Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы .16-41
1.1. Эпидемиологические аспекты вариабельности ответа к антитромбоцитарным препаратам 20-22
1.2. Понятие «резистентности» к антитромбоцитарным препаратам .22-30
1.2.1. «Клиническая резистентность» .27
1.2.2. «Лабораторная резистентность» 28-
1.3. Клиническая роль фенотипирования тромбоцитарного ответа на антиагрегантную терапию в прогнозировании негативных кардиальных событий 30-35
1.4. Клиническая роль генотипирования в прогнозировании негативных кардиальных событий 35-41
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 42-61
2.1. Материал исследования 42-51
2.2. Методы исследования 52-61
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 62-
3.1. Оценка функциональной активности тромбоцитов .62-66
3.2. Клинические исходы .66-69
3.3. Генетический анализ 69-95
3.3.1. Распределение вариантов генотипов и аллей
полиморфизмов генов, ответственных за метаболизм аспирина 69-73
3.3.2. Распределение вариантов генотипов и аллей полиморфизмов генов, ответственных за метаболизм клопидогреля .73-85
3.3.3. Распределение вариантов генотипов и аллей полиморфизмов некоторых генов, ответственных за функцию тромбоцитарных рецепторов 86-93
3.3.4. Сочетание полиморфизмов генов у пациентов с негативными клиническими исходами 94-95
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 96-118
Выводы 119-120
Практические рекомендации 121-122
Список литературы
- «Клиническая резистентность»
- Клиническая роль генотипирования в прогнозировании негативных кардиальных событий
- Клинические исходы
- Распределение вариантов генотипов и аллей полиморфизмов генов, ответственных за метаболизм клопидогреля
«Клиническая резистентность»
Совокупность различных факторов (клинических, клеточных, генетических), ответственных за «резистентность» к антиагрегантам или снижение чувствительности к ним, негативно влияет на прогноз больных ИБС [24; 34; 97; 195; 248]. Помимо всего вышеперечисленного, клопидогрель обладает выраженным последействием. Так, для восстановления активного пула тромбоцитов необходим значительный промежуток времени. Эта особенность удобна для проведения длительной терапии, но может оказаться причиной кровотечений в случае экстренного хирургического вмешательства [37; 38]. Нельзя забывать также и о наличии синдрома отмены двойной антиагрегантной терапии, что связано с потенциальным риском негативного клинического исхода [250]. На основании уже первых наблюдений, в общем понятии «резистентность» стали выделять резистентность «клиническую» и «лабораторную» [169].
G «Клиническая резистентность» к антиагрегантным средствам подразумевает ситуацию, когда у конкретного пациента на фоне их приема развивается сердечно-сосудистое событие; «Лабораторная резистентность» к антиагрегантным средствам подразумевает ситуацию, когда на фоне их приема по данным лабораторных тестов прослеживается высокая активность тромбоцитов.
Если антитромботические эффекты аспирина и клопидогреля зависят от ингибирования соответственно ЦОГ-1 и P2Yi2, можно ожидать, что пациенты, у которых аспирин не блокирует ЦОГ-1 или клопидогрель не ингибирует рецептор P2Yi2, лишены защиты, которую обеспечивают эти препараты и подвергаются высокому риску тромбообразования. Тем не менее, будет неверным рассматривать всех пациентов с развившимися атеротромботическими эпизодами на фоне лечения дезагрегантами как «резистентных» к этим препаратам. В результате, появился термин «клиническая резистентность», и по непонятным причинам особенно касался аспирина, но, наверное, более точно было бы определять такие ситуации как «несостоятельность или неудача лечения» [83; 214].
