Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1 Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний, факторы риска их развития 11
1.2. История изучения атеросклероза 15
1.3 Теории атерогенеза 18
1.4 Модуляторы иммуновоспалительных реакций при атеросклерозе 26
1.5 Врождённый клеточный и гуморальный иммунный ответ при ИБС 29
1.6 Адаптивный клеточный иммунный ответ при ИБС 33
1.7 Адаптивный гуморальный иммунный ответ при ИБС 35
Заключение по обзору литературы 38
Глава 2. Объект и методы исследования 39
2.1 Клиническая характеристика пациентов и дизайн исследования 39
2.2 Методы исследования 43
2.2.1 Коронароангиография 43
2.2.2 Панангиография 47
2.2.3 Определение показателей липидного спектра 49
2.2.4 Иммунологические методы исследования 49
2.2.5 Методы статистической обработки данных 55
Глава 3. Характеристика атеросклеротического поражения коронарного и других сосудистых бассейнов у больных со стабильной стенокардией 56
3.1 Характеристика атеросклеротического поражения коронарного бассейна по данным коронароангиографии 56
3.2 Характеристика мультифокального атеросклеротического поражения различных сосудистых бассейнов по данным панангиографии 61
Заключение по главе 3 65
Глава 4. Циркуляция антигена миокарда и ответные аутоиммунные реакции клеточного и гуморального типа у больных со стабильной стенокардией 67
4.1 Циркуляция антигена миокарда и ответные аутоиммунные реакции гуморального типа 67
4.2 Аутоиммунные реакции клеточного типа 76
Заключение по главе 4 79
Глава 5. Влияние дислипидемии на показатели гуморального и клеточного иммунитета у больных со стабильной стенокардией 82
5.1 Аутоиммунные реакции гуморального типа при дислипидемии 82
5.2 Показатели клеточного иммунитета у больных с дислипидемией и нормальным липидным спектром. 90
Заключение по главе 5 .92
Глава 6. Роль клеточного и гуморального иммунитета в развитии мультифокального поражения различных сосудистых бассейнов 94
6.1 Связь гуморального и клеточного иммунитета с тяжестью атеросклеротического поражения коронарного русла 94
6.2 Состояние гуморального иммунитета у больных с мультифокальным атеросклеротическим поражением различных сосудистых бассейнов 101
Заключение по главе 6 .104
Общее заключение 105
Выводы 116
Практические рекомендации 117
Список сокращений 118
Список литературы 118
- Теории атерогенеза
- Характеристика атеросклеротического поражения коронарного бассейна по данным коронароангиографии
- Аутоиммунные реакции гуморального типа при дислипидемии
- Состояние гуморального иммунитета у больных с мультифокальным атеросклеротическим поражением различных сосудистых бассейнов
Теории атерогенеза
Среди множества теорий развития атеросклероза уверенно доминируют лишь три гипотезы: «ответ на повреждение», липидно-инфильтрационная и им-муновоспалительная [5, 17, 108, 118, 213].
Липидно-инфильтративная теория атеросклероза обладает наиболее внушительной доказательной базой. Многочисленные исследования показали, что в развитии атеросклероза ведущую роль играет дислипидемия, приводящая к эндоте-лиальной дисфункции, вызывающей повышение проницаемости сосудистой стенки [57]. В стенке артерий: 1) скапливаются макрофаги, Т-лимфоциты и гладко-мышечные клетки; 2) формируется большое количество соединительнотканной матрицы, включающей коллаген, эластин и протеогликаны; 3) внутриклеточно и внеклеточно накапливаются окисленные липопротеиды, свободный холестерин и его эфиры [31]. Учитывая, что основными «поставщиками» холестерина в разные слои стенки артерий являются плазменные ЛПНП, то в течение многих лет повышенное внимание уделялось изучению именно этой проблемы. Как оказалось наиболее высокой атерогенностью обладают модифицированные ЛПНП, образовавшиеся путём перекисного окисления.
