Введение к работе
Актуальность теш.
Актуальность изучения 1ЇЦД с синдромом кардиалгии обусловлена как распространенностью НЦД, так и частотой ошибок при про-ведении дифференциальной диагностики м&чсцу НЦД и ЛВС. НЦД является одной из самих частшс причин обращения за врачебной по?.топью (В'.Ионеску, 1973; К.СА. ГчеШечд , 1966), составляя от 10 до 30$ всех больных терапевтического профиля (А.К.Знньковскип, 1985;. В.И.Маколмш, Ю.Я.Еуднашгили, 197$; F.N.PitU , 1967), частота же от выявления среди заболеваний сердечно-сосудистой системы колеблется от &% до 50> (Г.Ф.Ланг, 1938; В.П.Никитин, 1962).
ЕСЛИ В 60-7О-Є ГГ. ОСНОВНОЙ Проблемой бЛЛО , ІГГОВедОНне ДК(Т>-
ферешшальноіі диагностики глелду НЦД к рзк.'лтичзскжм заболева-
нияни, то в 90-е годы в связи со снижением гапердкагн^тики рев
матических пороков сердца на первый шаа ют/л проблема дкффэ-.
ренцкалыюй диагностики ?лозду НЦД и ИБО. Частота ошибок при про
ведении дйфгТкзрекииальпой-диагностики меззду 'ЩД и И1тС, колебав
шаяся з 40-60 гг.- от 10 до 30/, случаев (Р.П.Гончарова, I960,
Н.В.Левснков, І96І; Л.И.Фогельсон, 1956) достигла к 90-годам
50-57# случаев (В.И.Иаколкйн, С.А.Аббакумов, 1285; Т.И.Сукасо-
ва и др. 1984). ' -
Несмотря на то, что ВДД провяшен ряд крупних научных иссле
дований (С.Б.Ханина, Г.'Д.Шарішская, 1971; Н.В.Ле.тггков, 1973;
Г.М.Покалев, В.Д.Трош:н, 1977; Т.А.Сорокина, 1979; В.И.Школюш,
С.А.Аббакумов, 1985; Л.С.ІЬткина с соаэт., 1986), анализ литера
туры, посвяшеїшой изучении (фнкциопадьиай патология сердца, по
зволяет выявить недостаточно изученные аспекти отого заболева
ния;
- в бояьшнетае исследований либо пе производятся МПЛЄНЄ-чгае НЦД с синдромом кардиалгии, либо осуиествлястся объединение
в одну группу болышх с кардиалгаяш и изолировашіїдяї изменениями процессов реполяризации;
изучение роли наследственного йактора в генезе НЦЦ проводилось без использования современных методов генетического типирования;
практически отсутствуют данные о состоянии кальциевого обмена у больных НЦЦ;
противоречивы представления о роли тиреоидных гормонов в генезе НЦД;
практически отсутствуют исследования андрогенной активности у мужчин, больных НЦД;
не проводилось комплексное изучение чувствительности адренорецепторного и ацетияхолинового агсгарата сосудов у больных НЦД;
. - в литературе отсутствуют данные об изменении чувстви-' тельности сердечно-сосудистой системы по данным ЭКГ на питуитрин в агонисты али!|й-І-одрвііорецепторов;
отсутствуют данные о состоянии сократительной функции сердца, центральной гемодингмики, микроциркуляции у больных НЦД с изолированным синдромом кардиалгия;
не проводилось изучение влшшия адренорецепторного и гормонального дисбалансов на состояние микроциркуляции у больных НЦД;
у болышх НЦД не проводилось выявления очагово-некрогв-чоских изменении в миокарде с помосіью современных методов типа определения сердечного квоглобина;
отсутствуют данные о частоте и вцраяешюстм ассиметрич-иоя гипертро^ш миокарда У болышх ШД с кардиалышм синдромом;
мало изучена связь СРРХ с 1ШД;
практически отсутствуют данные о влиянии этиопатогене-тических механизмов НЦД ка адаптациоиние возможности миокарда;
недостаточно изучена возмсокность возникновения вазоспас-тических реакций крупних коронарних сосудов у больных НЦД с синдромом кардиалгии;
..- требует уточнениг методика поотановіси диагноза НЦД с синдромом кардиалгии;
отсутствуют данные о применении комбинации блокаторов ГАМКэргкческих и бензодяаэегашовнх рецепторов, а также о применении артериолярных вазодилятаторов в лечении НЦД;
отсутствуют данные об эффективности антагонистов кальция при НЦД с синдромом кардиалгия;
требуют дальиеиаего усоввршонствования методики блокирования симпатического влияния на сердце у болышх НЦД с синдромом кардиалгии.
