Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Общая характеристика обследуемых больных 58
1.1. Алгоритм обследования больных с синдромом скопления жидкости в плевральной полости 59
1.2. Цитологические исследования плевральной жидкости 63
Глава 2. Материалы и методы 72
2.1. Макроскопическое изучение плевральной жидкости 72
2.2. Окрашивание материала для микроскопии 73
2.3. Метод жидкостной цитологии 74
2.4. Цитохимические исследования 75
2.5. Иммуноцитохимические исследования 76
2.6. Методы статистического анализа данных 84
Глава 3. Характеристика клеточного состава плевральной жидкости при реактивных и воспалительных процессах 85
3.1. Характеристика клеточного состава плевральной жидкости при реактивном плеврите 85
3.2. Характеристика клеточного состава плевральной жидкости при паранеопластическом плеврите 87
3.3. Характеристика клеточного состава плевральной жидкости при пневмонии 89
3.4. Характеристика клеточного состава плевральной жидкости при хронической сердечной недостаточности 91
3.5. Характеристика клеточного состава плевральной жидкости при туберкулёзе лёгких 94
3.6. Сравнительная характеристика клеточного состава плевраль ной жидкости при неопухолевых плевритах 97
Глава 4. Первичные опухоли плевры 107
4.1. Заболеваемость мезотелиомой в Алтайском крае 107
4.2. Цитологическая характеристика мезотелиомы плевры в плевральной жидкости
4.2.1. Цитологическая характеристика эпителиоидной мезотелиомы 112
4.2.2. Цитологическая характеристика саркоматоидной мезотелиомы 130
4.2.3. Цитологическая характеристика бифазной мезотелиомы 133
Глава 5. Эпителиальные метастатические поражения плевры 136
5.1. Рак лёгкого 136
5.1.1. Диагностика аденогенного рака лёгкого при цитологическом исследовании плевральной жидкости 137
5.1.2. Диагностика плоскоклеточного рака лёгкого при цитологическом исследовании плевральной жидкости 151
5.1.3. Диагностика мелкоклеточного рака лёгкого при цитологическом исследовании плевральной жидкости 156
5.2. Рак молочной железы 162
5.2.1. Диагностика протокового рака молочной железы при цитологическом исследовании плевральной жидкости 162
5.2.2. Диагностика долькового рака молочной железы при цитологическом исследовании плевральной жидкости 171
5.3. Рак яичника 174
5.3.1. Диагностика серозной аденокарциномы яичника при цитологическом исследовании плевральной жидкости 175
5.3.2. Диагностика муцинозной аденокарциномы яичника при цитологическом исследовании плевральной жидкости 186
5.4. Рак желудка 186
5.4.1. Диагностика аденокарциномы желудка при цитологическом исследовании плевральной жидкости 187
5.4.2. Диагностика перстневидно-клеточного рака желудка при цитологическом исследовании плевральной жидкости 192
5.4.3. Диагностика недифференцированного рака желудка при цитологическом исследовании плевральной жидкости 196
5.5. Почечно-клеточный рак 198
5.5.1. Диагностика светлоклеточного почечно-клеточного рака при цитологическом исследовании плевральной жидкости 198
5.5.2. Диагностика хромофильного (папиллярного) рака при цитологическом исследовании плевральной жидкости 203
5.5.3. Диагностика онкоцитарного почечно-клеточного рака при цитологическом исследовании плевральной жидкости 204
5.6. Редко метастазирующие в плевру эпителиальные опухоли 206
5.6.1. Диагностика рака предстательной железы при цитологическом исследовании плевральной жидкости 206
5.6.2. Диагностика рака кишечника при цитологическом исследовании плевральной жидкости 210
5.6.3. Диагностика рака эндометрия при цитологическом исследовании плевральной жидкости 214
5.6.4. Диагностика рака поджелудочной железы при цитологическом исследовании плевральной жидкости 217 5.6.5. Диагностика рака щитовидной железы при цитологическом исследовании плевральной жидкости 220
5.6.6. Диагностика рака пищевода при цитологическом исследовании плевральной жидкости 222
5.6.7. Диагностика рака мочевого пузыря при цитологическом исследовании плевральной жидкости 223
Глава 6. Метастатические поражения плевры неэпителиальными опухолями 227
6.1. Лимфопролиферативные заболевания 227
6.1.1. Цитологическая характеристика крупноклеточной не-ходжкинской лимфомы в плевральной жидкости 228
6.1.2. Цитологическая характеристика лимфолейкоза/ лимфо-мы в плевральной жидкости 234
6.1.3. Цитологическая диагностика лимфомы Ходжкина в плевральной жидкости 239
6.1.4. Цитологическая диагностика плазмоцитомы в плевральной жидкости 241
6.2. Мезенхимальные саркомы 243
6.2.1. Цитологическая диагностика рабдомиосаркомы в плевральной жидкости 243
6.2.2. Цитологическая диагностика остеогенной саркомы в плевральной жидкости 246
6.2.3. Цитологическая диагностика миксоидной липосаркомы в плевральной жидкости 248
6.2.4. Цитологическая диагностика злокачественной фиброзной гистиоцитомы в плевральной жидкости 249
6.3. Цитологическая диагностика меланомы в плевральной жидкости 252
Глава 7. Использование дополнительных методов исследований при дифференциальной диагностике заболеваний плевры 258
7.1. Использование цитохимических методик при исследовании плевральной жидкости 258
7.2. Использование иммуноцитохимических методик при исследовании плевральной жидкости 2 7.2.1. Характеристика клеток мезотелия при иммуноцито-химическом исследовании плевральной жидкости 263
7.2.2. Диагностика эпителиоидной мезотелиомы при иммуно-цитохимических исследованиях плевральной жидкости 273
7.3. Применение иммуноцитохимических методик при исследовании плевральной жидкости карциноматозных плевритов 286
