Возможности оптимизации вторичной профилактики ИБС у больных стенокардией напряжения (клинико-эпидемиологическое исследование) Кокурина, Елена Васильевна

Введение к работе

Массовые обследования по выявлению ишемической болезни сердца (ИБС), проводившиеся в нашей стране и за рубежом в течение последних 25 лет, показали, что заболеваемость ИБС носит характер устойчивой неослабевающей эпидемии (КаппеІ V/. В. Feinleib М., 1972, Herrweis В. М. 1972, Keys А. 1978, Метелица В. И. и соавт., 1974, Жуковский Г. С, 1982, Глазунов И. Г., 1984, Чазова Л. В., 1985, Шестов Д. Б., 1985 и др.). Согласно данным этих исследований наиболее угрожаемыми в отношении ИБС группами населения являются мужчи ны в возрасте 40—60 лет, причем более 80% из них имеют хотя бы один из основных факторов риска ИБС.

Анализ смертности в СССР среди лиц 25—64 лет п 1969—70 и 1985 гг., но данным официальной статистики, показывает, что общая смертность у мужчин увеличилась от сердечно-сосудистых заболеваний на 26,1%, а у женщин на 3,9%. Осуществление международного проекта «МОНИКА», проводящегося в настоящее время в 26.странах мира под эгидой ВОЗ, позволило установить, что по уровню смертности от ИБС и мозгового инсульта некоторые города нашей страны занимают одно из первых мест в мире (WHO MONIKA projekt, 1987).

Большинство исследователей считают, что профилактические мероприятия в отношении ИБС должны проводиться в рамках массовой (популяционной) и индивидуальной (высокого риска) стратегии (WHO, 1982), причем, программы первичной и вторичной профилактики должны дополнять друг друга Рядом авторов (Epstein F. Н., 1984, Чазова Л. В., 1985, Abers і. et al, 1984) показан весьма существенный вклад вторичной профилактики в снижение смертности, в том ч исле от сердечно-сосудистых заболеваний,атакже выявлена возможностьзначительно-го замедления прогрессирования заболевания. Вместе с тем научно обоснованная аргументация решения тех или иных проблем вторичной профилактики ИБС и, в частности, ее наиболее распространенной формы — стенокардии напряжения, остается до настоящего времени в значительной степени не разработанной.

Научная концепция вторичной профилактики ИБС основывается на современных представленияхогруппахвысокого риска, данных одномоментных и проспективных исследований, изучающих распространеность различных форм ИБС и закономерности их естественного развития, а также на исследованиях, изучающих возможности современной антиангинальной терапии.

Основная масса работ, посвященных оценке прогностических факторов при ИБС, стенокардии напряжения выполнена на селективных группах больных кардиологических стационаров (ReevesT. S., et al., 1974; Russek A. 1., 197 4; Гасилнн В. С. и соавт.,1983; Silverman К. J-, 1984; Lee К., et al., 1986; Аникин В. В., 1989; Луланов В. П., 1989). Исследования, проведенные на репрезентативных группах неорганизованного населения^ поданным которых можно было бы судить о естественном течение ИБС, весьма малочисленны, а результаты их противоречивы (Kannel W. В., Feinleib М., 1972; Грабаускас В. И. и соавт., 1980; Жуковский Г. С, 1982; Jensen G. 1984; Чазова Л. В., 1989; Пяавинская С. И., Шестов Д. Б., 1990). Следует подчеркнуть, что наиболее пристальное внимание при этом было уделено изучению проблем эпидемиологии ИБС а целом, а не отдельных се форм. Вместе с тем, учитывая, что стенокардия составляет более половины всех случаев ИБС, изучение прогностически важных предикторов стенокардии имеет большое научно-практическое значение. При этом особенное значение имеет выделение с помощью доступных простых мстодоп групп больных стенокардией с ВЫСОКИЧ рі'Г -пт/ смерти от ИБС, требующих разработки специальных профилгнпнчегки)' пр< і