Хотя подобные случаи наблюдаются при приеме любых фармакологических средств (например, гиполипидемических или антигипертензивных), но наиболее часто, по всей видимости, их можно ожидать при назначении антиагрегантов, независимо от их эффективности в достижении фармакологической цели, учитывая многофакторный характер атеротромбоза. 1.2.2. «Лабораторная резистентность»
Как упоминалось ранее, ТХ-А2-, и АДФ-зависимые пути способствуют усилению активации тромбоцитов и являются важными звеньями в обеспечении полного агрегационного ответа тромбоцитов. Следовательно, можно было бы ожидать, что блокада каждого из них будет не только предотвращать формирование тромба in vivo, но и подавлять активность тромбоцитов in vitro. Таким образом, во многих исследованиях использовались различные лабораторные тесты для оценки эффективности антитромбоцитарной терапии и в ряде случаев – для прогнозирования риска тромботических осложнений. Хотя такой подход обоснован и рационален, следует иметь в виду, что значимость ТХ-А2 и P2Y12 путей в активации тромбоцитов существенно варьирует среди обследуемых лиц и типов лабораторных тестов. Поэтому, обнаружение высокой остаточной реактивности тромбоцитов у пациентов, принимающих дезагреганты, не обязательно означает, что они «резистентны», особенно, когда функция тромбоцитов анализируется при помощи методов, не специфичных для определения воздействия лекарственного средства на фармакологическую цель. Несмотря на это, неспецифичные тесты могут оказаться полезными для выявления пациентов с высокой остаточной реактивностью тромбоцитов. Однако, только использованием тестов, определяющих фармакологическое действие препарата, можно выяснить степень его эффективности или то, что гиперреактивность тромбоцитов связана с другими причинами.
Механизмы, ответственные за высокую остаточную реактивность тромбоцитов на фоне лечения антиагрегантами следует искать среди факторов, влияющих на результаты лабораторных тестов, которые используются для диагностики функциональной активности тромбоцитов. С этим явлением ассоциируются повышенная чувствительность к АДФ 29 индуцированной активации гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов, полиморфизмы рецепторов P2Y1 [160], повышенная чувствительность к коллагену, высокие плазменные концентрации vWF и полиморфизмы GP-рецепторов ПЬ/Ша [83] . Свою роль также могут сыграть и клинические факторы, такие как гиперлипидемия, курение, физические нагрузки или психо-эмоциональный стресс [83]. Наряду с проблемой риска тромбоза при «резистентности» к дезагрегантам или недостаточном их эффекте, существует другой очень серьезный вопрос в аспекте двойной антиагрегантной терапии - избыточное подавление функции тромбоцитов, что несет постоянную угрозу кровотечений разной степени тяжести [35; 36; 205; 234; 255; 264]. Всё это способствовало продолжению поиска «идеального» антитромботического препарата, основными характеристиками которого являлись бы [89]:
Клиническая роль генотипирования в прогнозировании негативных кардиальных событий
При помощи перечисленных доступов и режимов осуществлялась оценка необходимых показателей: диаметр фиброзного кольца клапана аорты, размер восходящего отдела аорты, систолическое расхождение створок клапана аорты, передне-задний размер полости левого предсердия, конечно-систолический и конечно-диастолический размеры ЛЖ, конечно-систолический и конечно-диастолический объемы ЛЖ, ударный объем, фракция выброса ЛЖ, размеры правых отделов сердца, функцию клапанного аппарата сердца.
С целью качественного анализа локальной сократительной функции миокарда ЛЖ оценивалась кинетика 16-ти стандартных сегментов по Schiller N. [230], применяя 4-х балльную систему оценки. При нормокинезе сегмента присваивался 1 балл, при гипокинезе - 2 балла, при акинезе - 3 балла и 4 балла присуждалось при дискинезе. Далее сумму полученных балов делили на 16 и полученный результат являлся индексом нарушения сегментарной сократимости (ИНСС) [174].
