Введение к работе
Актуальность темы. Инфаркт миокарда (ИМ) - одна из наиболее тяжелых и распространенных форм патологии сердечно-сосудистой системы, являющейся важнейшей причиной инвалидизации и смертности людей. Ангиографические исследования свидетельствуют о том, что в большинстве случаев причиной ИМ является тромботическая окклюзия венечных сосудов (Bertrand М. et al., 1979; Phillips S. et al., 1979; DeWood M. et al., 1980 ). Эксперименты на животных показали, что ранняя реперфузия, проведенная в пределах 3-4 ч от развития временной окклюзии коронарной артерии (КА), уменьшает степень ишемического повреждения и способствует сохранению жизнеспособности миокарда (Maroko P. et al., 1972; Baughman К. et al., 1981; Rude R. et al., 1981). Поэтому очевидно, что продолжительность ишемии оказывает решающее влияние на размеры очага некроза. Следовательно, наиболее важным мероприятием для спасения ишемизи-рованного, но жизнеспособного миокарда является проведение репер-фузии, т.е. устранение тромба КА.
Клинические исследования, проведенные в 60 - 70-х годах, не выявили преимуществ системной тромболитической терапии (ТЛТ) перед обычными методами лечения ИМ, что, по-видимому, было обусловлено неадекватными дозами тромболитиков и поздним их назначением. Однако, в 80-х годах были получены обнадеживающие результаты с помощью внутрикоронарного или внутривенного быстрого введения тромболитиков (Spann J., Sherry S., 1984; Yusuf S. et al., 1985; Anderson J., 1987). Современная тактика лечения при остром ИМ состоит в том, чтобы достичь быстрой реканализации окклюзиро-ванной тромбом КА. За счет этого возможно восстановить функцию левого желудочка (ЛІ), ограничить размеры ИМ и тем самим уменьшить вероятность летального исхода.
Следует отметить, что эффективность ТЛТ должна оцениваться не только по непосредственному результату - восстановлен;:» кроно-
тока в окклюзированной КА. Большое внимание в клинических исследованиях уделяется анализу изменений сократительной функции Л1 и размеров очага поражения. С этой целью используют ферментативную оценку величины, некроза, прекардиалъное картирование ЭКГ, двух- ' мерную эхокардиографию, сцинтиграфию миокарда и др. (Buja L., Willerson J., 1987)'. Каждая из имеющихся в настоящее время методик имеет определенные ограничения, в связи с этим становится актуальной разработка методов контроля за эффективностью системной ТЛТ. Широкое внедрение в клиническую практику ферментативного тромболизиса и хирургической реваскуляризации миокарда поднимает на новый уровень требования и к методикм оценки коронарного кровотока. Это обусловлено тем, что используемое ангиографическое исследование дает представление лишь об анатомическом строении КА, которое может не соответствовать степени нарушения кровоснабжения миокарда, к тому же оно весьма травматично и небезопасно.
Одним из распространенных способов исследования коронарного кровотока является метод измерения количества крови, оттекающей, из коронарного синуса (КС). Используя принцип терморазведения появилась возможность расчитывать объемную скорость кровотока в венозной системе сердца (Ganz I. et al., 1971; Bairn D. et al., 1980). Некоторые авторы применяли этот метод для оценки влияния антиангинальных препаратов на региональный венозный кровоток у больных со стенокардией и ИМ (Богатырев И.В. 1988; Вахляев В.Д. и соавт., 1988; Mehta J., Pepine С, 1978). Однако, состояние коронарного венозного кровотока (КВК) у больных острым ИМ, его взаимосвязь с величиной очага некроза и возможность использования для оценки эффективности проводимой терапии требуют дальнейшего изучения, что и определило направление нашего исследования.
Цель' и задачи исследования. Основной целью работы явилась комплексная оценка эффективности системной ТЛТ при остром ИМ. В связи с этим были поставлены следующие задачи:
-
Выяснить влияние различных клинико-функциональных факторов на величину КВК у Сольных ИМ.
