Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о диагностике и патогенезе нейросифилиса 10
1.1. Распространенность, особенности патогенеза и клинических проявлений нейросифилиса .10
1.2. Современные методы лабораторной диагностики нейросифилиса .16
1.3. Значение новой диагностической технологии - структуры неклеточных тканей в диагностике различных патологических процессов в организме человека 27
Глава 2. Общая характеристика больных, материал и методы исследования 30
2.1. Общая характеристика больных .30
2.2. Материал для исследования 31
2.3. Методы исследования 31
2.4. Статистические методы .41
Глава 3. Анизоморфоны спинномозговой жидкости больных с верифицированным нейросифилисом 42
3.1. Результаты трепонемных и нетрепонемных тестов биологических жидкостей больных ранним асимптомным нейросифилисом .42
3.2. Анизоморфоны спинномозговой жидкости в норме .44
3.3. Особенности анизоморфонов спинномозговой жидкости у больных ранним асимптомным нейросифилисом .44
3.4. Особенности анизоморфонов спинномозговой жидкости у пациентов с менинговаскулярным нейросифилисом 48
3.5. Анизоморфоны спинномозговой жидкости у пациентов со спинной сухоткой 53
Глава 4. Дифференциально-диагностические критерии деструктивного процесса в центральной нервной системе при менингитах сифилитического и бактериального генеза .60
4.1. Результаты лабораторного исследования спинномозговой жидкости у сравниваемых групп больных 60
4.2. Состав анизоморфонов спинномозговой жидкости у сравниваемых групп больных. 61
4.3. Системная организация спинномозговой жидкости в норме и при протеинархии. 64
4.4. Особенности системной организации спинномозговой жидкости больных менингитами сифилитического и бактериального генеза .65
Глава 5. Анизоморфоны спинномозговой жидкости пациентов с сифилисом в анамнезе. значение технологии «Литос-система» в оценке эффективности лечения больных нейросифилисом .72
5.1. Результаты трепонемных и нетрепонемных тестов биологических жидкостей больных сифилисом в анамнезе при отсутствии клинических данных по нейросифилису .72
5.2. Особенности анизоморфонов спинномозговой жидкости у больных сифилисом в анамнезе при отсутствии клинических данных по нейросифилису. 74
5.3. Результаты трепонемных и нетрепонемных тестов биологических жидкостей больных с подозрением на нейросифилис 76
5.4. Анизоморфоны спинномозговой жидкости у больных с подозрением на нейросифилис .77
5.5. Значение технологии «Литос-система» в оценке эффективности лечения больных нейросифилисом 78
Заключение .85
Выводы 94
Практические рекомендации 97
Список сокращений 98
Список термнинов 98
Список литературы 99
- Современные методы лабораторной диагностики нейросифилиса
- Особенности анизоморфонов спинномозговой жидкости у пациентов с менинговаскулярным нейросифилисом
- Особенности системной организации спинномозговой жидкости больных менингитами сифилитического и бактериального генеза
- Значение технологии «Литос-система» в оценке эффективности лечения больных нейросифилисом
Введение к работе
Актуальность проблемы
Сифилис - хроническое длительно текущее инфекционное заболевание с поражением всех органов и систем организма, включая центральную и периферическую нервную систему, способное приводить к инвалидности и летальному исходу (О.К. Лосева и соавт., 2012; А.А. Кубанова, В.А. Аковбян. 2003; H.W. Prange, 2011).
По данным государственной статистической отчтности, после пика
эпидемии сифилиса в 90-х годах ХХ века, в последнее десятилетие нового
столетия отмечается снижение общей заболеваемости сифилисом: 1997 г. –
277,3 случая на 100 000 населения; 2009 г. - 53,3; 2014 г. – 24,6 случая на 100
000 населения (В.И. Скворцова, В.И. Стародубов, А.А. Кубанова, 2010).
Одновременно происходит изменение структуры заболеваемости – снижение
ранних форм сифилиса и увеличение доли скрытых и поздних форм
заболевания, включая нейросифилис. Если в 1999 г. в РФ было
зарегистрировано 144 случая нейросифилиса, то в 2009 г. – 872 случая, а в 2014 г. число больных сифилисом со специфическим поражением нервной системы достигло 1163 и продолжает расти (Е.П. Какорина, В.И. Стародубов, А.А. Кубанова, 2015).