7.3.1. Диагностика метастаза аденогенного рака лёгкого при иммуноцитохимических исследованиях плевральной жидкости 286 7.3.2. Диагностика метастаза плоскоклеточного рака лёгкого при иммуноцитохимических исследованиях плевральной жидкости 296
7.3.3. Диагностика метастаза мелкоклеточного рака лёгкого при иммуноцитохимических исследованиях плевральной жидкости 301
7.3.4. Диагностика метастаза рака молочной железы при им-муноцитохимических исследованиях плевральной жидкости 306
7.3.5. Диагностика метастаза рака яичника при иммуноцито-химических исследованиях плевральной жидкости 313
7.3.6. Диагностика метастаза рака желудка при иммуноцито-химических исследованиях плевральной жидкости 322
7.3.7. Диагностика метастаза рака почки при иммуноцито-химических исследованиях плевральной жидкости 329
7.3.8. Диагностика метастаза рака предстательной железы при иммуноцитохимическом исследовании плевральной жидкости 333
7.3.9.Диагностика метастаза рака кишечника при иммуноцито-химических исследованиях плевральной жидкости 336
7.4. Использование иммуноцитохимических методик при исследовании плевральной жидкости при неэпителиальных опухолях 341
7.4.1. Диагностика неходжкинской лимфомы в плевральной жидкости с использованием иммуноцитохимических исследований 341
7.4.2. Диагностика метастаза эпителиоидно-клеточной мела-номы в плевральной жидкости с использованием имму-ноцитохимических исследований 346
7.5. Эффективность использования иммуноцитохимических исследований при диагностике различных заболеваний с развитием плеврита 350
Заключение 356
Выводы 374
Практические рекомендации 376
Список литературы .
- Окрашивание материала для микроскопии
- Характеристика клеточного состава плевральной жидкости при пневмонии
- Цитологическая характеристика саркоматоидной мезотелиомы
- Диагностика мелкоклеточного рака лёгкого при цитологическом исследовании плевральной жидкости
Введение к работе
Актуальность темы. В настоящее время известно более 50 этиологических факторов, ведущих к появлению жидкости в одной или обеих плевральных полостях. Частота плевральных выпотов связана с достаточно высокой распространенностью заболеваний лёгких, плевры, системных и онкологических заболеваний в общеврачебной практике и отражает широкий диапазон лежащих в их основе патологических состояний. Наличие плеврита может диагностироваться при первичном осмотре врача достаточно просто после обращения больного за медицинской помощью, однако верификация причины его развития для назначения адекватного лечения занимает, по опубликованным научным данным, от 11 до 62 дней от начала заболевания (Варин А.А., Ханин А.Л., 2009). В работах А.Г. Чуча-лина (2014) подчеркивается, что «проблема плеврального выпота интересует практических врачей и научных работников в связи с его распространенностью, большим количеством вызывающих причин, сложностью дифференциальной диагностики и необходимостью обеспечения адекватного лечения в зависимости от характера, патогенеза и особенностей течения процесса».
Частота диагностики опухолевых плевритов составляет в среднем 70 случаев на 100 000 населения (English J.С, Leslie К.О., 2006). Плевральная пункция и цитологическое исследование плевральной жидкости входят в обязательный диагностический минимум, дают много информации, позволяющей верифицировать диагноз (Ryu J.S., Ryu S.T., Kim Y.S. et al., 2003; Porcel J., 2011; Сельчук В.Ю., Бычков М.Б., Киселевский M.B., 2011). Открытая биопсия лёгкого и плевры, безусловно, считается надёжным методом диагностики, но обладает существенными недостатками, связанными с возможными осложнениями, и не всегда технически выполнима (Walters J., Maskell N.A., 2011). У больных со злокачественным процессом в лёгких или плевре результаты биопсии лёгких и плевры помогают установить точный диагноз в 39-75% случаев (Light R.W., 1997; Chakrabarti В., Ryland I., Sheard J. et al., 2006). Это связано с тем, что приблизительно у 30% больных патологический процесс расположен в висцеральной плевре, а париетальная плевра, доступная биопсии, чаще поражается отдельными участками (Light R.W., 1997).
Исследования плевральной жидкости при опухолевых и неопухолевых поражениях плевры проводятся во всех клинико-диагностических лабораториях, однако до настоящего времени дифференциальная цитологическая диагностика плевритов остается одним из наиболее сложных разделов клинической цитопато-логии. Трудности при проведении цитологического исследования возникают в процессе идентификации клеточного состава плевральной жидкости при про-лиферативных и воспалительных процессах, а также при дифференциальной цитологической диагностике первичных опухолей плевры и метастатических поражений плевры и лёгких из других органов (Бычков М.Б., Большакова С.А., Бычков Ю.М., 2005; Benlloch S., Galbis-Caravajal J.M., Martin С. et al, 2006; Lovrens-ki A., Panjkovic M., Tegeltija D. et al, 2012). Внедрение в клиническую практику методов жидкостной цитологии, использование современных панелей иммуноци-тохимических маркёров для углубленного цитологического исследования значи-
тельно расширяет диагностические возможности исследования плевральной жидкости. В доступной научной литературе имеются единичные, порой разрозненные и противоречивые сведения о стандартизации, оптимизации диагностического цитологического поиска. Приведенные факты объясняют необходимость поиска новых подходов к объективизации и стандартизации методов исследования плевральной жидкости в клинической и лабораторной диагностике для решения практических вопросов в онкологии, пульмонологии и других разделах соматической медицины.