В настоящее время выяснены множественные варианты модифицирования ЛПНП, в их числе: окисление, десиализация, гликозилирование, ацетилирование, ацетоацетилирование, модификация малоновым диальдегидом, карбамилирова-ние, образование комплекса ЛПНП-декстран, образование комплекса ЛПНП-антитело, частичный протеолиз и др. [133]. В отличие от неокисленных форм окисленные ЛПНП активнее захватываются моноцитами и макрофагами артериальной стенки, приводя к накоплению холестерина, появлению пенистых клеток и образованию бляшек [219]. В соответствии с последними данными в развитии атеросклероза не последнюю роль играет афизиологично высокое содержание в пище и в липидах плазмы крови насыщенных жирных кислот, главным образом пальмитиновой жирной кислоты, так как это нарушает физиологичное поглощение клетками насыщенных жирных кислот и моно жирных кислот, приводя к повышению ЛПНП и формированию атероматоза интимы артерий [56].
Теория атерогенеза «ответ на повреждение». Повреждение эндотелия, развитие эндотелиальной дисфункции и нарушение барьерной функции являются ранними предикторами атеросклероза, артериальной гипертензии и предстоящих сердечно-сосудистых событий [129, 161, 180]. Эндотелиальная дисфункция инициирует нарушение баланса между гуморальными факторами, оказывающими протективное действие (молекулы оксида азота – NO, эндотелиальный фактор гиперполяризации, простагландин – PGI), факторами, повреждающими сосудистую стенку (эндотелин-1, тромбоксан А2, супероксид-анион) и эндотоксинами [4, 180]. Взаимосвязь эндотелиальной дисфункции с ССЗ была доказана в мета-анализе 23 исследований, показавших, что эндотелий-зависимая вазодилатация плечевой артерии является прогностическим маркёром сердечно-сосудистых событий [105]. Наиболее часто повреждение эндотелия развивается под влиянием активного или пассивного курения; ожирения; повышения АД; дислипидемии с повышенной концентрацией ЛПНП и ЛПОНП; гиперинсулинемии; гипергликемии; гомоцистеинемии; действия инфекции, токсинов и ряда других факторов [42, 77, 129]. Повреждению эндотелия также способствуют физические травмы, стресс, высокая турбулентность кровяного потока, действие свободных радикалов от загрязнителей воздуха и др. [80, 147]. Активные формы кислорода, протеоли-тические ферменты, онкостатин М и фактор роста эндотелия сосудов являются частью длинного списка посредников, которые участвуют в утрате барьерной функции эндотелия [190]. Активированная эндотелиальная клетка выделяет тром-боцитарный фактор роста, вызывающий стимуляцию миграции гладкомышечных клеток из медии в интиму, при этом происходит образование межклеточного вещества бляшки. Отвечая на повреждение эндотелиоциты вырабатывают цитокины (IL-1, TNF-), молекулы адгезии (VCAM-1, ICAM-1), Р-селектины, которые также в свою очередь принимают участие в поддержании воспалительной реакции в стенке артерий, вызывая адгезию моноцитов и тромбоцитов, миграцию моноцитов в интиму [7, 80, 110]. Таким образом, нарушение целостности эндотелия способствует развитию ССЗ.
Мутагенная моноклональная теория атерогенеза в своё время базировалась на том, что гладкомышечные клетки фиброзных бляшек по своему составу всегда гомозиготны и гомогенны и, следовательно, должны происходить из одного клеточного клона или единственной гладкомышечной клетки. Под влиянием вирусов или химических веществ окружающей среды гладкомышечная клетка мутирует, что провоцирует процесс неконтролируемой пролиферации с формированием фиброзной бляшки. Авторы теории провели аналогию между развитием фиброзной бляшки и патогенезом доброкачественных опухолей, например лейомиомы [3, 31]. Однако гладкомышечные клетки могут образовываться не только моно-клональным путём, но и через трансформацию эндотелиальных клеток с образованием неоинтимы. Кроме того, были открыты стволовые клетки - клетки-предшественники стенки сосудов, которые также способны дифференцироваться во все типы сосудистых клеток [150].
Тромбогенная и тромболипидная гипотеза атеросклероза. Разросшиеся ате-росклеротические бляшки приобретают свою собственную сеть капилляров «vasa vasorum», которая склонна к кровоизлияниям и может внести свой вклад в про-грессирование атеросклероза [139]. Кроме того некроз пенистых клеток и их гибель запускает деструктивно-воспалительный процесс в интиме с развитием ате-ротромбоза [57].
