Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Сезонная динамика показателей общей смертности 10
1.2 Сезонные колебания заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения 1.2.1 Мозговой инсульт 14
1.2.2 Хроническая сердечная недостаточность 16
1.3 Сезонная динамика клинического и амбулаторного АД 17
1.4 Сезонные изменения жесткости артерий 24
Глава 2. Материал и методы исследования 26
2.1 Критерия включения и исключения 26
2.2 Протокол исследования 27
2.3 Методы исследования 27
2.4 Статистический анализ данных 33
Глава 3. Результаты исследования 35
3.1 Общая характеристика пациентов, отобранных в исследование 35
3.2 Анализ сезонных и «межрегиональных» особенностей АД у пациентов, обследованных в зимний и летний период 39
3.2.1 Общая характеристика группы 39
3.2.2 Сезонные и «межрегиональные» различия клинического и амбулаторного АД 41
3.3 Анализ сезонных особенностей АД у пациентов с АГ I степени, не получающих регулярную АГТ и обследованных в зимний и летний период 45
3.3.1 Общая характеристика подгруппы 45
3.3.2 Сезонные различия клинического и амбулаторного АД 46
3.4 Анализ сезонных и «межрегиональных» особенностей АД у пациентов с АГ I степени, получающих регулярную АГТ и обследованных в зимний и летний период 47
3.4.1 Общая характеристика подгруппы 47
3.4.2 Сезонные и «межрегиональные» различия клинического и амбулаторного АД 49
3.5 Анализ сезонных особенностей АД у пациентов с ВНАД, обследованных в зимний и летний период 52
3.5.1 Общая характеристика подгруппы 52
3.5.2 Сезонные различия клинического и амбулаторного АД 53
3.6 Анализ степени ночного снижения АД 54
3.7 Анализ взаимосвязи показателей АД и температуры окружающей среды 56
3.8 Многофакторный регрессионный анализ 60
3.9 Циркадные и сезонные изменения артериальной жесткости 67
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 75
4.1 Офисное и амбулаторное измерение АД 77
4.2 Суточный ритм АД и другие дополнительные показатели СМАД 81
4.3 Температура окружающей среды как основной фактор, влияющий на сезонную вариабельность АД 87
4.4 Заключение 91
Выводы 93
Практические рекомендации 95
Список литературы 96
- Сезонная динамика клинического и амбулаторного АД
- Сезонные и «межрегиональные» различия клинического и амбулаторного АД
- Многофакторный регрессионный анализ
- Суточный ритм АД и другие дополнительные показатели СМАД
Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время известно, что пик общей смертности приходится на зимний период, тогда как летом показатели общей, в том числе сердечно-сосудистой, смертности снижаются (Фомина Н.В. и соавт., 2007; Концевая А.В. и соавт. 2014; Rocklv J et al., 2008). Одним из важнейших факторов, оказывающих влияние на сезонную динамику заболеваемости и смертности от ССЗ, являются сезонные колебания АД (Cuspidi C et al., 2012), которые начали изучаться еще в 1961 г. Так в исследовании Rose G et al., (1961) было показано, что уровень АД у мужчин среднего возраста с ИБС в теплые месяцы ниже, чем в холодные. В дополнительном анализе базы данных итальянского исследования PAMELA (Sega R et al., 1998) впервые было продемонстрировано, что и клАД и амбулаторное АД подвержены сезонным колебаниям. Также в этом исследовании были обоснованы преимущества СМАД в оценке сезонной вариабельности АД (бльшая объективность полученных результатов). Аналогичные исследования, в которых изучался дополнительный фактор – температура окружающей среды, проводились и в дальнейшем (Modesti P et al., 2006; Fedocostante M et al., 2012, Stergiou G et al., 2015).
Факторы, обуславливающие сезонные колебания АД многообразны. Уровень АД выше в зимний период, вероятно, в связи с воздействием температуры на механизмы регуляции гемодинамики, тонус сосудов и деформируемость эритроцитов, в свою очередь влияющими на вязкость крови и общее периферическое сопротивление (Rowell L, 1983; Chabanel A, 1995), а также сдвигом продукции катехоламинов и других гормонов. Более низкое АД в теплое время года объясняется вазодилатирующим эффектом, потерей воды и соли от потоотделения. В то же время относительно более высокий уровень ночного АД в жаркие периоды может объясняться качеством сна. Важно отметить, что сезонные изменения АД также, возможно, обусловлены и колебаниями жесткости артерий. По данным корейских ученых (Youn JC et al., 2007) СПВ является одним из основных факторов, обуславливающих сезонные колебания уровня АД.
