Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 13
1.1 Гипертрофия левого желудочка и кардиоваскулярный риск 13
1.2 Гипертрофия левого желудочка и дисфункция левого желудочка 17
1.3 Гипертрофия левого желудочка и нарушения ритма сердца 20
1.4 Гипертрофия левого желудочка и артериальная гипертензия 23
1.5 Гипертрофия левого желудочка и гипертрофическая кардиомиопатия 26
1.6 Гипертрофия левого желудочка и не связанные с артериальной гипертензией заболевания 29
1.7 Геометрия левого желудочка и ее прогностическое значение 34
1.8 Место гипертрофии левого желудочка в современных моделях кардиоваскулярного риска 37
1.9 Визуализирующие методы диагностики гипертрофии левого желудочка 38
1.10 Роль ЭКГ-метода в диагностике гипертрофии левого желудочка и возможные перспективы повышения ее информативности 47
Глава 2 Материал и методы исследования 51
2.1 План исследования и характеристика обследуемых 51
2.2 Методы исследования 52
Глава 3 Результаты собственных исследований 59
3.1 Оценка информативности традиционных ЭКГ-критериев гипертрофии левого желудочка, возможности повышения их диагностической точности путем формирования предварительных решающих правил диагностики 59
3.1.1 Общая характеристика пациентов, включенных в исследование на первом этапе 59
3.1.2 Оценка информативности традиционных ЭКГ-критериев гипертрофии левого желудочка 65
3.1.3 Возможности повышение диагностической точности ЭКГ-диагностики гипертрофии левого желудочка 70
3.2 Формирование окончательных решающих правил ЭКГ-диагностики гипертрофии левого желудочка и проверка их эффективности у различных групп пациентов 73
3.2.1 Общая характеристика групп пациентов, включенных в исследование на втором этапе 73
3.2.2 Уточнение предложенных решаюших правил ЭКГ-диагностики гипертрофии левого желудочка на выборке пациентов с особенностями ЭКГ, не затрудняющими диагностику гипертрофии левого желудочка 75
3.2.3 Диагностическая точность предложенных ЭКГ-критериев диагностики гипертрофии левого желудочка у отдельных групп пациентов 87
3.2.3.1 Диагностическая точность предложенных критериев диагностики гипертрофии левого желудочка у пациентов с особенностями ЭКГ, затрудняющими выявление ГЛЖ 87
3.2.3.2 Диагностическая точность предложенных авторских ЭКГ-критериев диагностики гипертрофии левого желудочка у пациентов моложе 35 лет 91
3.2.3.3 Сравнительная ценность различных ЭКГ-критериев у пациентов с различной степенью ограничения возможностей диагностики ГЛЖ методом ЭКГ 94
3.2.3.4 Диагностическая точность предложенных авторских ЭКГ-критериев диагностики гипертрофии левого желудочка у пациентов с различными вариантами ремоделирования ЛЖ 97
3.2.3.5 Диагностическая точность предложенных ЭКГ-критериев диагностики гипертрофии левого желудочка у нормотензивных пациентов и пациентов с артериальной гипертензией 99
3.3 Точность прижизненной электрокардиографической и эхокардиографической диагностики гипертрофии левого желудочка на основе патоморфологических данных 101
3.4 Проверка эффективности разработанного решающего правила на контрольной выборке пациентов 106
Глава 4 Обсуждение полученных результатов исследования 109
Выводы 121
Практические рекомендации 122
Перспективы дальней шей разработки темы 123
Список сокращений 124
Список литературы 126
- Гипертрофия левого желудочка и кардиоваскулярный риск
- Роль ЭКГ-метода в диагностике гипертрофии левого желудочка и возможные перспективы повышения ее информативности
- Уточнение предложенных решаюших правил ЭКГ-диагностики гипертрофии левого желудочка на выборке пациентов с особенностями ЭКГ, не затрудняющими диагностику гипертрофии левого желудочка
- Точность прижизненной электрокардиографической и эхокардиографической диагностики гипертрофии левого желудочка на основе патоморфологических данных
Гипертрофия левого желудочка и кардиоваскулярный риск
Середина XX века была ознаменована введением в широкую клиническую практику электрокардиографии. Тогда же, по данным M. Sokolow и соавт. впервые были отмечены закономерности между наличием признаков ГЛЖ по данным ЭКГ и высокой смертностью [233]. Однако, количество серьезных исследований по данной проблеме, и, соответственно, статистически достоверной информации, на тот момент времени было недостаточно, требовались данные исследований, включающих большое количество пациентов.