Степень разработанности темы. Оценка характера патологического процесса в плевральной полости с использованием световой микроскопии продолжает оставаться традиционным методом исследования, однако не решает поставленных задач, что требует актуализации и разработки объективных дифференциальных критериев при различных характерах состава плевральной жидкости. Новые возможности в решении проблемы дифференциальной диагностики при исследовании плевральной жидкости связаны с развитием современных методов обработки жидкостного материала и применением новых дополнительных методов исследования, в числе которых — использование иммуноцитохимических и иммуногистохимических методик. До настоящего времени не разработаны алгоритмы использования иммуноцитохимических методов исследования. При этом многие исследователи считают, что иммуноцитохимические исследования плевральных экссудатов в сложных диагностических случаях значительно повышают результативность цитологического метода (King J.E., Thatcher N., Pickering С.A., Hasleton P.S., 2006; Westfall D.E., Fan X., Marchevsky A.M., 2010; Sheaff M., 2011).
Актуальной задачей при исследовании экссудатов из серозных полостей является оптимальный подбор панели маркёров, позволяющих надежно отличить клетки мезотелия и гистиоциты-макрофаги от метастатических клеток рака (KingJ.E., Thatcher N., Pickering C.A., Hasleton P.S., 2006; Li Q., Bavikatty N., Michael C.W., 2006; Ordonez N.G., 2007; Westfall D.E., Fan X., Marchevsky A.M., 2010). В настоящее время существуют различные группы антител, рекомендованных для дифференциальной диагностики клеточного состава в серозных полостях, однако алгоритма по их использованию в доступной научной литературе нет. Данный факт может приводить к серьезным диагностическим ошибкам в установлении правильного диагноза и выборе методов лечения.
Таким образом, актуальность данного исследования обусловлена необходимостью поиска новых возможностей методов цитологического, цитохимического и иммуноцитохимического исследований, разработки алгоритма использования различных методик в определении характера плеврального выпота. Данная проблема не может быть решена другими морфологическими методами.
Цель исследования: научное обоснование новых возможностей цитологических исследований при опухолевых и неопухолевых плевритах с использованием иммуноцитохимических методов для повышения качества диагностики патологических процессов.
Задачи исследования:
-
Провести сравнительный анализ диагностической информативности использования световой микроскопии при цитологическом исследовании плевральной жидкости при опухолевых и неопухолевых плевритах.
-
Выявить наиболее информативные клеточные признаки при цитологическом исследовании плевральной жидкости, характеризующие разные патологические процессы при опухолевых и неопухолевых плевритах.
-
Провести сравнительный анализ диагностической информативности использования цитохимических исследований для установления диагнозов опухолевых и неопухолевых заболеваний плевры.
-
Провести сравнительный анализ диагностической информативности им-муноцитохимических маркёров для установления диагнозов опухолевых и неопухолевых заболеваний плевры.
-
Выявить наиболее информативные критерии для дифференциального им-муноцитохимического исследования плевральной жидкости у больных с опухолевыми и неопухолевыми заболеваниями плевры.
-
Разработать диагностический алгоритм использования цитологического и иммуноцитохимического методов исследования плевральной жидкости для дифференциальной диагностики типа патологического процесса в плевральной полости.
Научная новизна и теоретическая значимость работы. Впервые описаны три клеточных типа (мезотелиально-лимфоцитарный, гранулоцитарно-клеточный и макрофагальный) при неопухолевых плевритах и разработаны классификационные критерии отнесения каждого конкретного случая к указанному клеточному типу.
На основании изучения клеточного состава плевральной жидкости впервые разработаны критерии цитологической диагностики метастазов долькового рака молочной железы в плевру, оценены цитологические характеристики злокачественных мезотелиом (эпителиоидной, саркоматоидной и бифазной), изучены особенности метастазов мезенхимальных сарком в плевру (полиморфноклеточной рабдомиосаркомы, остеогенной саркомы, миксоидной липосаркомы и злокачественной фиброзной гистиоцитомы).
Научно обоснован алгоритм применения иммуноцитохимических методик при оценке клеточного состава плевральной жидкости для уточнения локализации первичного очага опухоли у больных с метастатическим плевритом. Впервые разработаны дифференциальные критерии диагностики опухолевых и неопухолевых плевритов.
Практическая значимость работы. Исследование плевральной жидкости должно проводиться в два этапа: 1) световая микроскопия клеточного состава; 2) пробоподготовка методом жидкостной цитологии и иммуноцитохимическое исследование. Впервые доказана диагностическая значимость цитологического исследования при парапневмоническом плеврите, плевральном выпоте при сердечной недостаточности и плеврите при туберкулёзе легких. Разработано решающее правило дискриминантной функции для правильной классификации указанных типов плевральной жидкости. Точность цитологической диагностики патологии
плевральной жидкости при опухолевых плевритах недостаточна (колеблется от 28,1 при метастазе рака желудка до 91,9% при метастазе рака молочной железы). При дополнении к световой микроскопии цитохимических исследований точность цитологической диагностики патологии плевральной жидкости увеличивается незначительно.
