Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Фибрилляция предсердий 12
1.2. Амбулаторное мониторирование ЭКГ 17
1.3. Холтеровское мониторирование ЭКГ .18
1.4. Предвестники рецидива ФП 23
Глава 2. Материал и методы .28
2.1. Характеристика лиц, включенных в исследование. 28
2.2. Специальные методы обследования 32
2.2.1. Регистрация ЭКГ и изучаемые параметры 32
2.2.2. Холтеровское мониторирование ЭКГ 33
2.2.3. Длительное дистанционное мониторирование ЭКГ .34
2.2.4. Трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография .38
2.2.5. Радиочастотная аблация устьев легочных вен 38
2.2.6. Ведение больных после катетерной РЧА в раннем послеоперационном периоде 40
2.2.7. Методы статистической обработки материала 42
Глава 3. Результаты исследования. 44
3.1. Результат холтеровского мониторирования ЭКГ при оценке нарушений ритма и проводимости у больных ФП после катетерной РЧА в ранний послеоперационный период 45
3.2. Результат ХМ ЭКГ на пяти точках наблюдения 47
3.3. Длительное дистанционное мониторирование ЭКГ рецидивов ФП после катетерной РЧА в ранний послеоперационный период 53
3.4. Рецидив ФП при длительном дистанционном мониторировании ЭКГ после катетерной РЧА в ранний послеоперационный период .54
3.5. Результаты сопоставления информативности ХМ ЭКГ и длительного дистанционного мониторирования ЭКГ при оценке нарушений ритма и проводимости сердца у больных ФП после катетерной РЧА в ранний послеоперационный период .57
3.6. Результат определения возможных предикторов ФП по данным ЭКГ (сердечный ритм, ЧСС, длительность зубца Р, характер нарушений проводимости и ритма сердца) .59
3.6.1. Изменения ЭКГ у больных ФП в предоперационный период и их динамика в первые сутки после проведения РЧА .69
3.6.2. Изменения ЭКГ у пациентов c рецидивами и без рецидивов ФП до и после РЧА 61
3.7. Результаты эхокардиографии 64
3.7.1.Сравнительный анализ исходных эхокардиографических показателей у больных с наличием и отсутствием ранних рецидивов ФП после катетерной РЧА устьев легочных 64
3.7.2.Сравнительная характеристика средних показателей эхокардиографии в динамике в двух сравниваемых группах в зависимости от исхода РЧА .67
3.8. Анализ качественных показателей у пациентов в зависимости от рецидива ФП 68
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 71
Выводы 82
Практические рекомендации .83
Список литературы 84
- Фибрилляция предсердий
- Результат ХМ ЭКГ на пяти точках наблюдения
- Результат определения возможных предикторов ФП по данным ЭКГ (сердечный ритм, ЧСС, длительность зубца Р, характер нарушений проводимости и ритма сердца)
- Анализ качественных показателей у пациентов в зависимости от рецидива ФП
Фибрилляция предсердий
Первое упоминание о фибрилляции предсердий (ФП) приписывают Уильяму Харви, более трехсот лет назад впервые описавшему хаотические сокращения правого предсердия у умирающих экспериментальных животных [1]. Наблюдения Харви были подтверждены Сенаком в середине восемнадцатого века. Сенак ассоциировал нарушения ритма сердца с заболеванием митрального клапана и растяжением предсердий [2]. Позже в 1909 году Томас Льюис с помощью метода электрокардиографии пришел к заключению, что ранее клинически описанная аритмия учеными MacKenzie и Cushny являлась ФП [3,4].
Фибрилляция предсердий суправентрикулярная тахиаритмия, характеризующаяся хаотической электрической активностью предсердий с частотой от 300 до 700 в минуту и нерегулярным ритмом желудочков [5].
Согласно данным исследования ATRIA, распространённость ФП среди возрастной категории моложе 55 лет составила 0,1%, в то время как у лиц 80 лет и старше распространенность ФП увеличивалась до 0,9% в год. По данным того же исследования, фибрилляция предсердий чаще встречалась у мужчин, чем у женщин (1,1% против 0,8%) [6].
Ожидается, что в ближайшие 35 лет число пациентов, страдающих ФП в Соединенных Штатах, удвоится. Данные нескольких недавних исследований в Европе и США свидетельствуют о том, что распространенность ФП становится глобальной эпидемией [7-10].