Подобные условия стали возможными с началом проведения Фрамингемского исследования. Тогда же ученые обратили внимание на возможную связь между ГЛЖ, выявляемой по ЭКГ-критериям, и общим риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Еще в процессе проведения исследования W. Kannel и соавт. отметили, что у мужчин, недостигших 65-летнего возраста и имеющих ЭКГ-признаки ГЛЖ, риск смерти был в 7 раз выше по сравнению с мужчинами без ЭКГ-признаков ГЛЖ такого же возраста [127].
С широким введением в клиническую практику ЭхоКГ стали предприниматься попытки оценить риск ССЗ в зависимости от величины и динамики ММЛЖ. Так, D. Levy и соавт. отметили повышение общего риска ССЗ при увеличении ММЛЖ. В частности, увеличение ММЛЖ на 50 г/м в индексе масса/рост у мужчин и женщин связано с увеличением риска сердечнососудистых событий приблизительно на 50%. В этом же исследовании был отмечен рост ССЗ в течение четырех лет у пациентов, имеющих более высокий ИММЛЖ. Так, у мужчин с ИММЛЖ 90 г/м2 он составил 4,7%, тогда как при ИММЛЖ 140 г/м2 он отмечался уже на уровне 12,2%. Подобные закономерности оказались актуальными и у женщин – 4,1% и 16,1% соответственно [152]. В последующих работах D. Levy и соавт., продолжая изучать данные Фрамингемского исследования, показали, что риск развития МИ и ИМ возрастает в 5 раз у пациентов, с доказанной ГЛЖ по данным ЭхоКГ [149].
В своих более поздних работах D. Levy, оценивая значимость ЭКГ-критериев, отметил, что ГЛЖ, выявляемая у пациента с АГ, указывает на высокий риск развития ишемической болезни сердца (ИБС), застойной хронической сердечной недостаточности (ХСН), МИ, ВСС. Также отмечено, что данные ЭКГ могут указывать на существование достоверной связи между ГЛЖ, высоким АД, риском ИБС, МИ и ВСС [154].
Выявленные связи нашли подтверждение в последующих исследованиях. В частности, итоги исследования NHANES-II (1976-1992) показали, что диагностические критерии ГЛЖ, выявленные у пациентов старшей возрастной категории по результатам ЭхоКГ или ЭКГ, предсказывают смертность независимо [239]. По данным В. Vakili и соавт. пациенты с доказанной ГЛЖ, как по данным ЭКГ, так и по результатам ЭхоКГ, имеют общую смертность в 4 раза выше, а смертность от сердечно-сосудистых причин в 7-9 раз выше по сравнению с таковыми без признаков ГЛЖ [244]. По результатам других исследований показано, что ГЛЖ приводит к увеличению сердечно-сосудистой смертности в 2,3 раза и является фактором риска возникновения ИМ, МИ, ХСН, желудочковых нарушений ритма и ВСС [48, 246]. И, наконец, в работах G.F. Salles и соавт. показано прогрессивное увеличение общей и сердечно-сосудистой смертностей, находящихся в прямой зависимости от степени выраженности ГЛЖ как по данным ЭКГ, так и по данным ЭхоКГ-исследований [223].
В последние годы возрождается интерес к электрокардиографическому методу диагностики ГЛЖ, как к исследованию, по данным которого, вероятно, можно оценить риск кардиоваскулярных событий. Так, в проспективном исследовании от 2008 г., включавшем 7 495 взрослых американцев, оценивался ИММЛЖ, который рассчитывался на основании вольтажных критериев, отнесенный к 10-летней сердечно-сосудистой смертности [111]. Эти отношения оказались значимыми после поправки на возраст, курение, показатели общего холестерина и глюкозы в сыворотке. Более того, в исследовании LIFE доказано, что у гипертензивных пациентов с ЭКГ-признаками ГЛЖ, блокадой левой ножки пучка Гиса имеется повышенный риск кардиоваскулярной смертности и госпитализации по сердечно сосудистым причинам [155]. И, наконец, по данным Р. Verdecchia и соавт., амплитуда R-волн в отведении aVL тесно ассоциирована с ММЛЖ и дополнительно указывает о возможных кардиоваскулярных событиях, даже когда АГ не сопровождается ЭКГ-признаками ГЛЖ (риск повышается на 9% при увеличении амплитуды R-волн на каждые 0,1 мВ) [249]. В более ранних работах Р. Verdecchia и соавт. было показано, что появление на ЭКГ реполяризационных изменений, свидетельствующих о перегрузке ЛЖ, имеет более негативный прогноз в развитии со стороны ССС, чем превышающие норму амплитудные значения [248].