Генетическая теория. При отягощённом семейном анамнезе, особенно когда ССЗ возникали у обоих родителей до достижения ими 50 лет, относительный риск инфаркта миокарда возрастает в 6,6 раза [101]. Поэтому в рамках стратегии полногеномного анализа и исследования геновкандидатов давно изучается связь атеросклероза и ИБС с полиморфизмом большого числа генов, кодирующих белки, вовлечённые в механизмы развития ССЗ [16]. К настоящему времени обнаружено 34 геномных локусов, достоверно повышающих риск ИБС и инфаркта миокарда у европейцев [69, 70, 112]. Лишь небольшое количество геномных локусов, кодирующих метаболизм ЛПНП, достоверно связано с риском инфаркта миокарда. Наиболее значимый генетический предиктор развития инфаркта миокарда, известный к настоящему моменту, локализован в хромосоме 9 р21.3. Каждая аллель риска из локуса этой хромосомы увеличивает угрозу возникновения инфаркта миокарда на 10–30% [64]. Наличие аллеля риска rs1333040 хромосомы 9 р21.3 ассоциируется с ранним развитием инфаркта миокарда. Установлена связь однонук-леотидных полиморфизмов rs1333049 хромосомы 9 р21.3 с тяжестью поражения коронарных артерий. Полиморфизм rs10757278 ассоциируется с тяжестью атеро-склеротического поражения коронарных артерий. При этом гомозиготы по аллели риска имеют втрое более быстрые темпы прогрессирования атеросклероза коронарных артерий, а у носителей только одного аллеля риска темпы прогрессирова-ния атеросклероза удваиваются [111]. Изменения в гене IL-10 предопределяют развитие рестеноза после чрескожного коронарного вмешательства [138].
Эпигенетическая теория атерогенеза. Эпигенетика – это наличие на ДНК так называемых «меток», влияющих на активность отдельных генов. Изучение эпигенетических механизмов атерогенеза с участием метилирования ДНК, модификации гистонов и микро РНК в изменении активности определённых генов существенно повысило понимание сущности этого патологического процесса. Гиперметилирование ДНК признано сильнейшим независимым фактором риска смертности от ССЗ. Эпигенетические процессы в отличие от генетических изменений являются обратимыми [227].
Перекисная теория атерогенеза. Активные формы кислорода играют важнейшую роль в клеточных реакциях в качестве посредников ряда физиологических и патофизиологических процессов [28]. Основными источниками активных форм кислорода в клетках является НАДФН-оксидаза, локализованная в цито-плазматической мембране макрофагов и нейтрофилов, а также дыхательная цепь митохондрий. Окислительный стресс развивается из-за нарушения баланса между продукцией активных форм кислорода прооксидантной системой и их детокси 22 кацией системой антиоксидантной защиты [16]. Вследствие повышения образования активных форм кислорода и/или подавления активности антиоксидантных ферментов [28, 39] возникает неконтролируемое неферментативное окисление полиеновых липидов, окислительное повреждение белков, нуклеиновых кислот, автоокисление углеводов, теломерных участков молекул ДНК и др. [161, 208], что обуславливает накопление в крови и тканях органических гидропероксидов (первичные) и карбонильных соединений (вторичные). Окислительный стресс считается этиологическим и патогенетическим фактором развития атеросклероза, артериальной гипертензии, инфаркта миокарда и хронической сердечной недостаточности [74]. При других патологических состояниях, ассоциированных с ССЗ (ин-сулинорезистентность, метаболический синдром, ожирение), также наблюдается перепроизводство активных форм кислорода и окислительный стресс [91]. При большинстве ССЗ усиленный синтез активных форм кислорода обусловлен дисбалансом между проокислительными ферментами и антиоксидантными ферментами [199]. Образующийся при окислительном стрессе малоновый диальдегид, является продуктом свободнорадикального окисления липидов, он способен вызывать атерогенную модификацию ЛПНП, которые приобретают способность к накоплению в клетках стенок сосудов, вызывая предатеросклеротическое липои-дозное повреждение [49, 152]. Не последнюю роль в атерогенезе играет митохон-дриальный окислительный стресс, поскольку митохондрии являются важнейшим источником активных форм кислорода и это также может иметь неблагоприятные последствия для сердечно-сосудистой системы [203, 157]. Нарушения экологии и аномальные повышения температуры воздуха, изменения климатических условий также могут спровоцировать атеросклеротические заболевания или вызывать их осложнение посредством индуцирования окислительного стресса [40].