раммГПрПсгически-имеются-едиіінчньїе исследования, в которых изучалась возможность изменения прогноза жизни больных стенокардиейири нзмененинуров-^ ней факторов риска ИБС. До настоящего времени мы также не имеем достаточно масштабных, методических Корректных исследований по изучению контролируемой эффективности антнангинальной терапии и влияния этой терапии на прогноз жизни больных стенокардией. Работы 40—60-х годов (White P.,et al., 1943; Richards W., et al., 1956 и др.) были лишь первой попыткой проведения таких исследований, а затем была осуществлена целая серия исследований повторичной медикаментозной профилактике ИБС, но все они касались лишь больных, перенесших инфаркт миокарда (Reynolds et al., 1972; Davis В. et a!., 1978; Julian et al., 1982 и др.).

Антиангинальиая терапия в учреждениях практического здравоохранения проводится, в основном, эмпирически. Специальные работы, проведенные в Мос-кве(МиндлинЯ.А.,1978;ЧазоваЛ.В, 1982),вТомске(КарповР.С.,1985)ивдругих городах, выявили несовершенство не только диагностической, но и лечебной работы, проводимой врачами поликлиник. Однако необходима дальнейшая разработка вопросов объективной оценки лечебно-диагностической деятельности врачей учреждений практического здравоохранения, в частности, районных поликлиник крупных городов, в которые обращается основная масса больных ИБС, стенокардией.

Различная чувствительность больных ИБС к различным препаратам, их дозам, которая колеблется в больших диапазонах (Николенко С. А., 1982; Шинба-ева И. А. и соавт., 1983; Назаренко В. А., 1983; Deanfield S., 1983; Bassan М., et al., 1983), существенное увеличение количества препаратов и их лекарственных форм за последние годы делают очевидной необходимость объективного индивидуального выбора антнангинальной терапии. Из-за трудности разрешения этой проблемы до последнего времени некоторые ведущие зарубежные кардиологи предлагали ряд схем лечения ИБС, согласно которым препаратами 1-го ряда должны быть нитраты (Chan Р. К., et al., 1988), бета-адреиоблокаторы (Bassan М., 1988) или антагонисты кальция (Roberts R., 1985). Основным мегодомоценкиэффектаанти-ангинальных препаратов является тесте физической нагрузкой, который в нашей стране и за рубежом применяется преимущественно для оценки средне-групповых показателей эффективности антиангинальных препаратов (Ромаков А. Ю., 1983, Packer М. et al., 1982; Kenny ). el al., 1984, Subramanian B., 1982, Brugman U., 1987, Chaitman С et al., 1984).

ВВКНЦ АМН СССР был разработан метод парной велоэргометрии (ВЭМ), который позволяет количественно изучить действие препарата индивидуально у каждого больного и осуществить объективное сравнение эффективности основных антиаштшаїьньїх препаратов, т. с. провести их скрининг, который является основой для индивидуального выбора эффективной терапии. Разработка методических подходов к проведению такого скрининга антиангинальных препаратов, а также к длительному контролируемому их применению является важнейшей, но недостаточно разработанной задачей кардиологам.

Весьма актуальными являются также проблема прогностической значимости безболевой ишемии миокарда у больных ИБС (Colin S. 1988; F.pstein S. В., et el, 1988; Petvom D., Stem S., 1990) и изучение вопросов, связанных с влиянием основных антиангииа.тьных препаратов на беэболевыеэпитоды ишемии миокарда (Shell W. 1985; Комар О. А 1985; t'rishrnan, 1987; Сидоренко Б. А., Космачеп А А, І9Я9; Гох К. М., 1990; Рээмидзе М. В., 5992). Суточное мониторировяиие ЭКГ практически (шляется методом выбора при оценке 6еэр»>ленмх эпизодов ишемии миокарда в условиях повседневной дгятельиосіи обследуемого. Однако, жтмотря

ЦЯ Ні. 'МО ЭТОТ МСТОД В Настоящее ВрСМЯ ІІО.'іучіиі П/КТ» ТОЧНО ҐЮ 11.11КМ- р.х Нро< 1|>3

некие, до сих пор оставались нерешенными такие важнейшие вопросы его применения как воспроизводимость результатов, оценка надежности в сравнении с другими объективными методами, определение эффективности аитианпшальных

препаратов с помощью критериев индивидуальной оценки эффекта этих препаратов.