Эхокардиография проводилась на всех этапах наблюдения пациентов: при поступлении в стационар и при выписке; далее через 10 дней после стентирования; через 1, 3, 6 месяцев после интервенционного вмешательства, и на более отдаленном сроке динамического контроля. Стресс-эхокардиография с дозированной физической нагрузкой Стресс-тест с физической нагрузкой выполнялся по стандартному протоколу, предложенному Европейским Обществом Эхокардиографистов [241] на беговой дорожке «Tredmill 2000» (фирма DRG, США). Непосредственно перед нагрузкой записывали ЭКГ в 12 стандартных отведениях, и далее каждую минуту во время нагрузки. Кроме того, картина ЭКГ отображалась на экране в онлайн режиме для контроля ишемических изменений или развития аритмий. До нагрузки замеряли также артериальное давление и далее повторно перед началом последующих ступеней. Степень нагрузки увеличивалась каждые 3 минуты. Эхокардиографический контроль функциональной способности миокарда осуществлялся через парастернальный (короткая и длинная ось) и апикальный доступ в 4-х и 2-х камерной позиции. Все параметры сохранялись в цифровом режиме в памяти аппарата для дальнейшего сравнительного анализа. Оценка и анализ проводимого обследования осуществлялись по 16-ти стандартным сегментам ЛЖ (по Schiller N. [230]). Диагностическими конечными точками являлись: максимальная степень нагрузки, достижение запланированной ЧСС, типичный ангинозный приступ или очевидные электрокардиографические признаки ишемии миокарда (смещение сегмента ST более чем на 2 мВ). Критериями прекращения исследования были: повышение систолического давления более 220 мм рт. ст. или диастолического более 120 мм рт. ст., симптомная гипотензия (снижение давления более чем на 40 мм рт. ст.), тяжелые нарушения ритма и проводимости сердца.
Проба считалась положительной при появлении новых зон асинергии или усугублении уже не менее, чем на 1 балл и не менее, чем в 2 смежных сегментах.
Доступом по Сельдингеру [232] посредством пункции чаще правой общей бедренной артерии под местной анестезией осуществлялась селективная коронарография на установках Innova 210, 3100 фирмы «General Electric» (США) и “Axiom” фирмы “Siemens” (Германия). Для катетеризации правой коронарной артерии использовали катетер Judkins Right, а для левой, соответственно, Judkins Left. Для визуализации сосудов применялись контрастные вещества «Омнипак-300» или «Визипак» фирмы «Nycomed» (Норвегия). Контрастное вещество вводилось вручную или автоматически инжектором «Angiomat-6000» со скоростью 2-3 мл/сек. При выполнении исследования проводился постоянный мониторинг артериального давления, электрокардиограммы и показателя сатурации крови.
Коронаронгиография выполнялась по стандартному протоколу, принятому в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева: для левой коронарной артерии использовалось от 4 до 8 проекций; для правой, как правило - 4 проекции. В случае необходимости - количество проекций могло быть увеличено [31]. более 10% от диаметра артерии; S соответствие уровня кровотока критериям TIMI-3; S отсутствие окклюзии значимой боковой ветви; отсутствие специфических осложнений ЧКВ (диссекция, эмболизация дистального русла, перфорация коронарной артерии, и т.д.). Общий успех процедуры подразумевал достижение ангиографического успеха без развтия в стационаре крупных негативных событий (смерть, инфаркт миокарда, инсульт, экстренное АКШ).
Краткосрочным клиническим успехом считали сочетание ангиографического и общего процедурального успехов с отсутствием симптомов и признаков стенокардии. Долгосрочный клинический успех подразумевал сохранение положительных результатов лечения на протяжении 9 месяцев наблюдения. Лабораторная диагностика Функциональную способность тромбоцитов оценивали с помощью двухканального лазерного анализатора «Biola» модели 230 LA ( Россия), который дает возможность одновременного использования 2-х методов: турбидиметрического и анализа флуктуаций светопропускания (ФСП).
Оптическая, или световая трансмиссионная агрегометрия была разработана независимо друг от друга учеными Gustav Born и J.R. O Brien в 1962 году и до настоящего времени считается «золотым» стандартом оценки функции тромбоцитов [74; 233]. Метод основан на регистрации степени распространения света через образец плазмы, обогащенной тромбоцитами. Проникающая способность света увеличивается, когда тромбоциты образуют агрегаты самопроизвольно (спонтанная агрегация тромбоцитов) или под действием различных стимуляторов (в нашем случае – АДФ). В результате, на фотоэлемент аппарата попадает световой поток, соответствующий минимуму светопропускания [30].