Характеристика атеросклеротического поражения коронарного бассейна по данным коронароангиографии
По данным коронароангиографического исследования изучена частота и тяжесть атеросклеротического поражения коронарных сосудов у пациентов с ИБС [41]. Статистический анализ выявил положительную корреляционную связь протяжённости стенозирующего коронарного поражения (фокальный 10 мм, тубу-лярный 10–20 мм, протяжённый 20 мм) с количеством развившихся гемодина-мически значимых стенозов (r=0,74 при р 0,001) [41].
На рисунке 8 представлена частота фокального, протяженного стеноза и кальциноза коронарных артерий в обследованных группах больных.
Фокальный стеноз был определен у всех больных I группы с гемодинамиче-ски незначимыми стенозами и не выявлялся у больных II и III групп. Напротив, протяженный стеноз отсутствовал у больных I группы и определялся только у больных II и III групп, соответственно в 42,9±9,8 и 52,6±10,2% случаев (р 0,05). Что же касается кальциноза коронарных артерий, то он встречался во всех группах I, II и III. Достоверность различий не получена между I и II группой (соответственно: 40,0±11,5 и 57,1±9,9% при р 0,05). Достоверность различий имеет место при сравнении I, II групп с III группой (84,2±7,4% при р 0,010,05) [41].
Таким образом, при прогрессировании ИБС происходит переход от фокального к протяжённому характеру стенозирующего атеросклеротического поражения на фоне кальцинирования стенок коронарных артерий [41].
У больных I группы (без гемодинамически значимых стенозов) большинство коронарных артерий, в том числе их ответвления и сегменты, были поражены минимально - степень стеноза не превышает 30%, и лишь единичные участки подверглись стенозированию на 30–59% или 60–74% [41] (рисунок 9).
У пациентов II группы (с одним гемодинамически значимым стенозом) как и у пациентов I группы большинство сегментов и ветвей были поражены незначительно (стеноз 30%), однако в некоторых коронарных сосудах степень стенози-рования уже была близка к гемодинамически значимому уровню (60–74%), что требует своевременного включения соответствующих лечебно-профилактических мероприятий. В III группе (с несколькими гемодинамически значимыми стенозами) количество участков со стенозом 30% оказалось минимально, но при этом имелось достаточно большое число сегментов и ветвей с гемодинамически значимым стенозом в пределах 75–90%, с критическим стенозом более 90% и с полной окклюзией. Необходимо отметить, что пол (F=0,6 при р=0,71) и возраст (F=0,9 при р=0,83) и не оказывали значимого влияния на степень стенозирования коронарных артерий у обследованных больных ИБС, все они были старше 50 лет [41].
В таблице 3 приведены данные о степени стеноза при различной локализации атеросклеротического поражения коронарных артерий в обследованных группах больных. Как видно из таблицы, хотя степень стенозирования различных ветвей и сегментов левой и правой коронарных артерий выше у больных II группы по сравнению с I группой, однако достоверной разницы между ними не получено (р 0,05). Исключение составляет дистальный сегмент передней нисходящей артерии, стеноз которой во II группе больных был в 2 раза больше относительно I группы (соответственно: 61,4±9,4 и 29,0±3,5% при р 0,01). Средний процент стеноза по всем артериям оказался выше у больных III группы относительно I группы (р 0,010,05).
Сравнение среднего процента стеноза коронарных артерий у больных II и III групп выявило достоверно более выраженный стеноз у больных III группы по сравнению со II группой в проксимальном сегменте передней нисходящей артерии, диагональных ветвях, проксимальном сегменте огибающей артерии, проксимальном и дистальном сегментах правой коронарной артерии (р 0,010,05). Также установлено, что у больных I группы стенозированию более подвержен средний сегмент передней нисходящей артерии (43,5±3,8%) и средний сегмент правой коронарной артерии (40,5±3,9%). Необходимо учитывать, что при отсутствии должных лечебно-профилактических мероприятий с течением времени в этих участках коронарного русла может развиться гемодинамически значимое стенозирующее поражение [41].