-
Изучить характер изменений показателей КВК под влиянием внутривенного быстрого введения стрептокиназы и урокиназы.
-
Установить величину прироста кровотока, свидетельствующую об эффективности системной ТЛТ, т. е. о восстановлении проходимости КА.
-
Выяснить взаимосвязь изменений центральной гемодинамики, показателей прекардиального картирования ЭКГ и тяжести течения ИМ с величиной прироста КВК после системного тромболизиса.
-
Провести клиническую апробацию нового отечественного тромболитического препарата - ренокиназы.
Научная новизна. Впервые у больных острым ИМ величина регионального венозного кровотока сопоставлена с показателями центральной гемодинамики и прекардиального картирования ЭКГ. Доказано отсутствие между ними корреляционной связи. Показано, что абсолютные величины КВК не позволяют проводить детальную топическую диагностику ИМ и адекватно оценивать нарушения коронарного кровообращения.
В настоящей работе впервые выявлено, что у части больных ИМ на фоне внутривенного быстрого введения тромболитиков происходит значительное возрастание показателей КВК. При этом показано, что между величиной прироста кровотока и степенью снижения сегмента ST в первые часы после тромболизиса имеется тесная корреляционная зависимость, и это позволяет использовать методику непрерывной термодилюции в КС для оценки эффективности ТЛТ. Обнаружено также, что величина прироста кровотока после тромболизиса коррелирует как с числом комплексов с патологическими зубцами Q, зарегистрированным при поступлении, так и с суммарной амплитудой зубца Q в 1-е сутки ИМ, что может иметь определенное прогностическое значение.
На фоне системной ТЛТ изучена динамика показателей центральной гемодинамики в зависимости от ее исходного состояния. Выявлено, что быстрое .улучшение насосной функции сердца происходит только у больных с гипокинетическим вариантом гемодинамики. При этом не обнаружено корреляционной зависимости между величиной прироста КВК и степенью увеличения сердечного выброса.
Практическая значимость. В результате проведенного исследования разработан новый способ оценки эффективности системной ТЛТ с помощью метода непрерывной термодилюции в КС.
Показана возможность использования; методики прекардиального картирования ЭКГ не только для расчета массы некротизированного миокарда и в качестве диагностического критерия коронарной репер-фузии, но и для прогнозирования эффективности системного тромбо-лизиса.
Установлено, что отсутсвие быстрого улучшения насосной функции сердца у больных ИМ непосредственно после системной ТЛТ не позволяет использовать показатели центральной гемодинамики для оценки эффективности тромболизиса.
Проведена клиническая апробация нового отечественного тром-болитического препарата - ренокиназы.
Внедрение. Результаты работы внедрены в практику отделения кардиореанимации факультетской терапевтической клиники 1 ММИ им. И. М. Сеченова.
Апробация работы. Материалы диссертации были доложены и об-сухдени на совместном заседании кафедры внутренних болезней N 1 1-го лечебного факультета и кафедры внутренних болезней N 3 1-го лечебного факультета 1 ММИ им. И. М. Сеченова, состоявшемся 13 сентября 1989 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 работы, 1 статья сдана в печать и сделано 3 доклада: на V Международном конгрессе по борьбе с тромбозами и геморрагическими заболеваниями
(Эрфурт, 1987), на IV Всесоюзной научной конференции "Противо-тромботическая терапия в клинической практике. Вопросы фибриноли-за и тромболиза" (Ялта, 1988) и на симпозиуме "Инфаркт миокарда: Новые перспективы лечения и профилактики" (Гагра, 1989).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, практических рекомендаций, выводов и списка литерату-* ры, включающего 90 отечественных и 233 иностранных источников. Работа иллюстрирована 10 рисунками и 27 таблицами, содержит выписки из историй болезни.