На наш взгляд, интересными представляются результаты исследователей из Калифорнии, продемонстрировавшие повышение риска развития ВСС у пациентов с ГЛЖ, диагностированной как по данным ЭКГ-, так и ЭхоКГ-исследований [186].
Резонно задать вопрос, а как изменится риск развития сердечно-сосудистых осложнений при обратном развитии ГЛЖ? R. Devereux и соавт. показали, что частота развития осложнений при прогрессирующей ГЛЖ составляла от 13 до 59%, а при обратном развитии ГЛЖ – от 7 до 12% [80]. По результатам других исследований было отмечено, что в случае обратимости ГЛЖ на фоне проводимого лечения достоверно снижается сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность. В частности, в исследовании LIFE продемонстрирована прогностическая значимость ЭКГ-критериев при оценке регрессии ГЛЖ на фоне принимаемой антигипертензивной терапии [69].
Еще до проведения Фрамингемского исследования предполагалось, что ГЛЖ может быть фактором, повышающим вероятность возникновения ИБС, и более тяжелого протекания ИМ. Результаты Фрамингемского исследования показали, что ГЛЖ, определяемая как по данным ЭхоКГ, так и ЭКГ, является независимым фактором риска развития ИБС и ИМ [239]. P. Casale и соавт., D. Levy и соавт., независимо друг от друга продемонстрировали, что среди 1 070 пациентов в возрасте 59-90 лет (388 мужчин и 682 женщин), имевших эхокардиографически доказанную ГЛЖ, за 4 года ИБС развилась в 86 случаях. При наличии у пациента доказанной ГЛЖ риск развития ИМ был в 4 раза выше, чем у пациента с сопоставимым уровнем АД, но без ГЛЖ. При этом, у пациентов с ГЛЖ ИМ протекеют всегда тяжелее, имеют большее количество осложнений, чаще всего в виде фатальных нарушений ритма [58, 153]. Впоследствии, продолжая анализировать данные Фрамингемского исследования, D. Levy и соавт. указали на существующую независимую связь между наличием ГЛЖ и частотой развития ИБС [152].
Другие авторы, уже на основании результатов исследований NHANES III, продемонстрировали более высокий риск развития ИБС у пациентов с ГЛЖ по сравнению с таковыми, но без ГЛЖ. В частности, при исследовании 2 461 пациента c подтвержденным по результатам коронароангиографии диагнозом ИБС, у имеющих ГЛЖ, риск смерти в течение трех лет был на 56% выше, чем у пациентов без ГЛЖ [56, 86].
Что же касается риска возникновения МИ, то по данным ряда исследований ГЛЖ сама по себе считается фактором, ассоциированным с повышенным риском его развития [58, 152, 247].
М. Bikkina и соавт., К. Wolf-Maier и соавт. в разное время и независимо друг от друга, на основании результатов Фрамингемского исследования и исследований, проведенных в 6 странах Европы, Канады и США, указали на наличие независимой связи между наличием ГЛЖ, частотой развития и смертностью от МИ [50, 254].
Интересные данные были получены K. Kohara и соавт. В частности, изучено влияние вольтажных признаков ЭКГ и типа ремоделирования ЛЖ по данным ЭхоКГ на риск возникновения МИ, а также, взаимосвязь ГЛЖ у больных с АГ и асимптомного поражения мозговых сосудов по данным магниторезонансной томографии (МРТ). Данной группой ученых было показано, что при наличии концентрического типа ГЛЖ имеет место высокий риск доклинического поражения центральной нервной системы и ее наличие увеличивает риск развития МИ. Также было установлено, что при наличии вольтажных признаков ГЛЖ по данным ЭКГ риск МИ увеличивается в 6-12 раз. Причина столь тесной связи между ГЛЖ и МИ остается до сих пор не ясной, поскольку влияние ГЛЖ на риск МИ не зависит ни от уровня АД, ни от возраста пациентов. Возможно, что данная связь может быть обусловлена наличием изменений в артериях головного мозга, ибо достоверно известно, что при ГЛЖ, особенно на фоне сопутствующей АГ, часто имеют место поражения крупных сосудов [132].
