Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Ультразвуковая визуализация субклинического атеросклероза сонных артерий на современном этапе и ее роль в прогнозировании риска в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (обзор литературы) 14
1.1 Стандарты стратификации риска ССЗ в первичной профилактике 14
1.2 Распространенность субклинического атеросклероза 18
1.3 Диагностика субклинического атеросклероза по данным УЗИ сонных артерий 19
1.4 Взаимосвязь ТФР, расчетного риска и СА сонных артерий 20
1.5 Оценка маркеров субклинического атеросклероза сонных артерий для улучшения прогнозирования сердечно-сосудистых осложнений 21
1.5.1 Толщина комплекса интима-медиа 21
1.5.2 АСБ сонных артерий 24
1.6 Влияние АСБ сонных артерий на сердечно-сосудистый риск 25
1.6.1 Количественная оценка АСБ и сердечно-сосудистый риск 26
1.6.2 Оценка состава АСБ и сердечно-сосудистый риск 28
1.6.3 Нестабильность каротидной АСБ и прогноз коронарных событий 33
1.7 УЗИ сонных артерий для оценки эффективности гиполипидемической терапии 33
1.8 Современный подход к учету данных визуализации СА при оценке риска ССЗ 35
Глава 2. Материалы и методы 38
2.1 Критерии включения, исключения и конечные точки исследования 38
2.2 Клинико-анамнестическое и лабораторное обследование 40
2.3 Ультразвуковое исследование экстракраниальных отделов сонных артерий 46
2.4 Общая характеристика обследованных пациентов 47
2.5 Статистический анализ 54
Глава 3 Результаты и их обсуждение 55
3.1 Встречаемость традиционных факторов риска в исследуемой популяции.55
3.2 Распространенность атеросклеротической бляшки в исследуемой популяции и ее взаимосвязь с традиционными факторами сердечно-сосудистого риска 57
3.2 Взаимосвязь между атеросклеротической бляшкой сонной артерии и расчетным риском по шкале 64
3.4 Характеристика конечных точек исследования, их взаимосвязь с традиционными факторами сердечно-сосудистого риска, расчетом риска по шкале и АСБ сонных артерий 67
3.4.1 Взаимосвязь традиционных факторов сердечно-сосудистого риска и суммарной частоты конечных точек 69
3.4.2 Взаимосвязь традиционных факторов сердечно-сосудистого риска и развития отдельных конечных точек 75
3.4.3 Взаимосвязь атеросклеротической бляшки сонной артерии и развития суммарной конечной точки 81
3.4.4 Взаимосвязь АСБ каротидного бассейна и частоты отдельных конечных точек 83
3.4.5 Взаимосвязь расчетного риска по шкале и суммарной частоты конечных точек 84
3.4.6 Взаимосвязь расчетного риска по шкале и частоты отдельных конечных точек 89
3.4.7 Взаимосвязь расчетного риска по шкале и суммарной частоты конечных точек в зависимости от наличия или отсутствия АСБ сонных артерий 92
3.5. Оценка влияния гиполипидемической терапии на частоту конечных точек 97
3.5.1. Оценка сердечно-сосудистого риска и встречаемости АСБ пациентов ретроспективной группы, получавших гиполипидемическую терапию 97
3.5.2. Взаимосвязь между приемом гипохолипидемической терапии и суммарной частотой конечных точек в ретроспективной группе 98
3.5.3. Оценка сердечно-сосудистого риска и встречаемости АСБ пациентов проспективной группы, получавших гиполипидемическую терапию 101
3.5.2. Взаимосвязь между приемом гиполипидемической терапии и суммарной частотой конечных точек в проспективной группе 103
3.5.4. Взаимосвязь между приемом гиполипидемической терапии и суммарной частотой конечных точек у всех пациентов в исследовании 104
Заключение 112
Практические рекомендации 118
Перспективы дальнейшей разработки темы 119
Список использованных сокращений 120
- Стандарты стратификации риска ССЗ в первичной профилактике
- Распространенность атеросклеротической бляшки в исследуемой популяции и ее взаимосвязь с традиционными факторами сердечно-сосудистого риска
- Взаимосвязь расчетного риска по шкале и суммарной частоты конечных точек в зависимости от наличия или отсутствия АСБ сонных артерий
- Взаимосвязь между приемом гиполипидемической терапии и суммарной частотой конечных точек у всех пациентов в исследовании
Стандарты стратификации риска ССЗ в первичной профилактике
Первичная профилактика — это обширный комплекс медицинских и немедицинских мероприятий, направленный на предупреждение развития заболеваний и патологических отклонений в состоянии здоровья человека, а также устранение возникновения и воздействия факторов риска, общих как для всего населения, так и для его отдельных групп и индивидуумов. Задача первичной профилактики — предотвращение новых случаев ССЗ. В структуре первичной профилактики выделяют две основные стратегии: популяционную и высокого риска [6].
