Содержание к диссертации
Введение
1. Список сокращений 6
2. Введение 7
3. Цель исследования 9
4. Задачи исследования 9
5. Научная новизна 9
6. Практическая значимость 10
7. Обзор литературы
7.1. Определение нестабильной АСБ 11
7.2. Выявление нестабильной АСБ 13
7.3. Инвазивные методы
.3.1. Коронароангиография 14
7.3.2. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование 15
7.3.3. Оптическая когерентная томография 25
7.3.4. Ангиоскопия 30
7.3.5. Спектроскопия в диапазоне близком к инфракрасному 32
7.3.6. Термография 34
7.3.7. Внутрисосудистая магнитно-резонансная томография 35
7.4. Неинвазивные методы выявления нестабильных АСБ 35
7.4.1. Мультиспиральная компьютерная томография 36
7.4.2. Магнитно-резонансная томография 42
7.4.3. Позитронная эмиссионная компьютерная томография 45
7.5. Заключение 49
8. Материалы и методы 51
8.1. Диагностические критерии инфаркта миокарда 51
8.2. Критерии исключения из исследования 52
8.3. Лечение больных с ОИМ 52
8.4. Исходные характеристики групп 54
8.5. Методы исследования 55
8.6. Статистический анализ з
9. Результаты 62
9.1. Сравнение результатов ВСУЗИ-ВГ и коронарной ангиографии у больных с ОИМ и СС 62
9.1.1. Результаты коронарной ангиографии у больных с ОИМ и СС...62
9.1.2. Сопоставление результатов коронарной ангиографии и ВСУЗИ-ВГ у больных с ОИМ и СС 63
9.2. Сравнение выявленных с помощью ВСУЗИ-ВГ инфаркт-несвязанных поражений коронарных артерий у больных с ОИМ с симптом-связанных и симптом-несвязанных поражений у больных со СС 64
9.2.1. Изменения коронарных артерий у больных с ОИМ и СС по данным ВСУЗИ-ВГ 64
9.2.2. Показатели в «серой шкале» ВСУЗИ у больных с ОИМ и СС. 67
9.2.3. Показатели ВСУЗИ-ВГ у больных с ОИМ и СС. Фенотипы АСБ 69
9.3. Выявление с помощью ВСУЗИ-ВГ признаков нестабильности АСБ у больных с ОИМ и СС 73
9.3.1. Индекс ремоделирования 73
9.3.2. Процент площади артерии, занимаемый АСБ 74
9.3.3. Минимальная площадь просвета артерии 75
9.3.4. Индекс нестабильности 76
9.3.5. Признаки нестабильности АСБ, ассоциирующиеся с ОИМ. Логистический регрессионный анализ 77
9.4. Выявление ФАТК-ВГ с помощью ВСУЗИ-ВГ у больных с ОИМ и СС.78
9.4.1. Частота выявления ФАТК-ВГ у больных с ОИМ и СС 78
9.4.2. Распределение ФАТК-ВГ по коронарным артериям у больных с ОИМиСС 80
9.4.3. Анализ распределения ФАТК-ВГ по сегментам коронарных
артерий 82
9.4.4. Факторы, ассоциирующиеся с ФАТК-ВГ 84 9.5. Оценка корреляции между ВСУЗИ-характеристиками АСБ,
клинической характеристикой больных и уровнем биомаркеров (СРБ и
МНП) 84
9.5.1. Исследование корреляции между уровнем биомаркеров и оставом АСБ по данным ВСУЗИ-ВГ 84
9.5.2. Корреляция между составом, морфометрическими показателями АСБ и клинической характеристикой больных 85
9.5.3. Корреляция между наличием ФАТК-ВГ и клинической характеристикой больных, уровнем биомаркеров 86
9.6. Оценка прогностического значения выявленных с помощью ВСУЗИ ВГ изменений в коронарных артериях у больных с ОИМ и СС по данным двухлетнего проспективного наблюдения 87
9.6.1. Влияние ВСУЗИ изменений в коронарных артериях на прогноз по данным двухлетнего проспективного наблюдения у больных с ОИМ и СС 89
9.6.2. Влияние наличия ФАТК-ВГ на прогноз по данным двухлетнего проспективного наблюдения у больных с ОИМ и СС
9.6.3. Процент площади артерии, занимаемый АСБ у больных с неблагоприятными исходами и неосложненным течением 90
9.6.4. Степень кальциноза в АСБ у больных с неблагоприятными исходами и неосложненным течением 93
9.6.5. Индекс нестабильности у больных с неблагоприятными
исходами и неосложненным течением 95 9.7. Клинический пример 97
10. Обсуждение 99
10.1. Сопоставление данных ВСУЗИ-ВГ с результатами коронарной ангиографии 99
10.2. Сравнение инфаркт-несвязанных поражений коронарных артерий у больных с ОИМ с поражениями у больных со СС 101
10.3. Возможности ВСУЗИ для выявления нестабильных АСБ в коронарных артериях у больных с ОИМ и СС 104
10.3.1. Выявление ФАТК-ВГ с помощью ВСУЗИ-ВГ у больных с ОИМ
иСС 104 10.3.2. Распределение ФАТК-ВГ по коронарным артериям 104