Цель настоящей работы заключается п изучении геПетичеоких, патогенетических и клинических особенностей НЦД с синдромом кардиалгаи, а также п подборе и аппробацни новых патогенетически обоснованных методов ее диагностики и лечения.
Задачи, исследования^
-
Выяснить роль генетической предрасположенности к НЦД с синдромом кардиалгии.
-
Определить характер диссекреторных расстройств гуморальной регуляции АКГГ, кортизола,. паратгормона, калыштонина, тироксина, трийодтирошша и тестостерона при НЦД с синдромом кардиалгаи.
-
Полупить представление о характере лиссснситивннх расстройств ре гулящім адрепо- и холкнорецепторов сосудов, измене-
ний реактивности сердечно-сосуд::стоі: системы на питуитрин и ме-эатон у больных НЦД с синдромом кардиалгии.
-
Изучить механизмы нарушения к ф/нкщюиальное состояние сердечно-сосудистой системы при НЦД с синдромом кардиалгии.
-
Уточнить степень тяжести поражения миокарда при НЦД с синдромом кардиалгии.
-
Изучить генетические и клинические особенности CPPJK и характер его взаимоотношения с КОД с синдромом кардиалгии.
-
Установить диагностическую ценность нагрузочной и фармакологической проб (с бета-стимуляторами и бета-блокаторами, с эргометрином, с питуитрином и мсзатоном) при НЦД с синдромом кардиалгии.
-
Разработать методику поэтапной диагностики НЦД с синдромом кардиалгии»
-
Установить характер взаимоотношений иекпу НЦД с синдромом кардиалгии и микроциркудяторной -Т-юрмой ИЕС.
10. Апробировать методи лечения НЦД с синдромом кардиалгии
антагонистами кальция, артерії олярнныи вазодилятаторами, комби
нацией блокаторов 17ШК-ерп!ческих и бензодиазегашовых рецепто
ров, электрофоретнческой блокадой левого звездчатого узла и
акупунктурцой рефлексотерапией»
Научная новизна,.
Впервые проведено изучение НЦД, проязляйшейся изолированным кардиалгическии синдромом, доказало наличие генетической предраспологеїшости к ной, определен характер нарушили кальциевого, тиреоидаого и андрогенного обменов, установлены особенности изменения чувствительности адрсно- и холинорецелторов ссрдечнс—сосудистоЯ системы, изучено состояние сердечно-сосу-.дистоіі системы и виявлено наличие дистрофически некротических
изменений миокарда при ней, установлено тоздество НЦЦ с синдромом кардиалгии и микроциркуляторной формы ИБО, доказано, что половой диморфизм достоверно сказывается на характере клинической картины, состояние микроциркуляторного русла и результатах функциональных проб при НЦД с синдромом кардиалгии.
Практическое значение работы..
Разработаны и проверены на практике методика комплексной диагностики НЦД с синдромом кардиалгии, включавшая эргометрию, пробы с бета-блокаторами и бета-стимуляторами, эргометрином, питуитрином и мезатоном; проба с дионином, позволяющая выявлять органическое сиияение микроциркуляторюго резерва, метод выявления дистрофически-некротических изменений миокарда при НЦЦ, способ диагностики С??Н у больных НЦД, основанный на электрофо-. ретической блокаде левого звездчатого узла, методика поэтапной диагностики НЦД с синдромом кардиалгии," предлатены и апробированы новые методы лечения НЦД с синдромом кардиалгии артериоляр-кш.1И вазодилятаторами, комбинацией блокаторов ГАМК-ергических и бензодиазепиновых рецепторов, электрофоретнческои блокадой левого звездчатого узла, оптимизированной схемой акупунктуры. " На.заїдиТу вывоедтед .следувдие положения:
-
Изучение особенностей распределения HLA-антигенов свидетельствует о наличии генетической предрасположенности к НЦД с синдромом кардиалгии.