Популяционная стратегия профилактики основана на концепции формирования здорового образа жизни, заключающейся в пропаганде знаний о сохранении здоровья и основных мерах профилактики заболеваний, предполагает включение всего населения страны, независимо от наличия факторов риска или верификации каких-либо заболеваний.
Задачей стратегии высокого риска является выявление и коррекция факторов риска у отдельных пациентов индивидуально. В рамках стратегии высокого риска осуществляется оценка уровня риска ССЗ, т.е. вероятность развития связанного с атеросклерозом кардиоваскулярного события в течение определенного периода времени у лиц без верифицированного диагноза ССЗ [6].
Для этого применяются шкалы, которые были выведены на основе крупномасштабных обсервационных исследований. Они включают так называемые ТФР ССЗ. Это возраст, пол, курение, уровень систолического артериального давления, концентрация общего холестерина в крови и его фракций, а также сахарный диабет 2 типа. Наиболее распространенные шкалы риска представлены в таблице 1 [98].
Самой первой моделью оценки риска ССЗ была, разработанная на основании 35-летнего исследования, включавшего 5209 пациентов, Фрамингамская шкала (ФШР) (Framingham risk score). Согласно этой модели, прогнозируется 10-летний риск фатальных и нефатальных исходов ИБС, при этом обследуемые делятся на три группы: менее 10% – низкий, 10 - 20% – умеренный и более 20% – высокий риск. Около 20 лет шкала использовалась не только в США, но и в Европе, однако из-за популяционных различий получила там менее широкое распространение [38, 41].
В 2003 г. завершилось масштабное европейское исследование, длившееся 27 лет, результатом которого была разработка шкалы оценки 10 летнего риска фатальных случаев ССЗ – SCORE. В работе участвовало 12 стран, в том числе и Россия. Для оценки суммарного риска ССЗ использовались те же ТФР, что и в исследовании Фрамингам. Было разработано две расчетных таблицы: для стран с низким уровнем риска ССЗ (Бельгия, Франция, Испания, Италия, Греция, Люксембург, Швейцария, Португалия) и для стран с высоким (все остальные страны Европы, включая Россию). Согласно этой методике пациенты делятся на четыре группы риска: менее 1 % – низкий, 1 - 4% – умеренный, 5 - 10% – высокий и более 10% – очень высокий [46].
В 2013 г вышли рекомендации Американской коллегии кардиологов по профилактике ССЗ, где была представлена новая шкала для расчета риска ССЗ атеросклеротической природы – ASCVD (Atherosclerotic cardiovascular disease). В статистический анализ были включены данные крупнейших исследований, в том числе и Фрамингамского. С помощью этой шкалы прогнозируются как фатальные, так и нефатальные случаи сердечно-сосудистых событий, а пациенты делятся на две категории риска: менее 7,5% – низкий, более 7,5 % – высокий [59].
В настоящее время в Российской Федерации чаще всего используется шкала SCORE: считается, что поскольку наша страна принимала участие в этом исследовании, данная система расчета риска ССЗ наиболее подходит для использования в РФ с точки зрения уровня сердечной заболеваемости в популяции [6].