Некоторые авторы считают, что бледная трепонема уже в первые дни
после заражения обнаруживается в ЦНС, и инвазия трепонем в ЦНС
происходит во всех случаях заболевания сифилисом (Е.В. Соколовский, Т.В.
Красносельских, 2001). По мнению ряда исследователей, трепонема
проникает через гематоэнцефалический барьер уже на стадии гематогенной
диссеминации и далее возможны как быстрая элиминация возбудителя, так и
транзиторный сифилитический менингит или стойкое поражение мозговых
оболочек (С. М. Marra, 2009, А.М. Лукьянов, 2009). Одним из факторов
развития нейросифилиса, особенно поздних его форм, является
неполноценное лечение ранних форм сифилиса, включая широкое применение дюрантных препаратов, не способных создать трепонемоцидную концентрацию антибиотика в спинномозговой жидкости (О.В. Залевская и соавт., 2010).
Степень разработанности темы
На сегодняшний день диагностика нейросифилиса вызывает значительные
трудности. Такая ситуация объясняется тем, что произошедшие в течение
столетия изменения окружающей среды и широкое использование
антибактериальных препаратов значительно изменили иммунный ответ
организма на внедрение бледной трепонемы. Так, показатели
общеклинического исследования (концентрация белка, количество
клеточных элементов) спинномозговой жидкости (СМЖ) больных сифилисом в большинстве случаев не выходят за пределы референтных значений, нетрепонемный тест остается отрицательным, и только трепонемные тесты становятся положительными, так что установление окончательного диагноза нейросифилиса вызывает значительные трудности (Tholance Y. et al., 2008). В такой ситуации только опыт клинициста является решающим в постановке диагноза. Такая же проблема существует и в оценке эффективности лечения больных нейросифилисом. Мнения специалистов о необходимости продолжения курса специфической терапии у этих больных часто расходятся.
Появление новой диагностической технологии исследования структур неклеточной ткани организма («Литос-система»), т.е. тврдофазных структур биологических жидкостей, открыло широкие перспективы в клинической медицине. Новая технология позволяет выявлять патологический процесс на самых ранних этапах его развития, проводить мониторинг больного, быстро оценивать эффективность проводимой терапии и своевременно осуществлять коррекцию по ходу курса лечения.
В связи с тем, что до настоящего времени ни в одном из исследований не изучались структуры СМЖ больных нейросифилисом, то в качестве перспективы получения новой диагностической информации по проблеме диагностики нейросифилиса нами были определены цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования
Разработать критерии диагностики нейросифилиса и оценки эффективности терапии больных на основе изучения твердофазных структур спинномозговой жидкости.
Задачи исследования:
-
Определить значение новой технологии – морфологии биологических жидкостей в диагностике нейросифилиса по тврдофазным структурам спинномозговой жидкости;
-
Выявить морфологические особенности анизоморфонов спинномозговой жидкости у больных разными формами нейросифилиса;
-
Сопоставить результаты серологических исследований с данными морфологического исследования спинномозговой жидкости больных нейросифилисом;
-
Определить возможности новой технологии в дифференциальной диагностике менингитов сифилитического и бактериального генеза;
-
Установить морфологические критерии структур спинномозговой жидкости для определения эффективности лечения больных нейросифилисом в динамике наблюдения.
Научная новизна исследования
Впервые при изучении тврдофазных структур системной и локальной организации СМЖ больных разными формами нейросифилиса:
- дано описание состава анизоморфонов СМЖ больных нейросифилисом;
- определены морфологические особенности анизоморфонов СМЖ,
свойственные ранней и поздней формам нейросифилиса;
- установлены критерии эффективности терапии больных
нейросифилисом на основе динамики структуры анизоморфонов СМЖ;
Оригинальность проведенных исследований подтверждена патентом РФ № 2554765 от 01 июня 2015 г. «Способ диагностики нейросифилиса».
Теоретическая и практическая значимость
Установлено, что твердофазные структуры систем «липид-белок» СМЖ характеризуют степень деструктивных процессов, происходящих в ЦНС больных с разными формами нейросифилиса. Установлены морфологические признаки ранних и поздних форм нейросифилиса, а также показатели санации ЦНС у людей с сифилисом в анамнезе. Разработанный способ диагностики разных форм нейросифилиса ориентирует лечащего врача на оптимальный вид лечения и позволяет оценить его эффективность на этапах проводимой терапии.
