Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Генитальный герпес и хламидийная инфекция: современные аспекты иммуногенеза и терапии (обзор литературы) 11
1.1 Эпидемиологические особенности герпесвирусной и хламидийной инфекции 11
1.2 Иммунологические особенности герпесвирусной и хламидийной инфекции 13
1.3 Этиотропная и патогенетическая терапия герпесвирусной и хламидийной инфекции 24
Глава 2 Материалы и методы исследования 31
2.1 Характеристика обследованных пациентов 31
2.1.1 Направления, методы и объем исследований 37
2.1.2 Препараты, использованные в исследовании 37
2.2 Методы исследования 38
2.2.1 Методы диагностики урогенитальных инфекций 38
2.2.1.1 Метод полимеразной цепной реакции 38
2.2.1.2 Диагностика вируса простого герпеса первого и второго типов 38
2.2.1.3 Диагностика хламидиоза 39
2.2.1.4 Диагностика сифилиса 40
2.2.1.5 Исследование на гонококки и трихомонады 41
2.2.1.6 Исследование на уреаплазмоз и микоплазмоз 41
2.2.2 Иммунологические методы исследования 41
2.2.2.1 Определение сывороточных иммуноглобулинов основных классов (Ig M, G, A) методом твердофазного иммуноферментного анализа 41
2.2.2.2 Иммунофенотипирование клеток крови 41
2.2.2.3 Определение показателей цитокинового профиля и содержания медиаторов, влияющих на состояние межклеточного матрикса в сыворотке крови 42
2.2.2.4 Определение показателей цитокинового профиля и содержания медиаторов, влияющих на состояние межклеточного матрикса в смыве из уретры 42
2.2.3 Оценка эффективности иммунотропной терапии 42
2.2.3.1 Определение степени выраженности клинических симптомов хронического уретрита 42
2.2.3.2 Определение собственного эффекта модуляторов по абсолютным значениям показателей 43
2.2.4 Статистические методы обработки результатов 43
Глава 3 Показатели иммунного статуса у пациентов с хроническим уретритом 46
Глава 4 Состояние системного и локального цитокинового профиля у пациентов с хроническим уретритом 55
4.1 Содержание провоспалительных цитокинов в сыворотке крови пациентов с хроническим уретритом 56
4.2 Содержание противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови пациентов с хроническим уретритом 60
4.3 Содержание провоспалительных цитокинов в смыве из уретры пациентов с хроническим уретритом 61
4.4 Содержание противовоспалительных цитокинов в смыве из уретры пациентов с хроническим уретритом 64
4.5 Оценка результатов дискриминантного анализа и метода линейной регрессии (ROC-анализа) показателей системы цитокинов 70
Глава 5. Состояние системного и локального содержания медиаторов, влияющих на состояние межклеточного матрикса у мужчин с хроническим уретритом 83
5.1 Содержание медиаторов, влияющих на состояние межклеточного матрикса в сыворотке крови у мужчин с хроническим уретритом 85
5.2 Содержание медиаторов, влияющих на состояние межклеточного матрикса в смыве из уретры у мужчин с хроническим уретритом 86
5.3 Оценка результатов дискриминантного анализа и метода линейной регрессии показателей состояния межклеточного матрикса (ROC-анализа) 92
Глава 6 Клинико - иммунологическая оценка эффективности применения препаратов рекомбинантного интерферона гамма и рекомбинантного интерлейкина-2 в сочетании со стандартной схемой лечения пациентов с хроническим уретритом 98
6.1 Особенности клинических проявлений у мужчин с хроническим уретритом после лечения 98
6.2 Динамика показателей цитокинов и острофазных белков в сыворотке крови и смыве из уретры у пациентов с хроническим вирусным уретритом после лечения 109
6.3 Динамика показателей цитокинов и острофазных белков в сыворотке крови и смыве из уретры у мужчин со смешанным уретритом до и после лечения 114
