Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 11
1.1 Диагностическая значимость различных методов исследования узловых образований щитовидной железы .11
1.2 Тонкоигольная аспирационная биопсия узловых образований щитовидной железы с цитологическим исследованием 15
1.2.1 Современные цитологические классификации узловых образований щитовидной железы 15
1.2.2 Классификационная система The Bethesda System 16
1.3 Критерии информативности и ограничения цитологического исследования пунктатов узловых образований щитовидной железы 18
1.4 Цитологическая диагностика неопухолевых образований щитовидной железы (Bethesda II) 20
1.5 Цитологическая диагностика доброкачественных опухолей щитовидной железы (Bethesda IV) 23
1.6 Цитологическая диагностика злокачественных опухолей щитовидной железы (Bethesda VI) 25
1.7 Сложности цитологической диагностики фолликулярных образований щитовидной железы 28
1.8 Использование жидкостных технологий в цитологической диагностике образований щитовидной железы 30
1.9 Дополнительные высокотехнологичные методы в диагностике образований щитовидной железы 32
1.9.1 Иммуноцитохимический метод 32
1.9.2 Молекулярно-генетические методы 37
Резюме.. 40
Глава 2 Материал и методы исследования 41
2.1 Материал исследования 41
2.2 Методы исследования 47
2.3 Статистический анализ результатов исследования 54
Глава 3 Результаты собственных исследований 57
Заключение .100
Выводы 109
Практические рекомендации .111
Список сокращений .112
Список литературы .113
- Диагностическая значимость различных методов исследования узловых образований щитовидной железы
- Цитологическая диагностика неопухолевых образований щитовидной железы (Bethesda II)
- Иммуноцитохимический метод
- Результаты собственных исследований
Диагностическая значимость различных методов исследования узловых образований щитовидной железы
Узловое образование - собирательное клиническое понятие, которое включает в себя все очаговые образования в ЩЖ, имеющие различные морфологические характеристики [21, 11].
К неопухолевым узловым образованиям относится зоб и тиреоидит. Зоб классифицируют на основании макроскопических (узловой, многоузловой, диффузный, смешанный), микроскопических признаков (коллоидный, паренхиматозный, смешанный), а также функциональной активности щитовидной железы (эутиреоидный, гипотиреоидный, гипертиреоидный или тиреотоксический) [9]. Следует заметить, что морфологические особенности зоба и функциональные признаки не всегда имеют жесткую корреляцию. Тиреоидит по клиническому течению может быть классифицирован как острый (инфекционный или неинфекционный), подострый гранулематозный (тиреоидит де Кервена) и хронический тиреоидит, в котором выделяют аутоиммунный тиреоидит Хашимото и фиброзный тиреоидит Риделя [201]. Опухоли ЩЖ составляют наиболее важную группу, морфологическая, в том числе гистологическая, диагностика которой сопряжена с рядом трудностей и не менее важными проблемами классификации, что в полной мере отражает современная гистологическая классификация ВОЗ (2017), в которой среди инкапсулированных опухолей фолликулярного строения выделены: неинвазивная фолликулярная опухоль с ядрами папиллярного типа, фолликулярная опухоль неопределенного злокачественного потенциала и высокодифференцированная опухоль неопределенного злокачественного потенциала [17, 123].
При выявлении узловых образований в ЩЖ необходимо провести дифференциальную диагностику патологического процесса, уточнить морфологическую форму опухоли, а также оценить распространенность процесса в случае РЩЖ. В качестве методов дооперационной диагностики узловых образований ЩЖ применяют: компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ), цветное допплеровское картирование, сцинтиграфию, УЗИ.
Методы КТ и МРТ используют редко, в основном, для выявления неопределяемых при УЗИ метастазов в шейных, паратрахеальных, парафарингеальных и медиастинальных лимфатических узлах и для оценки ретротрахеального и ретростернального распространения процесса [104, 101, 204, 200].
