Введение к работе
''А
:с-зртаций }
'" --"Актуальность проблемы. Проблема нарушений ритма сердца,
несмотря на многочисленные исследования в этой области, до сих пор остается в числе, наиболее актуальных, имеющих клиническую, прогностическую и социальную значимость (Н.А.Мазур, I98S; Е.К. Чазов, 19Э1; J.ciementy et al. , 1989). Это обусловлено широким распространением нарушений ритма сердца, в том числе зысо-ких градаций желудочковых экстрасистол (32) среди больных хронической ИБС, синдромом. лролабирования митрального клапана (ПМК), миокардитическим кардиосклерозом", кардиомиолатияыз, а такяе нейроциркуляторної! дистопией-(НІШ. Установлено, что внезапная смерть наступает в результате фибрилляции яелудочков, предвестниками которой зачастую язляются высокие градации 23.
Пробы с физической нагрузкой и суточное мониторированне. ЭКГ (СІЛ ЭКГ) являются в настоящее время'самым информативным методом выявления лиц со скрытный аритмиями сердца. Вместе с тем малочисленны или практически отсутствуют исследования по сравнительной оценке диагностических возможностей этих проб, а такяе использованию этих- методов для индивидуального подбора антиаритмических препаратов.
Несмотря на определенный-прогресс в изучении-факторов,
способствующих, развитию электрической нестабильности миокарда
(ЭШ),'многие аспекты этой проблемы не выяснены. Доминирующим
является точка зрения о ток, что прогностически неблагоприят
ные желудочковые аритмии развиваются вследствие острой ишемии
миокарда, в основе которой лежит атеросклероз венечных артерий,
ангиоспазм, а также реперфузия миокарда (В.С.Гасидин, Б.А.Си-
. Доренко, 1987; А.П.Голиков, Д.В.Руднев, 1989; т.Pop et al. ,
1987; J. Hampton , 1989). . . c
Вместе с тем недостаточно установлено значение гипертрофии миокарда, дилатации полостей сердца и состояния сократительной способности сердечной мышцы в генезе аритмий при КБС к некоронарогенных поранениях миокарда и прогнозе этих заболеза-.ний. ..,-..-'.-.
Остается дискутабельным вопрос о взаимосвязи между величиной интервала Q-T и'выявленной аритмией в покое и при физических нагрузках. Не определено влияние этого фактора на отдаленный исход основного заболевания.
Определение прогноза при I1EC и некорокарогенных поранениях миокарда представляет довольно/трудную задачу, поскольку необходимо учитывать.большое число факторов, алеющих различную прогностическую значимость. Поэтому для разработки мероприятие по профилактике внезапной'смерти среди лиц с высокими градациями S3 необходимо проведение многофакторного анализа прогноза.
Несмотря на значительное число-исследований, посвященных оценке эффективности лечения больных с аритмиями сердца, до настоящего времени не отработана- доступная практическим врачам методика индивидуального подбора'лекарственных средстЕ и не изучены вопросы лечения больных, устойчивых к антиаритшгаескта препаратам. В этом.плане представляется целесообразным использование гелий-неонового лазера как дополнительно немедикаментозного метода лечения нарушений ритма сердца, так как по имеющимся в литературе данным этот вид воздействия благоприятно влияет на течение ИБО (Г.Г.Грод, IS82; И.І.І.Корочккн, 1Э84, 1Э50).
Основным моментом в разработке мероприятий по .снижению частоты внезапной смерти является изучение эффективности длительного (более I года) применения антиаритмическкх препаратов, определение частоты побочных реакций и аритшгенного эффекта, а также развития резистентности к ним. Однако исследования, посвященные детальному изучению этих вопросов, практически отсутствуют.
Все вншеизлоаенное определило цель и задачи настоящего
исследования. .-.-.
целью настоящего исследования являлось изучение взаимосвязи мевду нарушениями ритма сердца и некоторыми факторами риска электрической нестабильности миокарда и их значение в прогнозе больных КБС и некоронарогенными поражениями миокарда, в такке опенка возможностей длительного антиарктмического лечения у отих больных,
3 работе поставлены следующие задачи:
-
Оценить информативность различных методов исследования з выявлении скрытых нарушений ритма сердца.
-
Изучить взаимосвязь мекду характером выявленной арит-миіі п степенью выраженности некоторых факторов риска электрической нестабильности миокарда.
-
Еа основании длительного проспективного наблюдения к ::::пользуя многсфзкторный анализ определить прогностическое
г- 3 .-
значение нарушений ритма сердца и некоторых факторов риска электрической нестабильности миокарда у больных ИБС.
-
Провести сравнительное изучение эффективности некоторых" антиаритмических препаратов и гелий-неоновой лазеротерапии при лечении нарушений ритма сердца.
-
Разработать методику индивидуального.подбора антиаритмических препаратов с использованием ножной изометрической нагрузки.
-
Изучить динамику нарушений ритма сердца и ряда факторов риска электрической нестабильности миокарда под влиянием длительного лечения антиаритмическими препаратами.
-
Определить возможность снижения летальности, в том числе и внезапной смерти среди больных ИБС и некоронарогенны-ми поражениями миокарда с помощью длительной контролируемой антиаритмической терапии.