Цель исследования: разработка дифференцированного подхода к вторичной профилактике ИБС у больных стенокардией на популяционном уррвне и способов оптимизации ангиакгинальиой терапии.

Основные задачи исследования.

1. Изучение динамики естественного развития стенокардии втечение7 лет, в т. ч. смертности, среди больных стенокардией в зависимости от результатов первоначального обследования.

2. Определение состояния антиакгинальной терапии, проводимой врачами среди больных стенокардией, состоящнхнз диспансерном учете в районных поликлиниках, а также среди больных, обращающихся в специализированное кардиологическое учреждение.

3. Разработка методических аспектов индивидуального выбора и контролируемого длительного применения эффективных доз основных антиангииальиых препаратов.

4. Сравнительная оценка эффективности различных лекарственных форм нитратов пролонгированного действия и антагонистов кальция при их перекрестном применении, а также различных схем применения пропранолола.

5. Разработка методических подходов к применению метода суточного
мониторирования ЭКГ для оценки эффективности основных антиаигинальных
препаратов, а также изучение особенностей их антиаигинального и антиишемичес-
кого эффектов у больных стенокардией.

Научная новизна исследования. Исследования по профилактике ИБС выявили существенный вклад вторичных превентивных мероприятий в снижение смертности, в том числе от ИБС, и заболеваемости нефатальным инфарктом миокарда. Новизна настоящего исследования состоит, главным образом, в обосновании дифференцированного подхода к проведению вторичной профилактики среди больных стенокардией на популяционном уровнен разработке вопросов оптимизации аитиангинальной терапии.

L В ходе первого в нашей стране проспективного 7-летнего исследования среди неорганизованного мужского населения изучено естественное течение ИБС, в частности, показано:

1. частота выявления всех новых случаев ИБС среди мужчин 50—59 лет за 7 лет наблюдения составила 17,6%, новых случаев стенокардии — 9,2%. Обцпя смертность у больных стенокардией напряжения были почти в 2 раза, а смертность от ИБС в 3 раза выше, чем в популяции;

2. в соответствии со «стратегией высокого риска» обоснована необходимость дифференцированного подхода на популяционном уровне к проведению вторичной профилактики ИБС среди бальных стенокардией напряжения. Выделены подгруппы высокого рнскан ос обеиноперспективныедля пгххрилактики: боль-ные стенокардией.W—54 лете перенесенным инфарктом миокарда и/ ил и нал ичи-еч!ЭКГ —нршиакоя ИБС.среди которыеобтчя cv»i в 7,1 раз.яемгртносхь

»

от ИБС в 17,6 раз выше, чем среди здоровых лиц, и больные стенокардией с нали-"чйёмтсотя бы ofliioMJiacjHOBHbix4>aKTopoB риска, у которых смертность от ИБС в 4,5 раза выше, чем среди больных стенокардией б^^гш^фактор^вриска;

3) показано существование различных тенденций в измененин риска смер— ти в популяции и среди больных ИБС, стенокардией в зависимости от показателей липндов н, в частности, наличие наименьшего риска смерти в средних децилях кривых распределения уроакей триглицерндов к холестерина "

Выявлена также меньшая прогностическая значимость основных факторов риска при возникновении стенокардии, чем при возникновении всех случаев ИБС.

II. Исследование, проведенное среди бальних со стабильной стенокардией
Н—III функционального классов,позволішо разработать методические подходы к
оптимизации антиангиналыюй терапии:

3. установлена возможность индивидуального выбора препаратов из трех основных групп аигнангинальных средств с помощью метода парных ЮМ;

4. обоснована необходимость комплексного подхода к оценке эффективности и безопасости длительного применения основных антиангинальных препаратов: по клиническим данным и результатам тестов с физической нагрузкой, а также при применении повторных суточных ыошгторировашш ЭКГ при идентич-ной двигательной активности.