Метод флуктуации светопропускания, разработанный Габбасовым З.А. с соавт. (1989) [19] позволяет анализировать образование микроагрегатов в плазме крови и оценить размер этих образований в относительных единицах (при этом, во время калибровки за единицу принимается размер одиночного тромбоцита). В отличие от турбидиметрического метода, при котором нижний порог размера агрегата составляет 50-100 тромбоцитов, он позволяет выявить микроагрегаты, состоящие, например, из 3-х клеток. Данная методика незаменима при оценке спонтанной агрегации тромбоцитов и агрегации, индуцированной малыми дозами АДФ.
Клинические исходы
Активация и агрегация тромбоцитов – основное патогенетическое звено в развитии ишемических событий при чрескожных коронарных вмешательствах [175]. Аспирин – наиболее широко изученный антитромбоцитарный препарат. На основании результатов более 100 рандомизированных исследований у пациентов высокого риска, с аспирином связывают снижение смертности от сердечно-сосудистых причин на 15% и развития нефатальных сосудистых событий почти на 30% [62; 216]. Аденозиндифосфат является главным вторичным агонистом, высвобождающимся из плотных гранул тромбоцитов, активированных первичными агонистами (например, тромбином, коллагеном, TX-A2). Взаимодействие АДФ/P2Y12-рецептор играет центральную роль в устойчивой активации гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов, ведущей к образованию стабильного тромбоцитарного, или «белого», тромба в месте повреждения сосудистой стенки [110]. Из этого следует, что блокада P2Y12-рецепторов должна служить важнейшим компонентом антитромбоцитарной терапии при ОКС или ЧКВ [129]. Доказательством тому послужило повсеместное внедрение в клиническую практику ингибитора P2Y12-рецепторов – клопидогреля.
Результатами крупных клинических испытаний неоднократно подтверждено преимущество двойной антиагрегантной терапии (аспирин + клопидогрель) в снижении уровня негативных клинических исходов у широкого спектра пациентов с сердечно-сосудистой патологией по сравнению с монотерапией аспирином [65; 92; 226; 253; 283], и на сегодняшний день этот подход является ключевым в профилактике риска тромботических осложнений, в частности, среди пациентов, направленных на чрескожные коронарные вмешательства [112; 203; 279]. Стратегия фиксированной дозы «на все случаи жизни», которая применялась для клопидогреля в клинических испытаниях и принята действующими рекомендациями в качестве стандартов лечения [112; 203; 279], не учитывает индивидуальную фармакодинамическую вариабельность данного препарата. Между тем, в отличие от аспирина и блокаторов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов, для клопидогреля свойственна бльшая неустойчивость антитромбоцитарного ответа. В среднем, примерно у 25% пациентов (от 5% до 40% по данным разных авторов), получающих клопидогрель, эффект препарата расценивается как неоптимальный, даже на фоне нагрузочных доз [51; 52; 72; 89; 104; 141; 147; 213]. В нашей работе, с учетом особого методологического подхода к тестированию функции тромбоцитов и интерпретации полученных результатов, ответ на клопидогрель трактовался как неудовлетворительный в 40,7% случаев.