Использование иммуноцитохимических исследований повышает точность диагностики патологии плевры до 92,3 ± 6,69% от числа наблюдений (колеблется от 83,7 при метастазе рака желудка до 99,9% при реактивных и паранеопластиче-ских плевритах). Создан алгоритм использования иммуноцитохимических антител для проведения цитологических исследований плевральной жидкости. Применение дифференциального алгоритма позволяет не только оценить гистологический тип злокачественного процесса, но и его первичную локализацию. Описаны клеточные признаки метастазирования в плевру редких типов злокачественных опухолей (мезенхимальные саркомы).
Методология и методы исследования. Для реализации цели исследования и обоснования основных положений использованы теоретический анализ литературы, лабораторные методы (традиционная цитология, цитохимия, иммуноцито-химия) и методы статистической обработки данных.
Положения, выносимые на защиту:
-
На основании сравнительного изучения цитологических данных больных с синдромом скопления жидкости в плевральной полости при неопухолевых плевритах описаны три основных клеточных типа: мезотелиально-лимфо-цитарный, гранулоцитарно-клеточный и макрофагальный. Указанные морфологические типы характерны для парапневмонического, туберкулёзного плеврита или отмечаются в плевральном выпоте при сердечной недостаточности.
-
Световая микроскопия позволяет установить цитологический диагноз по клеточному составу плевральной жидкости с указанием морфологического типа опухоли только при плоскоклеточном и мелкоклеточном раке лёгкого, протоко-вом раке молочной железы, светлоклеточном почечно-клеточном раке. Применение метода световой микроскопии для оценки клеточного состава плевральной жидкости при других формах онкологических заболеваний малоинформативно. Использование для решения данных задач цитохимических методик незначительно увеличивает точность цитологического метода световой микроскопии.
-
Применение иммуноцитохимических методик при дифференциальной диагностике состава плевральной жидкости больных с синдромом скопления жидкости в плевральной полости в 92-99% наблюдений определяет гистологический тип злокачественного процесса и цитологический диагноз у пациентов без выявленного первичного опухолевого очага.
-
Для дифференциальной цитологической диагностики клеточного состава плевральной жидкости при опухолевых и неопухолевых плевритах необходимо использовать следующие иммуноцитохимические маркёры: мезотелиальные, эпителиальные, тканеспецифичные, лимфоидные и транскрипционные факторы (калретинин, мезотелин, тромбомодулин, маммаглобин, эпителиальный антиген, цитокератины 5/6, 7, 18, 20, эпителиальный мембранный антиген, карциноэм-
бриональные моно- и поликлональные антигены, виментин, CD 15, CD45, TTF-1, WT1, CDX2).
Возможные области применения и формы внедрения: клиническая лабораторная диагностика, цитология, онкология, пульмонология, патологическая анатомия. Экономическая значимость от внедрения иммуноцитохимических методов диагностики в онкологических учреждениях определяется уменьшением периода времени на диагностический поиск локализации первичного образования метастазирования в плевру у больного и назначения адекватной терапии.
Степень достоверности и апробация результатов исследования. Достоверность полученных результатов обеспечена теоретическим анализом проблемы, репрезентативным объемом выборок обследованных пациентов, достаточным количеством выполненных наблюдений с использованием иммуноцитохимических методов исследования и статистическим анализом данных.
Результаты исследования внедрены в учебный процесс преподавания курса клинической лабораторной диагностики на кафедре биохимии и клинической лабораторной диагностики и кафедре онкологии, лучевой терапии и лучевой диагностики Алтайского государственного медицинского университета. Результаты работы используются в практической деятельности лечебно-профилактических учреждений общего профиля и отделений онкологических диспансеров Алтайского края.
Полученные сведения апробированы и доложены на съездах, конгрессах, научных конференциях. По теме диссертации опубликовано 55 научных работ, из них 1 монография и 19 статей в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Личное участие автора. Диссертант лично участвовала в планировании и организации работы, проведении основной части цитологических, цитохимических и иммуноцитохимических исследований, обработке, анализе, обобщении и представлении полученных данных.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 421 странице и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, семи глав результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 116 таблицами, 112 микрофотографиями и 8 рисунками. Список литературы включает 403 публикации, из них 65 — отечественных авторов и 338 — зарубежных.
Окрашивание материала для микроскопии
Приведем характеристику используемых нами антител с указанием особенностей их иммунного окрашивания.
Calretinin – экспрессируется нормальными и опухолевыми клетками мезотелиального происхождения, чувствительный маркёр для изучения клеток в жидкостях [80, 286]. Молекулярная масса калретинина 32 кD, протеин содержит 5 Са2+ связанных участков. Антитела маркируют нормальные нервные клетки и клетки мезотелия, показывая цитоплазменную и ядерную реакции [118, 385]. Калретинин является полезным маркёром для идентификации злокачественных мезотелиом эпителиоидного типа и дифференциации их от метастазов аденокарциномы лёгкого, кишечника, молочной железы, мелано-мы, которые остаются негативными [128, 161, 218]. Однако в небольшом количестве аденокарцином калретинин может быть положительным (5–8% случаев) [286]. Калретинин рекомендован для использования при цитологическом исследовании реактивных и опухолевых клеток мезотелиального происхождения, а также для отличия мезотелиом от аденокарцином [385].