10.3.3. Локализация ФАТК-ВГ в коронарных артериях 105
10.3.4. Индекс ремоделирования 107
10.3.5. Процент площади артерии, занимаемый атеросклеротической бляшкой 108
10.3.6. Минимальная площадь просвета артерии 109
10.3.7. Индекс нестабильности ПО
10.3.8. Признаки нестабильности АСБ, ассоциирующиеся с ОИМ... 110
10.4. Корреляция между признаками нестабильности АСБ и уровнем биомаркеров (С-реактивный белок и МНП) у больных с ОИМ и СС 112
10.5. Прогностическое значение признаков нестабильности АСБ в коронарных артериях у больных с ОИМ и СС по данным проспективного наблюдения 115
11. Выводы 121
12. Практические рекомендации 122
13. Список литературы 1
- Выявление нестабильной АСБ
- Лечение больных с ОИМ
- Сравнение выявленных с помощью ВСУЗИ-ВГ инфаркт-несвязанных поражений коронарных артерий у больных с ОИМ с симптом-связанных и симптом-несвязанных поражений у больных со СС
- Влияние наличия ФАТК-ВГ на прогноз по данным двухлетнего проспективного наблюдения у больных с ОИМ и СС
Введение к работе
Актуальность проблемы
Острый коронарный синдром (ОКС) — ведущая причина смертности и инвалидизации населения развитых стран. Непосредственной причиной развития ОКС в большинстве случаев является внутрикоронарный тромбоз, формирующийся на поверхности нестабильной атеросклеротической бляшки (АСБ). Выделяют два основных типа нестабильных АСБ: фиброатерома с тонкой капсулой (ФАТК) и эрозированная АСБ [Libby Р, 2005]. К основным признакам нестабильной АСБ относят: активное воспаление (инфильтрация покрышки АСБ и адвентиции клетками воспаления); крупное, богатое липидами, ядро; тонкая фиброзная покрышка (менее 65 мкм); эрозии интимы АСБ; надрыв покрышки АСБ; поверхностно расположенные депозиты кальция; кровоизлияние в АСБ [Matter М, 2009].
Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) позволяет провести точный анализ структуры изучаемого сегмента артерии. При помощи ВСУЗИ в «серой шкале» можно идентифицировать положительное ремоделирование, включения кальция, низкую эхогенность АСБ. Возможности ВСУЗИ существенно расширяются с помощью проведения спектрального анализа полученных данных, при котором 4 основным компонентам АСБ присваивается соответствующая цветовая кодировка. ВСУЗИ с «виртуальной гистологией» (ВСУЗИ-ВГ) позволяет обнаружить наиболее опасный тип АСБ - ФАТК. Характерными особенностями ФАТК является наличие крупного липидно-некротического компонента и критическое истончение фиброзной капсулы АСБ (менее 65 мкм). В связи с ограниченной пространственной разрешающей способностью (80—100 мкм) с помощью ВСУЗИ нельзя точно определять толщину фиброзной капсулы. Однако возможно косвенно судить о наличии тонкой капсулы по отсутствию визуализации фиброзной ткани, отделяющей просвет сосуда от некротической части АСБ. В ряде исследований было показано, что у больных с ОКС признаки нестабильности АСБ довольно часто обнаруживаются не только в симптом-связанной артерии, но и в других коронарных артериях, что соответствует концепции «нестабильного больного», т.е. процессы дестабилизации распространяются за пределы симптом-связанного поражения [Hong М, 2004; Rioufol G, 2002; Fujimori Y, 2002]. Остается недостаточно изученным вопрос о
распространенности нестабильных АСБ в коронарных артериях при ОИМ после лечения инфаркт-связанного поражения.
Возможность выявления нестабильных АСБ как у больных с ОКС, так и у больных стабильной стенокардией (СС) представляется очень актуальной задачей. До сих пор отсутствуют четкие представления о том, какие признаки нестабильности и их сочетания являются наиболее неблагоприятными в отношении риска кардиальных событий.
Цель исследования:
Провести сравнение выявленных с помощью ВСУЗИ признаков нестабильности в коронарных артериях у больных с острым инфарктом миокарда (инфаркт-несвязанные поражения) и стабильной стенокардией, оценить влияние этих изменений на прогноз.
Задачи исследования:
-
Сравнить результаты ВСУЗИ-ВГ и коронарной ангиографии у больных с ОИМ и СС.
