Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1 Эпидемиология и стандарты диагностики 11
1.2 Маркеры периферического атеросклероза 16
1.3 Магнитно-резонансная томография в исследовании кровотока и перфузии 23
1.4 Современные подходы к консервативному лечению ХИНК 34
1.5 Заключение 37
Глава 2. Материалы и методы 39
2.1 Материалы исследования 39
2.2 Методы исследования 42
2.2.1 Стандартное обследование 42
2.2.2 Динамическая контрастная магнитно-резонансная томография 43
2.2.3 Определение циркулирующих биомаркров и уровня 2-микроглобулина 46
2.3 Ход исследования 46
2.4 Статистический анализ 47
Глава 3.Результаты 50
3.1 Характеристики кровотока по данным УЗДГ у пациентов с ХИНК .50
3.2 Характеристика лодыжечно-плечевого индекса давления у пациентов с ХИНК 50
3.3 Нагрузочное тестирование и оценка качества жизни 51
3.4 Динамическая контрастная МРТ нижних конечностей 52
3.5 Концентрация циркулирующих биомаркеров 61
3.6 Сопоставление полученных данных 64
3.6.1 Сопоставление данных инструментального обследования и МРТ .64
3.6.2 Сопоставление результатов лабораторного обследования с данными инструментальных методов 69
3.7 Динамика наблюдения 76
Глава 4. Обсуждение результатов 83
Заключение 92
Выводы 94
Список литературы 96
Приложение 109
- Магнитно-резонансная томография в исследовании кровотока и перфузии
- Динамическая контрастная МРТ нижних конечностей
- Сопоставление данных инструментального обследования и МРТ
- Динамика наблюдения
Магнитно-резонансная томография в исследовании кровотока и перфузии
Магнитно-резонансная томография – широко используемый метод диагностики, основанный на физическом явлении ядерного магнитного резонанса, то есть на изменении электромагнитных свойств ядер атомов водорода под действием магнитного поля высокого напряженности. Современные методики МРТ дают возможность не только визуализировать анатомические структуры, но и неинвазивно исследовать функцию органов и тканей, в том числе на уровне метаболических процессов и тканевой перфузии, что невозможно сделать, используя общедоступные методы диагностики ХИНК.
Получение высококонтрастных изображений системы артерий нижних конечностей от бифуркации брюшной аорты до дистальных сосудов стопы возможно при помощи МРА как с контрастным усилением, так и без. В первом случае получение изображений основано на уменьшении времени Т1 релаксации после введения гадолиний-содержащего контрастного препарата. По данным метаанализа 32 методологических исследований, в которых принимали участие более 1000 человек, МРА с контрастным усилением имела высокую чувствительность (94,7%) и специфичность (95,6%) в диагностике сегментарных стенозирующих и окклюзирующих поражений артерий, показав высокую точность в диагностике клинически значимых нарушений периферического кровоснабжения у пациентов с ХИНК.60 В настоящее время активно развиваются техники бесконтрастной визуализации сосудов при помощи МРТ, в частности, для исследования сосудов нижних конечностей применяется метод синхронизации получаемого сигнала с сердечным циклом.61
Двухмерная времяпролтная (Time-of-flight, ToF) МРА, основанная на использовании крови в качестве естественного контраста за счет отличных от окружающих тканей магнитных свойств, также исследовалась применительно к сосудам нижних конечностей62. Высокоинтенсивный сигнал движущейся крови в данном случае формируется за счет подавления сигнала от неподвижных тканей с использованием импульсной последовательности «градиентное эхо» с коротким временем спин-релаксации. Другая методика, фазово-контрастная МРА, позволяет визуально оценить скорость кровотока и его направление, однако выполнение исследования в этом режиме занимает большое количество времени, что не всегда хорошо переносится пациентами, также метод весьма чувствителен к минимальным движениям испытуемого и страдает от значительного количества артефактов. Новый перспективный метод QISS-МРА (Quiescent interval single shot MRA) позиционируется как быстрый, относительно простой и вместе с тем высокоэффективный способ визуализации, нечувствительный к движениям пациента, пульсовой волне и особенностям кровотока.63 Метод изучался в ряде пилотных исследований и показал сравнимую с МРА с контрастным усилением диагностическую точность.64 В современных рекомендациях по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей МРА наряду с УЗДС и компьютерной томографией рекомендована в качестве диагностического метода в том случае, когда требуется точная анатомическая локализация поражения (уровень доказательности В).