Mesothelin – белок, присутствующий в микровиллях поверхности мезо-телиальных клеток, был описан как моноклональный антиген K1. Молекулярная масса мезотелина 40 kD. Он выражен в нормальных клетках мезоте-лия, опухолевых клетках мезотелиомы, немуцинозном раке яичника и некоторых других злокачественных опухолях. Из-за недостатка коммерчески доступных антител изучение мезотелина было длительным. При саркоматоид-ных мезотелиомах не отмечено позитивной реакции, так же как и в саркома-тоидном компоненте клеток бифазных мезотелиом. Реакция на мезотелин от 39 сутствует при раке молочной железы, почки, щитовидной железы и простаты [76, 78, 162, 166, 205, 292].
Для мезотелина характерно иммуноокрашивание в мембране и цитоплазме нормальных мезотелиальных клеток в серозных жидкостях, а также в клетках мезотелиомы [77, 78, 82, 140, 142, 143, 150, 161, 198, 203]. Хотя мембрана и цитоплазма эпителиоидных клеток мезотелиомы окрашиваются позитивно с мезотелином, выраженная мембранная реакция более характерна для злокачественной мезотелиомы [244, 272].
Thrombomodulin - трансмембранный гликопротеин с молекулярной массой 75kD, который содержит шесть повторяющихся областей, гомологичных эпидермальному фактору роста (EGF), и аминотерминальных областей, гомологичных лектино подобным протеинам. Синтез тромбомодулина -один из нескольких механизмов, участвующих в сохранении тромборези-стентности и, таким образом, снижающих тромбообразование на поверхности эндотелиальных клеток.
Клеточное окрашивание образцов на тромбомодулин - мембранное и цитоплазматическое. Позитивная реакция на тромбомодулин отмечается в мезотелиальных клетках, в клетках кровеносных и лимфатических сосудов, макрофагах лёгкого. Лёгкие содержат больше тромбомодулина, чем другие высоко васкуляризированные органы, такие как почки и печень. Также тромбомодулин обнаружен в клетках островков поджелудочной железы и периферических нервов. Мембранную реакцию тромбомодулина отмечают в ме-зотелиоме, в аденокарциноме лёгкого она отсутствует, что может способствовать в дифференциальной диагностике [128, 205, 299, 300].
Других антител, позволяющих идентифицировать клетки мезотелиаль-ного происхождения, нами не обнаружено.
Следующая группа подобранных нами антител, которые эффективны для характеристики эпителиальных опухолей.
Cytokeratin (СК). Цитокератины - сложная группа промежуточных фи-ламентов ( 10 нм), которые могут быть условно разделены на две группы: низко- (40–56,5 kD) и высокомолекулярные (53–68 kD) формы. Цитокерати-ны являются основой диагностических панелей, идентифицирующих эпителиальные опухоли.
К настоящему времени у человека обнаружено 20 типов цитокерати-нов. Антитела к цитокератинам различной молекулярной массы определяют тип эпителия. Обычно в эпителиальной клетке, в зависимости от вида эпителия, степени дифференцировки клетки, ее микроокружения, содержится от двух до десяти различных цитокератинов [12]. В неэпителиальных клетках цитокератины практически не обнаруживаются. Клетки всех образований эпителиальной природы экспрессируют цитокератины с низкой молекулярной массой, включая клетки эндодермального, нейроэктодермального и ме-зенхимального происхождения. Поэтому в качестве первых важнейших маркёров для идентификации клеток рака применяется широкий спектр цитоке-ратиновых антител. Иногда они используются в виде «коктейля».
Cytokeratin: Clone C MNF116 реагирует с эпитопом, присутствующим в широком ряде цитокератинов. Иммуноблотинг, использующий MNF116, показывает количество дискретных полипептидов с молекулярным весом от 40 до 68 kD. Они включают кератины 5, 6, 8, 17 и 19. Поэтому цитокератин MNF116 реактивен в широком спектре эпителиальных тканей – от простого железистого к многослойному плоскому эпителию. Эпителиальные клетки будут маркированы, несмотря на их происхождение (эктодермальное, мезо-дермальное или эндодермальное). Как и другие моноклональные антитела, цитокератин MNF116 окрашивает небольшое количество неэпителиальных клеток, например клетки гладкой мускулатуры, стромальные клетки в лимфатических узлах и синциотрофобласт. Цитокератин MNF116 реагирует с большинством доброкачественных и злокачественных эпителиальных опухолей. Карциномы различных тканей, включая плоскоклеточные карциномы, мелкоклеточный рак, аденокарциному, а также мезотелиому, положительно реагируют с этим антителом. Большинство неэпителиальных неоплазий негативны с цитокератином MNF116, хотя есть некоторые исключения [273]. Cytokeratin: Clone C АЕ1/АЕ3 включает в себя кератины 2, 4, 5, 6, 8, 9, 10, 14, 15, 16, 19, обнаружен в 30 типах различных нормальных тканей, в цитоплазме плоского и призматического эпителия цервикального канала, пищевода, кожи, тонкого кишечника и желудка. Он отмечен также в железистых тканях (молочной, щитовидной, поджелудочной, слюнной, предстательной и потовых желёз), пневмоцитах, клетках бронха и мезотелии. Окрашивание отсутствует в клетках надпочечников, сердца и костном мозге.
