уделяется внимание как возбудителям ОРВИ, в том числе участвующим в формировании контингента детей с повторными ОРВИ (Г.А. Самсыгина, 2005). Более чем у 60% иммунокомпрометированных детей сохраняется персистирование и/или активная репликация ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ VI типа, чаще на слизистых носоглотки, в слюне. Герпесвирусы способны также оказывать супрессивное действие на ИС и ИФН-систему, приводя к прогрессированию инфекционного синдрома ассоциированного с иммунодефицитом и дефектностью системы ИФН (А.Л. Заплатников и др., 2013). Наличие дефектов в работе интерфероновой сети вследствие различных неблагоприятных факторов является предпосылкой к генерализации вирусной инфекции, ее более тяжелому течению, неполной или запоздалой элиминации возбудителя, следствием чего являются различные осложнения заболеваний вирусного генеза (М.С. Савенкова и др., 2012). Так, зачастую ОРИ вирусной этиологии у иммунокомпрометированных детей с повторными ОРИ сопровождаются присоединением бактериальной инфекции за счет активации эндогенной условно-патогенной микрофлоры с развитием осложнений со стороны респираторного тракта, ЛОР-органов и/или обострения хронических очагов инфекции различной локализации (И.В. Нестерова и соавт., 2004; Г.А. Самсыгина, 2005; В.Ю. Альбицкий и соавт., 2003). Дети, имеющие существенную длительность анамнеза (в среднем более 4-5 лет) повторных ОРИ вирусно-бактериальной этиологии в большей степени подвержены риску хронизации воспалительного процесса с дебютом прежде всего хронической ЛОР-патологии, в том числе с вовлечением лимфоглоточного кольца (хронический тонзиллит, хронический аденоидит, хронический фарингит) (И.В. Нестерова и соавт., 2011). Одним из приоритетных направлений в лечении ЧДБ детей является задача повышения эффективности этиотропной терапии при одновременном снижении побочных эффектов в ходе ее применения и восстановление функциональной активности нарушенных звеньев ИС, в частности системы ИФН. Среди методов, используемых для иммунореабилитации детей с рекуррентными ОРИ, широко используется терапия рекомбинантным ИФН2b, при этом учитывается универсальный противовирусный, антибактериальный и иммуномодулирующий характер действия ИФН (А.В. Караулов, Д.В. Кокушков, 2007; И.В. Нестерова и соавт., 2011; В.Ф. Учайкин, 2012). Действие ИФН позволяет рассматривать препараты данной группы как важную этиопатогенетическую составляющую в терапии острых вирусных и/или бактериальных инфекций респираторного тракта и ЛОР-органов, а также в случаях повышенной респираторной заболеваемости (И.В. Нестерова, 1992). Показана целесообразность модификации терапии ИФН в острый период гриппа и других ОРВИ у детей с отягощенным преморбидным фоном, хронической патологией (II–IV группы здоровья), заключающейся в использовании увеличенных доз и продлении курса терапии рекомбинантным ИФН2b. При этом при использовании модифицированной схемы применения препарата, по сравнению со стандартной схемой, стал очевидным более быстрый регресс основных клинических симптомов ОРВИ, ускоренная элиминации возбудителей со слизистой оболочки дыхательных путей, более значимый иммуномодулирующий и профилактический эффекты (В.Ф. Учайкин, 2012; Г.Ф. Железникова, 2006; О.И. Желтова и др., 2011). В ряде случаев, при неглубоких дефектах в ИС и в системе ИФН у ЧДБ детей, достигается позитивный клинический эффект интерферонотерапии, заключающийся, в первую очередь, в значительном снижении частоты заболеваемости ОРИ. Ранее была показана высокая клинико-иммунологическая эффективность пролонгированного комбинированного (системно и локально) применения рекомбинантного ИФН2b (виферона) в стандартных суточных возрастных дозах у детей с упорно-рецидивирующей вирусно-бактериальной инфекцией респираторного тракта, имеющих различные нарушения функционирования ИС и дефектность системы ИФН. При динамическом наблюдении убедительно доказана необходимость пролонгированной терапии вифероном, поскольку выход в устойчивую клинико-иммунологическую ремиссию наблюдался только к концу курсового лечения длительностью 2,5 месяца (С.