Сцинтиграфию используют для выявления оставленной после нерадикальных операций ткани ЩЖ, для выявления рецидивов и отдаленных метастазов. Метод рассчитан на выявление дефекта накопления радиоизотопа йода в опухолевой ткани («холодный узел») и обладает определенным пределом разрешающей способности. Минимальные размеры опухоли должны быть не менее 1,0 см. [19, 102]. Для первичной диагностики РЩЖ сцинтиграфию не применяют [2].
Эффективность использования ПЭТ для первоначальной оценки РЩЖ не доказана и рутинное предоперационное использование не рекомендуется [169]. В настоящее время применяют ПЭТ, совмещенную с КТ (ПЭТ-КТ) с целью выявления рецидивов и метастазов РЩЖ у радикально оперированных больных при отсутствии накопления радиоизотопа йода на фоне роста тиреоглобулина [63, 195].
В качестве самостоятельного метода первичной диагностики заболеваний ЩЖ широко применяют УЗИ. Метод экономичен, не инвазивен, не создает лучевой нагрузки и может быть выполнен в амбулаторных условиях. УЗИ обладает высокой разрешающей способностью, позволяя идентифицировать образования ЩЖ размерами 1-2 мм, и дает возможность оценить структуру и контуры опухолевого узла, определить наличие ободка и дорсального усиления эхосигнала, исследовать кровоток [151]. К эхографическим признакам РЩЖ можно отнести гипоэхогенность, наличие микрокальцинатов, периферическое «хало», нечеткие границы, неровность контуров, преобладание высоты узла над шириной, внутринодулярную гиперваскуляцию и регионарную лимфаденопатию. Сочетание этих эхографических признаков повышает вероятность злокачественного характера узлового образования ЩЖ [206, 101]. Однако различные варианты РЩЖ, узловой зоб и фолликулярные аденомы (ФА) характеризуются сходными эхографическими признаками [112, 151, 206, 132, 110]. Основная роль, которая возлагается на УЗИ в аспекте выявления РЩЖ – уточнение показаний к ТАБ, навигация при ее выполнении, оценка местной распространенности процесса и состояния лимфатических узлов для определения оптимального объема оперативного вмешательства [54, 3].
Таким образом, о злокачественной природе узловых образований ЩЖ на основании данных УЗИ можно судить лишь с большей или меньшей степенью вероятности, поэтому необходимо проведение ТАБ с обязательным морфологическим исследованием, подтверждающим или отрицающим злокачественную природу образования.
Цитологическая диагностика неопухолевых образований щитовидной железы (Bethesda II)
Наиболее часто встречающимся в клинической практике заболеванием ЩЖ является нетоксический диффузный/узловой зоб (до 85% случаев всех ТАБ ЩЖ) [9]. Это заболевание характеризуется гиперплазией ткани ЩЖ, сопровождающейся растяжением фолликулов накапливающимся коллоидом. Цитологически различают преимущественно коллоидный и преимущественно клеточный зоб [27]. Часто при коллоидном зобе в ткани ЩЖ развиваются расстройства кровообращения, ведущие к дистрофическим изменениям в фолликулярном эпителии. Фрагменты фиброзной ткани, обнаруживаемые в цитологических препаратах при этом процессе, свидетельствуют о склеротических изменениях в ткани ЩЖ, присутствие макрофагов, кристаллов холестерина – о кистообразовании, что в конечном счете приводит к регрессии узла [44]. Цитологическвя картина клеточного зоба обычно представлена клетками тиреоидного эпителия с небольшими округлыми ядрами, расположенными в сотоподобных пластах и в фолликулах различного размера, при коллоидном зобе - разрозненными клетками, а также небольшими скоплениями тиреоцитов на фоне обильного коллоида [44]. Цитологическую картину при клеточном зобе с наличием значительного количества микрофолликулярных структур бывает трудно отличить от ФА [9]. При этом клеточный полиморфизм при зобе может быть выражен больше, чем при ФА, для которой характерна “штампованность” ядер и вызывать значительные диагностические трудности [160].
В ряде исследований подчеркивается, что иногда в материале из участка клеточного зоба могут выявляться псевдопапиллярные структуры, симулирующие ПР [160]. Папиллярноподобные структуры также можно обнаружить в мазках при диффузном токсическом зобе, что вводит в заблуждение даже опытного цитолога относительно ПР [33].