Особенностью пациентов II группы является преимущественне стенозиро-вание дистального сегмента передней нисходящей артерии (61,4±9,4%) и среднего сегмента правой коронарной артерии (56,4±8,1%). У пациентов III группы под угрозой полной окклюзии могут находиться сразу несколько участков коронарного бассейна, в их число, прежде всего диагональные ветви (65,3±4,7%), дистальный сегмент огибающей артерии (66,8±4,2%), проксимальный сегмент правой коронарной артерии (71,5±3,4%), средний сегмент правой коронарной артерии (73,6±4,6%) и дистальный сегмент правой коронарной артерии (67,6±4,9%). Следует отметить, что больные со склонностью к множественному поражению коронарного русла составляют группу высокого риска в отношении развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [41].
В таблице 4 представлена частота гемодинамически значимого стенозиро-вания коронарных артерий, включая их ветви и отдельные сегменты.
Оказалось, что у пациентов со стабильной стенокардией атеросклеротиче-скому поражению, ассоциированному со стенозированием 75% просвета сосуда, чаще всего подвержены следующие участки коронарного бассейна: средний сегмент передней нисходящей артерии (30,6%), диагональные ветви (30,6%), проксимальный сегмент правой коронарной артерии (32,8%) и средний сегмент правой коронарной артерии (34,6%) [41], что подтверждает ранее полученные результаты.
С учетом полученных данных, вышеперечисленные участки коронарного бассейна следует отнести к наиболее уязвимым, с точки зрения прогрессирования стенозирования. Необходимо учитывать, что риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий повышается с вовлечение в патологический процесс нескольких участков коронарного русла.
Аутоиммунные реакции гуморального типа при дислипидемии
Нами проведен анализ показатеей липидного спектра крови в зависимости от тяжести атеросклеротического поражения коронарного русла в следующих группах: I группа - у больных со стабильной стенокардией без гемодинамически значимых стенозов; II группа - у больных с одним гемодинамически значимым стенозом; III группа - у больных с многососудистым поражением коронарных артерий. Результаты сравнительного и однофакторного дисперсионного анализа представлены в таблице 13 и на рисунке 18.
Установлено, что между обследованными группами больных со стабильной стенокардией имеются статистически значимые различия практически по всем показателям липидного спектра.
У больных II и III групп, имеющих гемодинамически значимое поражение коронарных артерий определяется более высокий уровень общего холестерина по сравнению с больными I группы (соответственно: 5,50±0,13; 5,17±0,31 и 4,94±0,25 ммоль/л).
Во II группе при повышении уровня общего холестерина происходит снижение ЛПВП, уровень которых достоверно ниже, чем у обследованных I группы (соответственно: 0,94±0,03 и 1,28±0,11 ммоль/л при р 0,01) и III группы (соответственно: 0,94±0,03 и 1,24±0,09 ммоль/л при р 0,05) и повышение уровней ЛПНП (соответственно: 4,36±0,11; 3,02±0,13 и 3,06±0,25 ммоль/л при р 0,01).
Аналогичная ситуация отмечается и с триглицеридами - их концентрация достоверно выше во II группе по сравнению с I группой (соответственно: 2,56±0,17 и 1,30±0,15 ммоль/л при р 0,01) и III группой больных ИБС (соответственно: 2,56±0,17 и 1,91±0,23 ммоль/л при р 0,05).
С учётом вышеописанных изменений закономерно, что наиболее высокие значения коэффициента атерогенности, также определяются у больных с односо-судистым поражением (4,75±0,20) [10].
Таким образом, дислипидемия наиболее выражена у больных II группы с однососудистым поражением коронарного русла, что является следствием нарушения режима приёма липидснижающих препаратов на амбулаторном этапе лечения.
Вышеуказаные изменения наглядно демонстрируются на рисунке 18. Как видно из рисунка, у больных II группы показатели общего холестерина, ЛПНП, триглицеридов, коэффициента атерогенности выше, а ЛПВП ниже по сравнению с больными I и III группы (F=5,56; р 0,01) [10].
Результаты однофакторного дисперсионного анализа показали, что увеличение концентрации антигена миокарда в крови ассоциировано с повышением коэффициента атерогенности, характеризующего степень изменений липидного спектра крови [10] (рисунок 19).