К факторам, лежащим в основе возникновения и поддержания ФП относятся клапанные поражения миокарда, кардиомиопатии, ИБС, гипертоническая болезнь, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, эндокринные заболевания (тиреотоксикоз, феохромацитома), избыточная масса тела, апноэ сна, гипокалиемия, генетический фактор [11], заболевания легких, злоупотребление алкоголем [12], мужской пол. Большинство этих факторов либо повышают давление внутри предсердия, либо нарушают баланс в симпатической и парасимпатической регуляции работы сердца.
Несмотря на множественные клинические и эпидемиологические данные, примерно половина всех случаев развития ФП, по-прежнему, не связаны с указанными факторами, и ФП остается неясной, т.е. «изолированная» форма ФП с частотой встречаемости от 12 до 30 % случаев от общего числа больных [13].
Несмотря на то, что распространенность ФП среди лиц мужского пола выше чем у женщин, частота развития инсульта и показатель смертности остается более высоким у лиц женского пола [14].
Классификация ФП
В зависимости от ЧСС различают нормосистолическую, тахисистолическую и брадисистолическую ФП. При тахисистолической форме ЧСС составляет более 100 ударов в минуту, при нормосистолической форме –от 60 до 100 ударов в минуту и при брадисистолической форме – менее 60 ударов в минуту.
С учетом характера течения и длительности [15] аритмии выделяют впервые выявленную, пароксизмальную, персистирующую, длительно персистирующую и хроническую ФП.
Впервые выявленной ФП считается впервые зарегистрированный эпизод ФП вне зависимости от длительности и выраженности симптомов. Пароксизмальная ФП - повторно возникающая ФП, способная самостоятельно прекращаться до 7 суток от момента начала приступа или купирующаяся антиаритмической терапией (ААТ) или электрической кардиоверсией в сроки до 48 часов от момента начала аритмии [15]. Персистирующая ФП имеет длительность более 7 суток, не способна к самостоятельному купированию и устраняется ААТ или электрической кардиоверсией. Длительно персистирующей является ФП, продолжительностью более года, если принимается решение о восстановлении синусового ритма с помощью кардиоверсии или интервенционного и/или хирургического лечения.
Хронической ФП свойственна продолжительность приступа более 7 суток, если попытки ее устранения не эффективны или не предпринимались по тем или иным причинам. Последнее подразумевает отказ от проведения кардиоверсии, а также любых попыток лечения аритмии [15,16].
Механизм возникновения ФП
В 1962 году Моe выдвинул теорию «множественных волн» возбуждения в механизме возникновения ФП, согласно которой количество волн ФП имеет прямую зависимость от скорости проведения импульсов в предсердиях, длительности рефрактерного периода и объема критической массы ткани для поддержания аритмии. Следует отметить, что спустя 30 лет данная концепция легла в основу такого хирургического метода лечения ФП, как Maze (Лабиринт) [17,18]. Наряду с теорией Мое на протяжении 70 лет существовали еще две конкурирующие теории возникновения ФП. Это теория фокусных (фокальных) эктопических разрядов [19,20] и теория локализованной re-entry активности с фибрилляторным проведением. В настоящее время стало понятно, что все три постулата являются определяющими факторами в возникновении и поддержании ФП.
M. Haissaguerre et al. показали, что фокусная теория возникновения аритмии служит пусковым триггерным механизмом в возникновении ФП, локализованным в устьях легочных вен [21].
В возникновении ФП также имеет важное значение взаимодействие вегетативной нервной системы с триггерной активностью в левом предсердии. В посвященных данному вопросу работ показано, что увеличение тонуса симпатической или парасимпатической нервной системы приводит к возникновению ФП [22].
Для устойчивого поддержания возникшей аритмии служит ремоделирование миокарда предсердий, т.е. его электрофизиологические и структурные изменения, каковыми являются электролитные нарушения миокарда, фиброз, воспаление, апоптоз, гипертрофия кардиомиоцитов и т.д. [23,24,25,26].
Диагностика
Диагноз ФП ставится методом ЭКГ 12. К характерным ЭКГ признаками ФП относятся отсутствие зубцов P, наличие волн f, преходящих одна в другую без, четкой изолинии между ними, нерегулярный интервал R-R. При сочетании ФП и полной атриовентрикулярной блокады (синдром Фредерика) нерегулярный ритм желудочков не наблюдается [27].