Подавляющее большинство исследователей убеждены, что, несмотря на хорошее антиагрегантное действие клопидогреля у одних пациентов, у других – неудачи лечения, связанные с гиперреактивностью тромбоцитов на фоне проводимой терапии, могут проявиться развитием инфарктов миокарда, тромбозами стентов, повторными вмешательствами, смертью от кардиальных причин [60; 77; 100; 143; 249]. О взаимосвязи АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов после коронарного стентирования с возникновением ишемических событий впервые было сообщено в 2005 году по итогам проекта PREPARE-POST STENTING [144]. С тех пор, по всему миру проведено множество исследований с участием более 20000 пациентов, которые привели к одному и тому же выводу: гиперреактивность тромбоцитов на фоне лечения клопидогрелем является мощным независимым фактором риска возникновения негативных ишемических событий, в том числе и тромбозов стентов, как в ранние, так и в отдаленные сроки после ЧКВ [24; 25; 42; 56; 60; 77; 100; 166; 211; 237; 249]. Более того, по мнению некоторых исследовательских коллективов, стойкое повышение функциональной активности тромбоцитов прямо коррелирует с более тяжелым поражением коронарных артерий, увеличением количества осложнений при проведении ЧКВ и прогрессированием атеросклероза в отдаленные сроки после эндоваскулярных вмешательств [93; 186].
Хоть и на гораздо меньшем объеме клинического материала, но мы убедились в этом на собственном опыте, как в ранее проведенных работах [5; 13; 14], так и в настоящей. Среди наблюдавшихся нами пациентов, в группе с высокой агрегацией тромбоз стента документирован в 10,8% случаев; рецидив стенокардии, связанный с in-stent рестенозом или прогрессированием атеросклероза – в 21,6% в отличие от больных с удовлетворительными показателями лабораторных тестов, у которых тромботических осложнений не зарегистрировано, а случаи рецидива стенокардии, связанного с in-stent рестенозом или прогрессированием атеросклероза составили 3,7%. Поэтому, именно слабый ответ на двойную антиагрегантную терапию или его отсутствие ответственны за несоизмеримое повышение (р 0,0001) общего количества негативных кардиальных исходов.
В качестве решения проблемы плохого ответа на клопидогрель изучались и апробировались различные терапевтические алгоритмы, направленные на перевод всех «нечувствительных» к нему пациентов в «ответивших». Первые данные, свидетельствовавшие в пользу этой гипотезы, продемонстрировала исследовательская группа из Франции под руководством профессора Franck Paganelli, сообщив о значимом (p =0,007) снижении крупных кардиальных событий среди пациентов, направлявшихся на ЧКВ в условиях лабораторного сопровождения (использовался метод фосфорилирования VASP) по сравнению со стандартным ведением [70]. Поступившие в редакцию Journal of the American College of Cardiology комментарии, где была опубликована их статья, носили неоднозначный характер: наряду с активной поддержкой [59], высказывались неуверенность и сомнения относительно безопасности и практичности подобной стратегии [103; 167]. Продолжая отстаивать свои взгляды, годом позже эти же авторы представили результаты схожего по дизайну, также рандомизированного, но более крупного исследования, показав достоверное (p 0,01) снижение количества тромбозов стентов при индивидуальной коррекции дозы клопидогреля под контролем функции тромбоцитов [73], что лишний раз убеждает в правильности их позиции. Здесь следует особо подчеркнуть, что за короткий промежуток времени подготовки к ЧКВ у некоторых пациентов суммарная доза клопидогреля достигала 2400 мг [73].
Таким образом, альтернативой стандартным схемам приема клопидогреля стала идея моделирования индивидуального подхода к назначению антиагрегантов, заключающаяся в увеличении дозы клопидогреля или применении других антитромбоцитарных средств (в частности, ингибиторов ГП IIb/IIIa рецепторов или новых антиагрегантов – прасугреля и тикагрелора) в зависимости от результатов тестирования функциональной активности тромбоцитов [47; 70; 73; 82; 107; 145; 158]. В ходе этих небольших исследований были получены факты, что гиперреактивность тромбоцитов является не только прогностически значимым, но еще и модифицируемым маркером риска. И эта концепция была уверенно доказана в исследованиях PLATO [276] и TRITONIMI 38 [281]. Наш опыт также свидетельствует в пользу данной точки зрения: целевое снижение агрегации тромбоцитов под лабораторным контролем, будь то коррекция клинических факторов или изменение схем антитромбоцитарной терапии, привело к снижению общего количества негативных клинических исходов (тромбоз стента, инфаркт миокарда, in-stent рестеноз или прогрессирование атеросклероза) с 13,75% до 2,6% [5; 13] Предложенная концепция вызвала очень широкий резонанс, и, в попытке разрешения множества возникших вопросов, спонтанно образовалось два явно противоборствующих лагеря, что повлекло за собой острые споры и весьма агрессивные дискуссии между сторонниками и противниками такого подхода, как на страницах печатных изданий, так и на многочисленных симпозиумах и конференциях, где они обсуждались.