Как показано на рисунке 20, при выявлении антигена миокарда в пределах 3–4 и выше 4 ступеней коэффициент атерогенности достоверно выше, чем у больных с менее значительными титрами антигена миокарда, т.е. на уровне 1–2 ступени (соответственно: 4,65±0,07; 5,62±0,08 и 3,51±0,03 при р 0,05). Схожая по характеру динамика антигена миокарда прослеживется в отношении других показателей липидного спектра крови, в частности триглицеридов [10].
Одновременно с повышением уровня общего холестерина, ЛПНП, тригли-церидов и коэффициента атерогенности у больных со стабильной стенокардией наблюдается снижение ЛПВП, выполняющих антиатерогенную функцию [10]. Следует отметить, что при высоких уровнях антигена миокарда в крови больных наблюдаются наиболее низкие значения ЛПВП (соответственно: 0,90±0,07 и 1,2±0,07 ммоль/л при р 0,05) (таблица 14).
Так при уровне ЦИК до 0,05 Ед коэффициент атерогенности ниже, чем при содержании ЦИК в пределах 0,05–0,09 Ед и при концентрации ЦИК 0,10 Ед и более (соответственно: 3,68±0,09; 3,89±0,05 и 4,71±0,04 при р 0,05).
Полученные данные свидетельствуют о том, что выраженная дислипидемия усиливает атеросклеротическое поражение коронарных артерий с развитием ишемии миокарда и деструкции тканей сердца с поступлением в кровь антигена миокарда [10]. В ответ на поступление антигена миокарда развиваются аутоиммунные реакции гуморального типа с формированием ЦИК (рисунок 22).
Исследование показало, что у пациентов I, II и III групп показатели клинического анализа крови достоверно не различались, за исключением количества палочкоядерных нейтрофилов (таблица 15). Оказалось, что уровень палочкоядер-ных нейтрофилов достоверно более высокий у больных III группы по сравнению с I и II группой (соответственно: 5,8±0,4; 2,0±0,6 и 2,1±0,2% при р 0,01).
Небольшой сдвиг в лейкоцитарной формуле с увеличением процентного содержания в крови палочкоядерных нейтрофилов может быть следствием вялотекущего воспалительного процесса в миокарде больных с многососудистым поражением коронарного русла [10].
Обращает на себя внимание тот факт, что у больных со стабильной стенокардией содержание тромбоцитов находится в прямой линейной связи с уровнем общего холестерина (r=0,43 при р 0,05) и содержанием лейкоцитов в единице объёма крови (r=0,61 при р 0,05), что свидетельствует о патогенетической роли дислипидемии в активации тромбоцитов и потенциальном риске тромбообразова-ния. Уровень общего холестерина крови также коррелирует с содержанием лимфоцитов в единице объёма крови (r=0,39 при р 0,05), что может быть следствием повышенной лимфоцитарной активности на фоне дислипидемии [10] (таблица 15).
Известно, что сенсибилизированные к определённому антигену лимфоциты резко снижают подвижность в среде, в которую вносят этот антиген. Соответственно, чем выше индекс торможения миграции лейкоцитов, тем взначимее Т-клеточная сенсибилизация к данному антигену. Содержание в крови ЛПНП находится в линейной связи с индексом торможения миграции лейкоцитов (ИТМЛ), определённым по результатам спонтанной миграции лейкоцитов и стимулированной миграции лейкоцитов в присутствии неспецифического митогена, в качестве которого использовался клеточный активатор фитогемагглютинин (ФГА) (r=0,35 при р 0,05). Необходимо отметить, что содержание в крови общего холестерина в большей степени коррелирует с ИТМЛ с ФГА, чем уровни ЛПНП (r=0,41 при р 0,05). Корреляцию показателя ИТМЛ с содержанием в крови отдельных липидных фракций можно объяснить митоге-ниндуцированной продукцией Т-клетками одного из цитокинов – фактора инги-биции миграции макрофагов (MIF), который начинает вырабатываться в ответ на сенсибилизацию Т-лимфоцитов к определённым митогенам (антигенам). Известно, что действие фактора ингибиции миграции макрофагов, прежде всего, направлено на подавление миграции макрофагов и их активацию в зоне воспаления. Сенсибилизация Т-лимфоцитов может возникать к эпитопам ЛПНП, обладающим антигенными свойствам, о чём свидетельствуют результаты корреляционного анализа [10].