Основной задачей расчета риска по шкалам является выявление пациентов с высоким расчетным риском ССЗ – это основа "стратегии высокого риска". Однако, как показывают многочисленные исследования, до 70% случаев ССЗ развивается у лиц с низким риском, которые составляют большинство в популяции (феномен Роуза) [24, 130]. Это особенно актуально для РФ из-за высокой распространенности и смертности от ССЗ и ИБС, которые значительно превышают аналогичные показатели в большинстве стран Европы и США – в результате, при использовании стандартной шкалы происходит недооценка риска. Тенденция к неточной оценке риска при использовании стандартных шкал и пути решения этой проблемы – важнейший аспект современных исследований в профилактической медицине во всем мире. Попытки расширения списка ТФР и включения их в стандартные шкалы пока не привели к значимым успехам в плане повышения точности прогнозирования [1, 127]. Альтернативной перспективной методикой является диагностика субклинической формы атеросклероза [106, 156]. Прямая визуализация субклинического атеросклероза (СА) позволяет оценить степень развития патологического процесса индивидуально у каждого пациента в отличие от применения стандартных шкал на основе ТФР, которые могут оказывать различное действие на атеросклероз в каждом конкретном случае.
Субклинический атеросклероз (СА) определяется как первый бессимптомный этап атеросклеротического поражения сосудов с периода начала его формирования до достижения гемодинамической значимости или развития острого сердечно-сосудистого события.
Для первичной верификации диагноза СА существует ряд методик, к наиболее распространенным относятся [6]:
УЗИ сонных артерий с определение показателей толщины комплекса интима-медиа и количественных и качественных характеристик АСБ
Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) - отношение максимального уровня систолического артериального давления на артериях стопы к аналогичному показателю на плечевых. Величина ЛПИ от 1,0 до 1,3 считается нормальной. ЛПИ 1,3 указывает на кальцинированность артерии нижних конечностей; ЛПИ 0,9 свидетельствует о стенозе сосудов нижней конечности.
Определение скорости распространения пульсовой волны как показателя жесткости сосудистой стенки, величина 12 м/с свидетельствует о существенном поражении сосудистой стенки.
Определение коронарного кальциевого индекса
Из перечисленных выше методов УЗИ сонных артерий сочетает в себе наибольшую доступность для выполнения и высокую точность.
Распространенность атеросклеротической бляшки в исследуемой популяции и ее взаимосвязь с традиционными факторами сердечно-сосудистого риска
Распространенность АСБ была оценена суммарно у ретро- и проспективной группы, всего у 841 пациента. Нестенозирующая АСБ сонных артерий была обнаружена у 42,80 % пациентов (n=356).
При сопоставлении этого результата с ранее опубликованными данными нужно отметить, что единого мнения о распространенности АСБ сонных артерий как маркера субклинического атеросклероза нет. Это связано с различием используемых протоколов УЗИ обследования и большой разнородностью исследовании The Northern Manhattan Study (NOMAS), включавшем 2189 человек в возрасте 69 ±10 лет, нестенозирующая АСБ сонных артерий была обнаружена у 1263 (58%) испытуемых [133]. В работе Colli B. и соавт., включавшей 2354 человека низкого и умеренного ССР по шкале SCORE, средний возраст 58,90 лет, распространенность АСБ сонных артерий составила 31,20% [90]. В исследовании Zhao W. и соавт., проведенном среди 3789 человек старше 45 лет без ССЗ, проживающих в Китае, нестенозирующая АСБ сонных артерий была обнаружена у 41,50% [175]. На сегодняшний день продолжающееся исследование PESA (Progression of Early Subclinical Atherosclerosis) ставит перед собой задачу выявить распространенность субклинического атеросклероза в группе пациентов среднего возраста (40 в характеристиках исследуемых популяций пациентов.
Так, в - 54 лет) без установленного диагноза ССЗ. Обследовано 4184 человека, АСБ каротидного бассейна выявлена у 31 % пациентов [56]. В исследовании М.М. Салтыковой (387 женщин (средний возраст 50,80±0,37 и 117 мужчин (средний возраст 49,80±0,76 лет) в российской популяции с низким и умеренным риском по шкале SCORE) частота выявления АСБ составила 62,50% (315 человек), причем у мужчин АСБ встречалась в 71% случаев, а у женщин в 60% [16].