-
Сравнить выявленные с помощью ВСУЗИ-ВГ инфаркт-несвязанные поражения коронарных артерий у больных с ОИМ с симптом-связанными и симптом-несвязанными поражениями у больных со СС.
-
Проанализировать частоту обнаружения ВСУЗИ-ВГ признаков нестабильности АСБ во всех основных коронарных артериях у больных с ОИМ и СС.
-
Оценить корреляцию между ВСУЗИ-характеристиками АСБ и уровнем биомаркеров (С-реактивный белок и мозговой натрийуретический пептид) у больных с ОИМ и СС.
-
Оценить прогностическое значение выявленных с помощью ВСУЗИ-ВГ характеристик АСБ в коронарных артериях у больных с ОИМ и СС по данным двухлетнего проспективного наблюдения.
Научная новизна.
Впервые проведено сравнение выявленных с помощью ВСУЗИ признаков нестабильности АСБ у больных с острым инфарктом миокарда (инфаркт-несвязанные
поражения) по сравнению с больными со стабильной стенокардией. В работе было показано, что почти у каждого второго больного с ОИМ и каждого четвертого больного со СС выявлялись признаки нестабильности АСБ. Таким образом, процессы дестабилизации АСБ не ограничиваются инфаркт-связанной артерией, а затрагивают все коронарное русло. Определены разделяющие значения для признаков нестабильности, характерные для больных с ОИМ. Впервые в рамках проспективного исследования с двухлетним периодом наблюдения проведена сравнительная оценка прогностической значимости признаков нестабильности АСБ по данным ВСУЗИ-ВГ у больных с ОИМ и СС.
Практическая значимость.
Полученные данные исследования позволили определить наиболее значимые признаки нестабильности АСБ в коронарных артериях по данным ВСУЗИ. Разработана стратификация риска на основании выявленных с помощью ВСУЗИ-ВГ признаков нестабильности.
Внедрение в практику полученных результатов.
Результаты работы внедрены в научную и практическую работу клинических отделов НИИ кардиологии имени А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ.
Апробация диссертации состоялась 28 мая 2015 г. на межотделенческой конференции НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ. Протокол №23. Диссертация рекомендована к защите.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК. Материалы диссертации были представлены на следующих конгрессах: Acute Cardiac Care Congress 2014, Geneva, 2013; Frontiers in CardioVascular Biology 2014, Barcelona 2014; IV Всероссийский форум «Неотложная кардиология», Москва, 2013.
Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из списка сокращений, введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов исследования и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций, списка цитированной литературы, который содержит 222 источника. В работе приведены 21 таблица и 44 рисунка.
Выявление нестабильной АСБ
К критериям «нестабильности» АСБ по данным коронароангиографии (КАТ) относят: нечеткие подрытые контуры АСБ, ниши, затека контраста (изъязвление); диссекция; пристеночный тромбоз в области АСБ; стеноз 90% и более; замедленный кровоток. Сочетание признаков на КАТ - изъязвление, нечеткие подрытые контуры АСБ, тромбоз, замедленный кровоток часто называют осложненным поражением. В 2000 году опубликовано исследование [Goldstein J, 2000], в ходе которого наблюдали за пациентами с ОИМ, которые после лечения инфаркт-связанного поражения имели АСБ с диаметром стеноза более 50% и 2 или более следующих характеристик по данным КАТ: пристеночный тромбоз, изъязвление, нечеткие подрытые контуры АСБ, замедленный кровоток. В данной группе в течение года чаще развивались ССС: ОКС (19% и 2.6%, р 0.001); повторное чрескожное вмешательство - 4KB (32% и12.4%,р 0.001).
В 2002 году опубликованы данные исследования Национального Института Сердца, Легких, Крови [Wilensky R, 2002], в котором оценивались исходы после 4KB спустя 1 год наблюдения 2893 пациентов с осложнеными поражениями (до стентирования) и 1790 пациентов с ИБС без осложненных поражений в группе сравнения. К концу наблюдения исследуемая группа характеризовалась более высокой смертностью (6,2% и 3,7%, р 0,01), более частым развитием ИМ (11,7% и 7,5%, р 0,01). В схожем исследовании у 1152 больных с ОИМ проводилась КАТ в течение 24 часов от момента поступления. Больные были разделены на 2 группы: 1-я характеризовалась наличием 1 осложненного поражения (31%), 2-я с одним, либо без него [Rioufol G, 2007]. В течение 1 года наблюдения наличие данного поражения было независимым предиктором летальности.
В связи с развитием новых методик визуализации АСБ, более поздние исследования показывают, что КАТ не позволяет получить полную информацию о характере и тяжести поражения коронарных артерий [Porter Т, 1993]. По сранению с ВСУЗИ, МСКТ, ОКТ ангиографические характеристики АСБ обладают более низкой предсказательной точностью в идентификации пациентов с повышенным риском развития кардиальных событий.
Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) позволяет провести точный анализ структуры исследуемого сегмента коронарной артерии. При помощи ВСУЗИ получают изображение, как просвета артерии, так и анализируют структуру стенки сосуда [Nissen S, 1991]. ВСУЗИ позволяет провести детальный анализ структуры АСБ, выявить признаки нестабильности АСБ, выявить пристеночные тромботические массы (таблица 1). ВСУЗИ может давать диагностическую информацию, недоступную при выполнении КАТ.
С использованием «серой шкалы» производится формирование двухмерного изображения. ВСУЗИ может выявить низкую эхогенность, положительное ремоделирование в области АСБ и кальциевые депозиты. Такие характеристики АСБ чаще наблюдаются у пациентов с ОКС в сравнении со стабильной ИБС [Rasheed Q, 2005; Nishimura R, 1990]. «Серая шкала» позволяет оценить ряд компонентов АСБ, однако метод не позволяет точно определить все ее структуры. Это связано с ограничениями «серой шкалы», разрешающая способность которой составляет 300 микрометров (мкм). В связи с этим она не является оптимальным способом для точной оценки состава АСБ.
Ограничениями ВСУЗИ являются невозможность визуализации интимы, изучения сосудов с диаметром просвета меньше 1,5 мм, низкая чувствительность при выявлении тромбов, инвазивность.
При количественной оценке изображений в «серой шкале» определяются следующие параметры: площадь просвета артерии, общая площадь артерии, процент стеноза по площади, максимальный и минимальный диаметры просвета артерии, максимальная и минимальная толщина АСБ, индекс эксцентричности АСБ, максимальный и минимальный диаметры артерии, процент стеноза по диаметру, процент площади артерии, занимаемый АСБ (ППА АСБ), рассчитанный как (СПА-ППА/СПА) х 100%.
J. Kotani и соавт. [Kotani J, 2003] провели ВСУЗИ 78 коронарных артерий у 38 пациентов с ОИМ. Было установлено, что нестабильные АСБ имели три отличительные особенности по данным ВСУЗИ: положительное ремоделирование, пристеночный тромбоз и большой объем АСБ.
М. Yamagishi и соавт. [Yamagishi М, 2000] использовали ВСУЗИ для определения связи между морфологическими особенностями АСБ и последующими коронарными событиями. У 114 больных по данным КАТ были выявлены гемодинамически незначимые стенозы до 50%. У 12 (11%) больных в дальнейшем развился ИМ. У этих пациентов по данным ВСУЗИ по сравнению с группой без коронарных событий АСБ характеризовались большим липидным ядром.
Возможности ВСУЗИ существенно расширяются с помощью проведения спектрального анализа полученных данных, при котором 4 основным компонентам АСБ присваивается соответствующая цветовая кодировка: некротическому компоненты - красный, фиброзному - зеленый, фиброзно-липидному - зелено-желтый, кальцинозу - белый. Такой анализ называется «виртуальной гистологией» (ВГ). С помощью этой технологии разграничивают различные компоненты АСБ в зависимости от морфологических особенностей: липидный, фиброзный и кальцинированный [Moore М, 1998; Nair А, 2002]. Разрешающая способность метода 110-150 мкм. При сравнении значений ВСУЗИ-ВГ с гистологическими данными коронарных артерий было установлено, что чувствительность метода составила для определения кальциноза - 100%, фиброза - 94%, липидного компонента - 84% [Lizzi F, 1997]. На основании ВСУЗИ-ВГ разработана классификация морфологических типов АСБ (таблица 2), в значительной степени отражающая последовательные стадии развития атеросклеротического поражения [Maehara А, 2012].
Лечение больных с ОИМ
По данным ангиоскопии принято разделять АСБ на желтые или белые. Желтые АСБ богаты липидами, с тонкой покрышкой. Белые АСБ имеют толстую покрышку с большим количеством фиброзной ткани. Желтые АСБ [Ueda Y, 2004] классифицируются в соответствии интенсивностью окраски: 1 -светло желтые, 2 - желтые, 3 - интенсивно желтые (таблица 6). Неудобствами метода являются необходимость замещения крови физиологическим раствором, субъективность оценки, невозможность изучения мелких сосудов.