До настоящего времени влияние климатогеографических факторов на уровень АД у больных АГ изучалось в основном в странах южной Европы (Италия, Греция) с относительно сходными климатическими условиями (Modesti P et al., 2006; Stergiou G et al., 2015). Другим ограничением большинства этих исследований является одномоментный характер, а также сравнительно малое число наблюдений, отсутствие комплексного подхода к анализу данных СМАД и клАД. Работы подобного рода на территории РФ не проводились. РФ отличается большой территорией, обилием регионов с разными климатическими характеристиками. Поэтому представлялось актуальным изучение влияния климатогеографических факторов на показатели АД в специальном проспективном исследовании, проведенном в различных по среднегодовым температурам окружающей среды регионах РФ. Учет сезонных колебаний АД поможет повысить эффективность первичной и вторичной профилактики ССО у больных АГ при более рациональном использовании СМАД.
Цель исследования: Оценить сезонную динамику суточного профиля АД и жесткости сосудов у больных АГ и пациентов с ВНАД в зависимости от региона проживания.
Задачи исследования:
-
Изучить в проспективном, когортном исследовании клАД и профиль амбулаторного АД в летние и зимние месяцы у пациентов с АГ и ВНАД, обратившихся в амбулаторные учреждения за медицинской помощью в двух регионах, различных по среднегодовым температурам окружающей среды.
-
Оценить взаимосвязь показателей амбулаторного АД с помесячными значениями температуры окружающей среды в летний и зимний период у больных АГ.
-
Изучить циркадные и сезонные изменения показателей артериальной жесткости у больных с АГ.
-
Разработать предложения по профилактике негативного влияния сезонных
факторов на уровень АД у больных АГ.
Научная новизна. Впервые в России проведено комплексное изучение
влияния сезонных факторов на показатели клАД, амбулаторного АД и параметры жесткости артерий у больных АГ в двух регионах, отличающихся по средней температуре окружающей среды.
Впервые продемонстрированы межрегиональные различия сезонной вариабельности АД и показателей сосудистой жесткости у больных АГ.
Проведен анализ взаимосвязи температуры окружающей среды в день проведения СМАД, АД24 и СНС АД. В групповом анализе показано, что более высокие средние значения амбулаторного АД ассоциированы с более низкими значениями температуры окружающей среды. Также, в индивидуальном анализе выявлена достоверная отрицательная взаимосвязь СНС АД и температуры окружающей среды.
Практическая значимость. Результаты исследования позволили выявить практически важные особенности сезонной вариабельности АД у больных АГ в двух регионах, различных по среднегодовым температурам окружающей среды. Сформулированы предложения по рациональному использованию амбулаторных методов измерения АД для совершенствования первичной и вторичной профилактики АГ. С целью раннего выявления скрытой АГ и маскированной неэффективности лечения АГ в регионах с относительно низкой температурой окружающей среды целесообразно более широкое внедрение в практику амбулаторных методов измерения АД (СМАД или СКАД). В связи с тенденцией к повышению ночного АД у больных АГ в регионах с относительно высокой температурой окружающей среды необходим особо тщательный контроль эффективности АГТ в летний период. Для этого предпочтительнее использовать СМАД с дополнительным анализом суточного ритма АД.
Внедрение. Результаты исследования внедрены в научную и практическую работу Областного бюджетного учреждения здравоохранения «Кардиологический диспансер» департамента здравоохранения Ивановской области и ФГБУ «Саратовский НИИ кардиологии» Минздрава России.