Таким образом, в большинстве исследований лиц без ССЗ встречаемость АСБ сонных артерий превышает 30 %, причем у российских обследуемых более молодого возраста этот показатель выше, чем в иностранных более возрастных популяциях, что соответствует полученным нами данным.
Влияние пола на распространенность АСБ
Атеросклеротическая бляшка сонных артерий была обнаружена у 150 мужчин (42,40%, 95% ДИ 37,30 — 48,60) и у 206 женщин (42,20%, 95% ДИ 38,01 — 47,80). При расчете критерия хи-квадрат была получена величина 0,01, что значительно меньше критического 3,84 для р0,05 (недостоверное различие). ОШ составило 0,99 (95% ДИ 0,76 — 1,31). По данным многих авторов встречаемость АСБ среди мужчин выше, чем среди женщин. В исследовании PESA (4184 человек в возрастной группе 40 - 54 года), встречаемость АСБ сонных артерий у мужчин составила 36%, а у женщин 24% [56]. В исследовании Салтыкова М.М. и соавт., включавшем 387 женщин (средний возраст 50,80 ±0,37) и 117 мужчин (средний возраст 49,80±0,76), АСБ сонных артерий была обнаружена у 60% женщин и 71 % мужчин [16]. В работе C. Zhan et al., включавшем 3789 человек в возрасте старше 45 лет (средний возраст 59,92 ±9,70), АСБ каротидного бассейна была выявлена у 47,10% мужчин и у 35,40% женщин [172].В то же время, в исследовании Catalan M. etal.,(106 пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом II типа, средний возраст 62 года [42]), АСБ сонных артерий достоверно чаще выявлялась у женщин 71% против 65% у мужчин [86].
Возможно, отсутствие различий распределения АСБ в зависимости от пола в обследованной нами группе связана с тем, что в среднем женщины были старше мужчин, и находились в возрасте менопаузы, когда скорость развития атеросклеротического процесса у женщин и мужчин выравнивается. Влияние возраста на распространенность АСБ
В первой возрастной группе от 30 до 39 лет, составившей 59 пациентов, было обнаружено 6 АСБ (10,16% 95% ДИ 2,30 — 20,01). Во второй группе (40-49 лет), включавшей 139 пациентов, обнаружено 34 АСБ (24,46 % 95%ДИ 17,70 — 34,01). Третья группа (50 – 59 лет) включала 359 человек, у 158 из которых была обнаружена АСБ (44,01% 95% ДИ 38,20 — 49,70). В последней четвертой группе (60 – 70 лет) у 158 пациентов из 284 была выявлена АСБ (55,63% 95% ДИ 51,40 — 64,01). Статистически достоверная разница в распространенности АСБ была получена для трех групп старше 40 лет. Расчетное значение критерия хи-квадрат 64,45 значительно превышает критическое 7,80 р0,05, ОШ составило 3,82 (95% ДИ 2,61 — 5,81).
Таким образом, увеличение возраста достоверно влияло на вероятность обнаружения АСБ сонной артерии. Аналогичные данные были получены практически во всех крупных исследованиях, посвященных данному вопросу. Следует отметить, что в отличие от нашего исследования, в большинстве работ отбирались пациенты старше 50 лет [53, 65, 89, 124, 133, 165], значительно реже старше 45 лет (данная возрастная отметка считается фактором риска) [34, 175], и крайне редко моложе 40 лет [150]. Тот факт, что в нашем исследовании в группе пациентов от 30 до 39 лет, несмотря на её малочисленность, была выявлена АСБ сонных артерий у 10% пациентов, свидетельствует о целесообразности обследования более молодой популяции, нежели это принято сейчас.