Диффузный токсический зоб (ДТЗ) - базедова болезнь, болезнь Грейвса -аутоиммунное заболевание ЩЖ, которое является причиной гипертиреоза и встречается примерно у 1% населения. Аспираты из участка ДТЗ представлены клетками Гюртле, фолликулярными клетками ЩЖ, большим количество «пламенеющих» клеток, «водянистым» коллоидом и лимфоцитами [45]. Прием мерказолила, применяемого при лечении этого заболевания, может сопровождаться появлением крупных клеток с ядрами причудливой формы и просветлением в центре ядра. Полиморфизм и гипертрофия ядер с бледными центральными вакуолеподобными участками и круговой конденсацией хроматина, иногда наблюдаемые при этом заболевании, могут вызвать сомнения у цитолога в отношении доброкачественности процесса [53]. Выраженная лимфоидная инфильтрация, гиперплазия клеток Гюртле при ДТЗ может имитировать цитологическую картину при аутоиммунном тиреоидите (АИТ). Установить диагноз ДТЗ можно только на основании комплексного учета цитологических признаков и клинических данных (синдром тиреотоксикоза и характерной эхографической картины). АИТ – зоб Хашимото, лимфоидная струма, безболевой тиреоидит -аутоиммунное заболевание, исходом которого является гипотиреоз и замещение ткани ЩЖ фиброзной тканью. Цитологическая картина характеризуется наличием лимфоидных элементов различной степени зрелости, плазматических клеток, скоплениями клеток Гюртле, немногочисленных фолликулярных клеток, фрагментов разрушенных клеток в виде переплетающихся нитей (краш -феномен), могут встречаться многоядерные клетки. При АИТ может наблюдаться резко выраженный полиморфизм ядер клеток Гюртле, который ошибочно может быть оценен как РЩЖ [90]. Аспирация доминантного узла при АИТ иногда приводит к получению материала, состоящего в основном из клеток Гюртле, расположенных в макрофолликулах, микрофолликулах, трабекулах или пластах, что может быть ошибочно оценено как гюртлеклеточная опухоль [61]. В подобных случаях необходим тщательный поиск лимфоцитарного компонента. Участки гиперплазии клеток Гюртле при АИТ представляют собой функциональную замену паренхимы ЩЖ, инфильтрированной воспалительными клетками, и не требуют хирургического вмешательства. Таким образом, обнаружение лимфоэпителиальных скоплений почти исключает наличие гюртлеклеточной опухоли, в этом случае будет достаточно простого наблюдения за пациентом. Лимфоидно-плазмоцитарная инфильтрация при АИТ может иметь очаговый характер и состоять из лимфоидных фолликулов с реактивными центрами, преимущественно зрелых плазматических клеток. Аспираты из таких участков иногда полностью состоят из лимфоцитов, что вводит в заблуждение цитолога относительно лимфомы. В дифференциальной диагностике в данной ситуации помогает сбор подробных клинических данных, а также аспирация из нескольких участков узла [186]. В ряде случаев АИТ развивается на фоне зоба, существует также вариант эутиреоидного зоба с аутоиммунным компонентом. Провести дифференциальную цитологическую диагностику между зобом и АИТ в таких случаях не представляется возможным. В литературе описаны случаи выявления ядерных бороздок и даже псевдовключений при АИТ [99]. Подобные изменения в клетках при АИТ являются наиболее распространенной причиной ЛП диагноза ПР в цитологической практике. С другой стороны, ПР далеко нередко возникает на фоне АИТ. В связи с этим в практической работе цитолога возникает необходимость различать эти процессы в аспирате, состоящем из клеток Гюртле и лимфоцитов.
До настоящего времени не получено однозначного ответа на вопрос, влияет ли наличие АИТ на увеличение риска развития РЩЖ [95]. Некоторые исследования подтверждают гипотезу о том, что АИТ является предрасполагающим фактором для развития ПР ЩЖ [114, 117, 106]. В то время как другие не обнаруживают повышенного риска [34, 192].