Однако для подтверждения пароксизмальной ФП может потребоваться длительное мониторирование ЭКГ (от 24 ч. до 7 дней), для чего используются различные носимые ЭКГ мониторы с возможностью дистанционной передачи записи ЭКГ, а также имплантируемые петлевые ЭКГ регистраторы.
Катетерная радиочастотная аблация при фибрилляции предсердий В настоящее время катетерная радиочастотная аблация является наиболее часто применяемым электрофизиологическим методом лечения при фибрилляции предсердий. Основоположником катетерной радиочастотной аблации является Haissaguerre (1998), предложивший новый метод радиочастотной изоляции устьев легочных вен. В его исследование сообщалось об успешном прекращении до 90% случаев пароксизмальной ФП при помощи данной методики. В ее основе лежит радиочастотная и крио- термическая абляции устьев легочных вен, как основного триггерного фактора ФП [21]. По результатам различных исследований, в отличие от аблации других форм наджелудочковых тахикардий, при катетерной деструкции пароксизмальной ФП ее эффективность у больных после однократной процедуры составляет около 50-60 и 70-80% у пациентов после повторного катетерного вмешательства. У больных с персистирующей формой ФП эффективность РЧА составляет 40-85% [28,29,30,31].
Наилучшая эффективность катетерной аблации обнаруживается у лиц моложе 65 лет, без признаков органического поражения сердца, гипертонической болезни и апноэ сна, имеющих нормальный или незначительно увеличенный переднезадний размер левого предсердия [32]. У этих пациентов катетерная аблация может рассматриваться в качестве первого этапа противоаритмического лечения.
Согласно европейским клиническим рекомендациям 2016 г. по ведению больных с ФП, радиочастотная катетерная аблация является методом выбора у больных с симптоматической пароксизмальной ФП, рефрактерной к ААТ (класс I, уровень доказанности В) [16].
Однако несмотря на высокую эффективность РЧА, являясь инвазивным методом лечения, сопряжена с рядом серьезных осложнений. По данным тех же европейских рекомендаций опасные осложнения, связанные с РЧА, в виде инсульта встречается в менее чем 1%, повреждения пищевода – в 0,5%, тампонады сердца –в 1-2% случаев [16].
Результат ХМ ЭКГ на пяти точках наблюдения
На первой точке наблюдения (до процедуры РЧА) по результатам суточного ХМ ЭКГ у 25 из 62 больных отмечались пароксизмы мерцательной аритмии. Среднесуточная, максимальная и минимальная ЧСС между группой больных с пароксизмом ФП и группой без рецидивов ФП значимо не отличалась. По количеству желудочковых нарушений ритма сердца (ЖНРС) в обеих группах достоверного отличия так же не наблюдалось. Нарушения ритма в виде наджелудочковых аритмий (НЖА) в группе с рецидивом ФП отмечались в значительно большем количестве. СА блокада в группе без рецидива ФП обнаружено у одного больного, а в группе с рецидивом ФП у троих. АВ блокада наблюдалась в 5 случаях в группе больных с рецидивом ФП и в 7 случаях в группе без ФП.
На второй точке наблюдения (после катетерной РЧА) у 12 (19%) из 62 пациентов были выявлены пароксизмы мерцательной аритмии. Значения среднесуточной, максимальной и минимальной ЧСС и количество ЖНРС в двух сравниваемых группах существенно не отличались. НЖА в значительно большем количестве наблюдались в группе с ранним рецидивом ФП. СА блокада в группе без рецидива ФП выявлена у 4 больных, а в группе с рецидивом ФП у 2 больных. АВ блокада регистрировалась в группе без рецидива ФП у 2 больных и у 10 больных в группе с рецидивом.
На третьей точке (1-й месяц после РЧА) наблюдения, по различным причинам, количество больных уменьшилось до 55 больных, в том числе и по причине отказа пациента от дальнейшего участия в исследовании. При ХМ ЭКГ у 3 из 55 пациентов выявлен пароксизм мерцательной аритмии. Показатели среднесуточной, максимальной и минимальной ЧСС, число ЖНРС значимо не отличались в сравниваемых группах больных. НЖА встречалась чаще в группе с ранним рецидивом ФП. СА и АВ блокады в группе без рецидива отмечались у 3 и 1 больных соответственно. В группе с рецидивом фибрилляции предсердий СА блокада встречалась в 1 случае, АВ блокада в 11 случаях.
