Введение к работе
/~\
Актуальность проблемы
Артериальная гипертония (АГ) является самой актуальной проблемой современной кардиологии, что обусловлено эпидемическими масштабами её распространения. По данным последних отечественных эпидемиологических исследований ЭПОХА-АГ, распространенность АГ среди всех слоев населения составляет 39,7%, что соответствует 50 млн. человек при переводе на абсолютные цифры. Другими словами АГ страдает каждый 2-й или 3-й взрослый житель нашей страны, и их число постоянно растет.
Значительная распространенность АГ беспокоит практически все страны мира, но только в России она достигает масштабов прямой угрозы национальной безопасности (В.В.Константинов и соавт., 1994.Ф.Т. Агеев и соавт., 2003). Возможно, именно поэтому сегодня АГ является самым изучаемым заболеванием и предметом поиска новых диагностических, лечебных и профилактических программ (B.Banga,1997, Б.А.Сидоренко и соавт.,1999, H.Milon, 2000, А.И.Мартынов, О.Д.Остроумова,2002).
К началу XXI века АГ достаточно изучена с позиции патогенетических, морфологических и функциональных изменений всех органов и систем организма человека, участвующих в поддержании уровня АД. Однако в этой области остается немало нерешенных проблем.
Представленные в современной научно-медицинской литературе сведения о характере и механизмах развития перестройки сердечно-сосудистой системы при первичной АГ касаются, в основном, отдельных её звеньев. При этом нет полного понимания характера взаимосвязей и взаимоотношений структурно-функциональных изменений, происходящих на уровне сердца, артериальной и венозной систем у больных АГ, объясняющих суть единого континуума эволюционных закономерностей при этом заболевании.
Классические и современные методы исследования сердечно-сосудистой системы у больных АГ, решая вполне конкретные задачи по изучению функционального состояния центральной и периферической гемодинамики, не ставят цели обязательного системного анализа уровня ортостатической толерантности у гипертензивных лиц. Хотя частота встречаемости постураль-ных нарушений составляет от 20 до 30% среди больных AT (G .C.Butter,1994, Ш.Э.Атаханов и соавт.,1995, B.B.Grubb et al.,1999). При этом, генез ортостатической недостаточности не всегда может быть объяснен только проводимой у таких пациентов вазоактивной терапией или развивающимися церебральными расстройствами (Х.Л.Троп, К.Кирш,1977, F.Zuccarelli et al.,1995). Не исключено, что эти нарушения также являются результатом структурно-функциональной перестройки всей сердечно-сосудистой системы, происходящей при АГ, в том числе её венозного звена. Все это побуждает к постоянному поиску новых возможностей профилактики сосудистых нарушений и качественного лечения больных АГ.
Еще одной проблемой в изучении АГ является отсутствие данных об изучении возможности оптимизации гипотензивной терапии с учетом особен-
ности влияния современных гипотензивных препаратов на характер взаимосвязей между отдельными звеньями сердечно-сосудистой системы у больных АГ, особенно в контексте их венотропного действия. При этом, имеющиеся единичные клинические данные и результаты экспериментов, посвященные этому вопросу, нередко противоречивы.
Все это требует проведения дальнейших фундаментальных и прикладных исследований, чтобы очертить особенности структурно-морфологических и функциональных изменений, а также взаимосвязей, лежащих в основе понимания единого процесса ремоделирования сердечно-сосудистой системы у больных АГ, что в дальнейшем позволит привести к разработке методов медикаментозной коррекции выявленных нарушений и оптимизации гипотензивной терапии с использованием современных вазоактивных препаратов.
Изложенные выше позиции предопределили актуальность настоящего исследования и послужили основанием для определения его цели и задач.
Цель исследования: охарактеризовать соотношения структурно-функциональных особенностей сердца, артериальной и венозной систем у больных артериальной гипертонией и оценить их прогностическую значимость для дифференцированной гипотензивной терапии.
Основные задачи:
-
Изучить особенности структурно-функционального состояния сердечнососудистой системы у больных АГ в сравнении со здоровыми лицами.
-
Провести сравнительный анализ структурно-функционального состояния системы кровообращения в зависимости от возраста пациента, стадии АГ, гемодинамического варианта заболевания и типа ремоделирования миокарда левого желудочка.