В работе Т. Kubo и соавт. [Kubo Т, 2008] оценивалась взаимосвязь цвета АСБ по ангиоскопии и толщины фиброзной покрышки. 25 больным с ОКС (14 с нестабильной стенокардией, 11 с ИМ) проводилась ангиоскопия и ОКТ. Изучалось 77 поражений: 25 симптом-связанных, 52 симптом-несвязанных. Выделяли группы с белыми, светло-желтыми, желтыми и интенсивно-желтыми АСБ. Были показаны значимые различия в группах по толщине фиброзной покрышки. В первой группе толщина покрышки составила 389 +/- 74 мкм, во второй 228 +/- 51, в третьей 115+/-28 и 59 + /- 14 мкм в группе интенсивно-желтых АСБ (р 0,001). 80% интенсивно-желтых АСБ с толщиной покрышки менее 65 мкм оказались ФАТК.
В проспективном исследовании 552 пациентам с ИБС выполнялась КАТ и ангиоскопия [Ohtani Т, 2006]. У 39 больных в течение периода наблюдения (57,3+22,1 месяца) развился ОКС. У данной группы значительно чаще встречались желтые АСБ (3,1±1,8 и 2,2±1,5, р=0,008). В схожем исследовании [Higo Т, 2009] у больных с более чем 2 желтыми АСБ в одном сосуде чаще развивался ОКС по сравнению с теми, кто имел не более 1 желтой АСБ (средний период наблюдения 4,8 года). У больных с 2 или 5 желтыми АСБ в одном сосуде в 2,2 и 3,8 раза чаще развивался ОКС.
Визуализация пристеночного тромбоза является важным преимуществом ангиоскопии. К. Okamatsu и соавт. обследовали 57 больных, перенесших ОКС без подъема ST, и установили, что АСБ с пристеночным тромбозом определялись лишь в 18% случаев при КАГ, тогда как ангиоскопия позволяла обнаружить тромбоз у 86% больных [Okamatsu К, 2004]. В работе С. White и соавт. были получены схожие результаты [White С, 1996]. 843 больным с ОКС выполнялась ангиография и ангиоскопия симптом-связанного сосуда [Ueda Y, 2004]. Желтые АСБ были классифицированы по цветовой окраске на 3 степени. Частота выявления тромбоза зависела от интенсивности желтого цвета: 15%, 26 % и 52 % на поверхности АСБ при цветовой окраски 1, 2, и 3 степени.
Несмотря на то, что методика ангиоскопии разработана давно, ее применение в клинической практике ограничено, в связи со сложностью проведения, трудностью интерпретации результатов и небольшой информацией о внутренней структуре АСБ.
Метод основан на том, что разные ткани поглощают свет с различными длинами волн, создавая уникальный спектр поглощения, что позволяет определить химический состав ткани. Был разработан способ анализа липидного состава АСБ непосредственно в коронарных сосудах с помощью специального катетера и спектроскопии в диапазоне близком к инфракрасному (ИК-спектроскопия). Оказалось, что именно в этом спектре хорошо различим липидный компонент АСБ. В исследовании SPECTRACL [Waxman S, 2009] сопоставили результаты спектроскопии коронарных артерий у больных с ИБС с результатами, полученными при аутопсии. Было показано, что с помощью внутрисосудистой системы спектроскопии в ближне-инфракрасной области возможно с большей точностью выявлять АСБ с липидным ядром.
Комбинация в одном приборе ВСУЗИ и ИК-спектроскопии позволяет получать ультразвуковое и инфракрасное изображение с помощью одного катетера и сопоставить анатомию и химический состав стенки. Результаты ИК-спектроскопии отражаются в виде хемограммы сосудистой стенки, состоящей из блоков по 2 мм. Высокая вероятность выявления липидного ядра на хемограмме исследуемого сегмента артерии, обозначена желтым цветом (95% специфичность). Участки с низким содержанием липидов обозначены красным цветом (рисунок 4). Для оценки количества липидов внутри каждого липидного ядра используется показатель - индекс липидного ядра АСБ [Gardner С, 2008].
Верхняя часть изображения — цветовая «карта» артерии, указывающая на расположение АСБ с липидным ядром, Красный цвет - низкая вероятность; желтый - высокая. Средняя часть изображения - блок-хемограмма. Нижняя часть изображения - гистологические срезы АСБ. В хемограме сигнал АСБ с липидным ядром обнаружен от 38 до 42 мм артерии и занимает около 180 окружности. Сигналы спектроскопии в ближне-инфракрасной области на 28, 18 и 8 мм указывают на отсутствие липидного ядра.
ИК-спектроскопия помогает определить объемные поверхностные липидные включения с высоким риском эмболии по время стентирования. Метод в сочетании с ВСУЗИ все активнее используется при 4KB. Есть данные, что при использовании ИК-спектроскопии удается снизить периоперационные осложнения, такие как ИМ за счет более точного определение длины АСБ, тяжести поражения, что улучшает тактику и результаты стентирования [Madder R, 2013]. ИК-спектроскопия позволяет оценить динамику содержания липидов в АСБ на фоне терапии статинами [Kini А, 2013]. Перспективы использования ИК-спектроскопии в клинической практике не ясны.