Апробация диссертации состоялась «16» июня 2016 г. на заседании
апробационной комиссии ФГБУ «ГНИЦПМ» Минздрава России.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных экспертным советом ВАК, 10 тезисов докладов, представленных на международных и российских конгрессах. Основные результаты исследования представлены в виде постерной презентации на XXV Европейском конгрессе по артериальной гипертонии и кардиоваскулярной профилактике в Милане 12-15 июня 2015 г.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 106 страницах компьютерной верстки, состоит из введения; четырех глав, включающих обзор литературы, материал и методы исследования, результаты исследования и обсуждение результатов исследования; выводов; практических рекомендаций. Список литературы включает 103 источника. Диссертация иллюстрирована 45 таблицами и 7 рисунками.
Сезонная динамика клинического и амбулаторного АД
Сезонные колебания АД начали изучаться еще в начале XX века. Так, в 1921 г. R. Hopman и L. Remen [51] была выполнена работа, в которой оценивалось клАД. Было обнаружено, что клАД склонно к сезонным колебаниям: а именно увеличивается зимой и снижается летом.
В исследовании G. Rose [9] проведенном в 1961 г., проанализировано клАД у 56 мужчин среднего возраста, которые от 1 года до 3 лет состояли на учете в клинике по лечению ИБС. По результатам исследования, значения АД были максимальными в январе и феврале, минимальными поздней весной и летом.
Современным крупным исследованием по изучению клАД является работа Sarah Lewington и соавт. [52], проведенная с 2004 г. по 2008 г. в десяти (пять городских и пять сельских) географически различных районах Китая. Целью было изучить взаимосвязь показателей клАД, температуры окружающей среды и сезонности. Всего было включено 506673 пациента в возрасте от 35 до 74 лет. АД измерялось дважды в сутки. Температурные данные из соответсвующего региона получались ежедневно.
Согласно результатам исследования САД и ДАД в городах было несколько ниже, чем в сельской местности (129/77 против 133/78 мм рт.ст.), однако и количество пациентов принимающих АГТ было выше в городе (15% против 11%). Средние значения САД в течение всего периода исследования имели «синусоидальный» характер, с минимальными значениями летом и максимальными зимой. Средняя разница для САД между летом и зимой составила 10 мм рт.ст. Такая динамика САД наблюдалась во всех 10 изученных областях, однако более выраженной была для сельских областей, чем для городских районов (12 мм рт.ст. против 8 мм рт.ст.). Было обнаружено, что при температуре уличного воздуха свыше 5С, САД имело тесную взаимосвязь с температурой окружающей среды. Так, САД снижалось на 5,7 мм рт.ст. на каждые 10С повышения температуры окружающей среды. Сезонная динамика ДАД была в целом схожа с динамикой САД, но имела меньшую среднюю разницу между зимой и летом (4 мм рт.ст.). Как и для САД, средняя разница ДАД была более выражена для сельской местности, чем для городских районов (5 мм рт.ст. против 2 мм рт.ст.).
Таким образом, мы видим, что клиническое АД имеет обратную взаимосвязь с температурой окружающей среды. Однако стоит отметить, что некоторое влияния на результаты внесло и центральное отопление в городских домах, которое в свою очередь, немного снизило взаимосвязь АД с температурой окружающей среды в зимние месяцы. По мнению авторов, сезонные колебания АД, наблюдаемые в данной работе, имеют важное значение в отношении лечения АГ. Обследование пациента в разные сезоны улучшит качество его лечения. Это относится как к больным, у которых ранее не была диагностирована АГ, а также к больным проходившим обследование исключительно летом. Более того, для пациентов, которые уже находятся на АГТ, более высокие дозы АГП или многокомпонентная АГТ могут быть востребованы зимой для достижения оптимального контроля АД, особенно в районах с «жесткой», «холодной» зимой в сочетании с низким количеством установленного центрального отопления.
Независимое прогностическое значение клинического измерения АД доказано в ходе многих исследовании для всех возрастных и этнических групп [53-58]. Точное соблюдение правил измерения клАД, подробно описанных в отечественных и международных рекомендациях, позволяет получить весьма достоверную информацию [59]. Однако, несмотря на это, у данного метода существуют ограничения, которые приводят к получению неточной информации об истинном уровне АД у значительной части пациентов. В 1965 году в работе G.Rose и соавт.[60] были впервые указаны эти ограничения:
Систематическая ошибка, которая ведет как к межисследовательской, так и к внутрисследовательской вариабельности результатов,
- Произвольное округление (исследователь по собственному выбору округляет результат измерения, преимущественно до десятков),
- Субъективизм исследователя (исследователь заранее настроен на определенный результат уровня АД, который, по его мнению, «должен быть» у данного пациента.