Методология и методы диссертационного исследования
Проанализирована отечественная и зарубежная литература по теме работы, предложены цель и задачи исследования, использованы клинико-лабораторные и специальные методы исследований, создана электронная база тврдофазных структур (фаций и анизоморфонов) СМЖ больных сифилисом без поражения нервной системы и больных нейросифилисом, полученные результаты систематизированы и статистически обработаны, сделаны выводы и даны практические рекомендации.
Больным сифилисом (без признаков поражения ЦНС), с
верифицированным диагнозом ранних и поздних форм нейросифилиса, а также с подозрением на нейросифилис проводили стандартное обследование, включающее: анализ жалоб, сбор анамнеза, клинический осмотр с применением стандартных клинико-лабораторных методов исследования, в том числе исследование ликвора – общклинический анализ, нетрепонемный и трепонемные тесты; у обследуемых собирали СМЖ для получения структур твердой фазы методом клиновидной и краевой дегидратации биологических жидкостей; определяли состав химических элементов в зонах фаций СМЖ с помощью рентгеноспектрального микроанализа (РСМА).
В основу диссертационного исследования положена новая
диагностическая технология «Морфологический анализ биологических жидкостей (Литос-система)», разработанная в России и разрешенная к клиническому применению Федеральной службой в сфере здравоохранения и социального развития (Разрешение ФС № 2009/155 от 15.06.2009 г.).
Основой исследования СМЖ являлись метод краевой и метод клиновидной дегидратации, с помощью которых информационное содержание жидкостной среды переводится в твердофазное состояние в виде системных и локальных структур. Для последующего извлечения диагностической информации из твердофазного объекта СМЖ использовали различные способы световой микроскопии и РСМА.
Проведение исследований одобрено этическим комитетом ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского».
Личный вклад автора
Был проведен анализ и обобщение данных тематической литературы и
показана актуальность диссертационной темы; проанализированы истории
болезни больных сифилисом и нейросифилисом; проведены
общеклиническое и серологические исследования СМЖ, постановка
клиновидной и краевой дегидратации СМЖ, исследованы морфология
фаций и анизоморфонов СМЖ; самостоятельно (при консультативном участии руководителя) осуществлялся анализ полученных фактических данных, определялись основные элементы новизны работы, проводился статистический анализ достоверности полученных результатов; выполнено оформление диссертационной работы (в т.ч. сформулированы основные положения диссертации, выводы, предложения для практического здравоохранения).
Статистическая обработка результатов исследования
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью стандартных пакетов MS Excel 2010 и Statistica 10. Вычислялась средняя арифметическая (М), ошибка средней (m), критерий Стьюдента при известном числе наблюдений (t). Отличия считались достоверными при уровне значимости Р<0,05.
Диагностическую чувствительность (ДЧ) различных тестов при исследовании СМЖ определяли по теореме Байеса (Меньшиков В.В., 1982).
Статистическую обработку результатов измерения концентрации химических элементов методом РСМА проводили с применением системы LinK QX2000 фирмы Link Analytical Limited (Англия). Система состоит из спектрометра энергетической дисперсии и ЭВМ, имеющей программное обеспечение для ведения анализа и расчета концентраций элементов с учетом поправок ZAF.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Структуры тврдой фазы СМЖ, получаемые методом краевой
дегидратации (анизоморфоны) позволяют диагностировать раннюю и
позднюю формы нейросифилиса у больных сифилисом и характеризуют
степень выраженности деструктивного процесса в ЦНС.
-
Структуры тврдой фазы СМЖ, получаемые методом клиновидной дегидратации, позволяют провести дифференциальную диагностику между менингитами сифилитического и бактериального генеза.
-
Исчезновение в СМЖ анизоморфонов деструктивного процесса и замещение их на физиологические структуры в процессе лечения больных нейросифилисом является объективным критерием эффективности проводимой терапии.
Степень достоверности и апробация результатов
Достоверность полученных данных обусловлена однородностью выборки групп больных, применением адекватных методов описательной статистики, методов доказательной медицины, процентного соотношения, а также согласованностью с результатами опубликованных ранее исследований.
По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них три научные статьи – в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Получен патент РФ № 2554765 «Способ диагностики нейросифилиса» от 01 июня 2015 г.
