Введение к работе
Актуальность проблемы. Боли в области сердца - первый по частоте и значимости субъективный симптом, заставляюищй пациента обратиться к врачу, а последнего начать диагностический и терапевтический поиск.
Причиной болей в области сердца является большая гетерогеїшая группа заболеваний как сердца, так и других органов и систем органического и функционального происхождения. Наиболее часто в основе болей кардиальпого происхождения лежат ишемическая болезнь сердца (ИБС) и нейроциркуляторная дистония (НЦД). Особенности болевого синдрома в обоих случаях (интенсивность, продолжительность, характер, переносимость и др.) подвержены значительным индивидуальным вариациям. Известно, например, что у пациентов с достоверной ИБС, особенно женщин, боли в области сердца в ряде случаев имеют нетипичный для стенокардии или смешанный характер (В.С.Гасилин, Б.А.Сидоренко, 1981, А.И.Гордон, 1994). Эти различия могут быть связаны с состоянием психоэмоционального статуса и вегетативной регуляции (А.М.Вейн, 1991), во многом зависят от экстракардиальных нейро-эндокринных влияний (А.К Sullivan,1994, В.П.Сметник, Л.Г.Тумилович, 1995).
Несмотря на несомненный интерес к этим аспектам, данная проблема далека от разрешения. Так, отсутствует четкое представление о влиянии личностных, психологических особегаюстей и выраженности вегетативной дизрегуля-пии в формировании болей в области сердца при различных заболеваниях. Недостаточно изученными являются взаимосвязи психоэмоционального статуса пациентов с кардиалгиями различного происхождения с выражешюстыо объективной клинической картины. В литературе отсутствуют работы, посвященные особенностям восприятия боли пациентами с болями в сердце органического и функционального происхождения в сопоставлении с состоянием сердечнососудистой системы. Однако известно, что тревожные расстройства, часто в ^комбинации с депрессией, могут имитировать кардиальнуто патологию или могут быть ее результатом, приводя к значительному снижению качества жизни
з (MJ.Sleinhart, 1991). По данным F.G. Капе (1994), у 70% больных'с верифицированной кардиальной патологией выявлены болевые ощущения, обусловленные тревогой, депрессией, наличием вегетативных кризов, что связано со стрессорным воздействием болезни или недостаточной коррекцией этого стресса.
Таким образом, представляется необходимым использование при обследовании больных с кардиалгиями как современных функциональных методов для выявления начальных изменений в миокарде и в функционировании сердечнососудистой системы, так и методов по изучению психологического и вегетативного статусов в сочетании с всесторонней оценкой боли и болевой чувствительности.
У больных ИБС этим вопросам посвящен ряд исследований последних лет (А.Б.Смулевич, А.Л. Сыркин, 1997), но при болях в области сердца иного происхождения (в том числе при НЦД и дисгормопальпых нарушениях) подобное комплексное исследование не проводилось. Вместе с тем выяснешге сходства или особенностей и различий электрокардиографии, кардиодинамики, особенностей психологического, эмоционального и вегетативного статуса и болевой чувствительности при кардиалгиях различного генеза представляет несомненный интерес для уточнения оптимального комплекса обследования, ранней коррекции начальных изменений, разработки профилактических мер. Работа выполнена по проблеме Российского значения и входит в основной план НИР института № 17.02 "Артериальная пшертензия. Атеросклероз. Ишемическая (коронарная) болезнь сердца" (№ государственной регистрации 01970008615).
Цель исследования: изучить взаимосвязи клинических особенностей заболевания, электрокардиограммы, кардиогемодинамики с основными показателями психоэмоционального и вегетативного состояния у женщин с болями в области сердца различного генеза.
Задачи' исследовании.
-
Сопоставить результаты компьютерного анализа ЭКГ у больных с особенностями болей в области сердца и состоянием болевой чувствительности.
-
Сравнить изменения ЭКГ при проведении суточного мониторирования и проб с физической нагрузкой.
-
Выявить особенности шгутриссрдечной гемодинамики при кардиалгиях различного генеза и сопоставить их с показателями электрокардиограммы.
-
Провести комплексное исследование психоэмоционального статуса болышх с кардиалгиями и определить влияние психопегетативпых расстройств на течение основного заболевания.
-
Изучить взаимосвязи показателей психоэмоционального статуса у больных с кардиалгиями с особенностями болевого синдрома, гемодинамики, физической работоспособности.
-
Сопоставить особенности восприятия боли, изучить взаимосвязи ее восприятия с состоянием вегетативной регуляции и особешюстями психологического состояния пациентов.
Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование пациенток с болями в области сердца различного происхождения, включающее изучение начального звена ноцицептивной реакции (состояние фазы реполяриза-ции ЭКГ и показателей пнутрисердечной гемодинамики), определение роли вегетативного дисбаланса в формировании болевого восприятия, а также оценку особенностей психологического состояния обследованных . Установлены как достоверные различия между группами, так и ряд изменений, свойственных всем пациенткам с болями в области сердца независимо от основного заболевания . Эти общие черты свойственны главным образом центральным звеньям формирования болевого восприятия (особенностям психологического состояния, вегетативного обеспечения ноцицептивной реакции). Определена ведущая роль тревожных расстройств в формировании сердечного болевого синдрома. Получены данные о влиянии соматизации на субъективную картину болезни
при органической кардиалыюй патологии. Показана облигатность 'вегетативного сопровождения эмоциональных проявлений при болях в области сердца как функционального, так и органического происхождения.
Сопоставление вышеперечисленных параметров со всесторонней оценкой болевого синдрома, особенностями личности и вегетативного статуса пациентов обследованных групп позволило выявить наличие и соотношение объективных и субъективных составляющих синдрома кардиалгии как органической, так и функциональной природы.
Выявлены клиннко-функциональные, психологические особенности пациенток с нейроциркуляторной дистонией, климактерической миокардиодистро-фией, с ишемической болезнью сердца и факторами риска ИБС.
Практическая значимость работы. Использование предлагаемого комплексного обследования пациентов с болями в области сердца различного происхождения способствует оптимизации программы обследования данного контингента, расширяет возможности ранней диагностики при заболеваниях сердечно-сосудистой системы как функциональной так и органической природы. Выявленные нарушения психологического, вегетативного и гормональною статусов открывают возможности целенаправленной коррекции.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы кардиологического и терапевтических отделений городской клинической больницы N 33 г. Москвы, Городского вегетологического центра, Московского НИИ психиатрии МЗ РФ, отделения гинекологической эндокринологии Института акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, используются при преподавании на кафедре внутренних болезней N1 лечебного факультета Московского медицинского стоматологического института.
Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на Всемирной тематической конференции "The synthesis between psychopharmacology and psychotherapy." (Израиль, 1997), на научно-практической конференции "Место препарата Леривон в терапии психических
6 расстройств в общесоматической ирагсгике" (Москва, 1997г), на Всероссийской конференции "Проблемы внеболышчной психиатрии" (Москва, 1997), на заседании Ученого Совета НИИ психиатрии (Москва, 1998 ), на Пятом Российском национальном конгрессе " Человек и лекарство" сделано два доклада (Москва, 1998), на Девятом конгрессе ассоциации европейских психиатров (Дания, 1998), на межкафедральном совещании с участием сотрудников кафедры внутренних болезней №1 лечебного факультета ММСИ, кафедры клинической фармакологии и внутренних болезней ММСИ и кафедры неотложных состояний в клинике внутренних болезней ФППО ММА им. И.М.Сеченова 13 мая 1999г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 22 работы.
Структура и объем диссертации.