Влияние артериальной гипертензии на распространенность АСБ
В группе пациентов с артериальной гипертензией было обнаружено 224 АСБ (47,46 % 95% ДИ 46,60 — 56,60), в группе без гипертензии - 132 (35,77% 95% ДИ 26,70 — 37,20). Расчетное значение критерия хи-квадрат — 11,59 превышает критическое 3,84 р0,05. ОШ составило 1,62 (95% ДИ 1,23 — 2,14). Артериальная гипертензия статистически достоверно увеличивает вероятность обнаружения АСБ каротидного бассейна.
В большинстве крупных исследований были получены аналогичные данные [53, 125, 162, 165, 172, 175]. При этом по результатам некоторых работ на основании полученной сильной связи между уровнем давления и обнаружением АСБ каротидного бассейна делается вывод о главенствующей роли артериальной гипертензии в патогенезе атеросклероза [151].
Влияние дислипидемии на распространенность АСБ
Атеросклеротическая бляшка сонных артерий была обнаружена у 259 пациентов с дислипидемией (52,74 95% ДИ 47,50 — 57,01) и у 97 пациентов без дислипидемии (27,71% 95% ДИ 22,80 — 33,60). ОШ составило 2,91 (95%ДИ 2,17 — 3,90). Расчетное значение хи-квадрат 52,47 значительно превышает критическое (3,84 р0,05). На основании статистического анализа можно сделать вывод о достоверной связи дислипидемии с распространенностью АСБ сонных артерий.
Взаимосвязь расчетного риска по шкале и суммарной частоты конечных точек в зависимости от наличия или отсутствия АСБ сонных артерий
Если при оценке частоты конечных точек по группам риска SCORE, частота событий закономерно увеличивалась с увеличением риска, то значимые различия между группами АСБ+ и АСБ–были выявлены только среди пациентов низкого расчетного риска. В группе высокого риска частота событий была сходной вне зависимости от исходного наличия или отсутствия АСБ каротидного бассейна. Распределение конечных точек в группах АСБ + и АСБ - в зависимости от уровня риска отражено на рисунке 18.
Распределение конечных точек с группах АСБ + и АСБ - в зависимости от уровня риска отражено на рисунке 19. При оценке частоты конечных точек у пациентов с АСБ и без нее исходно в зависимости от группы риска по шкале ASCVD достоверные различия (большая частота событий у пациентов с АСБ)
В группе высокого риска была отмечена статистически недостоверная тенденция к меньшему риску при наличии АСБ, что может указывать на потерю значимости АСБ каротидного бассейна как самостоятельного сердечно-сосудистого предиктора с увеличением расчетного риска.
При сравнении распространенности сердечных событий в зависимости от наличия АСБ сонных артерий и расчетного риска по ФШР аналогичным образом была получена достоверная, однако, очень слабая связь только в группе низкого риска. Аналогично с расчетом риска по шкале ASCVD в этом случае так же наблюдалась тенденция к снижению влияния АСБ на частоту конечных точек в группе высокого риска. Распределение конечных точек с группах АСБ + и АСБ - в зависимости от уровня риска по этой шкале отражено на рисунке 20.
Для решения вопроса о независимости влияния АСБ сонных артерий как предиктора конечных точек при использовании шкал расчета риска был проведен многофакторный регрессионный анализ (таблица 37).
Полученные данные позволяют сделать заключение о возможности использования АСБ каротидного бассейна в качестве сильного предиктора сердечно-сосудистых событий, независимого от данных расчета риска по шкалам. При этом полученные результаты указывают на наибольшую пользу от детекции АСБ в группе низкого риска.
Ряд крупных исследований также демонстрируют превосходство детекции АСБ сонных артерий над расчетом риска по шкале при прогнозировании сердечно-сосудистых событий [65, 113, 133]. Так, в исследовании NOMAS АСБ каротидного бассейна в 44% случаев низкого расчетного риска по ФШР приводила к реклассификации риска в более высокий. Также АСБ сонных артерий влияла наиболее сильно на риск у пациентов с низким риском по ФШР, увеличивая его в три раза (18,3% vs 11,4%), в меньшей степени оказывала влияние на пациентов в группе умеренного риска (18,6% vs 11,5%) и не влияла на прогноз лиц с высоким риском (25,0% vs 27,6%), что указывает на наибольшую значимость детекции нестенозирующей АСБ именно среди пациентов низкого риска - аналогичный результат получен и в нашем исследовании. Однако отсутствие унификации критериев выявления АСБ, а также большая разнородность изучавшихся популяций пока не позволила включить этот показатель в международные рекомендации по первичной профилактике.