Новые возможности в изучении сезонной динамики АД, дало применение амбулаторных методов измерения АД (СМАД и СКАД). С их внедрением, некоторые ограничения информативности клинических измерений АД стали более очевидными. Применение СМАД позволяет получить объективную информацию об уровне АД в повседневной, естественной для пациента, внебольничной обстановке. Усреднённые показатели СМАД имеют высокую воспроизводимость, которая достигается, в частности, ввиду практически полного отсутствия влияния тревожной реакции у пациента. Также метод СМАД обладает прогностической ценностью в отношении риска сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событии [61-63]. СМАД дает информацию о суточном профиле АД и эффективности АГТ [53, 64-66]. Амбулаторное мониторирование АД позволяет выявить пациентов с гипертониеи «белого халата» и предотвратить гипердиагностику АГ, а также скорректировать лечение у больных с «эффектом белого халата». Диагностика скрытои АГ, например, возможна только с использованием амбулаторных методов измерения АД.
Впервые СМАД для изучения описываемой проблемы было применено в 1998 г. Sega R. и соавт. [10]. провели одномоментный анализ базы данных исследования Pressione Arteriose Monitorate E Loro Associazioni (PAMELA). В исследование был отобран 2051 пациент, из которых 1651 был в возрасте от 25 до 64 лет и 400 больных в возрасте от 65 до 74 лет. Включение пациентов проводилось планомерно в течение года, исключение составил только август, как традиционный период отпусков. В анализе использовалось три метода измерения АД: клиническое, СКАД и СМАД. Пациенты были разделены на отдельные группы: нормотония, не леченная АГ и АГ на фоне лечения.
В результате исследования было выявлено, что офисные значения САД и ДАД ниже летом и выше зимой. Полученные результаты при СКАД и СМАД выявили аналогичную картину. Такая динамика АД сохранялась при введении поправки на пол, возраст или ИМТ. Самые высокие значения АД были в январе и феврале, самые низкие в июле и сентябре, как клАД, так и при СКАД и СМАД.
Подобную сезонную взаимосвязь офисного и амбулаторного АД, обнаружил P.A. Modesti и соавт. [11] в одномоментном исследовании, проведенном в 2006 г. Всего было включено 6404 пациентов, обследованных в период с октября 1999 г. по декабрь 2003 г. Важно отметить, что в данной работе учитывалась температура воздуха. Значения офисного и САД24 были значительно ниже в жаркие дни (136 ± 19, 130 ± 14 мм рт.ст.), чем в холодные дни (141 ± 12, 133 ± 11 мм рт.ст. р как минимум 0,05 для всех подобных сравнений). В работе проводился двухмерный регрессионный анализ, по данным которого выявлена отрицательная взаимосвязь дневного и 24-часового АД с температурой воздуха р 0,01. Напротив, взаимосвязь ночного АД с температурой была положительной р 0,02.
Таким образом, увеличение температуры воздуха было связано не только со значительным снижением клАД, 24-часового и АДд, но и с сопутствующим увеличением АДн.
В 2012 г. в одномоментном исследовании M. Fedocostante и соавт. [67] проведен анализ сезонного воздействия на показатели СМАД, в том числе на значения СНС АД. Работа выполнялась в Италии. Для анализа были выбраны два самых холодных (январь, февраль) и два самых жарких (июль, август) месяца в году, на основании данных о средней дневной температуре окружающей среды. Всего было проанализировано 4701 записи СМАД. Включено в исследование 1395 пациентов с валидными СМАД (742 мужчины). Пациентов с АГ – 1245, из них на фоне АГТ – 795.
