Введение к работе
Актуальность темы. Атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей (АПАНК) с симптомами перемежающейся хромоты (ПХ) традиционно считается хирургической патологией, однако результаты проспективных эпидемиологических исследований показали, что у больных АПАНК преобладает доброкачественный характер течения перемежающейся хромоты, и прогноз для большинства из них в отношении сохранения нижних конечностей благоприятен [Dormandy J. 1989]. Исходы больных с АПАНК определяются наличием у них распространённого атеросклеротического поражения коронарных, чревных и артерий головного мозга. Показано, что смертность больных АПАНК в 2-4 раза выше, чем в соответствующей по возрасту и полу популяции, и за 5-10 лет наблюдения умирает до 60% пациентов [Dormandy J. 1989, Smith G. 1990]. Непосредственной причиной смерти больных АПАНК в 75% случаев являются тромботические осложнения различной локализации.
Развитие атеросклероза, наряду с изменениями липидного профиля, тесно связано с нарушениями в системе гемостаза. В настоящее время имеется достаточно доказательств, что тромбоз является решающим патогенетическим фактором прогрессирования атеросклероза и возникновения его наиболее грозных осложнений pavies М. 1989,FalkE. 1995].
Тесная взаимосвязь процессов атерогенеза и тромбообразования, подтвержденная в экспериментальных, морфологических и клинических исследованиях, послужила предпосылкой к созданию концепции атеротромбозе и поиску коагуляционных факторов риска развития атеросклероза и таких его осложнений как инфаркт миокарда и ишемическии инсульт. Результаты больших проспективных исследований (Northwick Park Heart Study, PROCAM, Фремингемского, Гетеборгского исследований и др.) показали, что уровень фибриногена и активность VII фактора свертывания крови являются независимыми предикторами сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [WilhemsenL. 1984, Meade Т. 1986, Katmel W. 1987, Heinrich J. 1994]. Помимо фибриногена и фактора VII, ряд показателей фибринолиза (тканевой активатор плазминогена и его ингибитор), а также Д-Димер претендуют на звание факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний [Hamsten А. 1987, Ridker Р. 1993, 94, Fowkes F. 1993].
Учитывая высокую частоту инфаркта миокарда и ишемического инсульта у больных АПАНК, изучение показателей гемостаза и поиск коагуляционных
предикторов тромботических осложнений атеросклеротического процесса у этих пациентов представляет несомненный интерес.
Целью настоящего исследования явилось:
Проследить за клиническим состоянием больных с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей на протяжении 3-5 лет наблюдения и изучить взаимосвязь между факторами риска, нарушениями в системе гемостаза и тромботическими осложнениями у этих больных.
Задачи исследования:
-
У больных АПАНК изучить частоту основных сердечно-сосудистых факторов риска и распространенность атеросклеротического поражения.
-
Изучить показатели смертности, характер течения перемежающейся хромоты и динамику клинических проявлений атеросклероза (ишемическая болезнь сердца, ишемическая болезнь головного мозга) у больных АПАНК на протяжении 3-5 лет наблюдения.
-
Проследить за частотой тромботических осложнений у больных АПАНК на протяжении 3-5 лет наблюдения.
-
Изучить маркеры активации свертывающей системы крови и определить взаимосвязь между нарушениями в системе гемостаза и развитием тромботических осложнений (ТО) на протяжении 3-5 лет наблюдения у больных АПАНК.
Научная новизна: Результаты длительного наблюдения за больными АПАНК показали, что исходы при данной патологии определяются развитием атеросклеротического поражения других сосудистых бассейнов (коронарного, церебрального, чревного) и высокой частотой артериальных тромбозов, а не симптомами перемежающейся хромоты, течение которой обычно имеет доброкачественный характер. Частота тромботических осложнений у больных АПАНК на протяжении 3-5 лет наблюдения составила 26%, причем половина из них явилась непосредственной причиной смерти.
Высокая частота артериальных тромбозов у больных АПАНК связана с активацией свертывания крови. При отсутствии клинической картины острого тромбоза у пациентов обнаружена выраженная гиперкоагуляция в виде повышения функциональной активности тромбоцитов (увеличение содержания р-тромбоглобулина в 6-8 раз), а также усиленного тромбино- и фибринообразования (увеличение содержания фрагмента активации протромбина 1+2 в 3-5 раз и Д-Димера в 1.5- 3 раза) по сравнению с нормой.
Обнаружены независимые клинические и коагуляционные предикторы тромботических осложнений у больных АПАНК: 1) высокий уровень Д-Димера (> 861 нг/мл), 2) наличие клинических проявлений ишемической болезни головного мозга, 3) нарушение углеводного обмена, 4) "низкие" значения агрегации тромбоцитов, 5) прогрессирование ПХ на этапе включения в исследование.
Практическая значимость исследования: Выявление при клинико-инструментальном обследовании у большинства больных АПАНК распространенного атеросклеротического поражения, а также высокая частота его тромботических осложнений обусловливают необходимость проведения диагностических мероприятий по активному поиску коронарной и церебральной сосудистой патологии у этих пациентов.
Признаки гиперкоагуляции, взаимосвязь между активацией свертывания крови и тромботическими осложнениями у больных АПАНК определяют даже при отсутствии клинических признаков острого тромбоза необходимость назначения антитромботической терапии, одновременно направленной на ингибирование активации тромбоцитарного и плазменного звеньев свёртывания крови. Внедрение. Результаты исследования внедрены в научную и практическую работу отдела ангиологии института кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ. Апробация работы. Материалы доложены на межотделенческой конференции НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ по апробации кандидатских диссертаций 3.06.1999.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ и принята к печати одна работа. Материалы представлены: на XVIII Конгрессе Международного Общества Ангиологов, Токио, 14-18 сентября 1998 г, на XV Конгрессе Средиземноморской Лиги по Тромбозу и Гемостазу, Анталия, 16-21 Октября 1998 г, на Международной научной конференции «Атеротромбоз - проблема современности» Москва, 1999г. Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка цитированной литературы, включающего '.-5> отечественных и лТ^иностранных источников. Диссертация изложена на страницах машинописи, иллюстрирована »&таблицами и рисунками.