-
В патогенезе НЦД с синдромом кардиалгии основную роль играют дпесекреторяне и диссенситивные расстройства регуляции, приводящие к развитию патологии микроциркуляторного русла.
-
При НЦД с синдромом кардиалгии могут возникать очагово-некротические изменения миокарда и развиваться асимметричная гипетрофш миокарда левого яелудочка.
-
В качестве метода предварительной диагностики НЦД с синдромом карці:алгки могут быть использованы различные способы выявления СРРК.
-
Ведущими методами диагностики НЦЦ с синдромом кардиалгии являются нагрузочные и следующие гармакологвчёские пробы: эргоыетрановая, пробы с бета-сткмуляторами и бета-блокаторами.
-
Для лечения НЦЦ с синдромом кардиалгии могут быть попользованы следушнс высокоэффективные методы: комбинация бло-каторов бензодиазепиновнх и ЕАЖ-ерпнеских рецепторов,, антагонисты кальция, артеріюлярные вазодилятаторы, электродреганг 2%
раствора новокаина с 50$ ДГЛСО на место проекции левого звездчатого узла, оптимизированный способ иглорефлексотерашш.
Внед^нд,е..д^1ша.к.т.й.ку,.
Способ диагностики СРРН с помошь» «лектрофоретической бло-ч кады левого звездчатого узла признан в качестве изобретения (авторское свидетельство К 1754062 от 15.04.92).
Пробы с бета-блокаторами и бета-стимуляторами, питуитрином, мезатоном, эргометрином, определение чувствительности адрено- и холинорецепторов, тестостеронового обмена внедрены в работу кардиологического отделения ЦГБ И 2 г.Екатеринбурга. ІЛетодика ис-. следования микроциркуляции с помощью контюнктивальной.бномикро-скопии и дионшовой- пробы внедрена в работу офтальмологического отделения ОКБ № I и кардиологического отделения ЦГБ Д 2. Определение кальциевого, тиреоидного обменов, при НЦЦ-и диагностика очагово-некротеческих изменений в миокарде внедрены в работу радиомядунологаческого отделения ГКБ Я 40 к кардиологического отделения ЦГБ -2. Лечение антагонистачи кальция, артераолярны-ми вазодилятаторами, комбинацией блокаторов FAKK-ергических и
- Б -
бензодиазеїппговюс рецепторов, блокадой левого звездчатого узла методом элсктродрвганга новокаина, оптимизированной схемой акупунктуры внедрено в работу отделений ЦГБ & 2 г.Екатеринбурга и ЦГБ г.Ревдн. С целью.внедрения результатов исследования в практику з 1993 г. издана монография "Принципиальные основи-объективизации диагноза ШЩ го карднальному типу".
Основное положения диссертации представлены «at
научно-практических конференциях врачей ГКБ № 40 в IS86, I98S гг.;
годпчннх научш/х сессиях СПЛІ в 1988, IS89 гг.;
[[ Областпоіі медицинской научно-практической конференция тлолсл,}»: учета и опециад'/.стов, 1388;
объединенной заседании обществ терапевтов и кардиологов CI9S0 г.);
П Всесоюзном симпозиуме "Физиология к патофизиология сердца и коронарного кровообращения"(Киев, 1987);
ІУ Областной медицинской научно-практической конференции молодих учелкх и специалистов с.медцународшял участием (1990).
Объем и структура днесортацпх.
Диссертация изложена на 408 страницах машинописного текста а состоит из введения, обзора літератури, материалов и методов исследования, собствемнпх наблюдений, излолзнише в 7 главах, обсуждения результатов, выводов.