Также был выполнен анализ выживаемости свободной от событий у пациентов с АСБ и без АСБ по группам риска SCORE (рисунок 21). Наибольшее расхождение кривых выявлено в группе низкого риска по SCORE, где достоверно большее число событий у пациентов АСБ+ было показано к 6 году наблюдения. В группе умеренного риска различие по мере увеличения времени наблюдения также возрастало, но не достигло достоверности. В группе высокого риска к 6-му году наблюдения количество событий выравнивается.
Результаты анализа подтверждают важность визуализации каротидного бассейна для прогноза сердечно-сосудистых событий в особенности у пациентов с низким и умеренным расчетным риском. Следует заметить, что уменьшение различий кривых АСБ+ и АСБ- по мере увеличения степени расчётного риска указывает на постепенное возрастание влияния ТРФ на вероятность наступления события при одновременном снижении прогностической значимости наличия АСБ.
Аналогичные нашим результаты, были получены в исследовании Cafes-Cave, включавшем 13221 человека с низким расчетным риском, за 10 лет наблюдения у 39 % лиц с нестенозирующей АСБ сонных и бедренных артерий были зарегистрированы сердечно-сосудистые события [31].
Полученные данные позволяют сделать заключение о возможности использования АСБ каротидного бассейна в качестве сильного предиктора сердечно-сосудистых событий, независимого от данных расчёта риска по шкалам. Наши результаты указывают на наибольшую пользу от детекции АСБ в группах низкого и умеренного риска.
Взаимосвязь между приемом гиполипидемической терапии и суммарной частотой конечных точек у всех пациентов в исследовании
Распределение пациентов по группам риска в зависимости от терапии статинами показано на рисунке 26.
У 184 пациентов, принимавших статины, зарегистрирована 31 конечная точка (16,90% 95%ДИ 11,70-23,10), а в группе статин- - 96 событий (18,05%, 95%ДИ 14,40-21,60). Таким образом в исследовании в целом достоверных различий между группами статин+ и статин- получено не было. При этом, аналогично изолированному анализу ретроспективной группы, в целом в исследовании пациенты в группе статин+ имели достоверно больший балл по SCORE (5,96±1,66 vs 2,83±0,45, р0.05), а также у них достоверно чаще выявлялась АСБ сонных артерий (в группе статин+ 63,00%95%ДИ 55,60-70,00 vs 39,40% 95%ДИ 35,20-43,70 в группе статин- ) (рисунок 27).
Отсутствие различий в частоте событий в этих группах косвенно свидетельствует о положительной роли статинов в снижении ССР у пациентов исследования.
Средние дозировки аторва- и розувастатина в нашем исследовании представлены в таблице 45. У пациентов, получавших симвастатин, была дозировка только 10 мг, и из них было 4 человека в группе низкого риска, 8 в умеренном и 3 в высоком.
При анализе влияния расчетного риска на частоту событий в двух группах, у пациентов, принимавших статины, достоверные различия получены не были, тогда как у пациентов группы статин- частота регистрации конечной точки закономерно увеличивалась с уровнем риска (рисунок 28)
Не было получено различий между пациентами с АСБ и без АСБ в группе статин+, однако прослеживается тенденция к большей частоте событий у пациентов с АСБ ( рис. 29). Возможно, при проведении более агрессивной гиполипидемической терапией эта тенденция не наблюдалась бы. Решение этого крайне интересного вопроса требует значительно большей выборки. У пациентов, не получавших статины и имевших АСБ, зарегистрировано достоверно больше событий, чем у лиц без АСБ исходно (рисунок 29).