Установлена линейная связь между уровнем общего холестерина и содержанием лимфоцитов в единице объема крови (r=0,39 при р 0,05), что может быть следствием повышенной лимфоцитарной активности [10] в ответ на антигенность отдельных липидных фракций крови. Как следствие этого может усиливаться миграция лейкоцитов в зону непосредственного скопления ЛПНП и возрастать ми-тогениндуцированная продукция Т-клетками одного из цитокинов – фактора ин-гибиции миграции макрофагов (MIF), действие которого направлено на подавление миграции макрофагов и активацию макрофагов в зоне воспаления. Появление у ЛПНП антигенных свойств обусловлено их модификацией или окислением, что продемонстрировали различные исследования, поэтому полученные данные согласуются с современными представлениями о триггерах [10] иммуновоспали-тельных реакций при атеросклерозе [118].
Состояние гуморального иммунитета у больных с мультифокальным атеросклеротическим поражением различных сосудистых бассейнов
Проанализированы иммунологические показатели в зависимости от тяжести атеросклеротического стенотического поражения различных сосудистых бассейнов. Установлено, что у больных с мультифокальным атеросклеротическим сосудистым поражением наблюдаются определённые изменения со стороны гуморального иммунитета. Прежде всего, это касается ЦИК (рисунок 28). Установлено, что количество поражённых сосудистых бассейнов линейно коррелирует с уровнем ЦИК в крови (соответственно: r=0,60 при р 0,05).
Связь количества поражённых бассейнов с показателями ЦИК подтверждают и результаты однофакторного дисперсионного анализа, которые свидетельствуют о том, что увеличение уровня ЦИК в крови ассоциируется с общим числом поражённых сосудистых бассейнов (рисунок 29).
С помощью построенного уравнения логистической регрессии можно спрогнозировать риск развития мультифокального поражения различных сосудистых бассейнов, ориентируясь при этом на значение показателя ЦИК (F=23,733 при p 0,00002). На основании полученных данных можно определять диагностическую стратегию по выявлению сердечно-сосудистой патологии у пациентов и ее своевременной профилактики.
Сравнительный анализ иммунологических показателей в зависимости от численности поражённых сосудистых бассейнов представлен в таблице 19.
Данные представленные в таблице 19 иллюстрируют различия в уровнях ЦИК у больных с мультифокальным атеросклерозом и пациентов без него (соответственно: 0,10±0,21 и 0,06±0,31 при р 0,01). У больных с мультифокальным атеросклерозом наблюдается более высокий уровень антигена миокарда (соответственно: 2,12±0,34 и 1,62±0,52 ст. при р 0,05). Это связано с тем, что развитие мультифокального атеросклероза ассоциировано с количеством сформировавшихся в коронарном русле гемодинамически значимых стенозов (соответственно: r=0,46 при р 0,05), а следовательно и с выраженностью деструктивных процессов, развивающихся в тканях сердца под влиянием ишемического повреждения.
У пациентов с мультифокальным атеросклерозом в сравнении с больными без множественного атеросклеротического поражения сосудистых бассейнов отмечается более высокое содержание в крови иммуноглобулина IgG (соответственно: 25,67±4,12 и 18,11±3,51 г/л при р 0,05). Аналогичные данные получены и в отношении иммуноглобулина IgM, уровень которого выше в группе больных с мультифокальным атеросклерозом по сравнению с пациентами без него (соответственно: 6,34±1,81 и 5,53±1,52 г/л при р 0,05).
Что касается иммуноглобулина IgA, то его средний уровень оказался также выше в группе больных с мультифокальным атеросклерозом, чем в группе пациентов без множественного сосудистого поражения, однако достоверных различий не установлено (р 0,05).
Корреляционный анализ выявил прямую связь между количеством поражённых сосудистых бассейнов и содержанием лейкоцитов в единице объёма крови (соответственно: r=0,46 при р 0,05). Количество гемодинамически значимых сосудистых стенозов ассоциировано с содержанием в крови палочкоядерных ней-трофилов (соответственно: r=0,53 при р 0,05).