Материалы диссертации доложены на научно-практической
конференции в рамках Программы V образовательного курса: «ИППП и
репродуктивное здоровье» междисциплинарной образовательной школы
«Герпетическая инфекция. Генитальный герпес и другие ИППП» (Москва,
2013); на научно-практическом семинаре «Актуальные вопросы инфекций,
передающиеся преимущественно половым путем» (Нижневартовск, 2014 г),
на научно-практической конференции «Инновационные технологии в
диагностике и лечении инфекций, передаваемых половым путем» в рамках V
Московского форума «Дерматовенерология и косметология: синтез науки и
практики» (Москва, 2015); на научно-практической конференции
«Актуальные вопросы клинической лабораторной диагностики» (Москва, 2015г.); на III Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицины в современных условиях» (Санкт-Петербург, 2016); на заседании постоянно действующего семинара дерматовенерологической службы Московской области (Москва, 2016).
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены в клиническую практику ГБУЗ МО «Московский областной клинический кожно-венерологический диспансер», ГАУЗ «Подольский кожно-венерологический диспансер», ГАУЗ «Сергиево-Посадский кожно-венерологический диспансер», а также используются для обучения врачей на кафедре клинической лабораторной диагностики ФУВ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского (Программа непрерывного медицинского образования).
Связь темы диссертации с планом основных научно-исследовательских работ учреждения
Диссертационное исследование соответствует паспорту научной
специальности 14.03.10 – клиническая лабораторная диагностика.
Исследование выполнено в рамках НИР кафедры клинической лабораторной диагностики ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского – научного направления «Разработка новых медицинских технологий, направленных на совершенствование профилактики, диагностики и лечения сердечнососудистых и неврологических заболеваний различного генеза, оптимизация организационно-методических мероприятий и повышение эффективности специализированной терапевтической помощи жителям Московской области» – 01.2.007 04276 (3.4.).
Объем и структура работы
Современные методы лабораторной диагностики нейросифилиса
Cпинномозговая жидкость (СМЖ) - своеобразная жидкая биологическая среда организма, постоянно циркулирующая в желудочках головного мозга, лимфопроводящих путях, субарахноидальном пространстве головного и спинного мозга, необходимая для правильного функционирования мозговой ткани. СМЖ обеспечивает постоянство внутренней среды ЦНС, гидростатическую защиту её структур от механических воздействий, экскрецию метаболитов, транспорт биологически активных веществ и является защитным иммунологическим барьером [51, 95, 96].
Результаты исследования СМЖ имеют решающее значение для своевременной диагностики вида поражения ЦНС [36, 130]. Патологические отклонения в количественном и морфологическом составе СМЖ являются одними из главных признаков сифилитического поражения нервной системы, поэтому ликворологическое исследование является определяющим в диагностике нейросифилиса [36, 132].
Широкое распространение и бесконтрольный прием антибиотиков со второй половины 20 века и по настоящее время привели к росту скрытых, бессимптомных и серорезистентных форм сифилиса [34]. В связи с этим, несмотря на множество лабораторных и инструментальных методов исследований, диагностика нейросифилиса стала вызывать в ряде случаев значительные трудности, так как в действующих рекомендациях и протоколах «золотые стандартные критерии» до сих пор не определены [10, 11].
Изменения СМЖ при отсутствии клинических признаков менингита позволили ввести термин «асимптомный сифилитический менингит» [44]. Асимптомный менингит играет важную роль в развитии нейросифилиса, являясь основой для формирования других его форм [107]. У больных с асимптомными и малосимптомными формами сифилиса при отсутствии клинических признаков часто это единственное объективное подтверждение специфического поражения структур нервной системы. По данным некоторых авторов такая картина наблюдается до 31,8 % среди больных с первичным сифилисом, 20-73,1 % -при вторичном, 50-57,5 % – при скрытом раннем сифилисе [59, 124].
Следует отметить, что изменения в СМЖ не всегда позволяют диагностировать нейросифилис. В тоже время при манифестном нейросифилисе с выраженными клиническими проявлениями все показатели СМЖ могут оставаться в пределах референтных значений [31]. Первостепенное значение в диагностике нейросифилиса имеет исследование СМЖ, результаты которого зависят от чувствительности и специфичности применяемых методов [36, 49, 57, 62, 71, 106, 150]. В связи с утратой навыков и традиций обязательного ликворологического обследования больных сифилисом, многие специалисты не имеют полного представления обо всем спектре показаний к ликворологическому обследованию.