6.4 Динамика показателей цитокинов и острофазных белков в сыворотке крови и смыве из уретры у мужчин с хламидийным уретритом до и после лечения 118
Заключение 123
Выводы 135
Рекомендации для внедрения результатов исследования в медицинскую науку и практическое здравоохранение 137
Список сокращений 138
Список литературы 139
- Иммунологические особенности герпесвирусной и хламидийной инфекции
- Содержание противовоспалительных цитокинов в смыве из уретры пациентов с хроническим уретритом
- Оценка результатов дискриминантного анализа и метода линейной регрессии показателей состояния межклеточного матрикса (ROC-анализа)
- Динамика показателей цитокинов и острофазных белков в сыворотке крови и смыве из уретры у мужчин с хламидийным уретритом до и после лечения
Иммунологические особенности герпесвирусной и хламидийной инфекции
Способность к персистенции ВПГ указывает на то, что вирус вырабатывает механизмы ускользания от иммунного ответа [118; 98]. Описано несколько таких молекулярных механизмов: ВПГ связывает и инактивирует молекулы комплекса (С3в – С5в) с помощью gС оболочки вируса, угнетает транскрипцию ИФН-стимулированных генов и процесс фосфорилирования Jаk 1(Janus kinase), а также STAT 2 (transcription factor belonging to the Signal Transducer and Activator of Transcription protein family), блокируя каскад событий, вызываемых ИФН-индуцированным сигналом, инактивируя IgM [52; 187]. A. Svensson с соавт. (2012) [203] обнаружили, что генетические вариации в гене STAT4 были связаны с бессимптомной ВПГ-2 инфекцией, а также с увеличением in vitro секреции ИФН. Взаимовоздействие с гликопротеидами вирусной оболочки gE и gI приводит к презентации вирусных антигенов в комплексе с HLA I типа и апоптозу инфицированной клетки за счет связывания ICPO (Infected Cell Polypeptide) с белком р52 [211; 125]. Кроме того, ВПГ-2 снижает экспрессию HLA I (Human Leucocyte Antigens) класса на кератиноцитах, что нарушает процессы распознавания вируса СD8+ лимфоцитами [207]. Исследования показали, что высокая вирусная нагрузка и недостаток CD8+ Т-клеток в ганглиях воздействуют на частоту реактивации ВПГ. Хотя LAT (Latency Associated Transcript) важна для эффективной реактивации и установления латенции, не выяснено, как LAT влияет на ВПГ латентную вирусную нагрузку или проникновение CD8+ Т-клеток в ганглии [207; 190; 198]. Y.Hoshino с соавт. (2009) [175] обнаружили, что пониженное число ex vivo реактиваций LAT-дефицитного ВПГ-2 вируса не связано с повышенным содержанием CD8+ Т-клеток в ганглии и заключили, что различия в реактивации не полностью зависят от латентной вирусной нагрузки, поэтому, скорее всего, LAT имеет дополнительные функции, важные для реактивации [132]. Герпесвирусы используют контрмеры для борьбы с системой ИФН, блокируя активацию TLR3, ингибируя систему 2-5-олигоаденилатсинтетазы/РНКазы L, препятствуя активации JAK/STAT сигнального пути, что приводит к нарушению продукции ИФН и ИФН [119; 179]. При попадании в клетку на первых этапах вирус блокирует апоптоз с целью завершения собственной репликации. ВПГ содержит белок ICP47, который ингибирует экспрессию МНС I, и, как следствие, блокирует уничтожение зараженных клеток цитотоксическими лимфоцитами CD8+ Т-клетками и NK [159; 146]. Происходит это за счет того, что поверхностный гликопротеин gD способен снижать активность каспазы-8 и повышать продукцию антиапоптотических молекул [43].
По мнению многих исследователей, развитие рецидивов заболеваний связано с дисфункцией иммунной системы [91; 118; 59]. Известно, что первая линия защиты представлена компонентами врожденного иммунитета [109; 116]: происходит приток полиморфноядерных лейкоцитов, дендритных клеток и моноцитов, фагоцитируюших ВПГ и секретирующих противомикробные пептиды.