-
Изучить венозное структурно-функциональное ремоделирование как часть общего ремоделирования сердечно-сосудистой системы при АГ.
-
Выявить и проанализировать характер взаимоотношений между основными звеньями системы кровообращения у больных АГ с включением актуальных показателей сердца, артериальной и венозной систем.
-
Провести сравнительное изучение ортостатической толерантности у здоровых лиц и больных АГ.
-
Рассмотреть феномен ортостатической недостаточности как результат системной дисрегуляции на уровне сердечной, артериальной и венозной гемодинамики.
-
Изучить возможности оптимизации гипотензивной терапии с учетом особенностей влияния современных гипотензивных препаратов на отдельные звенья сердечно-сосудистой системы и характер существующих между ними взаимосвязей у больных АГ.
-
Оценить возможности оптимизации гемодинамических параметров сердечно-сосудистой системы у больных артериальной гипертонией и низкой толерантностью к ортостатическим нагрузкам с применением венотонизи-рующих препаратов.
Научная новизна исследования. Научная новизна характеризуется как в подходе к изучению проблемы взаимосвязей структурно-функциональных
параметров сердца, артериальной и венозной систем у больных АГ и их прогностической значимости для оптимизации гипотензивной терапии, так и в полученных результатах, а именно:
впервые изучены основные закономерности и особенности развития взаимосвязей между основными параметрами сердца, артериальной и венозной систем, характеризующих единый процесс ремоделирования сердечно-сосудистой системы в процессе становления и прогрессирования АГ;
впервые научно обоснована необходимость характеризовать гемодинами-ческие варианты центральной гемодинамики у здоровых лиц и больных АГ с использованием данных об упруго-эластических свойствах артериальных сосудов, а также емкостных и кинетических величинах периферической системы сосудов низкого давления;
впервые рассмотрен феномен ортостатической недостаточности при АГ с позиции единой системной дисрегуляции на уровне сердечной, артериальной и венозной гемодинамики, имеющий при этом прямую зависимость от возраста пациента, исходного гемодинамического варианта АГ и её стадии, а также «венозного профиля» больного;
впервые предложен математический алгоритм оценки прогностического риска развития ортостатической недостаточности у больных АГ с учетом исходного состояния клинико-гемодинамических и структурно-функциональных параметров сердечно-сосудистой системы;
впервые предложены способы медикаментозной коррекции ортостатической недостаточности у гипертензивных лиц с использованием венотони-зирующей терапии;
впервые с реализацией комплекса клинико-функциональных методов исследования изучены современные гипотензивные препараты с позиции изучения особенностей их венотропного действия, влияния на уровень ортостатической толерантности и характер взаимосвязей между структурно-функциональными параметрами основных звеньев системы кровообращения у больных АГ;
впервые предложены математические алгоритмы прогностической значимости современных гипотензивных препаратов для лечения каждого конкретного пациента с учетом его исходного клинико-функционального и структурно-гемодинамического профиля.
Вышеописанные положения позволили сформулировать концепцию, согласно которой венозное кровообращение является важной составляющей универсального процесса сердечно-сосудистого ремоделирования при АГ. Параметры венозной гемоциркуляции взаимосвязаны со структурно-функциональным состоянием сердца и артериальных сосудов. Гемодинамические модули АГ следует рассматривать в контексте взаимоотношений внутрисер-дечной гемодинамики, артериальной и венозной систем. Гемодинамическая и клиническая эффективность гипотензивной терапии определяется её влиянием на структурно-функциональное ремоделирование сердца, артериальных и венозных сосудов. При этом меняется исходный характер взаимосвязей в
системе кровообращения. Их оптимизация возможна путем прогнозирования действия современных гипотензивных препаратов в рамках гемодинамических модулей.
Практическая значимость исследования. Разработана система комплексной оценки состояния основных звеньев сердечно-сосудистой системы у больных АГ, которая позволяет составить единое представление о струк-турно-гемодинамическом профиле каждого конкретного пациента.
Эти данные необходимы в последующем для профилактики развития симптомов ортостатической недостаточности, для индивидуального выбора препарата длительной гипотензивной терапии, а также в целях объективизации условий возможного риска развития побочных нежелательных действий вазо-активных препаратов у больных АГ.