Подострый тиреоидит (гранулематозный, де Кервена, вирусный, псевдотуберкулезный, болевой) - воспалительное заболевание вирусной этиологии. Для цитологической картины характерно наличие гигантских многоядерных клеток, лимфоидных элементов и нейтрофильных лейкоцитов. Тиреоидный эпителий в мазках при этом процессе присутствует в скудном количестве с нерезко выраженными реактивными изменениями [9].
Тиреоидит Риделя - крайне редкое и агрессивное заболевание, которое характеризуется очаговым или диффузным разрастанием фиброзной ткани. Заболевание сопровождается опухолеподобным течением, при пальпации ЩЖ имеет каменистую плотность. В цитологических препаратах скудный клеточный состав представлен клетками фибробластического типа, немногочисленными лимфоидными элементами и редкими фолликулярными клетками. Цитологически можно установить диагноз лишь в предположительной форме. Необходимо проводить дифференциальный диагноз с другими формами тиреоидита, веретеноклеточным вариантом анаплазированного рака и фибросаркомой [9].
Иммуноцитохимический метод
Оценка экспрессии различных ИЦХ маркеров может помочь в цитологической дифференциальной диагностике «неопределенных» образований ЩЖ. Однако основываясь на данных литературы, маркера, который со 100% точностью позволил бы определить малигнизацию фолликулярного эпителия в настоящее время не существует [39].
Тем не менее сочетание двух и более маркеров дает дополнительные критерии для установления правильного диагноза. По данным литературы ИЦХ исследование с антителами, такими как, галектин-3, HBME1, CK19 и CD44 на материале ТАБ ЩЖ дает обнадеживающие результаты за счет повышения чувствительности и специфичности метода, уменьшения ЛП и ЛО результатов, тем самым улучшая диагностическую точность и снижая необходимость в хирургическом контроле [155, 68].
Наиболее изученным маркером в предопреационной дифференциальной диагностике узловых образований ЩЖ является галектин-3 [167]. Галектин-3 представляет собой бета-галактозидсвязывающий лектин. Он сшивает гликопротеины на поверхности клетки, образуя решетку, тем самым участвуя в клеточной передаче сигналов и эндоцитозе рецепторов. В литературе имеются сведения о возможном участии галектина-3 в процессах пролиферации, трансформации и апоптоза эпителиальных клеток, а также в реализации метастатического потенциала опухоли. Цитоплазматическое расположение галектина-3 в фолликулярных клетках ЩЖ связано с антиапоптотической функцией, вызванной аномальной экспрессией p53, и характерно для злокачественного образования [72, 87]. Чувствительность и специфичность галектина-3 в диагностике злокачественных образований ЩЖ варьирует от 75% до 100% [129]. Однако экспрессия этого маркера была обнаружена в некоторых неопухолевых клетках, таких как макрофаги, гистиоциты, нейтрофилы, эндотелиальные клетки и фибробласты, которые присутствуют при дегенеративных изменениях ЩЖ [46]. Кроме того, клетки Гюртле и гиперплазированные фолликулярные клетки при АИТ также могут экспрессировать галектин-3 [175].
Таким образом, галектин-3 не является полностью надежным маркером, и для того, чтобы избежать ЛО результатов, многие авторы рекомендуют применять комбинацию нескольких маркеров (например, галектин-3, HBME-1 и CK19) [28, 85, 147, 167, 79, 179, 208]. Применив пороговое значение (более 25% клеток с умеренной интенсивностью окрашивания) при исследовании клеточных блоков ТАБ ЩЖ, Nga M.E. с соавторами установили, что чувствительность и специфичность комбинации HBME-1 и CK19 в выявлении ПР составляют 100% [137].
Основываясь на данных литературы, положительная экспрессия CK-19, галектина-3 и HBME-1 может быть рассмотрена в качестве панели первой линии в выявлении ПР ЩЖ. Эта панель, может быть дополнена маркером Е–кадгерин, потеря экспрессии которого характерна для многих злокачественных новообразований [155].