Использование МРТ для исследования скелетной мускулатуры берет свое начало в конце 80х годов XX века. В серии работ по получению и анализу изображений скелетных мышц в покое и при нагрузке J.L.Fleckensteinс соавторами показали нарастание интенсивности сигнала Т1 и Т2- взвешенных изображений работающей скелетной мышцы65 . Исследования проводились на аппаратах с напряженностью магнитного поля 0,32 Тл без контрастного усиления изображения. В качестве объекта исследования выступали здоровые добровольцы. Годом позже были опубликованы результаты экспериментального исследования Adzamli и соавт., изучавших магнитно-резонансные изображения различных типов мышечных волокон у кроликов до и после введения контрастного вещества – GdDTPA (гадолиния диэтилпентаацетата). Поскольку GdDTPA распределяется в межклеточном пространстве, которого, соответствии с меньшим диаметром волокон, больше в красной мышечной ткани, была получена существенная разница контрастности изображений, исчезающая через 30 минут после введения контрастного препарата. 66 Это исследование показало возможность использования МРТ с контрастным усилением для изучения функциональных изменений мышечной ткани, связанных с различными степенью перфузии крови и объемом экстрацеллюлярного пространства. Метод основан на получении серии изображений на фоне введения контрастного препарата с последующим исследованием кинетики его накопления и выведения. Последняя, в свою очередь, зависит от состояния микроциркуляторного русла, а также типа, дозировки и способа введения контрастного препарата. Получаемые данные могут быть проанализированы различными методами с применением визуальных критериев (качественный анализ), полуколичественно или используя физиологические показатели микроциркуляции. Понятие тканевой перфузии составляют два независимых процесса -циркуляция крови в сосудистом русле и накопление в интерстициальном пространстве. Процесс тканевой перфузии (с использованием контрастного препарата, не способного проникать в интерстициальное пространство) имеет три основных этапа: переход контрастного вещества из артериол в капиллярную сеть, циркуляция в капиллярном русле и переход в венозную систему. Так как молекулы контрастного препарата заполняют микроциркуляторное русло постепенно, по углу наклона кривой интенсивности сигнала можно судить о степени капиллярного кровотока. Момент, когда концентрация контрастного препарата в крови достигает максимума, соответствует уровню максимальной тканевой перфузии. После достижения пика концентрация препарата в крови постепенно снижается за счет почечной элиминации, формируя характерный спад кривой интенсивности сигнала. В случае, когда стенка капилляра проницаема для контрастного агента, степень пропотевания вещества в интерстиций подчиняется закону Фика и зависит от осмотического градиента, проницаемости сосудистой стенки и общей площади поверхности соприкосновения. Вещество проникает в межклеточное пространство до тех пор, пока его концентрация в крови не станет ниже (за счет параллельно протекающего процесса почечной элиминации), после чего начинается обратное пропотевание контраста в капиллярное русло и последующее полное его выведение. 67 На рисунке 3 представлены основные параметры микроциркуляции. К ним относятся количество крови, поступающее за единицу времени в единицу объема ткани (воксел), что соответствует тканевому кровотоку (FT); объем крови, содержащийся в капиллярной сети воксела (Vb); интерстициальный объем (Vе). Скорость пропотевания вещества через стенку капилляра вычисляется как произведение степени проницаемости и общей площади поверхности стенок капилляров воксела (РхS).68
Используя современные математические модели, можно провести качественный, полуколичественный или количественный анализ процессов тканевой перфузии и интерстициального накопления контрастного препарата.69Впервые возможность использования МРТ с контрастным усилением в оценке перфузии ишемизированных скелетных мышц была продемонстрирована в исследовании Yanping Luo и соавт.70. Модель ишемии нижних конечностей создавалась путем перевязки бедренной артерии крысы. Острое нарушение перфузии конечности и последующее медленное восстановление оценивались по уровню максимального поглощения тканью контрастного препарата. Для сравнения использовалось определение скорости кровотока методом радиоактивных микросфер. 71 Значительное снижение мышечной перфузии наблюдалось в течение часа после лигирования артерии, в дальнейшем в течение 40 дней наблюдалось постепенное возрастание перфузии ишемизированных мышц, достигшее, однако, лишь 60% перфузионного объема здоровой конечности. Учитывая сильную корреляционную связь данных динамической контрастной МРТ с данными измерений кровотока методом меченых микросфер, был сделан вывод о перспективности метода для оценки перфузии мышц конечностей в условиях острой и хронической ишемии.