Авторы работы сравнили средние значения АД24, АДд и АДн, а также ночное снижение АД у пациентов с АГ, которым было проведено СМАД в зимний период (с января по февраль) (n = 867, 52% мужчин, средний возраст 56 лет) с соответствующими параметрами, полученными у пациентов с АГ, которым проводилось СМАД летом (с июля по август) (n= 528, 55% мужчин, средний возраст 56 лет). По данным исследования, САДд и ДАДд были выше зимой, чем летом (средняя разница составила 2,4 и 2,2 мм рт.ст., р=0,001). Противоположная тенденция наблюдалась для значений САДн, показатели которого были выше в летний период (2,3 мм рт.ст., р=0,005). При оценки среднесуточных показателей, только ДАД24 было незначительно выше в зимние месяцы (1,4 мм рт.ст., р=0,01).
Сезонные и «межрегиональные» различия клинического и амбулаторного АД
АД и ЧСС у пациентов, обследованных дважды в Иваново, в частности, клАД, АД24 и АДд были достоверно выше в зимний период (р 0,05, таблица 8).
У пациентов, обследованных дважды в относительно более теплом регионе (Саратов), клАД было достоверно выше в зимний период (р 0,001), а значения АДн, напротив, были выше летом и только по уровню ДАД (р 0,01, таблица 9).
Таким образом, анализ сезонной динамики АД и ЧСС у обследованных дважды больных выявил общие закономерности - уровень АД в среднем выше зимой. Однако у пациентов в регионе с более низкой температурой окружающей среды это относится как к клАД, так и к амбулаторному АД, а в регионе с более высокой температурой - только к клАД. В регионе с более жарким летом у пациентов достоверно более высокие значения ДАДн.
При «межрегиональном» анализе выявлено, что в относительно более холодном регионе, показатели клАД, ЧСС на визите, АД24 и АДд и показатели амбулаторной ЧСС были достоверно выше, чем у пациентов относительно более теплого региона (р0,001, таблица 10). Однако в относительно более теплом регионе показатели САДн, напротив, были выше, чем у пациентов Иваново (р 0,0001). Таким образом у дважды обследованных больных, как клАД, так и АД24 зимой выше в регионе с более низкой температурой окружающей среды, однако важное исключение составляет САДн.
В летний период у пациентов двух регионов, наблюдалась аналогичная картина (клАД и АД24 зимой выше в регионе с более низкой температурой окружающей среды, важным исключением является САДн, таблица 11). Таблица 11. «Межрегиональные» различия АД и ЧСС у обследованных в летний период (М ± SD)
Таким образом, на основании данных полученных с помощью двух методов измерения АД, при анализе сезонной динамики АД мы наблюдаем общие закономерности - уровень АД в среднем выше зимой, однако в Иваново это относится как к клАД, так и к амбулаторному АД, а в регионе с более высокой температурой - только к клАД. «Межрегиональное» сравнение данных выявило, что показатели клАД и АД24 зимой выше в регионе с более низкой температурой окружающей среды. Важной особенностью, выявленной у обследованных в Саратове, оказалась тенденция к маскированной ночной АГ, поскольку среднедневные значения АД в подгруппе в целом не превышали порогового уровня.
Многофакторный регрессионный анализ
В подгруппе больных, прошедших два визита, для оценки влияния на уровень АД основных факторов был проведен многофакторный анализ (использовался метод логистической регрессии). В процессе предварительного анализа были учтены следующие факторы:
1. Сезон (зима, лето)
2. Город, в котором проводилось исследование
3. Пол
4. Возраст. Возрастные группы (40-49,9 лет, 50-59,9 лет, 60-69,9 лет, 70 и более лет)
5. ИМТ (менее 25 кг/м2, от 25 до 29,9 кг/м2, от 30 кг/м2 и более),
6. Уровень образования (начальное, среднее, средне-специальное, высшее)
7. Социальный статус (рабочий, служащий, безработный, инвалид, пенсионер)
8. Семейный статус (женат/замужем, холост/не замужем, разведен(а), вдова/вдовец)
9. Статус курения (никогда не курил, бывший курильщик, курит)
10. Употребление алкоголя (никогда не употреблял, употребляет не более
18/36 мл в день, употребляет более 18/36 мл в день)
11. Физическая активность (легкая, средняя, тяжелая)
12. Употребление соли (более 6г в сутки, менее 6г в сутки)
13. АГТ (нет, есть)
14. Количество АГП (нет препаратов, один препарат, более одного препарата)
15. Сопутствующие заболевания (отсутствие заболеваний, наличие заболеваний)
16. Терапия по поводу сопутствующих заболеваний (нет, есть)
17. Самочувствие в день проведения СМАД (отличное, хорошее, удовлетворительное, плохое)
18. Метеочувствительность (есть, скорее есть, скорее нет, нет)
19. Температура окружающей среды (количественная, некатегоризированная переменная)
20. Чувствительность к проведению СМАД (есть, скорее есть, скорее нет, нет)
21. Сон (хороший, скорее хороший, скорее плохой, плохой)
22. Способность к расслаблению (хорошее, скорее хорошее, скорее плохое, плохое)
Анализ проводился отдельно для каждой из 8 зависимых переменных: САД24 и ДАД24, САДд и ДАДд, САДн и ДАДн, СНС САД и СНС ДАД.