При сравнении частоты событий у пациентов в зависимости от приема статина, риска по SCORE и наличия АСБ, достоверные различия были в группе статин- у пациентов низкого и высокого риска – как и в ретроспективной группе (таблица 46). Конечные точки достоверно чаще регистрировались у пациентов с АСБ исходно. Особого внимания заслуживает именно группа низкого риска, так как согласно рекомендациям назначение статинов у таких пациентов не целесообразно, однако, как видно из результатов нашего исследования, наличие АСБ каротидного бассейна достоверно увеличивает риск в этой когорте пациентов. Графически зависимость частоты регистрации событий от степени риска, наличия АСБ и терапии статинами отражена на рисунке 30.
Напомним, что при суммарном анализе пациентов исследования, частота регистрации конечных точек у принимающих и не принимающих статины пациентов не различалась. Тем не менее, группа статин+ включала пациентов более высокого риска как в отношении расчетной величины по SCORE, так и в отношении наличия АСБ. Это косвенно свидетельствует в пользу эффективности приема статинов у пациентов с более высоим риском , а также нестенозирующей АСБ сонных артерий.
Коме того, в группе статин- выявлено достоверное увеличение частоты событий с увеличением риска по шкале, а также достоверно большее количество событий у пациентов с АСБ по сравнению с лицами без АСБ, в то время как среди пациентов, получавших статины, влияние расчетного риска и АСБ на частоту событий было нивелировано.
Не были получены достоверные различия в исходах между группами статин+ и статин- при раздельном анализе по группам риска и наличию АСБ, что вероятнее всего связано с недостаточно большой выборкой пациентов и необходимостью более длительного наблюдения.
Так, в исследовании HOPE 3, включавшем сходную с нашей пациентов группу умеренного риска без установленной сердечно-сосудистой патологии, имеющих один и более фактор риска, было показано достоверное снижение частоты регистрации первичной конечной точки у пациентов, принимающих розувастатин 10 мг, по сравнению с группой контроля. Однако за период наблюдения (5,6 лет) было зарегистрировано 235 (3,7%) событий в группе статин + и 304 (4,8%) в группе статин- (абсолютное различие 1%), для чего потребовалось включить в наблюдение 12705 пациентов [73].
Эффективность приема статинов в группе пациентов высокого риска по SCORE хорошо известна. [123]. На сегодняшний день наибольшее количество исследований эффективности статинов выполнено именно для этой категории пациентов. Прием статинов у пациентов высокого и очень высокого риска достоверно снижает как риск летального исхода, так и риск отдельных сердечно-сосудистых событий [152].
Что касается пациентов низкого и умеренного риска, то согласно рекомендациям, рассмотрение вопроса о назначении статинов целесообразно при превышении концентрации холестерина-ЛПНП более 4,9 ммоль/л и 2,6 ммоль/л соответственно [123], и в большинстве случаев такие пациенты не получают терапию статинами.
В упоминавшемся исследовании HOPE-3, целью которого было изучение влияния умеренных доз статинов на сердечно-сосудистые события у пациентов умеренного риска, розувастатин в дозировке 10 мг достоверно снижал риск событий по сравнению с плацебо [99]. С учетом превалирования пациентов именно умеренного риска в повседневной врачебной практике целесообразно дальнейшее изучение этого вопроса.
В крупном обзоре по применению статинов в первичной профилактике на основании мета-анализа наиболее известных исследований сделан вывод о том, что применение статинов в группе пациентов низкого риска не оправдано [152], аналогичные результаты продемонстрированы и в другом обзоре [74].
Однако необходимо отметить, что в вышеописанных материалах речь идет о расчетном риске, который, как показывают многие исследования, в том числе и наше, может значительно недооценивать реальный ССР. Уточнение степени риска и его реклассификация на основании наличия АСБ сонных артерий может стать решающим аргументом в выборе стратегии первичной профилактики. До настоящего времени крупных рандомизированных исследований по применению статинов в зависимости от наличия субклинического атеросклероза при отсутствии достаточного для назначения терапии расчетного риска не проводилось. Поэтому вопрос о целесообразности их назначения по этим показаниям и требуемые дозировки в Рекомендациях не освещаются. Наши результаты показывают, что назначение статинов у этой категории пациентов может быть оправдано.