В. Ковалева 2002; И. В. Нестерова и соавт., 2004). К сожалению, практический опыт показывает, что реабилитация большинства "трудно поддающихся стандартной терапии" ЧДБ детей, как правило, осуществляется без мониторирования иммунного и ИФН статусов, исследование которых позволило бы выявить детей с иммунодефицитом и/или нарушениями в системе ИФН, и в дальнейшем привлечь для оказания специализированной помощи врача аллерголога-иммунолога. Принимая во внимание то, что ЧДБ – это не нозологическая форма, верификация основной патологии, а также иммунодефицита и интерферонодефицита, приводящих к высокой частоте повторяемости эпизодов ОРИ и обострениям хронической патологии ЛОР-органов, респираторного тракта, является платформой, лежащей в основе дифференцированного подхода при реабилитации данной группы детей. В тоже время, очевидны и неудачи при проведении интерферонотерапии в комплексе реабилитационных мероприятий у детей с повторными ОРИ, что легло в основу детального изучения и осмысления подходов к иммунореабилитации данных больных. Нами был проведен ретроспективный анализ 7912 амбулаторных карт для оценки материнского анамнеза детей с повторными ОРИ. Проанализировав архивный материал, выявлено, что 34% матерей сами, либо их родственники относились к группе ЧДБ, а также имели неблагоприятное течение беременности, хроническую соматическую патологию. Около 30% матерей в период беременности были старше 30 лет. 11 % детей проживали в социально-неблагополучных и неполных семьях, а их родители имели вредные привычки. В раннем возрасте у 47% детей наблюдались отклонения и патология в периоде адаптации новорожденного (недоношенность, родовая травма, асфиксия, аномалия конституции, гипотрофия, патология ЦНС и др.). Большая часть детей (54%) были рано (на 1-2 месяце жизни) переведены на искусственное вскармливание. У 17% детей до трехлетнего возраста имела место тимомегалия, рентгенологически и УЗИ подтвержденная. При синдроме увеличенного тимуса считается доказанным наличие гипофункции тимуса и связанной с ней вторичной иммунной недостаточности, преимущественно Т-клеточного звена ИС, и, как следствие, -дисфункция В лимфоцитов и фагоцитов (П.Д. Ваганов и др., 2005). Наибольшая часть детей из группы ЧДБ проживали в промышленных городах Краснодарского края. Около 2% детей имели генетическую патологию (болезнь Дауна, синдром Шерешевского-Тернера, муковисцидоз и др.). 1,5% детей являлись внуками ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС, или лиц, эвакуированных из загрязненной территории. Отмечается высокая заболеваемость ОРИ, аллергическими заболеваниями, формирования хронической патологии в районах с экологически напряженной ситуацией.
Особенности функционирования системы нейтрофильных гранулоцитов у детей с ассоциированными респираторными и герпетическими вирусными инфекциями
Полученные сведения позволили предложить новую иммунопатогенетически обоснованную тактику проведения интерфероно- и иммунотерапии иммунокомпрометированным детям с повторными ОРВИ и герпесвирусной инфекцией, базирующуюся на выявлении дефектного функционирования системы НГ и системы ИФН. Разработаны программы комбинированной интерфероно- и иммунотерапии, направленные преимущественно на коррекцию дисфункции НГ и интерферонодефицита, и проведена оценка клинико-иммунологической эффективности разработанных программ, включаемых в комплекс реабилитационных мероприятий, у иммунокомпрометированных детей с повторными респираторными инфекциями ассоциированными с моно- или микст-герпетической инфекцией.
Для уточнения дифференцированности влияний базисной монотерапии рекомбинантным ИФН2b в комбинации с антиоксидантами – вифероном и комбинированной интерфероно- и иммунотерапии, включающей базисную интерферонотерапию вифероном и иммуномодулирующую терапию ликопидом, обследованные иммунокомпрометированные дети с повторными респираторными и герпесвирусными инфекциями были рандомизированы на 2 группы.
Группа 1 получала: а) для коррекции и модуляции ИФН статуса - базисную системную терапию вифероном, начиная с 1 млн. МЕ с постепенным снижением дозы каждые 20 дней до 150 тыс. МЕ, и локальную терапию виферон гелем – смазывание носовых ходов и ротоглотки 5-7 раз в день в течение 2,5 мес.; б) противовирусную терапию, для элиминации герпесвирусных инфекций - инозин 138 пранобекс (изопринозин), из расчета 50 мг/кгМТ – 3 курса по 10 дней с перерывом 14 дней (Таблица. 2.4.).
Группа 2 получала: а) для коррекции и модуляции ИФН статуса - базисную системную терапию вифероном, начиная с 1 млн. МЕ с постепенным снижением дозы каждые 20 дней до 150 тыс. МЕ, и локальную терапию виферон гелем – смазывание носовых ходов и ротоглотки 5-7 раз в день в течение 2,5 мес.; б) противовирусную терапию, для элиминации герпесвирусных инфекций - инозин пранобекс (изопринозин), из расчета 50 мг/кгМТ – 3 курса по 10 дней с перерывом 14 дней; в) дополнительно для направленной коррекции нарушений в системе НГ - глюкозоаминилмурамилдипептид (ликопид) 2 мг/сутки два 10-дневных прерывистых курса, чередующихся с курсами изопринозина. Таким образом, одна группа детей (1 группа) получала пролонгированную терапию рекомбинантным ИФН2b, изопринозин, а другая (2 группа) – дополнительно ликопид (Таблица 2.4.).