По итогам предварительного анализа отдельно для каждой зависимой переменной были отобраны факторы, уровень влияния которых был статистически достоверен: сезоны (зима-лето), города (Иваново-Саратов), ИМТ (менее 25,0 кг/м, от 25,0 до 29,9 кг/м, от 30,0 кг/м и более), пол, возраст пациента (в децилях) и количество АГП.
Многофакторный анализ проводился «прямым» и «обратным» методами. «Прямой» метод подразумевал добавление статистически значимых факторов в общую модель. Для контроля применялся также «обратный» метод - на первом этапе включались все переменные с последующим удалением статистически менее значимых.
Таким образом, многофакторный анализ показал взаимосвязь повышения амбулаторного АД со следующими факторами: мужской пол, принадлежность к более старшим возрастным группам (60-69 лет и 70 и более лет), ИМТ, отсутствие АГТ и монотерапия АГП(таблицы 31.1, 31.2).
Так, повышенное ДАД24 и ДАДд отрицательно ассоциированы с летним периодом. Проживание в Иваново имело положительную связь с повышением САДд и отрицательную связь с ДАДн и СНС АД. Среднесуточная температура была достоверно связана лишь с двумя переменными САДн и СНС САД. В связи с этим отдельно проанализированы факторы, ассоциированные с «нормальной» СНС АД (таблица 32).
«Нормальная» СНС САД (10%; dippers, overdippers) положительно связана с проживанием в более «холодном» регионе (Иваново) и ДАД в ортостазе, отрицательно – с возрастом, ИМТ, физической активностью, а также температурой окружающей среды. «Нормальная» СНС ДАД (10%; dippers, overdippers) аналогично взаимосвязана с возрастом, регионом проживания, физической активностью, ДАД в ортостазе и температурой окружающей среды. При этом «нормальная» СНС ДАД прямо взаимосвязана с приемом диуретика как АГП.
Таким образом, нам удалось выявить важную достоверную отрицательную взаимосвязь СНС АД и температуры окружающей среды при индивидуальном анализе.
Суточный ритм АД и другие дополнительные показатели СМАД
Вышеописанными показателями (вычисление усредненных характеристик и СНС АД) по сути исчерпываются методы анализа показателей СМАД в исследованиях по нашей проблеме. В течение достаточно длительного времени интерес вызывало также влияние сезонных факторов на ВУП АД. Более 10 лет назад K. Kario и соавт. [82] была разработана методология расчета воспроизводимых параметров, отражающих утреннюю динамику АД. В исследовании JMS-ABPM впервые была показано прогностическое значение новых показателей ВУП АД (взаимосвязь с риском инсульта, а также признаками бессимптомных мозговых инфарктов у пожилых больных, диагностированных с помощью МРТ) [82].