Е-кадгерин (от Еpithelial-Cadherin), является трансмембранным Ca2+-зависимым гликопротеином, отвечает за организацию цитоскелета клеток и играет важную роль в адгезивных контактах [144]. Экспрессия E-кадгерина тесно связана с дифференцировкой клеток и инвазией опухоли: в низкодифференцированных злокачественных опухолях ЩЖ отмечается снижение экспрессии E-кадгерина. При АР экспрессия E-кадгерина может вовсе отсутствовать [108]. Отсутствие экспрессии E-кадгерина при АР, представляющем конечную стадию дедифференцировочного процесса неопластической трансформации ЩЖ, подтверждает представление о том, что E-кадгерин функционирует как супрессор опухолевой инвазии [40]. Снижение или потеря мембранной экспрессии Е-кадгерина свидетельствует об утрате клетками эпителиального фенотипа и ассоциируется с повышением риска рецидивирования, инвазивной и метастатической активности РЩЖ [122].
E-кадгерин находится в тесной связи и образует мембранные комплексы с белком р-катенин, который впервые был описан в 1989 г. как элемент комплекса E-кадгерин/-катенин [150]. Потеря адгезии клеток, опосредованная Е-кадгерином, может способствовать высвобождению -катенина и, следовательно, повышению его активности. С другой стороны, Е-кадгерин может действовать как мембранная ловушка для фракции свободного -катенина [103]. Белок -катенин является ключевым фактором в каноническом каскаде Wnt сигнального пути, онкогенная активация которого возникает, когда -катенин высвобождается, накапливается в цитоплазме, транслоцируется в ядро и способствует транскрипции генов-мишеней, которые индуцируют пролиферацию клеток и причастны к канцерогенезу и метастазированию [136, 35]. В условиях отсутствия внешнего Wnt стимула -катенин располагается в примембранном пространстве в связанном с цитоплазматическим хвостом Е-кадгерина состоянии, а свободный (не связанный с Е-кадгерином) цитоплазматический -катенин фосфорилируется в цитоплазме и подвергается деградации, в результате чего находится на низком уровне, способствуя поддержанию Wnt пути в неактивном состоянии [198]. При активации Wnt сигнального пути, фосфорилирование -катенина ингибируется, препятствуя его деградации, что позволяет ему мигрировать в ядро и воздействовать на гены-мишени. Согласно современным данным, мутации, приводящие к аномальному взаимодействию -катенина с комплексом деструкции, могут играть ключевую роль в развитии различных опухолей [12, 125]. В исследовании S. Rezk с соавторами на парафиновых блоках злокачественные опухоли ЩЖ (ПР, ФР, ФВПР) демонстрировали выраженное цитоплазменное/ядерное окрашивание и минимальное остаточное мембранное окрашивание -катенина в 87%, 80% и 71% случаев соответственно. Напротив, вся нормальная ткань ЩЖ и 79% ФА демонстрировали выраженную мембранную экспрессию с минимальным цитоплазменным окрашиванием [163]. По данным Garcia-Rostan с соавторами сниженная мембранная экспрессия -катенина, а также локализация экспрессии -катенина в ядре связаны с плохим прогнозом, независимо от обычных прогностических показателей РЩЖ [92]. Накопленные данные указывают на то, что -катенин занимает центральную роль в злокачественной трансформации клеток, в том числе клеток тиреоидного эпителия, и может быть использован как потенциальный диагностический маркер для поражений ЩЖ. Возможно, дальнейшее изучение механизмов, приводящих к дисбалансу -катенина, позволит предложить новые мишени для таргетной терапии [163].
Пролиферативная активность клеток является важным фактором для оценки биологического поведения опухолей. Индекс пролиферативной активности Ki-67 является одним из наиболее часто используемых маркеров в дифференциальной диагностике между доброкачественными и злокачественными опухолями человека. Экспрессия Кi-67 позволяет выделить клетки опухоли, находящиеся в различных фазах клеточного цикла, кроме G0 [75]. Применительно к заболеваниям ЩЖ результаты различных исследований оценки экспрессии Ki-67 весьма противоречивы. Некоторые исследования показывают, что все опухоли ЩЖ характеризуются высокой экспрессией Ki-67 и не отмечают существенной разницы в выраженности Ki-67 между РЩЖ и ФА [120]. С другой стороны, ряд авторов свидетельствуют, что уровень экспрессии Ki-67 при ИГХ исследовании был достоверно выше в злокачественных образованиях ЩЖ, в том числе при ФР, в отличие от доброкачественных процессов и подчеркивают важность оценки индекса пролиферативной активности в дифференциальной диагностике ФА и РЩЖ [5, 64, 83, 159].