Итак, ГЛЖ является важнейшим и независимым маркером неблагоприятного кардиоваскулярного прогноза, способствующая как возникновению, так и отягощению протекания сердечно-сосудистых катастроф. С другой же стороны, регрессия ГЛЖ является ценным индикатором снижения риска ССЗ, замедления прогрессирования ИБС, а также уменьшения степени выраженности клинических проявлений развившихся ИМ и МИ.
Роль ЭКГ-метода в диагностике гипертрофии левого желудочка и возможные перспективы повышения ее информативности
Несмотря на активное развитие современных методов кардиоваскулярной диагностики, ЭКГ остается востребованной и чрезвычайно актуальной методикой, в том числе при выявлении ГЛЖ [2, 25, 127, 151].
Электрофизиологическими критериями гипертрофии миокарда являются:
1) Увеличение вольтажа QRS-комплексов (увеличение потенциала гипертрофированного миокарда).
2) Замедление времени внутрижелудочковой активации (в связи с удлинением времени прохождения возбуждения сквозь утолщенный миокард от эндокарда к эпикарду), что проявляется удлинением QR-фрагмента QRS-интервала.
3) Нарушение процессов реполяризации в виде косонисходящего смещения ST-интервала и инверсии асимметричных Т-волн (у части пациентов).
При этом, необходимо учитывать, что изменения конфигурации QRS-комплекса вследствие нарушений внутрижелудочкового проведения могут маскировать ЭКГ-критерии ГЛЖ. Например, при блокаде передне-верхнего разветвления левой ножки пучка Гиса отмечается высокая амплитуда R-волн в отведениях I, aVL, но, при этом, вольтаж R-волн в левых грудных отведениях может быть небольшим, вследствие чего ценность некоторых ЭКГ-критериев ГЛЖ при данных особенностях проводимости будет сомнительна. В то же время, наличие глубоких S-волн в левых грудных отведениях может улучшать диагностику ГЛЖ при наличии передне-верхнего гемиблока. Так, M. Rosenbaum описал критерий, впоследствии названный его именем (амплитуда S-волны в отведении III более 15 мм), оказавшийся значимым при наличии данного нарушения проводимости [219]. Наличие же полной блокады левой ножки пучка Гиса делает диагностику ГЛЖ на основании рутинной ЭКГ практически невозможной. В литературе предложено множество критериев ГЛЖ [18, 38, 97, 198, 255], наиболее значимые из которых перечислены и рассмотрены в Рекомендациях по стандартизации и интерпретации ЭКГ, предложенных для диагностики ГЛЖ Американской Ассоциацией Сердца / Американским Колледжем Кардиологии / Обществом Сердечного Ритма [109].
Некоторые из критериев, описанные еще в середине XX века, по-прежнему, остаются актуальными в современной клинической практике [107]. Другие, такие как критерий Вильсона (SV1 23 мм, RV5 33 мм, RV6 26 мм), при высокой специфичности, достигающей 100%, имеют весьма низкую чувствительность – не более 22%, что делает его непригодным в клинической практике [57]. В тоже время, некоторые из ЭКГ-критериев и их комбинаций могут повышать диагностическую ценность метода. К таковым относятся критерий Соколова-Лайона (SV1 + RV5,V6 35 мм) [26, 234, 239], балльный критерий Ромильта-Эстеса (если суммарный балл равен 4, то существует вероятность ГЛЖ, если более 4, то диагностируется ГЛЖ) [218]; вольтажный Корнельский критерий (RaVL +Sv3 28 для мужчин и 20 для женщин) [176, 239]. Тем не менее, большинство исследователей отмечает низкую чувствительность каждого из этих критериев, поэтому использование их в повседневной практике не позволяет однозначно исключить ГЛЖ.