Известно, что нестабильные АСБ инфильтрированы воспалительными клетками, которые интенсивно потребляют глюкозу и кислород, выделяют тепло, что может вызвать локальное повышение температуры. Для термографии используются катетеры, способные определять повышение температуры в АСБ с активным воспалением. Ограничения метода: для точного измерения температурной неоднородности необходима временная окклюзия сосуда, расстояние от датчика до стенки сосуда должно быть менее 0,5 мм, что может травмировать стенку сосуда. С. Stefanadis и соавт. показали, что у пациентов с ОКС температура АСБ была выше, чем у пациентов со СС [Stefanadis С, 1999]. В другом исследовании, температуру измеряли в 5 точках вдоль отдельной интересующей области и рассчитывали РТ (разница температур) [Stefanadis С, 2001]. У пациентов, перенесших кардиологические осложнения, отмечался более высокий уровень РТ. Температурная неоднородность поверхности участков стенки с АСБ может быть связана с артефактами [Cuisset Т, 2009]. В настоящий момент, в связи с отсутствием убедительных доказательств, что термография позволяет выявить нестабильные АСБ, технической сложностью, методика практически не используется.
Это новый метод предусматривает проведение внутрисосудистой радиочастотной катушки в коронарные артерии. Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет визуализировать компоненты АСБ некротическое ядро, фиброзную покрышку и воспалительный инфильтрат [Shmid М, 2008; Nemirovsky D, 2003]. В основе методики лежит способность дифференцировать компоненты АСБ на основании различного химического состава, содержания воды, молекулярного движения [Fayad Z, 2002]. Светлые области изображениях соответствуют фиброзной ткани, темные соответствуют зонам с высоким содержанием липидов. МРТ способна визуализировать пристеночный тромб и оценить его размеры и расположение [Johnstone М, 2001]. Исследование коронарных артерий in vivo с помощью внутрисосудистой МРТ пока проводилось только у животных. Данные, полученные in vivo, в подвздошных артериях человека показывают, что внутрисосудистое МРТ имеет преимущество в определении липидов, кальцинированных компонентов АСБ в сравнении с ВСУЗИ [Laroste Е, 2005; Laroste Е, 2008].
Сравнение выявленных с помощью ВСУЗИ-ВГ инфаркт-несвязанных поражений коронарных артерий у больных с ОИМ с симптом-связанных и симптом-несвязанных поражений у больных со СС
Для проведения КАТ использовался лучевой или бедренным доступ. КАТ выполнялось на аппарате Allura Xper FD-10 (Philips, Германия) с применением катетера диметром 6F. Количественный анализ коронарных ангиограмм проводился автоматически с помощью системы «Xcelera». При проведении КАГ были использованы неионные йодсодержащие контрастные препараты - йоверсол и йодпромид.
7. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование. ВСУЗИ выполнялось с помощью аппарата Volcano S5 (Volcano Therapeutics, США) с использованием ультразвуковых датчиков Eagle Eye Gold (с частотой 20 МГц) с функцией ВГ. Исследование выполнялось после эндоваскулярного лечения инфаркт-связанного поражения у больных с ОИМ за период госпитализации, у больных со СС в плановом порядке. Исследованы проксимальные, средние, дистальные сегменты (около 6-8 см) передней нисходящей, огибающей и правой коронарной артерии. Данные синхронизировались с ЭКГ на консоле Volcano S5. Спектральный анализ ультразвукового сигнала и формирование изображений ВГ совпадало с зубцом R на ЭКГ.
Анализ «серой шкалы» ВСУЗИ проводился согласно общепринятым рекомендациям [Mintz G, 2001]. При выборе границ АСБ оценивались продольные и поперечные изображения ВСУЗИ, проксимальная и дистальная границы устанавливались по неизмененным участкам сосуда. После осуществлялась коррекция границ АСБ в каждом кадре в ручном режиме (рисунок 11). Рисунок 11. Изображение атеро склеротической бляшки, полученное с помощью ВСУЗИ в «серой шкале».
При ВГ каждый компонент АСБ распознается за счет радиочастотных характеристик отраженного ультразвукового сигнала от стенки артерии. Согласно ВСУЗИ с ВГ 4 основные компонента АСБ имеют следующую цветовую кодировку (рисунок 12): зеленый (фиброзной), светло-зеленый (состоящий из фиброзной и жировой ткани), красный (некротический компонент - НК) и белый (кальций) [Khalid А, 2011].