В тоже время в ИГХ исследовании Song Q. с соавторами не было выявлено статистически значимых различий в экспрессии Ki-67 между ПР ЩЖ и доброкачественными узловыми образованиями в ЩЖ (узловой зоб и ФА) [185].
Результаты собственных исследований
В ходе диссертационного исследования был выполнен сравнительный анализ цитологических картин различных заболеваний ЩЖ методом ТЦ и ЖЦ, что позволило выявить особенности метода ЖЦ в отличие от ТЦ.
При коллоидном зобе (Bethesda II) в препаратах ЖЦ отмечали наличие небольших скоплений из клеток тиреоидного эпителия с ядрами меньших размеров (до пикнотичного) по сравнению с ТЦ, что связано с влажной фиксацией клеточного материала. Коллоид в жидкостных образцах на стекле сохранялся, но в меньшем количестве, располагался клочками и мелкими каплями, «цеплялся» за группы клеток, по Папаниколау имел цвет от различных оттенков рыжего, малинового до зеленого (рисунок 9). В традиционных препаратах немногочисленные клетки тиреоидного эпителия располагались разрозненно и в виде небольших групп на фоне обильного синевато-розового коллоида, распределенного, в основном, равномерно по всему препарату (рис. 8).
Метод традиционной цитологии. зоб. Метод жидкостной цитологии. Окрашивание по Романовскому-Гимзе Окрашивание по Папаниколау (x400) (x400) й
Аспираты узловых образований с кистозным изменениями (зоб с кистозными изменениями (Bethesda II)) при ТЦ и ЖЦ содержали макрофаги, гемосидерофаги и эритроцитарный детрит, в ТЦ в значительно большей степени (рисунок 10, 11). Отмечен несколько меньший размер всех клеточных элементов в жидкостных препаратах.
Окрашивание по Романовскому-Гимзе по Папаниколау (x400) (x400)
В части ядер тиреоцитов препаратов ЖЦ визуализировались ядрышки (рисунок 12).
Метод жидкостной цитологии. Окрашивание по Папаниколау (x1000) В препаратах ТЦ, полученных из участка преимущественно клеточного (аденоматозного) зоба (Bethesda II), клетки тиреоидного эпителия располагались в «сотоподобных» пластах, а также в микрофолликулах и шаровидных фолликулах, ядрышки были не видны, количество коллоида было скудным (рисунок 13, 14). В ЖЦ - в «сотоподобных» фрагментах и мелких группах. Особенностью для ЖЦ являлось то, что коллоид мог быть полностью потерян в процессе обработки, что придавало препарату более клеточной вид (рис. 15, 16).
В ТЦ клеточные элементы выглядели крупнее чем в ЖЦ, что, вероятно, вызвано «распластыванием» клеток по стеклу при приготовлении препарата, было отмечено очаговое нагромождение клеток. В ЖЦ лучше сохранялась структура ядра, были менее выражены дегенеративные изменения, в связи с этим ошибок в ЖЦ было меньше. Преимуществом метода ЖЦ является возможность равномерного распределенного клеточного материала на стекле, снижение количества элементов крови и артефактов, что способствовало более детальному анализу морфологии клеток.
При АИТ (Bethesda II) независимо от метода приготовления в препаратах отмечали лимфоплазмоцитарную инфильтрацию и наличие клеток Гюртле, коллоид отсутствовал, либо отмечался в скудном количестве (рисунок 17, 18).