На четвертой точке у 1 из 50 больных при исследовании был выявлен пароксизм ФП. При сравнении показателей ЧСС и количество ЖНРС в обеих группах больных ФП значительных отличий не наблюдалось. НЖА отмечались в значительно большем количестве у больных с рецидивом ФП. Нарушение проводимости в виде СА блокады отмечалась у 3 больных в группе без рецидивов ФП и у 1 больного в группе с рецидивом. АВ блокада набдюдалась у 3 больных и не отмечалась в группе без рецидивов ФП.
На последней (пятой) точке наблюдения у 4 пациентов из 53 отмечался пароксизм ФП. При сравнении показателей средней, максимальной и минимальной ЧСС, ЖНРС в обеих группах больных ФП значимых отличий не наблюдалось. Значительное количество НЖА отмечалось в группе больных с рецидивом ФП. Нарушение проводимости в виде СА блокады отмечалось у 3 больных в группе без рецидива ФП и у 2 в группе с рецидивом. АВ блокада прослеживалась у 3 больных в группе без рецидива ФП и у 4 в группе с рецидивом (таблица 5). При сопоставлении среднесуточных показателей ЧСС группы больных с без пароксизмов фибрилляции предсердий с группой с ранним рецидивом ФП до трех месяцев наблюдения суточным ХМ ЭКГ, каких-либо определенных закономерностей выявлено не было. Количество желудочковых нарушений ритма существенно не отличалось между группами на этапах наблюдения. Достоверные различия были получены по общему количеству наджелудочковых аритмий и их количеству в 1 час (таблица 6, рис.10).
Результат определения возможных предикторов ФП по данным ЭКГ (сердечный ритм, ЧСС, длительность зубца Р, характер нарушений проводимости и ритма сердца)
После операции отмечалось достоверное увеличение ЧСС с 60,9±9,3 до 72,7±10,9 (Р 0,001), уменьшение длительности зубца Р с 122±13,6 мс до 116± 21,2 у 32 больных (Р 0,03), длительности зубца Р в отведение VI с 84,5±34,4 до 74,2±28,0 (Р 0,03) и интервала PQ с170,2±28,4 до 165,2±26,9 мс (Р 0,04) .
Наблюдается снижение средних значений терминального индекса с 0,05±0,12 до 0,04±0,27ммхС, не достигая статистической значимости (Р 0,09).
Не изменялись Р axis, исключение составили 1 больной с Р axis 20 и 4 больных с Р axis 70. Амплитуда Р во втором отведении в среднем составила 1,2±0,48 мм, лишь у одного больного она превышала 2,5мм.
Пациенты, попавшие в группу с рецидивами, были достоверно старшего возраста (69,3±7,5лет), по сравнении с пациентами без рецидивов ФП (57,4±10,4 лет) (Р 0,0006).
Следует отметить, что исходная продолжительность интервала PQ была достоверно (Р0,03) больше у больных с рецидивами ФП, чем у больных без рецидивов (таб.13, рис.12 и 13). Исходно увеличенная длительность интервала PQ 204мс, выявленная у 6 больных до операции не имела влияние на отмеченные особенности.
В группе с рецидивами ФП продолжительность зубца Р до РЧА (1 точка) была больше, достигая патологического значения (125,0±33,6мс), чем в группе без рецидивов ФП (120,3±11,6 мс), но при этом статистическая значимость не достигнута. В обеих группах отмечалось уменьшение длительности интервала PQ после операции РЧА (2 точка). На рис. 14 и 15. представлен пример изменения интервала PQ у пациента с рецидивом до (1 точка) и после (2 точка) операции РЧА. У этого пациента исходная длительность зубца РQ составляла 192 мс и уменьшилась после РЧА до 154 мс.
Удлинение интервала PQ до операции не оказывала достоверного влияния на развитие ранних рецидивов ФП, так, как только у 3 больных с исходно увеличенным интервалом PQ отмечались рецидивы ФП.