III. Разработанный системный подход к объективной оценке разовых и
длительно применяемых доз осовных антиангинальных препаратов позволяет
выявить сала і ьі е фармакодииамичеекке свойства широко применяемых препара
тов и определить место новых лекарственных средств в современной антиангн
налыюй терапии:

5. представлены данные первого в кашей стране длительного изучения нового отечественного препарата тринитролонга (буккальной формы нитроглицерина), показано преимущество его перед сустаком;

6. выявлена разнонаправленная динамика актианпшального эффекта при курсовом применении эффективных доз двух основных препаратов из группы антагонистов кальция — нифедипина и верапамила (ослабление эффекта нифедипина, по-видимому, вследствие привыкания к нему и увеличение эффекта верапамила в связи со способностью препарата к кумуляции);

7. с помощью разработанного метода индивидуальной оценки результатов повторных суточных моннторированнй ЭКГ выявлена неизвестная ранее способность сустака, нифедипина и верапамила вызывать при неэффективности лечения этими препаратами увеличение числа безболевых эпизодов ишемии миокарда у ряда больны- стабильной стенокардией.

Таким образом, результаты проведенных исследований показали, что среди-больных стенокардией мужчин 50—59 лет имеются группы высокого риска, требующие проведения специальных активных профилактических мероприятий, вклю-чающихдлктельнуюантиангииальнуютерапию. Показана роль объективных методов индивидуального выбора антиангинальной терапии и последующего контроля за ее эффективностью.

Научно-практическая значимость работы. Данные проведенного исследо-ванкх имеют научно-практическое значение для вторичной профилактики ИБС среди больных стенокардией. При этом основными являются следующие положення.

1. С помощью простых общедоступных методов (стандартного опроса и ЭКГ-исследования в покос) в поликлинических услопиях моїут отбираться прежде

всего среди мужчин старше 50 лет больные со стенокардией, имеющие особенно неблагоприятный прогноз жизни, т. е. больные со стенокардией, перенесшие инфаркт миокарда и/или имеющие на ЭКГ признаки ИБС.

2. Все больные стенокардией должны быть обследованы для выявления основных факторов риска ИБС. При наличии хотя бы одного фактора риска больные стенокардией могут составить группу, особенно перспективную в отношении проведения превентивных мероприятий в связи с очевидной большей возможностью повлиять па один фактор риска, по сравнению с воздействием на несколько факторов.

3. Программа проведения вторичной профилактики среди больных стенокардией должна учитывать, что: 1) больные стенокардией мужчины 50—54 лет, среди которых особенно высок риск смерти, в том числе от ИБС, нуждаются в активных профилактических мероприятиях, проводимых по специальной программе, включающей длительную антиангинальную терапию. Очевидно, что эти мероприятия лучше начинать а более молодом возрасте; 2) 2/3 больных стенокардией с наличием одного фактора риска имеют нарушенную толераіггн ость к углеводам илн привычку к курению, для них особое значение, наряду с антиангинальной терапией, имеет пропаганда «здорового образа жизни»; 3) разработка метода индивидуального выбора препаратов из числа основных групп и осуществление контроля за эффективностью и безопасностью длительного лечения основными антиан-гинальными препаратами способствует оптимизации медикаментозной вторичной профилактики ИБС.

4. Полученные объективные данные о неудовлетворительной лечебно-диагностической помощи больным стенокардией врайонных поликлиниках свидетельствуют о необходимости систематически повышать знания врачей, а также их заинтересованность в эффективности длительной вторичной профилактики ИБС.

5. Метод велоэргометрии должен быть доступен для поликлинических врачей, которые могут использовать его не только с диагностической целью, но и для верификации эффекта эмпирически выбранного ими антиангинального препарата при его разовом и длительном приеме.

6. В условиях кардиологических стационаров в целях индивидуального выбора антиангинальной терапии может быть использован разработанный способ проведения скрининга основных препаратов из групп нитратов, антагонистов кальция и бета-адреноблокаторов.