" Работа документирована 40 таблицами', 4 рисунками, I схемой. Указатель литература содержит 978 работ (625 отечественнше и 353 'иностранных).
Для ревения поставленных задач нам» было обследовано 266 болышх НЦЦ с- синдромом кардиалгии (203 муячины и 63 ленпнны). Контингент обследуемых подбирался методом случайной выборки ср< ди болышх, госпитализированных в кардиологическое и обшетера-певтические отделения клиники со спонтанно возниігашим кардиалі ным болевым синдромом различной интенсивности и продолжительно< та. При постановке диагноза НЦЦ использовались критерии предложенные В.И.Иаколкиншл и СД.Аббакумовым (1985).
Возраст больных колебался от 18 до 60 лет, однако основнуї группу, достоверно преобладавшую над остальными (р<0,01), составили больные в возрасте ої ЗІ до 50 лет, наиболее опасном с точки зрения возникнс?еипя ИБО, bosmoj«'o поэтому большая часть больных этого возраста йаш' госяа^^.ззмт'ззи'га г- неотложном порядке с подозрением на нестабильную стенокардию.
Определенным подтверждением данного предпололсения является и то, что неотложная госпитализация мукчин, судя по литерат; ре, начинающих болеть ИБО раньше, чем женщины, достоверно (р <0,05) преобладает в группе от 21 до 30 лет.
В то ш вре.'ля сбредает на себя внимание более раннее.начало заболевания у женщин, прсявляшзеся в достоверном (р <0,ОО преобладании числа болышх аениии в возрасте до 20 лет.
При этом, длительность заболевания практически не зависит от пола болышх к достоверно (р < 0,001} преобладает в группе от I до 5 лет.
При постановке диагноза НЦЦ с синдромом кардиалгии в первую очередь проводился диффренциальный диагноз ыезду кардиал-гическим и стенокардитическии синдромом, а затем из группы об- следуемых о синдромом кардиалгии исключались кардиалгии виекар
шального происхождения, связанные с дыханием, движением и приятом лиши. Одновременно проводился дафферепцкальный диагноз с юспалительннми я дистрофическими заболеваниями миокарда, сопро-юждавшшися кардаалышм болевым синдромом.
При анализе кардиалгического синдрома обращает на себя вни-іание преобладание Ш (42,86?») и ІУ (40,2) типов кардкалгичес-:ого синдрома по С.А.Аббакумову с соавт., 1982. Значительно ре-э выявлялись И (7,89). I (7,5255) и У (1,50$) типы кардиалгии, аспределение болышх по степени тяжести кардиалгии (по Л.С.Тйг-иной с соавг., 1986) показывает преобладание 2 (67,2) я 3 23,695?) степеней тядестп,. что связано с преобладанием неотлоя-ой госпитализации в кардиологическое отделение кафедра.
При проведения корреляционного анализа установлена дсстовер-эя (р < 0,05) прямая корреляция интенсивности Солевого синдро-1 с возрастом большое (ч=0,18), длительность» болевого прясту-1 (ч=О,20) и выраженностью вегетативных проявлений (ч=0,25). эоме того, выявлена прямая корреляционная связь мезду длите ль-)стью болевого приступа и возрастом больных (ч=0,20, р<0,05).
Анализ ЭКГ, снятых в покое у больных НВД с енндромом кар-іалгии, выявил ряд изменений типичных для сЦункционалышй пате— »гии сердца. Наиболее часто обнаруживались подъем се тента 5Т .3,98$) и внеокоамплитудные зубцы Т в грудных отзедениях :6,32,). Значительно реже выявлялись отрицательные зубцы Т в ух и более отведениях (6,3.). снижение сегмента 5Т на I мм больше (6,0). экстрасистолия (6,0255), парсксизмальная оуп-вентракулярная тахикардия (3,25) и пароксязмальная нерцатель-я аритмия (0,755?).
Особого внимания заслуживает частое выявление у больных Ц с синдромом кардиалгия укорочение интервала Рй до 0,12 сек..