Филогенетически более древний механизм антигенспецифического иммунного ответа опосредован Т-клетками [109; 124; 167]. Этот механизм реализуют СD8+ Т-лимфоциты, он наиболее важен при вирусных инфекциях, так как вирусы герпеса, заражая эпителиальные клетки и размножаясь в них, экспрессируют свои вновь синтезированные пептиды на клеточной поверхности, приобретая способность представлять вирусный антиген Т-хелперам и, одновременно, становятся мишенью для цитотоксических СD8+ клеток [91; 2].
Антитела классов IgM, IgG1 и IgG2 наряду с СD8+ лимфоцитами играют важную роль в формировании иммунитета против герпесвирусов [88; 78]. Однако, при рецидивах антитела не только не предохраняют от обострения, но и играют парадоксальную роль, участвуя в формировании патологических иммунных комплексов или развитии аллергических реакций [98]. Так, одним из механизмов персистенции вируса является стимуляция синтеза «неэффективных» IgG-антител, которые супрессируют иммунитет, подавляют NK-клетки, усиливают продукцию матриксных металлопротеиназ ММП-9 [168]. В экспериментальной работе K. Hayshi с соавт. (2009) [168] доказано, что иммунные комплексы ВПГ с IgG стимулируют макрофаги через Fc рецепторы и ТLR 2 и 3 типов, индуцируя продукцию ММП-9.
Показано, что кроме собственно нейтрализующего эффекта, IgG-ВПГ иммунные комплексы стимулируют продукцию провоспалительных медиаторов (ИЛ-8, ММП-9, Leukotriene В4) [168], что может усиливать воспаление и выраженность клинических проявлений. ИЛ-8 также может индуцировать секрецию ММП-9 из нейтрофилов двумя путями: включая протеинкиназу С и внеклеточную киназу ERK 1.2 и другие семейства киназ [124]. Другие провоспалительные цитокины (ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО) также усиливают продукцию ММП-9 [164], избыток ММП-9 играет роль в распространении вируса и прогрессировании болезни. А.В. Шуршалина с соавт. (2009) [120] установили, что на фоне вирусной инфекции у женщин отмечается достоверное повышение локальной активности ММП-1 и одновременное снижение уровня ТИМП-1 в слизи цервикального канала, что, по их мнению, явилось важным показателем интенсивности воспалительного процесса и подтвердило наличие у вирусов деструктивного потенциала различной степени выраженности.
Известно, что ФНО подает сигнал смерти через рецептор ФНО 1 типа (р55) и Fas-антиген (Аро-1, CD95+), инициирующий взаимодействие смертельных доменов рецептора с адаптерными протеинами FADD (FasR-associated death domain) и TRADD (ФНОR-associated death domain) и каспазой-8 [37; 124]. Низкое содержание ФНО, необходимого для запуска апоптогенного сигнала, косвенно свидетельствует о нарушении апоптоза. Дефект апоптоза является одной из причин сохранения жизнеспособности инфицированных вирусом клеток, что приводит к хронизации процесса [109]. Этому способствует также и недостаточная выработка ИЛ-2 [136]. В то же время, при ВПГ наблюдали способность вируса активировать ген апоптоза Т-лимфоцитов [109]. Однако О.В. Азовцевой с соавт. (2013) [3] было выявлено снижение числа Т-лимфоцитов, несущих апоптотический маркер CD95+ у больных ГГ, по сравнению с нормой в 3 раза. Таким образом, авторами приводятся неоднородные данные, свидетельствующие о неоднозначной роли CD95+. И.О. Наследникова с соавт. (2007) [21] сообщили, что у пациентов с хронической герпетической инфекцией способность мононуклеаров секретировать ФНО практически не отличается от нормы. При длительной персистенции вируса простого герпеса индуцированная продукция ИЛ-2 была достоверно ниже, чем у здоровых доноров. Дефицит ФНО и ИЛ-2 может свидетельствовать о недостаточной противовирусной активности клеточного иммунитета, что способствует длительной персистенции вирусов.