Теория анализа ВУП нашла отражение в нескольких работах японских исследователей, посвященных влиянию температурных факторов на уровень АД. В статье K. Saeki и соавт. [83] была изучена взаимосвязь температуры окружающей среды, температуры в помещении и показателей СМАД. В частности, снижение температуры в помещении на 1С в зимнее время ассоциировалось с приростом дневного САД на 0,22 мм рт. ст., а ВУП САД на 0,34 мм рт. ст. Статья S. Murakami et al. [84] имеет характерное название «Impact of outdoor temperature on prewaking morning surge and nocturnal decline of blood pressure in a Japanese population», свидетельствующее о том, что в поле зрения авторов преимущественно были «дополнительные» показатели СМАД. В исследовании применялся весьма необычный и трудный метод контроля амбулаторного АД - непрерывное суточное мониторирование в течение 7 дней. Согласно полученным результатам температура окружающей среды является важной детерминантой как усредненной величины утреннего АД, так и ВУП. Например, ВУП САД в наиболее «холодный» день была статистически значимо выше, чем в наиболее теплый (20,8±0,7 мм рт. ст. vs. 15,3±1,3 мм рт.ст.). По мнению Y. Yano и K. Kario [85], цитируемая работа вносит существенный вклад в понимание взаимосвязи между температурой и ВУП. Более того, обращал на себя внимание тот факт, что достоверные различия были выявлены только для ВУП и СНС, но не усредненных значений АД.
Все же следует отметить значительные существенные ограничения использования ВУП в «гипертензиологии» [86]. Отсутствует единый метод расчета и пороговые значения этого показателя; проблемой является также взаимозависимость ВУП и СНС АД. Очевидно, что более высокие значения ВУП можно ожидать у пациентов со значительным ночным снижением АД, но отнюдь не у нон-дипперов (пациенты с убедительно доказанным многими исследованиями повышенным риском ССО). Видимо с этим объясняются результаты некоторых исследований, в которых ВУП АД оказался фактором не риска ССО, а «антириска» [87].
Объяснением этого, по-видимому является основная проблема использования ВУП для оценки риска ССО у больных АГ - этнические различия в значениях этого показателя, убедительно показанные в исследовании международного коллектива авторов [88]. Были изучены больные из Европейской и Японской баз данных по СМАД. В общем, величина ВУП (после поправки на возраст и 24-часовое АД) была достоверно выше в Японской популяции. Ситуация принципиально не изменилась после поправки на различия в СНС АД. Таким образом, результаты исследований посвященных изучению влияния сезонных и температурных факторов на уровень амбулаторного АД, проведенных в Японии, по-видимому не могут служить надежным ориентиром для исследователей из других стран. В особенности это относится к изучению СНС и ВУП АД. Исходя из этих соображений (трудности интерпретации данных), мы сочли возможным не анализировать в нашей работе ВУП АД.
СНС АД является одним из важнейших параметров СМАД. Несмотря на ряд методических проблем связанных прежде всего с ограниченной воспроизводимостью показателя, в многочисленных исследованиях (как популяционных, так и у больных АГ) было показано, что снижение СНС АД взаимосвязано с более высоким риском ССО. Давно показана также ассоциация низких значений СНС АД (при уровне 10% - состояние «нон-диппер» и ПОМ при АГ) [89].
Как неоднократно отмечалось выше, при изучении сезонных колебаний АД была выявлена общая закономерность - в более холодное время года уровень АД неизменно оказывался выше, чем в более теплое [9, 51]. Выявить важное исключение из этого правила позволило применение СМАД и анализ СНС АД, которое впервые было описано P. Modesti et al. [11] для усредненных значений ночного АД.
Учет суточного ритма АД в зависимости от сезона также был описан в работе M. Fedeconstante et al. [67]. По результатам - процент «дипперов», а также пациентов с изолированной ночной АГ был существенно выше летом, чем зимой (62% vs. 42% и 15% vs. 10%, соответственно, p 0,001). Дальнейший анализ подгрупп в цитируемом исследовании в зависимости от пола, возраста и АГТ, подтвердил общую тенденцию к повышению ночного АД летом.
Таким образом, существует важная «летняя» особенность суточного профиля АД. Безусловно, это имеет принципиальное значение для индивидуального подбора АГТ у больных АГ. В частности, нельзя считать обоснованным уменьшение количества и/или дозы антигипертензивных препаратов (АГП) в летний период (в исследовании P. Modesti et al. [11] среднее количество АГП составило 2,3±1,3 зимой и 1,7±0,9 летом, p 0,001). Это диктует целесообразность учета СНС АД в исследованиях, посвященных изучению сезонной вариабельности АД, в особенности у больных АГ, получающих АГТ.