Определение объемов 4 компонентов (мм ) и процентное соотношение от ООБ осуществлялось в автоматическом режиме. Соотношение объемов некротического компонента к фиброзному компоненту обозначалось как индекс нестабильности (ИН) [Calvert Р, 2011(2)]. На основании ВСУЗИ с ВГ АСБ в зависимости от морфологических особенностей классифицировались [MaeharaA,2012]: 1. Патологическое утолщение интимы (ПУИ): АСБ занимает более 40% от площади поперечного сечения артерии. АСБ может содержать все компоненты, но в основном фиброзно-липидный ( 15%). Некротический компонент и кальций составляют менее 10% от ООБ;
Фиброзная АСБ (ФИБР): АСБ занимает более 40% от площади поперечного сечения артерии. Некротический компонент и кальций составляют менее 10% от ООБ, фиброзно-липидный компонент менее 15%;
Фиброзно-калъцинированная АСБ. АСБ занимает более 40% от площади поперечного сечения артерии, в основном состоит из фиброзного компонента с кальцинозом более 10% и объемом некротического компонента менее 10% от ООБ; Фиброатерома (ФА) - АСБ с содержанием некротического компонента более 10% от ООБ (единое ядро), покрыта толстой, визуализируемой фиброзной капсулой; Фиброатерома с тонкой капсулой на основании виртуальной гистологии ВСУЗИ (ФАТК-ВГ). АСБ занимает более 40% от площади поперечного сечения артерии. ВСУЗИ за счет ограниченной пространственной разрешающей способности (80—120 мкм) не позволяет точно определять толщину фиброзной капсулы. Однако, возможно косвенно судить о наличии тонкой капсулы по отсутствию визуализации фиброзной ткани, отделяющей просвет сосуда от некротического компонента на протяжении не менее 30 градусов; большому содержанию некротическому компонента (более 10%) от ООБ в виде единого ядра (рисунок 13). Патологическое утолщение интимы
Статистический анализ проводили с помощью программы Statistica и Medcalc. При анализе достоверности различий средних величин между группами при условии нормального распределения рассчитывали значения t-критерия Стьюдента для независимых выборок в предположении равенства дисперсий. Сравнение значений с распределением признаков отличным от нормального проводился с помощью критерия Манна-Уитни. Различия считали статистически достоверными при р 0,05. Для анализа корреляций использовали непараметрический метод с использованием ранговой корреляции Спирмена (ранговая корреляция). Сравнение распределения качественных признаков проводили с использованием критерия Фишера или с помощью %2 с поправкой на непрерывность Йетса для четырехпольных таблиц. Непрерывные переменные, имеющие нормальное распределение, представляли как М±о, где М - среднее и о - стандартное отклонение. Непрерывные переменные, распределение которых отличалось от нормального, представляли медианой и 25%-75% квартилями. Для выявления взаимосвязи между отдельными показателями вычисляли коэффициент корреляции Пирсона. С помощью ROC-анализа (Receiver Operator Characteristic) определены значения для признаков нестабильности, разделяющие выборку на 2 группы: ОИМ и СС.
Для оценки прогностической значимости ВСУЗИ-характеристик АСБ использовался логистический регрессионный анализ, регрессионная модель пропорционального риска Кокса, анализ выживания Каплана-Мейера. При вычислении относительного риска для каждого показателя выбиралось референтное значение ОР, принимавшееся за 1,0. Строились 95% доверительные интервалы (ДИ) для средних и отношений шансов. Отношение шансов с ДИ в однофакторном анализе рассчитывали в модели логистической регрессии с поправкой на возраст.
ROC-анализ проводился для определения значений для характеристик АСБ, разделяющие выборку на 2 группы: с благоприятным и неблагоприятным исходом для исследуемой конечной точки.
Влияние наличия ФАТК-ВГ на прогноз по данным двухлетнего проспективного наблюдения у больных с ОИМ и СС
У больных с ОИМ уровень СРБ был достоверно выше, чем у больных со СС. Уровень МНП определялся только у больных с ОИМ (таблица 18). Была проанализирована корреляция между уровнем биомаркеров (СРБ, МНП) и составом, характеристиками АСБ по данным ВСУЗИ-ВГ.
Не было выявлено корреляции между уровнем СРБ и процентным содержанием некротического компонента (г=0,065, р 0,05) у больных с ОИМ. Была определена слабая положительная корреляция - СРБ и ППА АСБ (г=0,19, р 0,05) у больных с ОИМ (рисунок 28).
Выявлена отрицательная умеренная корреляция между ООБ и уровнем МНП (г=-0,416, р 0,05). Для остальных показателей не было выявлено достоверных корреляций между уровнем биомаркеров и объемом АСБ, ППА АСБ, их составом, мин. ППА, ИР (таблица 19).