В процессе злокачественной трансформации клеток обычно экспрессия цитокератинов повышается. В патологических тканях, тестированных клоном АЕ1/АЕ3, он отмечен в более 60 низкодифференцированных эпителиальных новообразований. Окрашивание отмечено в некоторых случаях (около 30%) мелкоклеточного рака и (около 50%) переходно-клеточного рака. В переходно-клеточных раках позитивное окрашивание АЕ1/АЕ3 отмечено как слабое цитоплазматическое или перинуклеарное. В работе S. Suster, C.A. Moran (2006) указано, что цитокератины АЕ1/АЕ3 могут быть чувствительным реагентом для дифференциальной диагностики диффузной злокачественной мезотелиомы саркоматоидного варианта от других типов саркомо-подобных неоплазм [359].
Характеристика клеточного состава плевральной жидкости при пневмонии
Плевральная жидкость при хронической сердечной недостаточности изучена у 48 (2,2%) пациентов из Алтайского краевого кардиологического центра.
При хронической сердечной недостаточности в плевральной жидкости нами обнаружено большое количество мезотелиальных клеток, расположенных разрозненно и небольшими скоплениями. При этом в мезотелии выявлялись следующие клеточные изменения: а) ядра мезотелиоцитов изменялись по форме, в ряде случаев распола гались эксцентрично, имея некоторое сходство с плазматическими клетками с резко базофильной цитоплазмой (микрофото 5); б) перстневидная форма клеток, что позволило такую форму мезоте лиоцитов определить как дегенеративно измененную (микрофото 6); в) многоядерные клетки округлой и полигональной формы с большим числом мономорфных ядер, расположенных скученно в центре клетки или по периферии (микрофото 7). Указанный тип клеток в плевральной жидкости в доступной медицинской научной литературе не имеет своего названия, что позволило нам определить этот тип клеток как мезотелиальные клетки «сер дечных пороков». Микрофото 5. Цитологический препарат плевральной жидкости. Клетки пролиферирующего мезотелия при сердечной недостаточности. Окрашивание по Паппенгейму. Увеличение х 400
Из противотуберкулёзного Алтайского краевого диспансера на исследование в лабораторию доставлены плевральные жидкости 317 пациентов (14,3%). У всех больных подтверждён туберкулёз лёгких, при этом плеврит туберкулёзной этиологии установлен по наличию кислотоустойчивой палочки в мазках лишь в 33 наблюдениях (10,5%). Цитологическое заключение при плеврите туберкулёзной этиологии, как правило, носило описательный характер.
Плевральная жидкость при туберкулёзе органов дыхания в клеточном составе представлена в основном лимфоидными элементами (табл. 15) – 86,1±8,11% всего клеточного состава (249 больных из 317 (78,5%)).
При туберкулёзе лёгких мезотелий присутствует в экссудате в малых количествах из-за обильных отложений фибрина, а при длительно существующих туберкулёзных плевритах может вовсе не выявляться (микрофото 8). Микрофото 8. Цитологический препарат плевральной жидкости. Лимфоцитарный клеточный состав при плеврите туберкулезного генеза. Окрашивание по Паппенгейму. Увеличение х 400
В цитологическом препарате среди белковых масс отмечали множество мелких зрелых лимфоидных клеток и единичные клетки мезотелия (микрофото 8).
В 33 наблюдениях (10,4%) из 317 в плевральной жидкости туберкулёзной этиологии от 1-й к 3-й неделе противотуберкулёзной терапии нарастало количество эозинофилов (микрофото 9). Следовательно, цитологическая оценка жидкости в плевральной полости должна проводиться с учётом сроков начала противотуберкулёзной терапии: в первые дни в плевральной жидкости преобладают нейтрофилы или эозинофилы, а через 3 недели – зрелые лимфоциты.
В редких случаях (3 наблюдения на 317 больных) при образовании туберкулом на серозных оболочках в препаратах из осадка жидкости выделяли продукты творожистого распада, эпителиоидные гигантские многоядерные клетки Пирогова – Лангханса (микрофото 10). Данный тип клеток отмечен нами в 0,9% обследованных больных. Микрофото 9. Цитологический препарат плевральной жидкости. Эозинофильный плеврит. Окрашивание по Паппенгейму. Увеличение х 1000
Микрофото 10. Цитологический препарат плевральной жидкости. Продукты творожистого распада, эпителиоидные гигантские многоядерные клетки Пирогова – Лангханса. Окрашивание по Паппенгейму. Увеличение х 400 3.6. Сравнительная характеристика клеточного состава плевральной жидкости при неопухолевых плевритах Для дифференциальной диагностики больных с ССЖПП при неопухолевых плевритах использованы результаты многомерного математического анализа. Перед нами стояли задачи: выделить группы больных из большой выборки (n=1309 больных с неопухолевым плевритом), различающихся по клеточному составу; определить характер различий и сходства по совокупности клеточных признаков с абсолютным и процентным содержанием в плевральной жидкости.
Для решения поставленной задачи перед применением многомерного математического анализа все больные с ССЖПП по результатам цитологического и клинического исследований были разделены на группы:
Процесс решения поставленной задачи с применением методов многомерной математической обработки данных был многоэтапным. На первом этапе проведена количественная оценка клеточных элементов, подсчитанная в 20 полях зрения. На втором этапе полученные данные были сведены в электронную таблицу (Microsoft Office Excel 2007), и проведён подбор математической модели для анализа. На третьем этапе база исходных данных вводилась в программу Statistica Microsoft Windows, версия 10.0. На четвёртом этапе проводился анализ данных. При этом мы опирались на факт, что во всех группах неопухолевых плевритов наблюдали однородность клеточного состава и отсутствие клеток опухоли. Клеточный состав представлен следующими вариантами: варианты 1 и 2 представлены клетками мезотелия и их процентным содержанием в составе жидкости;
В исследовании применён многофакторный анализ, основанный на использовании корреляций между показателями для выделения их наиболее информативных комбинаций. На основе введённых нами данных клеточного состава плевральных жидкостей и выставленных параметров программа рассчитывает искомую меогофакторную модель.