Целью работы, выполненной группой ученых во главе с Leppek в 2004 году, было определение возможностей динамической МРТ с контрастным усилением для оценки перфузии нижних конечностей в покое и после физической нагрузки у различных групп испытуемых.72 В исследовании принимали участие 5 человек: пациентка с окклюзирующим поражением периферических артерий атеросклеротического характера, пациент, страдающий ишемической болезнью сердца без признаков недостаточности кровоснабжения нижних конечностей, здоровый доброволец и двое профессиональных спортсменов. Все испытуемые выполняли сгибание-разгибание стопы при помощи специально сконструированного педального эргометра. Динамическая МРТ с контрастным усилением выполнялась в покое и сразу после нагрузки. Мышечная работа вызывала значимые изменения в степени наклона, фазы накопления, пиковой фазы и фазы выведения кривой интенсивности сигнала для малоберцовой мышцы; изменения показателей кривой для передней большеберцовой и икроножной мышц были выражены значительно слабее.
Динамическая контрастная МРТ нижних конечностей
МРТ по описанному протоколу выполнялась всем испытуемым. Полученные показатели кровотока и перфузии нормализованы к сигналу протонной плотности и представлены в таблице 8.
По результатам обработки данных было выявлено, что ПАК «симптомной» конечности у больных с ХИНК оказалось значимо меньше, чем ПАК в группе ИБС (р =0,0001) и в группе здоровых добровольцев (р = 0,0001). Интересно, что ПАК покоя оказалась значимо меньше в группе 2 в сравнении с группой 3 (37,6 [30;41,4] и 46,5 [37,2;50,2], Р = 0,005). Учт сопутствующих факторов, по которым различались группы ХИНК/ИБС/здоровых добровольцев, в рамках множественной линейной регрессионной модели позволил подтвердить выявленные закономерности в отношение пиковой активности кровотока в покое для ««симптомной»» конечности/среднего. Эта модель имеет скорректированный коэффициент детерминации R2 = 0,4294, F-статистику (3,81) = 22,07, р 0, 00005.
Оценка ПАК после нагрузки проведена по алгоритму, идентичному таковому для ПАКП. После нагрузки ПАК «симптомной» конечности у больных с ХИНК значимо меньше, чем ПАК в группе ИБС (р =0,0001) и в группе здоровых добровольцев (р = 0,0001). Интересно, что уровень значимости различий в ПАКН снизился в сравнении с ПАКП и оказалась незначимо меньше в группе ИБС без ХИНК в сравнении с группой здоровых добровольцев (45,2 [43,4;50,3] и 50,2 [44,3;57,8], Р = 0,07 (НЗ)). Учт сопутствующих факторов, по которым различались три исследуемые группы, в рамках множественной линейной регрессионной модели позволил подтвердить выявленные закономерности в отношении ПАКН «симптомной» конечности/среднего. Эта модель имеет скорректированный коэффициент детерминации R2 = 0,6828, F-статистику (8, 76) = 23,6, р 0, 00005.
Прирост ПАК высчитан как разница между ПАКН и ПАКП. Прирост ПАК после нагрузки для ««симптомной»» конечности у больных группы 1 значимо меньше (1,4 [-1,8;8,6]), чем прирост ПАК в группе 2 (6,9 [3,3;10,3], р =0,01), но не отличается значимо от значений в группе здоровых добровольцев (2,9 [0,8;4,7], р = 0,4), что, возможно, связано с недостаточным уровнем нагрузки для добровольцев. Множественная линейная регрессионная модель позволила подтвердить выявленные закономерности в отношении ПАКН для «симптомной» конечности/среднего между группами 1 и 2 и подтвердить наличие статистической значимости по данному показателю между группами 1 и 3, Эта модель имеет скорректированный коэффициент детерминации R2 = 0,3081, F-статистику (8, 76) = 5,68, р 0,00005).
При анализе значения времени достижения ПАКП для основной группы больных, групп сравнения и контроля статистически значимых различий во времени достижения ПАКП не выявлено.