ФНО не только связывается с рецепторами ФНО (ФНОRI, ФНОRII и ФНОRSF14), но также является медиатором проникновения вируса герпеса (HVEM - herpes virus early mediator) [144]. ФНОRSF14 (tumor necrosis factor receptor superfamily member 14) совместно со своими лигандами-гомологами, ФНО, лимфотоксином (LT)- и LT-, иммуноглобулинами и CD160+ формирует сложную мультисигнальную систему регуляции воспаления и гомеостаза иммунной системы [201]. Давно известно, что ФНО подавляет хламидийную инфекцию и играет важную роль в ранней элиминации хламидий, не связанной с ИФН [54]. Хламидийная инфекция поддерживает персистенцию ВПГ-2 вследствие накопления NADPH, снижения образования восстановленного глутатиона и повышения окислительных процессов [170].
В последние годы опубликованы данные о значимой противовирусной роли других клеток, относящихся к субпопуляции NKТ с иммунофенотипом СD3+СD16+СD56+ [109] и являющихся основными продуцентами ИФН на первом этапе реакций на внедрение патогена [124]. Известно несколько механизмов влияния ИФН на противовирусный ответ. Так, ИФН стимулирует экспрессию НLА II класса на кератиноцитах, облегчая распознавание вируса СD4+ лимфоцитами [165; 127]. Другим противовирусным механизмом действия ИФН является активация протеинкиназы - фактора инициации синтеза белка (eiF2 - eukaryotic initiation Factor 2), в присутствии дсРНК. Фосфолирирование eiF2 с участием АТФ полностью останавливает синтез нового белка, в том числе белков вириона [200; 147]. Он также индуцирует HLA I на СD8+ лимфоцитах для распознавания и уничтожения зараженных клеток. С другой стороны, ВПГ способен снижать ответную реакцию клеток на ИФН. Это происходит из-за нарушения фосфорилирования основных молекул интерферонового пути STAT I и YaK 1, 2, NF-кВ, что, вероятно, приводит к недостатку стимулированной продукции ИЛ-12р70 [68; 184]. По мнению С.А. Спиридоновой с соавт. (2012) [98], именно частота рецидивов заболевания связана со степенью снижения синтеза лимфоцитами ИФН и цитотоксичности NK. Продолжительность же острой фазы воспаления имела прямую зависимость от выработки ИФН. Ими выявлена прямая корреляция между степенью нарушений системы ИФН и цитотоксичности NK-клеток и тяжестью течения заболевания, в первую очередь, частотой рецидивов. ИФН и ИФН синергично ингибируют ВПГ инфекцию в кератиноцитах после их выхода из терминальных аксонов [37]. Однако в большинстве работ выявлен дефект продукции ИФН и ИФН [91; 118]. ИФН/ и ИЛ-12 способствуют поляризации иммунного ответа по Th1 типу и выработке СD4+ и СD8+ лимфоцитами ИФН [88; 116; 42; 109], тормозят репликацию вируса, препятствуя экспрессии -генов [63; 108; 123; 6].
Содержание противовоспалительных цитокинов в смыве из уретры пациентов с хроническим уретритом
Иммунологические механизмы, в частности, баланс про- и противовоспалительных цитокинов, играет важную роль в развитии хронического уретрита. Цитокины, как молекулы короткодистантного действия, при иммунном ответе практически не поступают в кровоток, поэтому в сыворотке крови их определяют в незначительных концентрациях [116]. Существует высокая вероятность обнаружения их на локальном уровне, что и было предпринято в нашем исследовании, так было решено расширить набор противовоспалительных цитокинов при исследовании в смыве из уретры. Известно, что синтез ИЛ-22 (Т-клеточный индуцированный фактор (TIF)) регулируется Тh-1 типом иммунного ответа. Экспрессия ИЛ-22 индуцирует синтез белков острой фазы. Продуцируется активированными Т-клетками, тучными клетками и имеет ограниченную гомологию с ИЛ-10. В отличие от ИЛ-10, который является гомодимером, ИЛ-22 – мономер. В противоположность ИЛ-10, ИЛ-22 не ингибирует продукцию провоспалительных цитокинов моноцитами в ответ на ЛПС, но имеет умеренный ингибиторный эффект на продукцию ИЛ-4 Т-хелперами типа 2. ТФР1 – белок, который контролирует пролиферацию, клеточную дифференцировку, апоптоз, действует как антипролиферативный фактор в нормальных эпителиальных клетках и участвует в репаративных процессах.