В нашей работе при «межсезонном» и «межрегиональном» анализе СНС АД в подгруппе пациентов с АГ, принимающих регулярную АГТ и обследованных дважды, были отмечены важные закономерности. Средние величины СНС АД были выше в зимний период по сравнению с летним (р 0,05). Усредненные величины СНС АД в Саратове летом оказались ниже общепринятого норматива – 10% (среднее значение СНС САД составило 6,5±7,6 %, СНС ДАД - 9,7±8,1%).
Если обобщить, полученные в диссертации результаты, связанные с измерением АД, возможно составить краткую сравнительную характеристику обоих изученных регионов.
В последние годы все большее внимание уделяется изучению артериальной жесткости у больных АГ. Согласно Рекомендациям ESH 2013 [53] измерение СРПВ рекомендуется как дополнительный метод обследования (с учетом истории заболевания, физикальных данных и результатов рутинных лабораторных анализов). Существуют основания для более широкого внедрения измерения СРПВ в практику. По некоторым данным артериальная жесткость является независимым предиктором фатальных и нефатальных ССО у больных АГ [90, 91]. Была показана дополнительная информативность СРПВ при одновременном учете традиционных факторов риска (Фремингемская шкала и SCORE) [92-95]. Наконец, учет характеристик сосудистой ригидности позволяет точнее классифицировать пациентов в плане риска ССО [92, 95, 96].
«Золотым стандартом» измерения показателей артериальной жесткости является каротидно-феморальный метод измерения СРПВ. Принципиально сходный способ (brachial-ankle pulse wave velocity) был применен в единственной известной нам работе по изучению сезонных изменений СРПВ [16]. В настоящее время несмотря на наличие методов, признанных эталонными и рекомендованных к широкому использованию, продолжается поиск новых способов оценки ригидности артерий, изучение объективной ценности предоставляемых ими данных. В этой связи вызывает особый интерес осциллометрический метод, позволяющий измерять параметры ригидности артерий путем специальной обработки осциллограмм. Среди несомненных преимуществ метода необходимо отметить доступность, неинвазивность, объективность результатов (отсутствие «ошибки исследователя»), простоту применения; прибор компактен, не требует наложения электродов, измерения легко выполнимы, в связи с чем он может быть использован как в эпидемиологических исследованиях, так и в амбулаторной практике у больных АГ. Важным фактором является возможность проведения суточного мониторирования показателей одновременно с «рутинным» СМАД.
О надежности метода можно судить, оценивая воспроизводимость результатов, а также сопоставляя полученные данные с результатами измерения эталонными методами. Ценными с методологической точки зрения являются данные, полученные несколько лет назад специалистами РКНПК: а) достоверная корреляционная связь (r=0,45) между показателем PTT1 - одним из вариантов определения времени распространения ПВ и СРПВ, измеренной прибором Vasera VS-1000; б) взаимосвязь значений AIx, измеренных приборами Sphygmocor и BPLab на лучевой и плечевой артериях (r=0,82); в) весьма высокая корреляция между величинами центрального АД, измерявшегося этими же двумя приборами (r=0,94). Дальнейшие исследования более детально подтвердили валидность алгоритма VASOTENS [97]. Появляются новые методические работы, касающиеся непосредственно 24-часового мониторирования; показана тест-ретестовая воспроизводимость специфических показателей артериальной жесткости: СРПВ, индексы аугментации и амплификации [98].
Представляется, что проведение 24-мониторирования СРПВ и других показателей жесткости в нашем исследовании позволило получить логичные результаты. В частности, условно более «неблагоприятные» значения показателей были получены в зимний период. В особенности это относится к пациентам Иваново. Мы наблюдали закономерные циркадные изменения СРПВ. Подобный «суточный ритм» СРПВ был описан в публикации S. Omboni и отечественных авторов [99], которые провели аналогию с суточным ритмом АД. Важно отметить, однако, что наш анализ проведен с поправкой на величину усредненного амбулаторного АД. Таким образом 24-часовое мониторирование СРПВ и других показателей артериальной ригидности является перспективным дополнительным методов оценки риска ССО у больных с АГ и ВНАД, обладающим рядом преимуществ перед традиционными способами измерения этих же параметров. Следует иметь в виду, конечно, и некоторые ограничения мониторирования, связанные прежде всего с «косвенной» оценкой СРПВ.