Цитологическая характеристика саркоматоидной мезотелиомы
Таким образом, из установленных нами 10 основных цитологических признаков для выставления точного цитологического диагноза протокового рака молочной железы при световой микроскопии определены 9 основных признаков (комплексы клеток в виде шаровидных ацинусоподобных структур; округлая, относительно мономорфная форма клеток; размеры клеток от 12 до 45 мкм; центральное расположение ядер; мелкозернистая структура хроматина ядер; негомогенная, зернистая цитоплазма; мономорфные нуклео-лы размером 2–3 мкм; вакуоли и митозы редки), которые позволяют диагностировать эту форму рака в плевральной жидкости.
При многофакторном анализе нами установлено (табл. 40), что в первый фактор объединены с максимальным значением факторного веса следующие признаки: округлая, относительно мономорфная форма клеток опухоли.
Комплексы клеток в виде шаровидных ацинусоподобных структур (1) 0,92 Округлая, относительно мономорфная форма клеток (2) 0,92 Размеры клеток от 12 до 45 мкм (3) -0,59 Центральное расположение ядер (4) -0,58 Мелкозернистая структура хроматина ядер (5) 0,36 Цитоплазма негомогенная, зернистая (6) 0,36 Нуклеолы размером 2–3 мкм, мономорф-ные (7) Вакуоли отмечаются редко (8) Митозы редки (9) Для второго фактора были характерны следующие признаки: комплексы клеток в виде шаровидных ацинусоподобных структур и размеры клеток от 12 до 45 мкм. Значения третьего фактора имели низкий вес (менее 0,59). По результатам проведенной математической обработки общий цитологический тип метастаза протокового рака молочной железы в плевральной жидкости описывается как фактор «шарообразных» ацинусоподобных комплексов из мономорфных клеток. Следует отметить, что факторный вес вариантов клеточных признаков составлял 73,13% выборки (дисперсии).
При выполнении дискриминантного анализа для отнесения пациентов к одной из двух групп (с метастазом протокового рака молочной железы и аде-ногенным раком лёгкого) в плевральной жидкости использованы 10 исходных, наиболее информативных показателей клеток опухоли, по которым мы классифицировали результаты исследования плевральной жидкости.
Таким образом, из 10 переменных (клеточных признаков) с помощью дискриминантного анализа статистически достоверными определены только 4, которые вносят максимальные различия между клеточным составом в данных группах больных. На первом шаге на основании оценки взаимосвязей в дискриминантном анализе выбран вариант 3 (размеры клеток от 12 до 45 мкм), на втором и третьем шаге анализа выбраны цитологические варианты 1 и 4: комплексы клеток в виде шаровидных ацинусоподобных структур и центральное расположение ядер (табл. 41). На следующем этапе матеатической
168 обработки как статистически значимый определен вариант 2 (округлая, относительно мономорфная форма клеток). По данным дискриминантного анализа, доли правильной классификации больных с ССЖПП при протоковом раке молочной железы в плевральной жидкости составляют 91,94%, что свидетельствует о том, что клеточные признаки протокового рака молочной железы статистически значимы. Данный факт позволяет нам утверждать, что при дифференциальной диагностике протокового рака молочной железы и адено-генного рака лёгкого диагноз может быть установлен с большой вероятностью без привлечения дополнительных цитологических методик.
Средний срок от начала заболевания до метастатического поражения плевры составил 4,8±4,97 лет. Диссеминацию рака молочной железы с поражением плевры мы отмечали в различные сроки после установления первичного диагноза: в течение 1 года у 48 пациенток (30,0%), через 2, 3 и 5 лет – у 26, 25 и 21 женщины (16,3, 15,6 и 13,1%) соответственно. Отдаленные метастазы рака молочной железы отмечены через 5–10 лет у 19 (11,9%) пациенток; через 11–17 лет у 19 больных (11,9%), самые поздние метастазы наблюдали у 2 женщин (1,2%) через 21 год и у одной через 31 год после комплексного лечения (рис. 6).
Другой злокачественной опухоли у данных пациентов не обнаружено, а при микроскопии препаратов, приготовленных из плевральной жидкости данных пациентов, отмечали описанные выше признаки протокового рака молочной железы.
В некоторых наблюдениях клеточный состав плевральной жидкости при метастазе протокового рака молочной железы был скудным. В этих случаях использовали возможности жидкостной цитологии (17 наблюдений). Накапливаемая жидкость в плевральной полости у этих пациенток исследована неоднократно, но лишь с использованием жидкостной цитологии удалось диагностировать клетки метастаза протокового рака молочной железы высокой дифференцировки (микрофото 37 и 38). Отметим, что цитологический диагноз протокового рака молочной железы в плевральной жидкости стал возможен лишь при использовании жидкостной цитологии в наблюдениях со скудным клеточным составом.