Установлено, что для прогнозирования желаемого эффективного лечения больных с АГ необходимо использовать ряд диагностических тестов. В частности, при величине баллов, несоответствующих классификационным формулам, следует ожидать недостаточный «структурно-гемодинамический ответ» системы кровообращения больного АГ на проведение выбранного варианта гипотензивной терапии.
Показано, что для стабилизации уровня ортостатической толерантности или уменьшения степени его проявлений у больных АГ с низким уровнем постуральной реактивности в комплекс гипотензивного лечения необходимо включать венотонизирующий препарат, что повысит качество проводимой вазоактивной терапии.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Особенности взаимосвязей основных параметров сердца, артериальной и венозной систем у больных АГ характеризуются комплексом протекающих стадийно разнонаправленных реакций, характер которых определен гемодинамическим вариантом основного заболевания. При этом для АГ характерны различные структурно-гемодинамические модули.
-
Ортостатическая недостаточность является синдромом в структуре АГ. Этот синдром следует рассматривать с позиции единой системной диерегуляции на уровне сердечной, артериальной и венозной гемодинамики, имеющей при этом прямую зависимость от возраста больного, исходного гемодина-мического варианта АГ, её стадии и «венозного профиля» пациента.
-
Под влиянием современной гипотензивной терапии на уровне отдельных звеньев сердечно-сосудистой системы происходит комплекс структурно-функциональ-ных изменений, определяемых исходным состоянием системы кровообращения и фармакодинамическими особенностями препарата. Все это предопределяет изменения в системе взаимодействий между параметрами сердца, артериальной и венозной систем, а также влияет на уровень ортостатической толерантности больного. Возможность оптимизации гипотензивной терапии у больных АГ напрямую зависит от исходного струк-турно-гемодинамического профиля пациента, определяемого с использованием современной инструментальной диагностики.
4. Дифференцированный подход к выбору гипотензивной терапии требует исходной комплексной оценки центральной гемодинамики, механических свойств периферических вен и упруго-эластических характеристик артериальных сосудов как в состоянии покоя, так и при проведении нагрузочных проб. Выявление признаков ортостатической недостаточности «венозного генеза» является относительным противопоказанием для назначения вазодиляторов венозного или смешанного действия и требует включения в схему терапии препаратов с венотонизирующим действием. Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику кардиологического отделения областной клинической больницы г.Перми и областного кардиологического диспансера г.Перми. Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии №1 с курсом эндокринологии и последипломного образования.
По результатам исследования получены 1 патент на изобретение и 3 свидетельства об интеллектуальном продукте.
Апробация работы и публикации. Апробация диссертации проведена на межкафедральном заседании кафедр: госпитальной терапии № 1 с курсом эндокринологии и последипломного образования, кафедры госпитальной терапии № 2 и кафедры факультета усовершенствования врачей ГОУ ВПО «ПГМА МЗ РФ» 17.10.03.
Основные положения диссертации изложены и обсуждены на I региональном конгрессе ассоциации врачей терапевтического профиля Пермской области (Пермь, 1997), Всероссийской научной конференции с международным участием (Пермь-Анталья,1997), на Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» V-X (Москва, 1998-2003), итоговой научно-практической конференции Нижегородской государственной медицинской академии (Нижний Новгород, 1999), IV Всероссийском съезде кардиологов (Москва, 1999), II Российском национальном конгрессе кардиологов (Моск-ва,2001), Всероссийской научно-практической конференции «Современные возможности профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертензии» (Москва,2001), II Всероссийской конференции «Профилактическая кардиология» Саратов,2002), Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к клинической практике» (Санкт-Петербург, 2002), II Международной конференции «Клинические испытания лекарственных веществ в России» (Москва,2002), II межвузовской научно-практической конференции на иностранных языках «Современный мир глазами молодого поколения» (Пермь,2003), I съезде кардиологов Уральского и Приволжского федеральных округов РФ (Пермь,2003), Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к стандартам лечения» (Москва,2003), на заседаниях Пермского научного общества терапевтов и кардиологов (Пермь, 1999-2003).
По теме диссертации опубликовано 44 печатных работ, написана 1 монография, принятая в печать в издательстве «Медицинская книга», г. Москва.
Объем и структура диссертации. Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 275 машинописных страниц и состоит из
введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 283 наименований работ, в том числе 160 отечественных и 123 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 76 таблицами, 19 диаграммами, 15 рисунками и 2 схемами.