Его продуцентами являются макрофаги. Через белок Foxp3 он влияет на регуляторные Т-клетки и T-хелперы 17 типа. Анализ локального содержания цитокинов, относящихся к противовоспалительному звену цитокинового каскада, выявил значительные изменения. Уровень ИЛ-10 был достоверно ниже в основной группе мужчин с хроническим уретритом 5,15 пг/мл (0,63;6,56; min-max 0,54-33,51 пг/мл) против 10,01 пг/мл (5,28;10,61; min-max 5,27-15,91 пг/мл, р 0,001) в контроле (Таблица 12). Уровень ИЛ-13 превышал показатели контрольной группы (р 0,05) . ИЛ-22 также достоверно превышал значения контроля (в среднем в 2 раза, р 0,001). Значения ТФР1 не выходили за пределы референсных показателей.
При распределении обследованных пациентов на группы по этиологическому фактору были выявлены изменения показателей всех противовоспалительных цитокинов. ИЛ-10 во всех группах мужчин статистически значимо был ниже контрольных значений (р 0,001, Таблица 13). При этом его значения в группе мужчин с хламидийным уретритом были самыми низкими (р 0,05). H. Hakimi с соавт. (2014) [199] обнаружили, что на локальном уровне у мужчин, инфицированных C. trachomatis, показатели ИЛ-10 и ИЛ-17 были значительно увеличены, предполагая нарушениям иммунного ответа, связанные именно с изменением уровней исследуемых цитокинов, что противоречит данным, полученным в ходе настоящего исследования.
Нами зафиксирован самый высокий уровень ИЛ-13 в группе мужчин со смешанным уретритом – 99,37 (90,16;104,77 пг/мл, р 0,01). В группе мужчин с хламидийным уретритом обнаружено снижение данного показателя (Таблица 13), что, по нашему мнению, связано с компенсаторным воздействием в связи с высокой активностью ММП-9 на системном уровне.
Наиболее высокие уровни ИЛ-22 определены в группах мужчин с герпетическим (163,21 пг/мл (134,53;174,81) и герпетически-хламидийным уретритом (161,69 пг/мл (85,47;236,11) против значений контроля (74,57 пг/мл (48,91;104,32 пг/мл, р 0,001). L.C. Frazer с соавт. (2013) [169] показали, что на локальном уровне хламидийная инфекция более активно индуцирует выработку ИЛ-17 и ИЛ-22, но не ИФН, что не отличается от данных, полученных в нашем исследовании.
Зафиксировано достоверное понижение уровня ТФР-1 в группе мужчин с герпетическим уретритом (148,22 пг/мл; 80,66;158,91, р 0,001). Повышение его содержания обнаружено в группе мужчин с хламидийным уретритом (255,24 пг/мл; 200,13;401,78, р 0,001) против 191,16 пг/мл (105,54;248,52) в контроле. Значения ТФР-1 в группе мужчин со смешанным уретритом не выходили за пределы референсных показателей.