Программы оптимизированной комбинированной интерфероно- и иммунотерапии, разработанные для лечения и реабилитации иммунокомпрометированных детей с ассоциированными повторными респираторными и герпетическими вирусными инфекциями, продемонстрировали высокую клиническую эффективность: снижение частоты эпизодов повторных ОРВИ в 3,2 раза в группе 1 и в 5,8 раза в группе 2, достоверное уменьшение их длительности в 1,2 – 1,3 раза (1 группа и 2 группа, соответственно), при этом длительность клинически благополучного периода увеличилась в 1,4 раза в группе 1 и в 1,6 раза в группе 2. Одновременно значительно сократилось количество детей с рецидивами орофациальной формы ВПГ I/II типа инфекции (в 1 группе в 4 раза, во 2 группе в 2,5 раза), достоверно уменьшилась и частота рецидивов ВПГ I/II типа инфекции в группах исследования. Отмечено также уменьшение герпесвирусной нагрузки (ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ VI) в виде снижения репликативной активности герпесвирусов. Так, уменьшилось количество детей с репликацией герпесвирусов (ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ VI) в группах исследования, особенно у детей 1 группы, у которых изначально было меньше детей с репликацией герпесвирусов. После лечения герпесвирусы (ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ VI) обнаруживались только в одном биоматериале (слюна или соскоб из носоглотки). Тогда как до лечения герпесвирусы выделялись из нескольких биоматериалов (кровь, слюна, соскоб из носоглотки, моча).
Выявлена и позитивная иммунологическая эффективность программ комбинированной интерфероно- и иммунотерапии при повторных ОРИ, ассоциированных с герпесвирусной инфекцией (ВПГ I/II типа, ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ VI типа) у иммунокомпрометированных детей: отмечен модулирующий характер влияний предложенной программы лечения на Т-клеточное и гуморальное звенья ИС, ЕКК.
В 1 группе у детей, получивших виферон и изопринозин, достоверно увеличилось количество лейкоцитов (р 0,05) относительное содержание CD3+CD4+лимфоцитов повысилось и достигло контрольных значений (р 0,05), количество CD3+CD8+лимфоцитов снизилось до уровня контроля (р 0,05). Дисбаланс между CD3+CD4+лимфоцитами и CD3+CD8+лимфоцитами нивелировался (ИРИ, р 0,05). Абсолютное содержание CD3-СD16+CD56+-лимфоцитов осталось повышенным (р 0,05). Во 2 группе детей, получивших виферон, ликопид и изопринозин, при увеличении до уровня контроля относительного и абсолютного содержания CD3+CD4+лимфоцитов (р 0,05); ИРИ (р 0,05) нормализации содержания CD3+CD8+лимфоцитов не наблюдалось и их относительное и абсолютное количество оставалось повышенным (р1 0,01, р2 0,01). Одновременно, после курса терапии количество других клеток с цитотоксической направленностью действия – ЕКК, снизилось незначительно и, по-прежнему, было повышенным (р 0,05). Вероятно, отсутствие полного восстановления количества цитотоксических Т-лимфоцитов, ЕКК связано с уменьшенной, но еще сохраняющейся после курса комбинированной интерфероно- и иммунотерапии репликативной герпесвирусной активностью, особенно во 2 группе детей, имеющих в большинстве микст-герпетическую инфекцию с высокой вирусной нагрузкой.
Со стороны гуморального иммунитета существенных колебаний уровней сывороточных IgA, IgM, IgG у детей после лечения не выявлено. Но стоит отметить, что у детей, имевших до лечения дефицит сывороточных IgG (14,8% детей) и IgM (7,4% детей) проведение комбинированной интерфероно- и иммунотерапии привело к восстановлению уровня IgM и IgG до уровня контроля. В то же время комбинированная интерфероно- и иммунотерапия не повлияла на количество CD19+ В лимфоцитов, не отличающихся от контроля до лечения.
Нарушенная фагоцитарная и микробицидная функция НГ у детей с ассоциированными респираторными и герпесвирусными инфекциями после оптимизации лечения изменилась неоднозначно в группах исследования.
В 1 группе - у детей, получивших виферон и изопринозин, фагоцитарная активность НГ имела тенденцию к восстановлению, но показатели всех исследуемых параметров оставалась ниже контрольных значений: %ФАН (р 0,001), ФЧ (р 0,05), ФИ (р 0,001), ИП (р 0,001). При этом, резервная NADPH-оксидазная активность повысилась в 2 раза по КМ ФПК и в 1,4 раза по КМ СЦИ по сравнению с исходными данными, что было выше контроля (р 0,05 и р 0,05, соответственно).
Во 2 группе – у детей, получивших виферон, ликопид и изопринозин, увеличилось количество активно фагоцитирующих НГ до контрольных величин (%ФАН, р 0,05), восстановилась поглотительная функция НГ - ФЧ и ФИ выросли достигнув уровня контроля (р1 0, 5; р2 0,05), улучшилась интенсивность и завершенность фагоцитарного акта (ИП и ИППА имели тенденцию к восстановлению, но не достигли контрольных значений). Кроме того, отмечена активация резервной NADPH-оксидазной активности в 2 раза по КМ ФПК и в 1,6 раза по КМ СЦИ по отношению к показателям до лечения, что выше контроля (р 0,01 и р 0,001, соответственно).