Время достижения ПАКН у больных с ХИНК оказалось значимо больше, чем у здоровых, а по сравнению с группой 2 различия имели тенденцию к достоверности. Учт сопутствующих факторов в рамках множественной линейной регрессионной модели позволил скорректировать выявленные закономерности. Различия в данном показателе между группами ХИНК в сравнении с ИБС также оказались статистически значимы. Модель имеет скорректированный коэффициент детерминации R2 = 0,2382, F-статистику (4, 81) = 7,64, р 0, 00005. Различий по данному показателю между группами 2 и 3 получено не было (рисунок 11).
Прирост времени до достижения ПАК высчитан как разница между времени до достижениая ПАКН и времени до достижения ПАКП. Время достижения ПАК у больных с ХИНК после нагрузки не менялось, в то время как у здоровых добровольцев и больных группы 2 отмечалось статистически значимое сокращение времени до достижения ПАК (рисунок 12). Построение множественной линейной регрессионной модели позволило подтвердить выявленные закономерности в отношении прироста времени достижения ПАК для «симптомной» конечности/среднего. Эта модель имеет скорректированный коэффициент детерминации R2 = 0,2382, F-статистику (4, 81) = 7,64, р 0, 00005.
Пиковая мышечная перфузия в покое у пациентов с ХИНК значимо меньше, чем у пациентов групп сравнения и контроля (5,7 [4,2;7,1] и 7,2 [6,6;7,6], р = 0,0005; 5,7 [4,2;7,1] и 8,5 [7,1;10,4], р = 0,0004, соответственно). ПМПП у больных группы сравнения оказалась меньше, чем у здоровых лиц, однако, в рамках множественной линейной регрессионной модели удалось доказать, что различия являются статистически не значимыми (р=0,1). Эта модель имеет скорректированный коэффициент детерминации R2 = 0,3216, F-статистику (9, 75) = 5,42, р 0,00005, ПМПН у больных с ХИНК значимо ниже, чем у больных только с ИБС и здоровых лиц (8,9 [6,6;11,2] и 12,4 [10,5;14,4], р 0,00005; 8,9 [6,6;11,2] и 14,3 [9;16,2], р = 0,003, соответственно). В то же время, в отличие от ПМПП, статистически значимых различий ПМПН у больных только с ИБС и здоровых добровольцев нет. Учт сопутствующих факторов, по которым различались группы ХИНК/ИБС/здоровых добровольцев, в рамках множественной линейной регрессионной модели позволил подтвердить выявленные закономерности. Эта модель имеет скорректированный коэффициент детерминации R2 = 0,3654, F-статистику (6, 77) = 8,97, р 0, 00005.
Прирост пиковой мышечной перфузии наблюдался у всех трех групп испытуемых (рисунок 13), однако, у больных группы 1 показатель оказался значимо меньше, чем в группе 2 (2,9 [0,6;4,9] и 5,4 [3,3;7,2], р = 0,01). При многофакторном анализе удалось уточнить, что прирост ПМП у больных с ХИНК также значимо меньше, чем у здоровых добровольцев (р=0,03).Модель имеет скорректированный коэффициент детерминации R2 = 0,2962, F-статистику (6, 77) = 6,82, р 0, 00005.
В покое в пределах периода определения мышечной перфузии пиковое значение мышечной перфузии достигнуто не было. Поскольку период определения ПМП составлял у всех больных 300 секунд, то всем пациентам в качестве значения времени достижения ПМП в покое выбрана данная величина. Значения времени достижения ПМП при нагрузке определялось с шагом в 5 секунд. Оказалось, что при данной точности измерений и количестве наблюдений статистически значимых различий в данном показатели между группами нет. В рамках множественной линейной регрессионной модели удалось выявить достоверно большее время достижения ПМП при нагрузке у пациентов с ХИНК (рисунок 14, р=0,04, скорректированный коэффициент детерминации R2 = 0,2913, F-статистика (5, 80) = 8,0, р 0,00005).
Результаты сравнения различных показателей кровотока в нижних конечностях, определнных методом магнитно-резонансной томографии, у пациентов с ХИНК в сравнении с больными ИБС без ХИНК и здоровыми представлены в таблице 9; результаты приведены как для однофакторного анализа, так и для многофакторного.
Сопоставление данных инструментального обследования и МРТ
При проведении корреляционного анализа на данном этапе учитывались показатели УЗДС артерий нижних конечностей, в частности, степень стенозирования магистральных артерий «симптомной» конечности у пациентов с ХИНК, результаты двукратного измерения ЛПИ (в покое и после нагрузки), данные нагрузочного тестирования на тредмиле (ДББХ, МДХ) в сопоставдении с описанными ранее показателями МРТ.