Учитывая то, что при ИППП преимущественно наблюдают трансформацию Т-хелперного ответа в сторону Т-хелперов 2-го типа [103], ответственных за формирование гуморального антиген-специфического иммунного ответа, сопровождающегося повышенной продукцией противовоспалительных медиаторов и снижением способности макрофагов к продукции интерферона, были исследованы регуляторные коэффициенты соотношения ФНО+ИФН/ИЛ-13, ИЛ-17/ФНО+ИФН+ИЛ-13, ИЛ-17+ИЛ-22/ФНО+ИФН+ИЛ-13, которые свидетельствуют о превалировании Th1,Th2 или Th17 типа иммунного ответа. Каждый вариант иммунного ответа регулируется своим набором цитокинов и характеризуется определенным типом проведения внутриклеточного сигнала в лимфоцитах и дендритных клетках. В настоящее время рассматривают четыре типа адаптивного иммунного ответа, которые регулируются разными популяциями Т-лимфоцитов, а именно: Th1, Th2, Th17 и T-регуляторными клетками [116]. Каждой популяции Т-лимфоцитов строго соответствует свой набор индивидуальных транскрипционных факторов и способ передачи сигнала. Каждая из форм ответа имеет ключевое значение в уничтожении определенных патогенов, а именно: Th1-ответ важен в борьбе с внутриклеточными бактериями и грибами, Th17 – с внеклеточными, Th2 – в защите от гельминтов и простейших. Т-регуляторные клетки контролируют все формы ответа. Разнообразие форм иммунного ответа достигается за счет активации различных клеток- эффекторов. Главным регуляторным цитокином Th1-клеток является ИФН, который принимает участие в активации макрофагов и усилении фагоцитарной реакции. Th2-лимфоциты влияют на дифференцировку В-лимфоцитов и переключение классов иммуноглобулинов с помощью набора цитокинов, включающих ИЛ-4, 5, 6, 10, 13. При этом может происходить «альтернативная» активация макрофагов, отличающаяся от «классической» активации под действием ИФН. Тh17-клетки продуцируют ИЛ-17A, ИЛ-17F и ИЛ-22, которые привлекают нейтрофилы и активируют синтез антимикробных пептидов в клетках эпителия. Тем самым нейтрофилы и эпителиальные клетки вовлекаются в реакции адаптивного иммунитета. В настоящее время считается, что иммунный ответ, развивающийся по Th17-типу, наиболее важен на начальных этапах тканевого воспаления и для защиты слизистых. Однако в случае хронизации процесса эти клетки способствуют развитию патологического воспаления и играют негативную роль в течении заболевания. Индуцированные Т-регуляторные клетки продуцируют два основных цитокина: ИЛ-10 и ТФР, которые участвуют в контроле за всеми вариантами адаптивного Th-ответа в периферических лимфоидных органах. Направление дифференцировки Т-лимфоцитов напрямую зависит от цитокинов, синтезируемых клетками врожденного иммунитета.
Оценка результатов дискриминантного анализа и метода линейной регрессии показателей состояния межклеточного матрикса (ROC-анализа)
Использование дискриминантного анализа позволило выявить диагностические переменные, которые наиболее чувствительно разделяют группы мужчин с хроническим уретритом в зависимости от этиологического по значениям показателей системы матриксных металлопротеиназ. В сыворотке крови после определения функций и совокупностей были получены значимые для дискриминации острофазные белки: ММП-8, ММП-9 и ТИМП-2 (А,=0,014, F-статистика 0.00001). Следует заключить, что в целом качество классификации (достоверность разделения) составило 93,9%. В смыве из уретры значимыми для разделения групп по этиологическому фактору стали ММП-8, ММП-9 и ТИМП-10=0,0048, F-статистика 0.00001). Качество классификации составило 98,48% в тестовой выборке.
Дальнейшая оценка значений исследуемых показателей была проведена методом линейной регрессии - ROC-анализом, который позволил сузить набор иммунологических маркеров дополнительной диагностики хронических уретритов.
Самый достоверный уровень ROC-кривой матриксной металлопротеиназы-8 в сыворотке крови был получен между контрольной группой и группой с герпетическим уретритом, где площадь под кривой составила 0,88 (AUC) (Рисунок 29).