Диагностика мелкоклеточного рака лёгкого при цитологическом исследовании плевральной жидкости
Клеточные элементы лимфомы Ходжкина в цитологических препаратах, приготовленных из плевральной жидкости, обнаружены у 4 пациентов – у трех мужчин (17, 47 и 62 лет) и одной женщины (29 лет). У 2 пациентов плеврит с наличием клеточных элементов, характерных для лимфомы Ход-жкина, возник после лечения в течение года. У другой пациентки при варианте лимфомы Ходжкина с лимфоидным преобладанием опухолевый плеврит возник через 3 года после лечения. В одном случае при смешанно-клеточном варианте лимфомы Ходжкина плеврит с наличием клеток опухоли возник через 15 лет безрецидивного периода после лечения.
При подсчёте клеточного состава больных в процентном соотношении от всего клеточного состава у больных с ССЖПП (табл. 70) при лимфоме Ходжкина опухолевые клетки составили 5,3±2,75%.
Количественные характеристики клеточного состава плевральной жидкости при метастазе лимфомы Ходжкина Тип клеток Процентное содержание количества клеток при лимфоме Ходжкина в плевральной жидкости(M±m) Мезотелиоциты 1,7±0,58 Макрофаги 2,7±0,58 Лимфоциты 80,0±9,54 Гранулоциты 10,4±1,08 Опухолевые клетки 5,3±2,75 Другие клетки 0 При микроскопии препаратов, приготовленных из плевральной жидкости при лимфоме Ходжкина, отмечали: 1) единичные многоядерные клетки Березовского – Штернберга (микрофото 61); 2) размеры клеток составляли от 120 до 250 мкм; 3) ядра рыхлые мелкозернистые, бобовидной формы; 4) в ядрах крупные ядрышки, сопоставимые с ядром малого лимфоцита (7–8 мкм); 5) цитоплазма гомогенная; 6) наличие в жидкости большого количества лимфоидных элементов, эозинофильных и нейтрофильных гранулоцитов.
Цитологический препарат плевральной жидкости. Лимфома Ходжкина. Окрашивание по Паппенгейму. Увеличение х 1000 На основании проведенного нами исследования установлено: 1. В клеточном составе плевральной жидкости при лимфоме Ходжкина опухолевые клетки составляют–5,3±2,75% клеточного состава, лимфоциты – 80,0±9,54%, макрофаги – 2,7±0,58%, мезотелиальные клетки – 1,7±0,58%, количество гранулоцитов –10,4±1,08%, других клеток не обнаружено – 0%. 2. Диагностическим критерием лимфомы Ходжкина в плевральной жидкости является наличие клеток Березовского – Штернберга, эозинофи-лия не может иметь сколько-нибудь решающего значения.
Опухолевые клетки плазмоцитомы обнаружены в плевральной жидкости с использованием цитологического метода в одном наблюдении у 51-летней женщины. Плеврит с наличием клеток опухоли возник через 6 меся 242 цев после установления диагноза по результатам изучения препаратов костного мозга.
При подсчёте клеточного состава больных с ССЖПП при плазмоцито-ме опухолевые клетки составляли 88,0% клеточного состава, лимфоциты – 6,0%, макрофаги – 2,0%, мезотелиальные клетки – 2,0%, количество грануло-цитов – 2,0%, других клеток не обнаружено – 0%.
На основании проведенного нами исследования установлено, что в клеточном составе плевральной жидкости при плазмоцитоме опухолевые клетки напоминают плазматические клетки, которые составляют 88,0% клеточного состава.
Цитологическая диагностика метастаза мезенхимальных сарком в плевральную полость чрезвычайно трудна. В данной работе опухолевые клетки мезенхимальной саркомы в плевральной жидкости изучены у 7 больных (0,3% всех наблюдений больных с ССЖПП): при первичной рабдомиосаркоме – 3 наблюдения, остеогенной саркоме – 2 наблюдения, миксоидной липосаркоме и злокачественной фиброзной гистиоцитоме – по одному наблюдению.
Цитологическая диагностика рабдомиосаркомы в плевральной жидкост и В настоящей работе опухолевые клетки рабдомиосаркомы обнаружены в плевральной жидкости 3 мужчин в возрасте 44, 50 и 66 лет. Гистологический вариант первичного образования саркомы, метастазирующей в плевральную полость, во всех наблюдениях принадлежал полиморфноклеточному варианту рабдомиосаркомы. Полиморфноклеточная рабдомиосаркома диагностирована у пациентов на правом бедре, левом плече, мягких тканях грудной клетки. После комплексного лечения (хирургического, лучевого, химиотерапевтического) больных прогрессия опухолевого процесса с образованием опухолевого плеврита у одного больного возникла через 4 года после удаления опухоли, у второго больного – через год, у третьего – через 2 месяца.
На основании проведенного нами исследования установлено: 1. При метастазе полиморфноклеточной рабдомиосаркомы опухолевые клетки составляют 1,7±0,47% клеточного состава, лимфоциты – 44,7±16,50%, макрофаги – 23,7±12,26%, мезотелиальные клетки – 10,7±2,62%, количество гранулоцитов – 19,3±8,38% клеток, других клеток не обнаружено – 0%.
В данной работе метастаз остеогенной саркомы костей верхней челюсти в плевру диагностирован у 2 женщин 54 и 68 лет. В обоих случаях на исследование поступала плевральная жидкость через 6 месяцев после оперативного удаления опухоли. Кроме метастаза, в плевральной жидкости у этих женщин отмечены метастазы в лимфатических узлах средостения. Проведён подсчёт клеточного состава больных с ССЖПП (табл. 72) при метастазе остеогенной саркомы.