Взаимосвязь между концентрацией биомаркеров, составом АСБ и основными морфометрическими параметрами АСБ по данным ВСУЗИ-ВГ. Корреляционный анализ между уровнем СРБ, МНП и составом, морфометрическими параметрами АСБ для больных с ОИМ ППА АСБ ООБммЗ НК3мм нк% КА3мм КА% ФИ% ФЛ% Мин. ППА2 ММ ИР СРБ 0,19 р 0,05 -0,084 нд -0,048 нд 0,065 р 0,05 -0,06 нд 0,035 нд -0,29 нд 0,084 нд -0,106 нд 0,07 нд МНП 0,032 нд -0,416 р 0,05 -0,1 нд -0,12 нд -0,01 нд -0,09 нд -,005 нд -0,08 нд -0,12 нд -0,07 нд Корреляционнь параметрами А( їй анализ между уровнем СРБ и составом, морфометрическими 2Ъ для больных со СС СРБ 0,076 нд -0,256 нд 0,064 нд 0,098 нд 0,07 нд 0,077 нд -0,2 нд 0,072 нд -0,17 нд -0,03 нд ППА АСБ - процент площади артерии, занимаемый бляшкой; ООБ - общий объем бляшки; НК - некротический компонент; КА - кальций; ФИ - фиброзный компонент; ФЛ - фиброзно-липидный; Мин. ППА - минимальная площадь просвета; ИР -индекс ремодатирования.
Корреляция между составом, морфометрическими показателями АСБ и клинической характеристикой больных Проводился корреляционный анализ между клиническими характеристиками больных (возраст, уровень ОХС, ТГ, гиперлипидемия, АГ, СД), составом АСБ и морфометрическими показателями АСБ - ППА АСБ, мин. ППА, ООБ, ИР (таблица 20).
Выявлена положительная корреляция между ППА АСБ и уровнем ОХС (г=0,34, р 0,05), сахарным диабетом (г=0,23, р 0,05), гиперлипидемией (г=0,41, р 0,05), АГ (i=0,22, р 0,05).
ППА АСБ - процент площади артерии, занимаемый бляшкой; ООБ - общий объем бляшки; НК - некротический компонент; КА - кальций; ФИ - фиброзный компонент; ФЛ - фиброзно-липидный; Мин. ППА - минимальная площадь просвета; ИР -индекс ремодатирования.
Корреляция между наличием ФАТК-ВГ и клинической характеристикой больных, уровнем биомаркеров
В группе ОИМ достоверной корреляционной связи между уровнем СРБ и ФАТК-ВГ, уровнем МНП и ФАТК-ВГ не выявлено.
Выявлена слабая положительная корреляционная связь между наличием ФАТК-ВГ и гиперлипидемией (г=0,24, р 0,05), АГ (г=0,189, р 0,05). При определении корреляций между наличием ФАТК-ВГ и курением, СД, полом, возрастом, отягощенной наследственностью получено не было. 9.6. Оценка прогностического значения выявленных с помощью ВСУЗИ ВГ изменений в коронарных артериях у больных с ОИМ и СС по данным двухлетнего проспективного наблюдения
Группа с ОИМ наблюдалась в среднем в течение 703 дней (515-1050) от наступления ОИМ. Комбинированной конечной точкой являлась: сердечнососудистая смертность, нефатальный инфаркт миокарда, повторная госпитализация с целью проведения ТБКА, АКШ или лечения симптомов НК, повторная реваскуляризация.
За время наблюдения 2 больных (5%), скончались от сердечно-сосудистых причин. У 1 больного (2,5%) за время наблюдения развился нефатальный инфаркт миокарда. Повторнаяреваскуляризация за время наблюдения проводилась 2 больным (5%). 4 больных (10%) были повторно госпитализированы в связи с развитием нестабильной стенокардии (
Наблюдение за больными со СС продолжалось в среднем 730 дней (540-1100). Конечные точки были аналогичны группе ОИМ. За время наблюдения 1 больной (2,5%) скончались от сердечно-сосудистых причин. У 1 больного (2,5%) за время наблюдения развился нефатальный инфаркт миокарда. Повторная реваскуляризация за время наблюдения проводилась 3 больным (7,5%) (рисунок 30).
Влияние ВСУЗИ изменений в коронарных артериях на прогноз по данным двухлетнего проспективного наблюдения у больных с ОИМ и СС
Мы определеляли влияние следующий признаков АСБ на прогноз по данным двухлетнего проспективного наблюдения: ООБ, ППА АСБ, мин. ППА, ИР, процентное содержание некротического компонента, кальция, ИН, наличие ФАТК-ВГ. При сравнении уровня следующих признаков у больных с благоприятными и неблагоприятными исходами достоверных различий как в группе ОИМ, так и в группе СС получено не было: ООБ, ИР, процентное содержание некротического компонента, мин. ППА (таблица 21). Данные признаки не являлись предикторами кардиальных событий по данным однофакторного логистического регрессионного анализа, регрессионной модели Кокса.