Иной путь решения проблемы – попытка упрощения ЭКГ-критериев. Исследуя корреляции Корнельского вольтажного произведения с индексацией ММЛЖ к росту2,7, S. Rodrigues и соавт. на основе проведенного анализа ROC-кривой показали, что величина амплитуды R-волны в отведении aVL имеет значительное превосходство в отношении всех других измерений в способности обнаруживать ГЛЖ по данным ЭКГ и сопоставима по точности с ЭхоКГ. При этом, вольтаж S-волны в отведении V3 не коррелировал с ММЛЖ вовсе. Результат исследования показал, что, вероятно, главным составляющим Корнельского критерия все же является амплитуда R-волны, что и является его упрощенным вариантом [216]. Подобного мнения придерживаются P. Gosse и соавт., которые, приняв за стандарт ММЛЖ, вычисленную по данным ЭхоКГ, на основе большого количества протестированных ЭКГ-критериев показали, что наиболее простым скрининговым методом ЭКГ-диагностики ГЛЖ является измерение амплитуды R-волны в отведении aVL, которая продемонстрировала лучшую корреляцию с ММЛЖ [102]. Таким образом, возможно, что измерение амплитуды R-волны в отведении aVL дает результаты, по крайней мере, не менее точные, чем сложные расчеты, позволяющие с определенной долей вероятности предположить наличие ГЛЖ, и может рассматриваться в качестве скринингового метода.
В изученной нами литературе мы обратили внимание не только общеизвестные вольтажные критерии. Так, в некоторых исследованиях показана значимость расщепленных (фрагментированных) QRS-комплексов в диагностике ГЛЖ. В частности, по данным H. Kadi и соавт. у гипертензивных пациентов, имеющих фрагментированные QRS на ЭКГ, ИММЛЖ был существенно выше, чем у пациентов без расщепления QRS [123]. B. Zhang и соавт. в своем исследовании показали, что наличие фрагментированных QRS-комплексов у гипертензивных пациентов имеет независимую положительную связь с ММЛЖ [260].
Изменения на ЭКГ у некоторых пациентов с ГЛЖ не ограничиваются особенностями QRS-комплексов, а также могут отображаться на той части ЭКГ, которая отражает процессы реполяризации – на QT-интервале. G. Salles и соавт., установили, что максимальная длительность QTс-интервала, его дисперсия и величина Корнельского вольтажного произведения независимо ассоциированы с ГЛЖ. Длительность максимального QTс-интервала более 440 мс и его дисперсия, превышающая 60 мс, были ассоциированы с 2-кратным увеличением шансов выявления ГЛЖ. А комбинация «увеличенный QT-интервал + Корнельское вольтажное произведение 2 436 мВмс» повышала вероятность диагностирования ГЛЖ в 5-9 раз. Был сделан вывод, что производные значения от QT-интервала могут рассматриваться как дополнительная информация к вольтажным критериям в дианостике ГЛЖ [221]. R. Izumi и соавт., показали высокую корреляцию дисперсии QT-интервала и максимальную длительность QRS-комплекса с ИММЛЖ. А предложенный комплексный критерий: «QTd + QRSmax» показал наилучшую корреляцию с ИММЛЖ при специфичности 86,3%, что улучшило обнаружение ГЛЖ [119].
Таким образом, большинство электрокардиографических критериев ГЛЖ, несмотря на высокую специфичность, имеют низкую чувствительность, что ограничивают их применение для целей скрининга. И, если ЭхоКГ-критерии ГЛЖ индексируются и регулярно пересматриваются, то ЭКГ-критерии ГЛЖ остаются, по сути, «аксиомами». Они не учитывают ни изменившихся ультразвуковых критериев диагностики ГЛЖ, ни антропометрических, ни половых, ни возрастных характеристик пациентов, которые, возможно, могли бы существенно повысить точность ЭКГ-диагностики, учитывая прекрасную воспроизводимость метода. Разработка таких «индивидуализированных» ЭКГ-критериев и стала целью нашего исследования.
Уточнение предложенных решаюших правил ЭКГ-диагностики гипертрофии левого желудочка на выборке пациентов с особенностями ЭКГ, не затрудняющими диагностику гипертрофии левого желудочка
Из 291 пациента, включенного в исследование на втором этапе, были отобраны 170 пациентов, у которых по данным ЭКГ покоя отсутствовали изменения, затрудняющие диагностику ГЛЖ. По результатам проведенного ЭхоКГ-исследования данная группа пациентов, была разделена на подгруппы с ГЛЖ и без нее. В качестве референтного критерия ГЛЖ выступила величина ИММЛЖ 115 г/м2 – для мужчин и 95 г/м2 – для женщин [145]. У пациентов данной группы ГЛЖ выявлена в 87 (51%) случаях (42 мужчины и 45 женщин), отсутствие ГЛЖ констатировано у 83 (49%) обследуемых (52 мужчины и 31 женщина).