Ликворологическое обследование с диагностической целью должно проводиться у пациентов со скрытыми и поздними формами сифилиса, при вторичном сифилисе с проявлениями в виде алопеции, лейкодермы, широких кондилом; у больных любой формой сифилиса при наличии клинических симптомов поражения ЦНС или специфического поражения внутренних органов; при клиническом или серологическом рецидиве у лиц, в прошлом перенесших сифилис; у больных с сифилисом при сопутствующей ВИЧ- инфекции и других иммунодефицитных состояниях. У пациентов с нейросифилисом должны проводить контрольное ликворологическое обследование после проведенного специфического лечения - 1 раз в 6 месяцев. Проведение ликворологического обследования необходимо при снятии с учета пациентов с нейросифилисом, серорезистентностью и при наличии резко положительных результатов трепонемных тестов при отрицательных нетрепонемных тестах [69, 70]. По мнению ряда авторов, также целесообразно проводить ликворологическое обследование в любой период сифилиса лицам, страдающим алкоголизмом, сочетанными урогенитальными инфекциями, имеющими в анамнезе закрытые черепно-мозговые травмы, так как именно у этого контингента наибольший процент выявления раннего нейросифилиса [82]. В настоящее время для лабораторной диагностики нейросифилиса применяют исследование с определением количества клеток и подсчетом цитограммы, определение количества белка, глобулиновые реакции, нетрепонемные и трепонемные тесты [68, 69, 70].
Важное значение имеет оценка физических свойств спинномозговой жидкости. В норме это бесцветная жидкость. Изменение цвета в сероватый, серовато-розовый, розовый обеспечивается присутствием небольшого количества неизмененных эритроцитов, что наблюдается при субарахноидальном кровоизлиянии, это истинная эритроцитархия, либо вследствие ранения кровеносного сосуда во время пункции - ложная эритроцитархия.
При истинной эритроцитархии все взятые порции СМЖ одинаково окрашены и имеют одинаковое количество эритроцитов. При ложной - первая порция имеет более интенсивную окраску и содержание эритроцитов уменьшается в последующих порциях ликвора. Чтобы отличить примесь крови патологического характера от случайной (путевой), нужно центрифугировать ликвор. Он станет бесцветным, если присутствует путевая кровь [20]. Следует помнить, что при острой травме с обильным кровотечением, ликвор, взятый вскоре после ранения, после центрифугирования так же бесцветен [67].
Важно в бланке ответа отмечать наличие эритроцитов в СМЖ. В 10% случаев при люмбальной пункции в СМЖ попадает минимальное количество эритроцитов. При ложной эритроцитархии (путевой крови), даже визуально неопределяемой, в ликворе могут содержаться сывороточные иммуноглобулины, способные исказить результаты трепонемных и нетрепонемных тестов, стать причиной неверной интерпретации результатов полученных исследований [15].
Прозрачность СМЖ оценивается в сравнении с дистиллированной водой до и после центрифугирования. Нормальный ликвор прозрачен. Помутнение может быть обусловлено увеличенным содержанием клеточных элементов (эритроциты, лейкоциты), реже обильным количеством микроорганизмов. Степень помутнения может быть различной. Мутность, вызванная клеточными элементами, устраняется центрифугированием с образованием осадка. Мутность, связанная с микроорганизмами, при центрифугировании не исчезает. Большое содержание грубодисперсных белков (фибриноген, глобулины) может вызывать опалесценцию ликвора.
При нейросифилисе ликвор чаще прозрачный, либо слабо мутный за счет клеточных элементов [20]. Удельный вес в норме 1006-1008 (диапазон колебаний: 1005-1009). При воспалительных заболеваниях (менингитах), диабете, травмах головного мозга относительная плотность повышается до 1012-1015. При гиперпродукции ликвора (гидроцефалии) - снижается до 1002-1004 [36].
В норме рН спинномозговой жидкости 7,4-7,6. При поздних формах сифилиса таких, как прогрессирующий паралич и спинная сухотка, реакция ликвора становится более щелочной (рН 7,7-8,1) [36].
Следует отметить, что плеоцитоз и повышение уровня белка в ликворе не являются специфическими признаками нейросифилиса, но указывают на развитие воспалительного процесса в ЦНС и поэтому имеют важное диагностическое значение. Увеличение более 5 клеток в 1мм3 указывает на наличие патологических изменений в нервной системе [15, 36, 116]. В соответствии с Приказом № 291 МЗ РФ в СМЖ нормальным считается количество клеточных элементов до 5-8 клеток в 1мм3 [70].