Анализ качественных показателей у пациентов в зависимости от рецидива ФП
При данном анализе не наблюдалось статистически достоверных отличий ни по одному из параметров в сравниваемых группах. АГ III ст. и диастолическая дисфункция в сравниваемых группах имеют отчетливое отличие, не достигая значимых значений, но близкие к ним (таблица 16).
В качестве возможных факторов, влияющих на возникновения рецидива ФП после РЧА были проанализированы возраст больных, индекс массы тела, площадь поверхности тела и длительность ФП в анамнезе. В результате анализа выявлено достоверное отличие только по возрастному параметру пациентов с ФП в двух сравниваемых группах (Р-0,0006). По остальным сравниваемым параметрам значимых отличий не выявлено (таблица 17).
«Золотым стандартом» мониторирования ЭКГ у пациентов после РЧА остается суточное ХМ ЭКГ, однако данный метод не всегда позволяет зарегистрировать пароксизмы ФП особенно при развитии бессимптомных эпизодов. В настоящее время на фоне бурного развития современных технологий стали также активно развиваться системы длительного мониторирования ЭКГ, имеющие возможность записывать ЭКГ в течение нескольких лет. Стали широко применяться неинвазивные устройства мониторирования ЭКГ, которые сочетают в себе преимущества имплантированных ЭКГ мониторов и лишены недостатков суточного ХМ ЭКГ [98,99,100]. Преимущества данного метода определяют портативность и компактность аппарата, продолжительность записи ЭКГ с возможностью дистанционной передачи записи врачу и повышенная приверженность больных за счет свободного пребывания в комфортных домашних условиях с ведением привычного образа жизни. Все перечисленные качества дистанционного мониторирования ЭКГ повышают доступность, качество и эффективность оказания специализированной медицинской помощи, снижая риск для здоровья.
В нашей работе нам представилось интересным оценить возможности ДДМ ЭКГ для выявления различных видов нарушения ритма и проводимости у больных с ФП в первые три месяца после РЧА, а также сравнить информативность ДДМ ЭКГ с результатами ХМ ЭКГ при мониторировании одной и той же группы больных с ФП.
По результатам нашей работы, метод ДДМ ЭКГ 18 больных с ФП после РЧА выявил 7 случаев (38.9%) ранних рецидивов ФП, из них 2 случая носили бессимптомный характер. При этом по данным ХМ ЭКГ у этой же группы больных рецидивы ФП не выявлялись. Время выявления рецидивов при длительном дистанционном мониторировании не совпадало с обязательными запланированными пятью точками ХМ ЭКГ. Исходя из нашего исследования, ДДМ ЭКГ показало свое преимущество перед суточным ХМ ЭКГ для выявления пароксизмов ФП после РЧА. На преимущества длительного дистанционного мониторирования ЭКГ перед суточным ХМ ЭКГ указывается так же в работе Гай и соавтор, в которой показано, что при сравнении эффективности ДДМ ЭКГ с суточным ХМ ЭКГ для выявления пароксизмов ФП и трепетания предсердий у больных с малосимптомным и асимптомным характером течения аритмий ДДМ ЭКГ оказался в 1.6 раз эффективнее [101]. По данным нашей работы ДДМ ЭКГ в отличие от ХМ ЭКГ также имел преимущество при выявлении нарушения проводимости сердца в виде СА и АВ блокады.
При оценке приверженности больных ФП к методу ДДМ ЭКГ следует отметить, что 18 пациентов, включенных в исследование, дошли до конечной точки исследования. При этом, отказавшиеся от ДДМ ЭКГ пациенты были более старшего возраста, имели сложности самостоятельно работать с новыми компьютерными технологиями. Другой причиной отказа от ДДМ ЭКГ послужило появление раздражения кожи у пациентов в месте наложения электродов при их длительном контакте с кожей.
Не мене важным фактором при ДДМ ЭКГ является оценка качества записи ЭКГ. В нашей работе количество артефактов не превышал более1 % от длительности всей записи, что говорит о хорошем качестве записи ЭКГ.
Таким образом, исходя из нашего исследования, ДДМ ЭКГ- эффективный и доступный метод при наблюдении пациентов с ФП после РЧА в сравнении с суточным ХМ ЭКГ, и является правильным выбором для амбулаторного ЭКГ мониторирования у пациентов с нарушениями ритма и проводимости сердца.