Был выявлен ряд статистически значимых взаимосвязей, например, продемонстрировано, что больший ЛПИ в покое имеет положительную корреляционную связь с пиковой активностью кровотока в покое (см. рисунок 18, =0,5, р= 0,01).
Корреляционная связь той же силы и направленности была выявлена между ПАК в покое и уровнем ЛПИ, измеренного после физической нагрузки (см. рисунок 19, коэффициент корреляции 0,5, р= 0,01).
Также было выявлено, что больший ЛПИ после нагрузки статистически значимо ассоциирован с меньшим временем достижения ПМП при нагрузке (коэффициент корреляции=-0,3, р=0,03, рисунок 20), в то время как остальные показатели кровотока с ЛПИ статистически значимой связи не показали.
При анализе и сопоставлении данных, полученных методом динамической контрастной МРТ с данными УЗДС артерий нижних конечностей, в частности, степени стенозирования подвздошно-бедренного сегмента, была выявлена отрицательная корреляционная взаимосвязь показателей ПАК в покое и степени стенозирования общей бедренной артерии «симптомной» конечности (коэффициент корреляции=-0,4, р=0,01, см. рисунок 21).
Помимо того выявлена положительная корреляционная связь средней силы показателя времени достижения пиковой мышечной перфузии при нагрузке, а также времени достижения ПАК при нагрузке со стенозом подвздошно-бедренного сегмента «симптомной» конечности у пациентов с ХИНК (=0,3, р=0,04 и =0,3, р=0,04). Ниже полученные результаты представлены в табличной форме (таблица 10).
При проведении корреляционного анализа показателей ходьбы (ДББХ и МДХ) с основными параметрами МРТ и лабораторными данными была продемонстрирована отрицательная корреляционная связь времени достижения пиковой активности кровотока после нагрузки и прироста времени достижения ПАК с ДББХ и МДХ (таблица 11).
Динамика наблюдения
Из 45 больных с ХИНК, включенных в исследование, пятнадцати была запланирована реваскуляризация конечности, однако в дальнейшем наблюдение за этими больными в рамках исследования не осуществлялось, так как выполнить реваскуляризацию по технической причине было невозможно. Остальные 30 человек помимо стандартного лечения получали терапию алпростадилом, из них повторный визит с оценкой показателей кровотока и перфузии по МРТ, ЛПИ, дистанции ходьбы и лабораторных показателей проведн для 25 больных, остальные 5 человек отказались от повторного визита без уточнения причин. Важно отметить, что телефонный контракт был установлен со всеми пациентами, летальных случаев от сердечно-сосудистых и других причин за период наблюдения не зарегистрировано. Всем пациентам выполнялось также УЗДС артерий нижних конечностей, по данным которого значимой динамики степени стенозирования магистральных сосудов на исследуемых уровнях не выявлено.
В таблице 15 представлены данные сравнения основных исследуемых показателей первого и контрольного визитов. Для увеличения статистической силы принято решение использовать односторонний парный знаковый тест. Из таблицы видно, что статистически значимой динамики дистанции ходьбы не было, наблюдалась тенденция к увеличению ЛПИ покоя. Из анализа лабораторных показателей видно, что несмотря на проводимую терапию статинами, коррекцию дозировки, рекомендации по питанию и образу жизни, достичь целевых уровней липидного профиля не удалось. Что касается результатов МРТ, то статистически значимо уменьшилось время достижения ПМП при нагрузке при некотором увеличении времени достижения пика кровотока. Также выявлено значимое снижение уровня 2-микроглобулина.
Для оценки динамики показателей перфузии на фоне лечения у пациентов с ХИНК была введена новая переменная – прирост каждого исследуемого показателя МРТ, которая подверглась непараметрическому корреляционному анализу с переменными исходного визита. Основные результаты, имеющие статистически значимые взаимосвязи представлены в таблице 16. Показатели базового визита, имеющие отрицательную корреляционную связь с приростом того или иного параметра МРТ, ассоциированы с его уменьшением (отрицательным приростом) на контрольном визите, а положительная связь, соответственно, с увеличением (положительным приростом).
Таким образом был обозначен ряд факторов, ассоциированных с улучшением мышечной перфузии по данным МРТ, а именно более молодой возраст пациентов, отсутствие признаков ишемии миокарда, исходно более низкий уровень VEGF-A и бета2-микроглобулина.