При оценке продукции матриксной металлопротеиназы-9 в сыворотке крови качество линейной регрессии между группой контроля и группой с герпетическим уретритом было высоким и составило 0,95 (AUC, Рисунок 30), между группой контроля и группой с хламидийной инфекцией – 0,91 (AUC).
Максимальная чувствительность и специфичность модели распределения групп с хроническим уретритом от группы контроля наблюдалось при исследовании уровня ТИМП-2 в сыворотке крови, где в каждой группе качество модели – площадь под кривой (AUC) – была равна 1 (Рисунок 31).
Далее нами была проведена оценка ROC-кривых исследуемых медиаторов, влияющих на состояние межклеточного матрикса в сыворотке крови исследуемых групп в сравнении между собой. Было установлено следующее: наиболее чувствительное распределение групп по данным метода линейной регрессии определено при исследовании значений ММП-8 между группами с герпетическим и смешанным уретритом (Рисунок 32), при этом площадь под кривой составила 0,92 (AUC), что подтверждает наличие взаимосвязи повышения уровня ММП-8 при хроническом герпетическом уретрите.
А также при исследовании уровня ММП-9 между группами с герпетическим и смешанным уретритом (AUC=0,94, Рисунок 33), что указывает на достоверность зависимости повышения уровня ММП-9 при хроническом герпетическом уретрите.
В смыве из уретры была выявлена качественная модель распределения группы мужчин с хроническим хламидийным уретритом от группы контроля по уровню продукции матриксной металлопротеиназы-8, при этом площадь под кривой составила 0,99 (Рисунок 34).
При оценке продукции матриксной металлопротеиназы-9 в смыве из уретры качество линейной регрессии между группой контроля и группой с герпетическим уретритом составило 0,92 (AUC, Рисунок 35), между группой контроля и группой со смешанной инфекцией – 0,87 (AUC).
При оценке ROC-кривых медиаторов, влияющих на состояние межклеточного матрикса в смыве из уретры исследуемых групп в сравнении между собой не было выявлено достоверных различий, что не позволило выявить диагностических показателей на локальном уровне.
На основании результатов проведенных статистических методов обработки данных, которые сузили диагностический поиск дифференцирующих показателей, выявлены дополнительные критерии диагностики хронического вирусного уретрита только на системном уровне – ММП-8 и ММП-9, определение которых в начале терапии и в динамике ее проведения позволят наиболее персонифицированно подойти к тактике ведения этой категории больных. При проверке взаимосвязи или независимости (2) между предлагаемыми показателями в сыворотке крови в группах мужчин с хроническим уретритом и этиологическим фактором определено, что повышение уровня ММП-8 выше 27,4 нг/мл (2=4,21, р 0,01) и увеличение ММП-9 выше 550 нг/мл (2=5,11, р 0,018) в сыворотке крови свидетельствует о вирусной (герпетической) природе хронического уретрита у мужчин. Определенные в ходе исследования показатели системы матриксных металлопротеиназ свидетельствуют о существенной роли исследуемых иммунологических показателей в иммунопатогенезе вирусного (герпетического) уретрита, которые могут служить дополнительными маркерами активности вирусного процесса у мужчин с уретритами.
Динамика показателей цитокинов и острофазных белков в сыворотке крови и смыве из уретры у мужчин с хламидийным уретритом до и после лечения
С целью характеристики динамики изменения медиаторов воспаления в группе мужчин с хламидийной инфекцией, получавших Доксициклин, была определена нормализация уровня ФНО и МПП-9 (Рисунок 48), при этом значения ФНО, ИЛ-1, ИЛ-10, ИЛ-13 не изменились на фоне терапии и были выше показателей группы контроля.
Отмечена положительная динамика изменения уровня ТИМП-2 – его уровень увеличился на 35% на фоне терапии, что не позволило вернуться к показателям контрольной группы. Уровень ММП-8 оставался в пределах референсных величин.
В смыве из уретры у мужчин, получавших антибактериальную терапию в моноварианте, значения ИЛ-2sR, ИЛ-10 и ИЛ-13 нормализовались и соответствовали уровням контрольной группы (Рисунок 49).