Далее рассчитывались характеристики диагностической информативности традиционных ЭКГ-критериев ГЛЖ, ранее предложенных для диагностики ГЛЖ Американской Ассоциацией Сердца / Американским Колледжем Кардиологии / Обществом Сердечного Ритма, вычисленных на основе вольтажных характеристик Q-, R-, S-волн и длительности QRS-комплексов в стандартных, усиленных и грудных отведениях [109]. Использовали следующие общепринятые критерии качества теста, где положительным результатом считается наличие ГЛЖ: чувствительность (9), специфичность (10), общая точность (12).
Ниже (таблица 8) приведен результат подсчета числа (n) и доли (в %) «срабатываний» критерия, количество истинно положительных (TP) и истинно отрицательных (TN) случаев определения ГЛЖ и соответствующие им чувствительность, специфичность и диагностическая точность по всем критериям.
Как видно из таблицы 8, некоторые критерии продемонстрировали очень низкую чувствительность и диагностическую точность. Всего выявлено восемь критериев, у которых чувствительность составила менее 5%: это критерии К03, К05-К09, К15, К16. Т.е., ГЛЖ правильно классифицировалась менее, чем в 5 случаях из 87.
В качестве альтернативного способа оценки потенциальной эффективности критериев проведено сравнение групп с ГЛЖ и без таковой с помощью однофакторного дисперсионного анализа ANOVA по значениям каждого критериального показателя. Результаты сравнения приведены ниже (таблица 9), где даны средние арифметические значения (М) и стандартные отклонения (sd) для каждой из групп, значения статистической значимости (р), предполагаемое оптимальное пороговое значение (ПОПЗ) показателя и рекомендуемые значения порогов (РЗП).
В соответствии с теорией статистических решений, оптимальный (с точки зрения минимума суммарной ошибки) порог должен быть близок к середине интервала между средними значениями групп. Из таблицы 9 видно, что у большинства критериев этого не наблюдается. Согласно проведенным расчетам, у критерия К05 среднее значение в группе без ГЛЖ выше среднего в группе с ГЛЖ, что делает его не только «бесполезным», но и «вредным» – дает «обратный» прогноз. При этом, практически у всех критериев (кроме К01 и К05) разброс значений в группе с ГЛЖ больше, чем в группе без ГЛЖ. Обращает на себя внимание малые значения статистической значимости (p), что говорит о потенциально большей эффективности критериев. С целью повышения чувствительности ЭКГ-критериев мы использовали теоретический вариант ROC-анализа.
Нами принято решение рассмотреть возможности подбора порогового значения критериев двумя способами: по максимальной величине вероятности правильной классификации (точности) и по заданному уровню специфичности, равному 80%, который наиболее часто выбирают в качестве базового. В таблице 10 приведены два вышеуказанных варианта подбора порогового значения критериев. Для сравнения приведены значения порогов, предлагаемые в рекомендациях по применению этих критериев [109].
Как видно из таблицы 10, при подборе порогового значения по максимальной величине вероятности правильной классификации (точности), чувствительность критериев К01-К04, а также критерия К18 превышает 50%, при этом, при подборе порогов по заданному уровню специфичности, равному 80% чувствительность исследуемых критериев остается низкой и не превышает 50%. Полученные результаты анализа частных критериев позволили предположить, что возможно построение более эффективного критерия, опирающегося на использование информации о показателях ЭКГ и дополнительных (в т.ч. антропометрических) данных пациентов, с помощью методов современной многомерной статистики. Нами рассмотрены возможности использования двух подходов построения оптимального комбинированного критерия прогноза ГЛЖ: с помощью регрессионного анализа (построения прогноза ИММЛЖ по ЭКГ и затем принятия решения об ГЛЖ) и с помощью дискриминантного анализа (построения решающей функции непосредственно по ЭКГ).