В норме концентрация белка в ликворе взрослого человека составляет 0,15-0,45 г/л [30]. В зависимости от возраста имеются различия нормального содержания белка в ликворе, что важно учитывать при интерпретации результатов исследований [20]. До применения антибиотиков цитоз у пациентов с нейросифилисом достигал 2000х106/л, а концентрация белка-2,5 г/л. Происшедшие в последнее столетие перемены в окружающей среде, широкое использование антибактериальных препаратов значительно изменили ответ организма на внедрение бледной трепонемы, что проявляется менее выраженными патологическими изменениями СМЖ при нейросифилисе [82]. В то же время, нормальные значения этих показателей не исключают диагноз нейросифилиса и по данным некоторых авторов, плеоцитоз может отсутствовать даже при менинговаскулярном нейросифилисе и спинной сухотке [15, 82].
Особенности анизоморфонов спинномозговой жидкости у пациентов с менинговаскулярным нейросифилисом
Обследовано 34 пациента с клинически установленным диагнозом менинговаскулярного нейросифилиса. Чаще всего это были больные неврологического стационара, поступившие с острым нарушением мозгового кровообращения, энцефалопатиями, парезами и, в связи с серопозитивной реакцией сыворотки крови на сифилис, направлялись к дерматовенерологу для диагностики нейросифилиса и назначения специфической терапии.
Проведенные больным серологические исследования сыворотки крови: РПР, РПГА, РИФ в модификациях 200 и абс, ИФА с определением разных классов иммуноглобулинов (G, IgМ+IgG) показали положительные результаты серологических тестов разной степени позитивности в 100% случаев (Таблица 5).
Из данных, приведенных в таблице 6, видно, что при позитивных трепонемных тестах в СМЖ больных менинговаскулярным нейросифилисом положительный нетрепонемный тест VDRL отмечался лишь у 10 больных (29%), что характеризует его недостаточную чувствительность при позднем нейросифилисе.
Общеклинические показатели СМЖ не выходили за пределы нормы у 24 больных (70,5%). Цитоз от 20 до 250 клеток в 1 мкл отмечался лишь у 7 человек (20,5%), протеинархия – у 3 больных (9%). Таким образом, результаты общеклинического исследования СМЖ в большинстве случаев не отражали патологический процесс, происходящий в ЦНС.
При исследовании методом краевой дегидратации СМЖ у всех больных менинговаскулярным нейросифилисом морфологическая картина была идентичной. В каждой ячейке содержалось множество разнообразных анизоморфонов. Наибольшее количество из них составляли: зернистые шары, сформированные скоплениями аморфных овалов из липидных структур, обладающих тропностью (далее – шары); сферолиты и дендриты с частичной или полной импрегнацией в них шаров; множество отдельно лежащих аморфных овалов, иногда в небольших скоплениях (Рисунок 13). То есть, формирование шаров из массы аморфных овалов свидетельствовало о высокой выраженности деструктивного процесса в тканях ЦНС.
На рисунке 14 демонстрируются особенности анизоморфонов больных менинговаскулярным нейросифилисом: фиксация преобразования «хвостатых» структур за счёт тропности липидов в шары и «хамстер-эффект». Этот эффект проявляется в дендрите, пространства которого плотно заполнены шарами из аморфных овалов. Такая картина подобна хомяку, плотно набивающего свою полость рта зерном: «хамстер» происходит от hamster (англ.) – хомяк.
В таблице 7 представлены сравнительные результаты оценки диагностической чувствительности тестов (маркёров) СМЖ у больных с клинически установленным менинговаскулярным нейросифилисом. Только один из сравниваемых тестов, а именно, морфологический маркер выраженной деструкции показал 100%-ную диагностическую чувствительность.
Таким образом, у всех больных менинговаскулярным нейросифилисом анизоморфоны представлены насыщенной морфологической картиной, в которой преобладающими структурами являлись анизотропные шары из аморфных овалов в различных проявлениях (изолированные, встроенные в дендриты, «хвостатые»).
Особенности системной организации спинномозговой жидкости больных менингитами сифилитического и бактериального генеза
Результаты проведенных исследований морфологической картины фаций СМЖ 27 больных первой и 25 больных второй групп показали чёткие различия в системной организации, в частности – краевой зоны фации (Рисунок 21).