7. Учитывая необходимость комплексного подхода в оценке антиангинального эффекта при длительной терапии у больных стенокардией, включающего в себя не только метод велоэргометрии, ко и суточное моннторированис ЭКГ, необходимо более широко внедрятьп практику кардиологов метод суточного монитори-рования ЭКГ, позволяющий повысить безопасность длительной антиаигиналмюй

терапии.

Виедр<ниерегульт«тч)»впра1сп1ку.Результаты1-говСССРпроспективного изучения ИБС среди мужского неорганизованного населения одного из центральных районов г. Москвы, выявившее высокую частоту распространения всех форм ИБС, стеокардии и отрицательную динамику развития ИБС, послужило базисом для организации в последующем программ по первичной ивторичной профилактике этого заболевания. По материалам диссертации опубликованы Методические рекомендации: «Применение нагрузочных тестов при назначении знтиангишмь-ных препаратов и контроле за их эффективностью» (Москва, 1985) и «Индивидуальных выбор и ступенчатая схема назначения антиангинальных препаратов при

диспансеризации больных со стабильной стенокардией» (Москва, 1987). Опубли-
1їоШіьГЗтіаучнихойзаралте$атурьі. Методика индивидуального выбораантиан-
пшальных препаратов и контроля затсгдлительнымлрименением с помощью
тестов с физической нагрузкой в 1983—85 годах была внедрена в практику НИИ-
кардиологии Эстонской ССР, Украинской ССР, Киргизской ССР, Харьковским
НИИ кардиологииДомским Филиалом ВКНЦ АМН СССР, в 81,117 и 136 район
ных поликлиниках г. Москвы и других научно-практических медицинских учреж
дениях. ,'

Обсуждение результата» работы. Результаты исследований докладывались и обсуждалисьна совещаниях по эпидемиологии ИБС, атеросклероза и гипертонической болезни, в том числе на совещаниях с участием экспертов ВОЗ, ежегодных научных сессиях Института кардиологии ВКНЦ АМН СССР, Всесоюзных съездах кардиологов, симпозиумах и конференциях по проблеме ИБС, на советско-американском симпозиуме по проблеме «Внезапная смерть» (Ялта, 1977), на 18-м Всесоюзном съезде терапевтов (Москва, 1981), на Международной конференции по профилактической кардиологии (Москва, 1985), на Всереспубликанской научой конференции Киевского НИИ кардиологии им. Стражеско (Киев, 1986), на 7-й Международной конференции по клинической фармакологии (Плзень, 1987), на2-й Всесоюзной конференции по фармакокинетике (Каунас, 1987), на 6-м Всесоюзном съезде фармакологов (Ташкент, 1988), на Всесоюзном симпозиуме «Многофакторная профилактика ИБС» (Томск, 1989), на V Республиканской конференции кардиологов Эстонии (Таллинн, 1989), на 7-м Международном симпозиуме по атеросклерозу (Кошицы, 1989), на пленуме Всесоюзного общества терапевтов (Калининград, 1988), на 3-і) Международной конференции по неинвазивной кардиологии (Тель-Авив, 1990), на 11-м Всемирном конгрессе кардиологов (Манила, 1990), на 14-м симпозиуме по клинической фармакологии и терапии (Берлин, 1989), на 15-й конференции по клинической фармакологии с международным участием (Волгоград, 1990), на 2-м Международном рабочем совещании по новым направлениям в кардиоваскуляриой терапии и кардиологии (Генуя, 1991).

Публикации. Из 110 научных работ, опубликованных автором, 52 выполнены по теме диссертации, в т. ч. 11 опубликованы в зарубежной печати.

Материалы диссертации включены в 3 монографии,, опубликованные " '. в соавторстве в нашей стране и за рубежем (1 монография)

Апробация работы состоялась 10 июня 1992 года на Специализированном Ученом Совете Всероссийского научно-исследовательского Центра профилактической медицины Министерства здравоохранения Российской Федерации.