При использовании регрессионного анализа использовались набор из 37 показателей ЭКГ (по 12 показателей Q, R и S и усредненного показателя QRSav), а также 5 показателей, не связанных к ЭКГ: пол, возраст, рост, масса тела и ИМТ. Прогноз строится на основе линейной множественной регрессии, по методике пошагового исключения показателей.
Регрессионный анализ, включавший 42 показателя, выявил статистически значимое (р 0,0001) уравнение регрессии при множественном коэффициенте корреляции (r=0,76) и стандартном отклонении ошибки (sd=22,1). Статистически значимыми (р 0,01) оказались только три показателя: пол, возраст и амплитуда S-волны в отведении V1. Пошаговый отбор последовательно наименее значимых показателей оставил только 8 показателей, (при множественном коэффициенте корреляции r=0,67 и стандартном отклонении ошибки sd=21,5), представленных в таблице 11.
Поскольку базовая оценка ГЛЖ проводится по величине ИММЛЖ отдельно для мужчин и женщин, то и пороговые значения для регрессионного уравнения необходимо формировать отдельно для мужчин и женщин. Это подтверждает оценка различия величины функции регрессии с ГЛЖ и без нее для каждого пола методом ANOVA. Действительно, для 31 женщины без ГЛЖ среднее значение функции регрессии равно 91,9 при стандартном отклонении, sd=14,5, а для 45 женщин с ГЛЖ среднее значение функции равно 114, а sd=17,7; ориентировочное значение порога получается равным 103. Соответственно, для 52 мужчин без ГЛЖ среднее значение функции равно 110,4 при sd=13,5, а для 42 мужчин с ГЛЖ среднее значение функции равно 127,4 при sd=21,3; ориентировочное значение порога получается равным 119.
Для уточнения пороговых значений был выполнен ROC-анализ. У женщин максимальная вероятность правильной классификации равная 76%, достигается при пороговом значении 104,1. При этом достигается 71% чувствительность при 80% специфичности. Если же зафиксировать специфичность на уровне 80%, то пороговое значение будет равно 107,4 при 70% чувствительности и вероятности 75% правильной классификации. У мужчин максимальная вероятность правильной классификации, равная 70% достигается при пороговом значении 123,5; при этом достигается 57% чувствительность при 83% специфичности. Если же зафиксировать специфичность на уровне 80%, то пороговое значение будет равно 121,8 при 60% чувствительности и 70% вероятности правильной классификации.
Это означает, что полученное уравнение можно привести к стандартной процедуре (с порогами 95 г/м2 для женщин и 115 г/м2 для мужчин), если изменить константу в функции регрессии, уменьшив ее на 9 единиц.
Точность прижизненной электрокардиографической и эхокардиографической диагностики гипертрофии левого желудочка на основе патоморфологических данных
В данной части нашего исследования мы оценили соответствие результатов «прямого» измерения ММЛЖ при аутопсии с расчетными («непрямыми») измерениями, выполненными при помощи прижизненной ЭхоКГ, а также определили диагностическую точность ЭКГ- и ЭхоКГ-критериев ГЛЖ по данным аутопсии.
Были проанализированы данные патологоанатомического исследования с прямым измерением массы миокарда ЛЖ у 20 пациентов общетерапевтического стационара - 10 женщин и 10 мужчин, которым прижизненно выполняли ЭКГ и ЭхоКГ исследования (не позднее, чем за 5 дней до летального исхода). Прижизненную ЭхоКГ в одномерном («линейном») режиме выполняли различные специалисты с достаточно высоким уровнем квалификации. Методы двух- и трехмерной оценки ММЛЖ не использовались, как мало применяемые в реальной клинической практике.
Из анализа были исключены 5 пациентов (4 мужчины и 1 женщина) из-за трудно интерпретируемой ЭКГ и/или неудовлетворительного качества изображений при ЭхоКГ, переносимого ИМ, тяжелых нарушений сердечного ритма или проводимости. Таким образом, для последующего анализа были отобраны данные 15 больных: 6 мужчин в возрасте от 56 до 84 лет (средний возраст 67±11 лет) и 9 женщин в возрасте от 55 до 86 лет (средний возраст 70±10 лет).
