Введение к работе
Актуальность проблемы
Сердечная недостаточность является одним из основных осложнений патологии сердечно-сосудистой системы, а также ряда заболеваний других органов и систем. Прогноз при этих заболеваниях определяется, как правило, наличием сердечной недостаточности и ее выраженностью (Ю.Н. Беленков, 1993). По мнению ряда авторов хроническая застойная сердечная недостаточность является наиболее частой причиной не только предвиденной но и внезапной смерти (Н.А. Мазур, 1993) вследствие нарушения ритма и проводимости. Кроме того, несмотря на внедрение современных методов лечения, до сих пор остается высоким процент летальности и повторных госпитализаций
У больных с начала развития хронической сердечной недостаточности одновременно действуют различные механизмы компенсации как гемодинамические, так и нейрогуморальные, что определяет ведение больных, которое, по мнению В.Ю. Мареева (1995), включает в себя инотропную стимуляцию сердца (сердечные гликозиды), объемную разгрузку (диуретики), гемодинамическую разгрузку (вазодиля-таторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента), нейро-гормональную разгрузку (ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, В-блокаторы).
Как для лечения больных застойной сердечной недостаточностью, так и для ее профилактики, широкое применение нашли ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (Ю.Н. Беленков, 1994; В.Ю. Мареев, 1995; А.Н. Окороков, 1996; Е.А. Amsterdam, 1989;), среди которых особое внимание уделяется препаратам пролонгированного действия.
Синоприл (действующее вещество - лизиноприл), как и все ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента оказывает дозозависи-мый эффект. С этих позиций изучение гемодинамической активности синоприла у больных сердечной недостаточностью, при которой лечение начинают с минимальных доз, явилось весьма актуальной задачей.
Блокаторы бета-адренергических рецепторов получают все большее распространение для лечения больных сердечной недостаточностью. При этом учитывается их влияние на различные компенсаторные механизмы, в том числе и на размеры сердца через механизм Франка-Старлинга. Последний реализует свои возможности при увеличении размеров сердца до определенных пределов. Поэтому было очень важной задачей выяснить как действуют бета-блокаторы в зависимости от исходных размеров сердца. Особенно это касается комбинированного использования бета-блокаторов и ингибиторов АПФ, по-
скольку первые, по данным (В. Magnani, Е. Ambrosioni, A. Branzi et al 1973), могут повышать общее периферическое сопротивление и увеличивать размеры сердца, а вторые на эти параметры оказывают противоположное действие.
Широко распространено мнение, что сердечные гликозиды у больных с выраженной кардиомегалией быстро дают гликозидную интоксикацию, которая резко обостряет течение сердечной недостаточности. Кроме того, в настоящее время довольно широко дискутируется вопрос о целесообразности их использования у больных с синусовым ритмом. Наконец практически нет данных о зависимости влияния комбинации ингибиторов АПФ с гликозидами на показатели гемодинамики у больных сердечной недостаточностью от исходных морфометрических данных.
Таким образом, большая распространенность сердечной недостаточности часто возникающая предвиденная и внезапная смерть, высокий процент инвалидизации, обусловленной нарушением кровообращения, нерешенные вопросы лечения делают эту проблему весьма актуальной.
Цель работы
Повысить эффективность лечения больных сердечной недостаточностью путем оптимизации выбора лекарственных препаратов в зависимости от состояния морфометрических показателей.
Задачи исследования
-
Установить продолжительность гемодинамического эффекта синоприла у больных сердечной недостаточностью
-
Оценить гемодинамическую эффективность синоприла в зависимости от исходных морфометрических показателей.
-
Определить влияние комбинации синоприла с обзиданом на гемодинамическую эффективность в зависимости от величины исходных морфометрических показателей.
-
Изучить эффективность комбинации синоприла с дигоксином в зависимости от величины исходных морфометрических показателей.
-
Сравнить гемодинамическую эффективность комбинаций синоприла с обзиданом и синоприла с дигоксином у больных с одинаковыми величинами морфометрических показателей.
Научная новизна результатов исследования
Новизна исследования состоит в установлении продолжительности гемодинамического эффекта синоприла. Показано, что его эффективность наступает не ранее трех часов после приема и продолжается не более восемнадцати часов в остром лекарственном тесте. Выявлена
зависимость эффективности синоприла от исходного состояния кли-никоморфометрических показателей. При этом показано, что у больных с КТИ более 50% эффективность синоприла значительно больше, чем при меньших значениях КТИ.
Доказано, что у больных с КТИ до 50% комбинация синоприла с обзиданом оказывает положительное влияние на показатели гемодинамики в остром лекарственном тесте, тогда как при КТИ большем чем 60% эффект не только положительный, но имеет тенденцию к отрицательному действию.
Установлены различия в гемодинамической эффективности комбинации синоприла с дигоксином в зависимости от исходных размеров КТИ. У больных с КТИ большем, чем 60% действие комбинации на гемодинамику было более эффективным, по сравнению с больными, у которых КТИ меньше.
Обнаружено, что у больных сердечной недостаточностью комбинации синоприла с обзиданом и синоприла с дигоксином вызывают различную гемодинамическую реакцию в подгруппах с одинаковыми размерами сердца, что и определяет выбор комбинации для длительной терапии.
Практическая ценность работы состоит:
-
Выявлено, что гемодинамическая эффективность определенной дозы синоприла индивидуальна у каждого больного и может быть установлена в остром лекарственном тесте.
-
Установлено, что эффекты синоприла на показатели гемодинамики зависят от величины кардиоторакального индекса.
-
Определена группа больных сердечной недостаточностью в зависимости от величины кардиоторакального индекса и размеров левого предсердия, которым назначение комбинации синоприла с обзиданом является оптимальным.
-
Даны рекомендации по отбору больных, для лечения комбинацией синоприла с дигоксином, в зависимости от исходных морфомет-рических показателей.
Положения выносимые на защиту
-
Гемодинамический эффект синоприла зависит от состояния морфометрических показателей сердца.
-
Выбор дозы и кратность приема синоприла может быть установлена в остром лекарственном тесте.
-
Исходные размеры сердца определяют выбор комбинации синоприла с обзиданом или синоприла с дигоксином.
Внедрение в практику
Методики определения групп больных, которым показана та или иная комбинация препаратов, внедрены в лечебную практику областной больницы им. Н.Н. Бурденко, лечебные учреждения управления внутренних дел Пензенской области. Результаты исследований включены в учебный процесс кафедры терапии - 2 Пензенского института усовершенствования врачей.
Публикации и апробация работы
По теме диссертации подготовлено 12 печатных работ, из них опубликовано десять, две — в центральных изданиях. Основные результаты доложены, на научно-практической конференции, посвященной двадцатилетию Пензенского института усовершенствования врачей (Пенза, 1997); на научных чтениях, посвященных памяти академика Н.Н. Бурденко (Пенза, 1998), третьем международном конгрессе «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 1998).