По схожему принципу был проведен корреляционный анализа для прироста основных инструментальных данных(ЛПИ в покое и после нагрузки, прирост дистанции ходьбы по данным теста на тредмиле), а также количества баллов опросника, что отражало субъективную динамику качества жизни. В таблице 17 показаны выявленные статистически значимые зависимости указанных параметров относительно данных исходного визита.
Из таблицы видно, что с увеличением дистанции ходьбы через 6 месяцев ассоциированы такие исходные данные, как более молодой возраст, низкий уровень триглицеридов, VEGF-A и, что наиболее интересно, исходно больший уровень пиковой мышечной перфузии при нагрузке.
Несмотря на малое количество повторных наблюдений (n=25) было решено изучить такие клинически значимые показатели, как приросты баллов по опроснику, дистанции безболевой ходьбы и максимальной дистанции в многомерной множественной линейной регрессии. Данные представлены в виде коэффициентов (без указания для количественных переменных) в связи с особенностью моделирования. Основные данные представлены в таблице 18.
При проведении оценки результатов лечения каждого конкретного пациента было замечено, что группу можно разделить на две подгруппы по любому из исследуемых параметров – на «ответчиков», показавших улучшение того или иного параметра за 6 месяцев, и «неответчиков» – пациентов с меньшим от исходного или неизменным значением. Исходя из данного наблюдения, пациенты были поделены на «ответчиков» и «неответчиков» по показателям интрументального обследования и МРТ.
Из всех пациентов, отметивших улучшение по результатам опроса качества жизни (n=15), у 86,7% отмечался прирост ДББХ и МДХ, тогда как в группе «неответчиков» (n=10) у 90% пациентов проходимая дистанция не увеличилась (, р 0,0005 для обоих показателей). Также у 73,3% пациентов-«ответчиков» наблюдался прирост пиковой активности мышечной перфузии после нагрузки по сравнению с 30% у «неответчиков» (, р=0,032).
При сравнении двух полученных подгрупп по основным показателям при помощи теста Манна-Уитни были выявлены статистически значимые отличия по параметрам, представленным в таблице 19.
Из таблицы видно, что субъективное улучшение отмечали более молодые пациенты, с меньшей степенью выраженности стенозирования подвздошно-бедренного сегмента, имеющие более низкий уровень 2-микроглобулина и исходно большую пиковую активность кровотока.
При разделении по показателю ДББХ показано, что из группы «ответчиков» (n=14) у 85,7% отмечалась большая пиковая активность мышечной перфузии при нагрузке, тогда как у 81,8% «неответчиков» (n=11) этот показатель не изменялся (, р=0,001). У 92,7% пациентов отмечался также прирост максимальной дистанции ходьбы по сравнению с 9% «неответчиков» (, р 0,0005). Среди пациентов, у которых отмечался прирост максимальной дистанции ходьбы (n=14), 85,7% имели также больший показатель ПМПН (, р=0,001). При сравнении двух подгрупп при помощи непараметрического теста Манна-Уитни оказалось, что в группе «ответчиков» по показателю ДББХ изначально отмечался более низкий уровень VEGF-A (79,8 [48,4;99,7] нг/мл vs 122,2 [76,2;236,1] нг/мл, р=0,03). Среди 14 пациентов, у которых был продемонстрирован прирост МДХ, так же как и в случае прироста ДББХ, 85,7% имели больший показатель ПМПН против 18,2% из группы «неответчиков» (, р=0,001). По данным сравнительного анализа основных показателей исходного и контрольного визитов статистически значимые различия были получены по четырем (таблица 20) – возраст, степень поражения ПБС, исходные данные по максимальной дистанции ходьбы и пиковой мышечной перфузии после нагрузки по данным МРТ.
Прирост ЛПИ в покое продемонстрировали 16 пациентов, «неответчиками», соответственно, являлись 9 человек. Среди «ответчиков» по данному показателю у 75% пациентов также наблюдался прирост пиковой мышечной перфузии при нагрузке против 22,2% пациентов-«неответчиков» (, р=0,011). Также у «ответчиков» наблюдался и прирост ЛПИ после нагрузки (81,2% vs 22,2% у «неответчиков», , р=0,004).
Среди «ответчиков» по показателю ЛПИ после нагрузки (n=15) у 73,3% пациентов наблюдался прирост дистанции безболевой ходьбы и максимальной дистанции ходьбы, против 30% «неответчиков» (n=10), , р=0,032.