Перечень анализируемых данных у пациентов данной группы включал: S Итоги прижизненного клинического исследования с оценкой основных антропометрических данных: возраст, рост, масса тела, ИМТ. S ЭКГ в 12 отведениях, зарегистрированной прижизненно, до возникновения значимых нарушений ритма или проводимости с расчетом ЭКГ-критериев диагностики ГЛЖ. 102 S ЭхоКГ с расчетом ММЛЖ и ИММЛЖ по формуле ASE (3) [74]. S Данные посмертного измерения ММЛЖ. Результаты прижизненных и посмертных критериев ГЛЖ представлены в таблице 25.
Если принять в качестве референтного патологоанатомический критерий КВ (13), то ГЛЖ выявляется у 8 умерших пациентов (4 мужчины и 4 женщины). Если рассматривать в качестве референтного критерий ЖИ (14), то ГЛЖ также диагностируется в 8 случаях (4 мужчины и 4 женщины) (таблица 26). И, наконец, в случае использовании в качестве референтного критерий ИММЛЖа (15), ГЛЖ определяется в 13 случаях (7 женщин и 6 мужчин). Что касается данных прижизненно проведенных исследований, то ЭхоКГ с расчетом величины ИММЛЖ по формуле ASE (3), диагностирует ГЛЖ у 13 пациентов (5 мужчин и 8 женщин), при использвании авторского ЭКГ-критерия на основе РУ наличие ГЛЖ предполагается у 7 пациентов (3 мужчины и 4 женщины), а в случае применения авторского ЭКГ-критерия, построенного на основе ДУ – у 9 пациентов (3 мужчины и 6 женщин). В упрощенном виде соответствие показателей результатов прижизненных и посмертных измерений по выбранным критериям представлено в таблице 26.
Как видно из таблицы 26, на данной выборке умерших пациентов отмечается полное совпадение результатов по критериям КВ и ЖИ, в последующем мы использовали данные обоих методов оценки ГЛЖ как единый референтный критерий. В этом случае прижизненно выполненная ЭхоКГ переоценивает наличие ГЛЖ, тогда как предложенные авторские ЭКГ-критерии показывают большую или, как минимум, не меньшую диагностическую корректность. При использовании индексированного по площади поверхности тела патологоанатомического критерия P. Casale (15) точность эхокардиографической оценки ГЛЖ оказывается существенно выше.
Приняв в качестве референтных значений рассмотренные патоморфологические критерии (КВ, ЖИ, ИММЛЖа), мы проследили чувствительность, специфичность и диагностическую точность наиболее информативных традиционных ЭКГ-критериев, авторских ЭКГ-критериев (РУ и ДУ), а также ЭхоКГ-метода при расчете ИММЛЖ по формуле ASE (3) (таблица 27).
Из таблицы 27 следует, что традиционные ЭКГ-критерии ГЛЖ обнаруживают высокую специфичность при любом варианте патологоанатомической оценки, но при этом характеризуются крайне низкой чувствительностью. Их общая диагностическая точность выше при использовании патологоанатомических критериев КВ и ЖИ и ниже – при использовании критерия ИММЛЖа. Авторские ЭКГ-критерии обладают несколько меньшей специфичностью при большей чувствительности, но их диагностическая точность остается высокой и мало зависит от метода патологоанатомической оценки ГЛЖ. В то же время, данные ЭхоКГ лучше согласуются с патологоанатомическим критерием, где ММЛЖ индексируется к ППТ (ИММЛЖа), что с клинической точки зрения представляется вполне логичным.
Нами отмечены достаточно высокие корреляции между ИММЛЖ и ММЛЖ, рассчитанными при ЭхоКГ, и измеренными при аутопсии (r=0,83-0,86), однако статистический анализ по Бленду-Альтману [39, 51] показывает, что методы согласованы друг с другом только при средних значениях ММЛЖ (260-300 г) и ИММЛЖ (140-160 г/м2).
Анализируя полученные данные, мы подтвердили низкую чувствительность традиционных ЭКГ-критериев, при этом их диагностическая точность выше в случае, если в качестве референтного значения рассматриваются КВ и ЖИ. Предложенные авторские ЭКГ-критерии ГЛЖ, уступая ЭхоКГ-критерию по чувствительности, сопоставимы с ним по диагностической точности. А случае, если в качестве референтного показателя выступает критерий ИММЛЖа, то диагностическая точность авторских ЭКГ-критериев ГЛЖ будет существенно превосходить таковую у традиционных ЭКГ-критериев.