Научная новизна работы. Доказано', что ножная изометри-. ческая нагрузка и суточное мониторирование ЭКГ являются высокоинформативными и взаимодополняющими методами диагностики скрытых нарушений ритма сердца, в том.числе высоких градацій 33. Впервые показано, что холодовая проба в сочетают с гипер-вентилнцией может быть использована для выявления аритмий ан-гиоспастического генеза.
Впервые установлена взаимосвязь между характером выявленной аритмии и величиной массы миокарда, интервала Q-Ткор., объема сердца и состоянием сократимости сердечной мышцы.
Впервые при проспективном наблюдении по данным многофакторного анализа установлено, что наряду с желудочковой экстра-систолией высоких градаций в прогнозе развития смерти от ИБС и нефатального инфаркта миокарда большое значение имеют и . другие факторы, способствующие электрической нестабильности миокарда.
Впервые установлено, что наличие высоких градаций ІЗ.у больных некоронарогенными поранениями миокарда не являются прогностически опасными факторами за исключением больных с да-латсционной кардиомиопатией.
Впервые разработана методика индивидуального подбора антиаритмических препаратов с использованием ЗКГ и ножной изометрической нагрузки.
Впервые на достаточном клиническом материале выявлен ан-тиангинальный эффект этацизина и доказан положительный аффект
внутривенного применения гелий-неонового лазера в комплексной терапии'устойчивых к лекарственной.терапии'аритмиях сердца. .
. Впервые в динамике наблюдения показано, что масса миокарда, интервал Q-Ткор. и объем сердца у больных ИБО имеют тен--деншыо к увеличению исходных величин.
Практическая ценность работы. Ноаная изометрическая нагрузка, суточное мониторирование ЗКГ и сочетанная холодовая проба с гшервентшшпией могут быть использованы для выявления лиц со скрытыми.нарушениями ритма сердца.
Комплексное .клинико-инструментальное обследование больных ИБС по разработанной нами программе- позволяет выделить группу больных ИБС с повышенным риском летальности от ИБС и нефаталь-ного инфаркта миокарда.
Обоснована целесообразность длительного и индивидуально подобранного лечения больных с нарушениями ритма сердца, особенно лиц с прогностически неблагоприятными желудочковыми . аритмиями. При этом доказана эффективность изометрической нагрузки для оценки эффективности антиаритмических препаратов и транстелефонной аутотрансляции ЭКГ- для контроля за ритмом при длительном амбулаторном наблюдении.
Доказано, что длительное контролируемое лечение антиаритмическими препаратами способствует снижению частоты летальных исходов у больных/ИБС.
Основные положения, выносимые на зашиту.
1. Комплекс диагностических методов, включающих суточное
мониторирование ЗКГ, ионную изометрическую нагрузку, сочетан-
ное применение холодовой пробы с гипервентиляцией и дипирида-моловой пробой с изометрической нагрузкой обеспечивает полное выявление и определениегенеза скрытыхнарушений ритма сердца у больных ИБС и некоронарогенныыи поражениями миокарда.
-
Критериями высокого риска развития внезапной смерти у больных ИБС наряду с высокими градациями 2Э являются степень удлинения интервала Q-Ткор.. при изометрической нагрузке, величина массы миокарда левого желудочка и объема сердца, а также выраженность нарушения сократимости миокарда.
-
Индивидуальный подбор антиаритмических препаратов по разработанной нами методике повышает эффективность лекарственной терапии, снйяает частоту побочных реакций и арітмоген-ных эффектов при курсовом и длительном лечении больных с нарушениями ритма сердца.
4. длительная контролируемая антиарктмкческая терапия в комплексе с другими препаратами, используемыми у больных ИБО и некоронарсгеншми поражениями миокарда, способствует стабилизации клинического состояния и показателей гемодинамики, снижает степень прироста интервала Q-Ткор. массы миокарда и объема сердца, а такие спишет частоту летальных случаев :: не— фатального инфаркта миокарда.
Публикапш;. lie материалам диссертации опубликовано 25 научных работ.
Внедрение Результатов з практик. Получена приоритетная спразка на способ лечения стенокардии наполнения по заявке is 4872123/14/092071. Зарегистрировано 6 рацпредложений по диагностике и лечению больных с нарушениями ритма сердца; предложенные способы диагностики к лечения усяе'лно применяются в клинике КИК кардиологии пм.Д.М.Абдуллаева, клинической больницы № 4 им.Ф.Эфендаева, городской "поликлиники S 8, центральной станции скорой и неотложной мед.поыода г.Баку.
Апро бапия дне с еотапіш состоялась 16 марта 1992 года на расширенном заседании Ученого Совета НИИ кардиологии им.Д.М. Абдуллаева 1.3 АзР совместно с президиумом общества кардиологов республики-Азербайджана, сотрудниками кафедр внутренних болезней" Азербайджанского ордена Трудового Красного Знамени государственного университета им.Н.Нариманова.
Структура и объем диссертации- Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и мето-.доз исследования, 5 глав собственных результатов, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендацій и указателя литературы.
Работа изложена на 285 стр. машинописи, содеряшт 61 таблицу и 40 рисунков. Указатель литературы включает 568 источки-
С0ДЕР1АНИЕ РАБОТЫ"