С целью урегулирования сформировавшихся противоречий в 2008 году стартовало первое международное, рандомизированное, многоцентровое, двойное-слепое, плацебо-контролируемое клиническое исследование GRAVITAS, в котором приняло участие 2214 пациентов из 83 центров США и Канады. Его предназначением было ответить на вопрос – влияет ли целевое снижение высокой тромбоцитарной активности путем усиления антиагрегантной терапии на крупные сердечно-сосудистые события (смерть от сердечно-сосудистых причин, инфаркт миокарда или тромбоз стента) в пределах 6-месячного периода наблюдения после имплантации стентов с лекарственным покрытием по сравнению с принятыми стандартными алгоритмами [220].
Распределение вариантов генотипов и аллей полиморфизмов генов, ответственных за метаболизм клопидогреля
Результаты нашей работы полностью согласуются с данными PEGASUS-PCI, CHARISMA и EXCELSIOR. С одной стороны, в группе пациентов с высокими показателями агрегации тромбоцитов после коронарного стентирования, из всех полиморфизмов CYP2C19 (медленные аллельные варианты), которые мы изучали, CYP2C19 2 оказался единственным, продемонстрировавшим достоверную взаимосвязь с гиперреактивностью тромбоцитов (р =0,009) и отсутствием эффекта на двойную дозу клопидогреля (р =0,03). С другой стороны, из 14 пациентов с нежелательными ишемическими/тромботическими последствиями после вмешательства, только 3 (21,4%) были носителями (причем, все – гетерозиготными) CYP2C19 2. Отсюда следует, что CYP2C19 2 самостоятельно несет ответственность, скорее всего, за повышение тромбоцитарной активности, а не за клинические исходы. Это несоответствие может быть объяснено фактом, что наличие аллели CYP2C19 2 составляет только 5-12% в вариациях ответа на клопидогрель [152; 236]. Более того, поскольку у большинства гетерозиготных носителей достигается достаточный уровень ингибирования тромбоцитов при повышении доз клопидогреля, доля гомозигот, которые не в состоянии ответить – значительно выше, несмотря на ежедневный прием клопидогреля до 300 мг [196]. Частоты встречаемости других вариантов CYP2C19 ( 3- 8) низки ( 1%) [162; 248], и, таким образом, их вклад в повышение реактивности тромбоцитов очень незначителен. Другим объяснением может служить то, что значимость аллели CYP2C19 2 была показана, в основном, в острой фазе инфаркта миокарда, в то время как при стабильной форме ИБС она может не проявляться [274].
В 2010 году Bonello L. с соавт. впервые показали, что, несмотря на сниженный метаболизм клопидогреля, у большинства (до 90%) носителей полиморфизма CYP2C19 2 (в т.ч. и гомозиготных), направляемых на стентирование коронарных артерий, можно добиться оптимальных показателей тромбоцитарной активности путем увеличения дозы клопидогреля под контролем тестирования их функции, и, тем самым, уменьшить риск негативных клинических исходов [71]. Некоторые последующие исследования воспроизвели эти результаты [63; 106; 282], что усиливает позиции сторонников данной стратегии. Тем не менее, параллельно публиковавшиеся данные обратного свойства [161; 221] не дают возможности четко определиться в этом вопросе. Наш опыт больше свидетельствует в пользу точки зрения группы Bonello L.. Хотя, в отличие от этого коллектива, дозу 150 мг для клопидогреля мы не превышали, но нельзя с ними не согласиться, что у особо усточивых пациентов (в том числе и гомозигот) лабораторный контроль позволяет безопасно использовать и более высокие дозы с эффективным снижением риска негативных клинических исходов.