Различие цитологических картин при АИТ в препаратах, приготовленных методом ЖЦ и ТЦ, помимо меньшего размера клеток в препаратах ЖЦ, заключалось еще и в том, что количество лимфоцитов, представляющих фон в жидкостном препарате было значительно ниже, чем в традиционном. В ТЦ был выражен краш-феномен. В клетках Гюртле при АИТ был отмечен ядерный полиморфизм (в ТЦ иногда резко выраженный), неверная оценка которого привела к гипердиагностике РЩЖ.
Сравнительный анализ цитологических картин при неопухолевых узловых образованиях ЩЖ в традиционных и жидкостных препаратах представлен в таблице 6.
Цитологический диагноз фолликулярная опухоль/ предположительно фолликулярная опухоль (Bethesda IV) при использовании ЖЦ и ТЦ основывался на выявлении микрофолликулярных структур, состоящих из 6-12 средних относительно однотипных фолликулярных клеток с округлыми ядрами и ядрышками, расположенными центрально, на фоне отсутствия или крайне скудного коллоида (рисунок 23, 24). Преобладание в аспирате микрофолликулов на «чистом» фоне препарата позволило высказать предположение или уверенное заключение о наличии фолликулярной опухоли в 2 случаях ЖЦ против 11 ТЦ. Рисунок 23 - Bethesda IV. Фолликулярная опухоль (вероятно, фолликулярная аденома). Метод традиционной цитологии. Окрашивание по Романовскому-Гимзе (x400)
В препаратах ЖЦ ядрышки просматривались более четко только в двух случаях, клетки были меньших размеров по сравнению с ТЦ. В ТЦ было отмечено более тесное расположение клеток с «наползанием» отдельных из них (рисунок 25, 26).
Трудности в диагностике ФО возникли как при использовании ТЦ, так и ЖЦ, в последней в большей степени. В ЖЦ клетки располагались равномерно, более рыхло, преимущественно в мелких группах, ядра выглядели мельче по сравнению с ТЦ, структура хроматина была «сглажена». Категория Bethesda IV, к которой относится ФО, является наиболее проблемной для морфолога. Преимуществом метода ЖЦ в диагностике фолликулярных образований является возможность применения дополнительных методов исследования (ИЦХ и молекулярно-генетических) для уточнения диагноза.
Цитологическая картина, представленная в основном фолликулами из клеток Гюртле, более всего соответствует гюртлеклеточной опухоли (Bethesda IV), вероятнее всего, гюртлеклеточной аденоме. Характерен «чистый» фон мазка, скудный коллоид или его отсутствие.
И в ТЦ, и в ЖЦ в клетках Гюртле был отмечен некоторый полиморфизм и укрупнение ядер (в ТЦ в большей степени), в ЖЦ ядрышки хорошо просматривались только в отдельных клетках (рисунок 27, 28). Причиной гиподиагностики ГА в ЖЦ была ошибка в идентификации клеток Гюртле, которые в связи с особенностью окрашивания по Папаниколау имели более нежную цитоплазму с размытыми границами и некоторое сходство с пенистыми макрофагами. С этими особенностями были связаны ошибки в диагностике ГА методом ЖЦ и неверная интерпретация цитологической картины: в 2-х случаях методом ЖЦ ошибочно был диагностирован зоб с кистозными изменениями. Рисунок 27. - Bethesda IV. Фолликулярная опухоль (вероятно, гюртлеклеточная аденома). Метод традиционной цитологии. Окрашивание по Романовскому-Гимзе (x1000)
Сравнительный анализ цитологических картин при доброкачественных опухолевых образованиях ЩЖ в традиционных и жидкостных препаратах представлен в таблице 7.
К категории Bethesda V (предположительно злокачественное образование) относили образцы, в которых цитологических характеристик количественно или качественно было недостаточно для уверенного заключения о злокачественности процесса. Препараты, подозрительные в отношении ПР, в ТЦ и ЖЦ были представлены укрупненными, удлиненными ядрами, иногда с бороздами и периферическими ядрышками в ЖЦ, тяжистым гиперхромным хроматином в ТЦ. Ядерные псевдовключения не встречались ни в ТЦ, ни в ЖЦ, и не было четко сформированных сосочковых структур, что позволило высказаться о наличие ПР только лишь в предположительной форме (рисунок 29, 30, 31, 32).