Картина, представленная на рисунке 21 демонстрирует, что биокристаллические структуры, формирующиеся в краевой зоне фаций СМЖ всех больных менингитами сифилитического генеза, свидетельствовала о выраженной защитной биоминерализации, т.е. способности к переводу органической составляющей в инертные органо-минеральные агрегаты. Данный факт объясняется проведением у больных НС специфического лечения после заражения сифилисом, состоятельностью общей реактивности организма и длительностью патологического процесса, в течение которого феномен биокристаллизации активируется в качестве защитно-приспособительного процесса.
Отличиями от нормы (Рисунок 22) в системной организации фаций СМЖ у больных менингитами сифилитического генеза являлись следующие признаки деструкции: хаотичность расположения структур в центральной зоне; полиморфизм кристаллов солей; окружная зона органической субстанции вокруг кристаллов солей; фоновая россыпь в виде мельчайших точечных структур в центральной и промежуточной зонах фации.
У всех больных бактериальными менингитами в краевой зоне фаций СМЖ определялись продукты жизнедеятельности микрофлоры, количество которых уменьшалось по мере проведения курса лечения с последующим переходом к защитной биоминерализации к концу терапии. В качестве примера приводим динамику картины краевой зоны фации СМЖ больного Д., 53 лет с менингитом бактериального генеза (Рисунок 23)
Картина, представленная на рисунке 23, демонстрирует большое количество органических продуктов в краевой зоне фации СМЖ пациента Д. до начала лечения, отчётливое снижение количества этих продуктов в середине курса терапии (отмечено значительное клиническое улучшение состояния больного) и их остаточное количество после завершения курса (клиническое выздоровление).
В дальнейшем нами изучено распределение процентного содержания спектра химических элементов (Na Mg P S Cl K Ca) методом РСМА (см главу 2) у больных сравниваемых групп (по пять человек в каждой). Определение проводилось по площади в разных зонах фации СМЖ и в разных локусах фации с помощью электронного зонда. В качестве примера на рисунке 24 представлен фрагмент фации СМЖ больной Р., 42 лет, в котором определялся спектр химических элементов по зонам фации.
На Рисунке 25 представлен фрагмент фации СМЖ больного Л., 39 лет, в котором определялся спектр химических элементов в разных локусах фации с помощью электронного зонда.
Проведенные исследования показали, что суммарное процентное содержание двух химических элементов: натрия и хлора при различных измерениях (по площади или в локусах фаций СМЖ) у всех больных менингитами независимо от генеза составляло от 96 до 98%.
Вместе с тем, нами было обращено внимание на процентное распределение химических элементов в краевых зонах фаций СМЖ больных сравниваемых групп, имеющих чёткие отличия по морфологической картине (Рисунок 21). В таблице 9 приведены значения результатов процентного содержания спектра химических элементов в краевой зоне фаций СМЖ пяти больных в каждой из сравниваемых групп (метод РСМА).
Результаты, представленные в таблице 9, показывают, что только процентное содержание серы в краевой зоне фации СМЖ больных менингитами бактериального генеза более чем в 10 раз превышало данный показатель у больных менингитами сифилитического генеза (P 0,05). Это подтверждает особенность морфологической картины фации СМЖ больных менингитом бактериального генеза до начала терапии, так как высокое содержание серы в краевой зоне фации СМЖ свидетельствует о значительном количестве продуктов распада органической субстанции, т.е. свободного детрита, который еще не переведен в инертные органо-минеральные агрегаты.
Таким образом, проведенные нами исследования СМЖ методом клиновидной дегидратации показали возможность дифференциальной диагностики менингита сифилитического и бактериального генеза по особенностям системного построения твёрдофазных структур. Наличие в краевой зоне фации СМЖ скоплений продуктов жизнедеятельности микроорганизмов до начала лечения является признаком менингита бактериального происхождения, в то время как у больных менингитом сифилитического генеза органическая составляющая полностью переведена в инертные органо-минеральные агрегаты и представлена в краевой зоне кристаллами солей.
Кроме того, полученные данные указывают на возможность использования технологии «Литос-Система» (метод клиновидной дегидратации СМЖ) не только для дифференциальной диагностики менингита сифилитического и бактериального происхождения, но и для объективного контроля эффективности проводимой терапии при менингитах бактериального генеза.