Тогда как содержание ФНО, ИФН, ИЛ-22 и ММП-8 не изменилось на фоне терапии и соответствовало уровням группы до лечения. Не обнаружено динамики изменения уровней ММП-9: его значения оставались низкими через 28 дней стандартной терапии противовирусным и антибактериальными средствами (Рисунок 49). ИЛ-1 не изменялся как до лечения, так и после терапии.
В группе пациентов, получавших стандартную терапию в сочетании с рекомбинантным интерфероном-гамма, в сыворотке крови определена стабилизация уровней ФНО, ИЛ-1, ИЛ-13, ММП-9 и ТИМП-2 (Рисунок 50). Концентрация ФНО и ИЛ-10 значительно снизилась на фоне терапии (в 2 раза и в 2,5 раза соответственно р 0,05), но не достигла референсных величин. ММП-8 не изменялся на фоне терапии и не выходил за пределы значений контрольной группы.
На локальном уровне у мужчин, получавших терапию в сочетании с рекомбинантным интерфероном-гамма, уровни ИЛ-2sR, ИФН, ИЛ-10, ИЛ-13 и ММП-9 нормализовались и соответствовали значениям контрольной группы (Рисунок 51).
Уровни ФНО, ИЛ-22 и ММП-8 значительно снизились на фоне лечения: ФНО и ИЛ-22 в 1,5 раза, а ММП-8 – в 3 раза, но уровня контрольной группы не достигли. ИЛ-1 не изменялся как до, так и после терапии (Рисунок 51). Анализ содержания медиаторов в группе мужчин, получавших рекомбинантный интерлейкин-2, выявил следующее (Рисунок 52): произошла нормализация уровней ФНО, ММП-9 и ТИМП-2. Не отмечено динамики изменения уровней ФНО, ИЛ-1, ИЛ-10 (р 0,001), их уровни оставались высокими на фоне терапии. Зафиксировано снижение уровня ИЛ-13 на 10%, что не позволило достичь контрольных значений. ММП-8 не изменились на фоне терапии оставались в пределах референсных величин.
В смыве из уретры у мужчин, получавших рекомбинантный интерлейкин-2, отмечена нормализация уровней ИЛ-2sR и ИЛ-10 (Рисунок 53). Динамики значений ФНО, ИФН, ИЛ-13, ИЛ-22, ММП-8 и ММП-9 не определено: их концентрация не изменилась на фоне терапии и не достигала уровня контрольных величин. ИЛ-1 и не изменялись на фоне терапии.
При рассмотрении классификаций дискриминантного анализа были получены следующие результаты:
– пациенты с хламидийным уретритом, получавшие доксициклин в моноварианте (n=8): показатели 2 пациентов соответствовали значениям контрольной группы, у 6 пациентов уровни переменных не изменились после проведенной терапии;
– пациенты с хламидийным уретритом, получавшие доксициклин и рекомбинантный ИФН (n=8): значения 7 пациентов не отличались от контрольных величин, у 1 – уровни переменных не изменились после терапии.
– пациенты с хламидийным уретритом, получавшие доксициклин и рекомбинантный ИЛ-2 (n=8): у 5 пациентов значения переменных соответствовали контрольным показателям, у 3 – уровни переменных не изменились после терапии.
Таким образом, при исследовании эффекта от лечения с использованием стандартных схем и схем в сочетании с иммуномодулирующими препаратами было определено следующее: при хроническом хламидийном уретрите целесообразно применение комплексной схемы терапии, включающей в себя антибактериальные и иммуномодулирующие препараты, что обусловлено положительной динамикой показателей в сыворотке крови и смыве из уретры. Собственный эффект применения рекомбинантного интерлейкина-2 составил 7% (при этом у 76% пациентов значения исследуемых медиаторов воспаления вернулись к контрольным уровням), а рекомбинантного интерферона- – 13% (при этом у 89% мужчин показатели соответствовали контролю).