Данные о клинической значимости полиморфизма с усиленой функцией (CYP2C19 17), который является ответственным за ускорение активации клопидогреля, до сих пор противоречивы [67; 81; 125; 238; 245]. При анализе частот его встречаемости в сравнении между группами пациентов с высокими и оптимальными показателями агрегации тромбоцитов существенных различий мы не получили.
Помимо CYP2C19, мы проанализировали полиморфизмы и других наиболее значимых генов, ответственных за метаболизм (CYP1A2 [rs762551], CYP2B6 [rs3211371], CYP2C9 [rs1057910; С430T/Arg144Cys], CYP3A4 [rs2242480], CYP3A5 [rs776746; rs28365083]), биодоступность клопидогреля (ABCB1 [С3435Т]), а также функциональность рецепторов P2Y12 [rs2046934; rs10935838]. Ни один из них не проявил свойств, существенно влияющих на степень гиперреактивности тромбоцитов. Аналогичная ситуация сложилась и в отношении полиморфизмов генов гликопротеиновых рецепторов, которые, как предполагалось, могли отразиться на функциональном состоянии тромбоцитов у наших пациентов – (GPIa: ITGA2 (C807T [rs1126643]; T837C [rs1139484]; rs1549276)); GPIba [rs2243093; rs6065]; GPIIIa: ITGB3 – T1565C (Leu33Pro) [rs5918]; GPVI [rs4806636; rs1613662; rs1671207; rs17836542]. Все эти полиморфизмы послужили предметом для многих исследовательских программ, но полученные результаты неоднозначны и являются поводом для острых обсуждений, дискуссий и споров [75; 121; 131; 132; 157; 197; 248; 274].
Таким образом, исходя из проведенной нами работы, создается впечатление, что полиморфизмы генов, ответственных за фармакодинамику клопидогреля, не оказывают четкого влияния на эффективность его действия, за исключением CYP2C19 2, с которым ассоциируется стойкая гиперреактивность тромбоцитов на фоне двойной антиагрегантной терапии (аспирин + клопидогрель). И ни для одного из них не выявлено взаимосвязи с нежелательными клиническими исходами. В то же время, высокая функциональная активность тромбоцитов непосредственно играет негативную роль во всех кардиальных событиях на протяжении года после ЧКВ. Полученные нами данные согласуются и с другими исследованиями. Так, например, по заключению рабочей группы PEGASUS-PCI фенотипирование тромбоцитарного ответа на клопидогрель оказалось лучшим предиктором тромботических осложнений после ЧКВ по сравнению с генотипированием [245], а итогом EXCELSIOR стал вывод, что генотипирование как самостоятельный метод, так и в сочетании с демографическими/клиническими факторами, не может заменить мониторинг функции тромбоцитов [152]. Однако, самостоятельный анализ индивидуальных данных «осложненных» пациентов выявил интересную закономерность. Независимо от характера неудовлетворительного клинического исхода, во всех 14 (12 – в группе с высокой агрегацией тромбоцитов; 2 – в группе с нормальной агрегацией тромбоцитов) случаях присутствовали полиморфизмы генов, отвечающих за функцию гликопротеиновых рецепторов GPIa (ITGA2: rs1126643 и rs1549276) и изофермента CYP2B6 (rs3211371). Плюс – в 13 из них имелось носительство полиморфизма PTGS-1 (rs2282169); в 12 – гена, кодирующего функцию P2Y12 рецепторов (rs10935838).
Сегодня генотипирование становится более доступным, но, все-таки очень дорогостоящим методом, и, следовательно, в аспекте клинической и экономической рациональности у пациентов высокого риска ишемических/тромботических событий, направляемых на интервенционные методы лечения, внимание надо концентрировать не на отдельно взятых полиморфизмах, а на их сочетаниях.