Значение технологии «Литос-система» в оценке эффективности лечения больных нейросифилисом
До настоящего времени критериями эффективности проводимого лечения больным нейросифилисом являются снижение или негативация серологических реакций в сыворотке крови и СМЖ, а также сдвиг к норме общеклинических показателей СМЖ. Вместе с тем, около трети случаев исследований ликвора на нейросифилис остаются сомнительными по показателям трепонемных и нетрепонемных тестов и не позволяют с уверенностью свидетельствовать о санации нервной системы.
В динамике лечения (через 6 месяцев после каждого курса специфического лечения) обследованы 27 больных менинговаскулярным нейросифилисом.
В таблицах 14 и 15 представлены результаты трепонемных и нетрепонемных тестов сыворотки крови и СМЖ больных менинговаскулярным нейросифилисом в динамике наблюдения (через 6 после первого курса специфического лечения и через 6 месяцев после второго курса лечения).
Из данных, представленных в таблице 14, видно, что после двух курсов специфического лечения у трёх больных отмечалась негативация ИФА-IgM и у всех больных при сохранении позитивности РПР-теста в сыворотке крови наблюдалось падение титров в четыре раза и более, что свидетельствовало об эффективности проведенной терапии.
Другие трепонемные тесты (РПГА, РИФ 200 и абс, ИФА-IgG, ИФА-IgM+IgG) оставались положительными, без выраженной динамики.
Из данных, представленных в таблице 15, видно, что после проведения больным нейросифилисом двух курсов специфического лечения отмечалось снижение позитивности показателей нетрепонемного и трепонемных тестов и переход к физиологическим значениям общеклинических показателей СМЖ, что указывает на санацию ЦНС. Слабоположительный VDRL-тест сохранился лишь у двух больных. Следует отметить, что у одного больного при отрицательном VDRL-тесте была незначительно повышена концентрация общего белка (0,56 г/л), а у другого больного отмечено небольшое превышение количества клеточных элементов (8х106/л).
Все больные находились под наблюдением дерматовенеролога с обязательным контролем трепонемных и нетрепонемного тестов СМЖ. После проведения первого курса терапии назначение дополнительного лечения определялось клиницистом с учетом результатов клинического и лабораторного исследования.
По результатам морфологического исследования состава анизоморфонов СМЖ 27 больных нейросифилисом через 6 месяцев после проведенной специфической терапии у 17 больных (63%) структура анизоморфонов практически не изменилась, т.е. сохранялись морфологические признаки менинговаскулярного нейросифилиса. У 10 больных (37%) имел место лишь незначительный сдвиг в сторону формирования физиологических анизоморфонов. Всем пациентам был назначен дополнительный курс специфической терапии.
Следует отметить, что после проведения второго курса лечения по схеме нейросифилиса у всех 27 больных отмечали положительные сдвиги в клинической картине заболевания (восстановление речи, улучшение памяти, исчезновение головной боли и головокружения, улучшение общего состояния). Положительные изменения структур СМЖ в виде трансформации деструктивных анизоморфонов в физиологические наблюдали у всех 27 больных с менинговаскулярным нейросифилисом только после второго курса специфического лечения.
При этом трансформация анизоморфонов СМЖ у обследованных больных происходила по двум основным закономерностям:
1) преобразование «хамстер-эффекта» после первого курса лечения в «россыпной» или «замурованный» дендрит и после окончания второго курса - в «освобожденный» дендрит (т.е. без включений зернистых шаров и аморфных овалов) или в формирующийся сферолит (Рисунок 28);
2) переход от зернистых шаров в цельные кристаллические структуры «чешуйки» и анизоморфоны нормы в результате эффективной терапии больных нейросифилисом (Рисунок 29).
Полученные результаты изучения состава анизоморфонов СМЖ в процессе эффективной терапии больных менинговаскулярным нейросифилисом в виде трансформации деструктивных структур в физиологические (Рисунки 28, 29) согласуются с результатами исследования состава анизоморфонов СМЖ пациентов, у которых диагноз нейросифилиса не был поставлен ни по данным клинического обследования, ни по результатам лабораторных исследований биологических жидкостей, включая метод краевой дегидратации СМЖ (Рисунок 26).
Таким образом, можно согласиться с опубликованными ранее заключениями специалистов, изучающих проблему нейросифилиса, В.Г. Робустова (1965), Т.В. Красносельских (2001), что бледная трепонема всегда проникает в ЦНС больных при заражении сифилисом и оставляет свой след в виде деструкции тканей, которые могут восстанавливаться либо путём естественной санации, либо в результате эффективного специфического лечения.