- n -
обааруаенное з 28,9 больных. Учитывая, что случаи укорочены* интервала PQ , не приводящие к возникновению приступов паро-ксизыальной тахикардии, с нормальной шіриной QR5 при заболеваниях, сопровождающиеся гаперкатехолаиинемаей, не принято относить к синдрому ІІЦ, , а в наших исследованиях пароксизмальная тахикардия выявлена только у 2,25/5 больных, то большинство случаев укорочения PQ были расценены как следствие имевшейся при НЦД гиперкалвемиа, способной на определенном уровне укорачивать, сегмент PG и вызывать появление высоких зубцов Т, обнаруживаемых у 26,32 обследуемых намибольных.
Характерно также, что все случаи супровентрикулярной,тахикардии выявлялись у больных с парциальным синдромом преждевременного возбуяиения зелудачков.
Специфичность патогенеза НЦД» с его обязательной задейст-вованностьв вегетативной нервной систеш, потребовал проведения всестороннего изучения состояния вегетативной нервной системы у больных ШЩ с синдромом кардиалгии. Исследование вегетативного тонуса с помощью индекса Кердо показало достоверное преоблада-пне лиц с параеиипаткчеекйы тонусом (70,б^О против 24,06? лиц с симпатическим тонусом. В то не время изучение ве гетативной реактивности выявило значительное преобладание числа больных с изврапенной реактивностью (55,26$) по сравнении о повышенной pt активность» (2,2612), свидетельствующее о резком преобладании симпатического типа реагирования. ИзиеввшГе вегетативного обеспечения деятельности обнаруаено у 45,11% больных НЦД с синдро-ыом кардиалгии: недостаточное у 32,33? а избыточное у І2.785С
больных. ;; '''''.'.-'.'''' ' '.''-:
Засдуяивает шяиапкя. частота выявления закрытых травы моз ' га в анамнезе у больных НЦД с .сяндроыои кардиалгии - 19,32?.
Использование методу.
Проба с физической нагрузкой проводилась по методике Д.М.Аронова (1974) с контролем артериального давления и ЭКГ по Нэбу. Трактовка данных ЭКГ при зргометрни осуществлялась в соответствии о рекомендациями ВОЗ. Кроме того, рассчитывался коэффициент расходования резервов миокарда (КР) по В.ДДурину (1976).
Проба с изадрином проводилась по общепринятой методике с
внутривенным капельным введением пзадрина (0,5 мг изадрина на
200 мл физиологического раствора) до достижения числа сердечных
сокрашений 130 в минуту и поддержания на этом уровне в течение
3 минут. Введение:препарата немедленно прекращалось при появле
нии изменений ЭКГ ииемического характера,, частых или групповых
экстрасистол, пароксизмальной тахикардии и боли в грудной клет
ке. - .
При проведении пробы с бега-адреноблокаторамм больные получали 40 мг обзидана перорально. ЭКГ регистрировалась до и через 2 часа после приема препарата.
При проведении ЭКГ пробы с мезатоном I мл If* раствора препарата вводился подкояно. ЭКГ регистрировалась до введения и через 10 минут после инъекции.
Проба с питуитрином проводилась по разработанной наші методике. После регистрация ЭКГ больному внутривенно капалыю вводился питуитрин в дозе I мл (5 Щ) в 100 ил физиологического раствора со скоростью 30 капель в иинуту. Контроль ЭКГ осуществлялся каядне 30 секунд. Проведение прсби прекращалось при учащений числа сердечных сокращений» свидетельствующем о проникновении препарата в ликвор и стимуляции симпатической нервной си-
-ІЗ -
стемы. Терапевтические дозы питуитрина у здоровых лиц не вызывают изменения ЭКГ. Проба противопоказана только при беременности, опухолевых заболеваниях яенской половой сферы и во время менструации в связи со способностью питуитрина усиливать сократительную способность матки.
Эргометрлновая проба проводилась по классической методике в условиях реанимационной палаты. Эргометрий вводился внутривенно (струйно) в нарастающих дозах. Начальная доза - 0,05 мг,-последующие дозы - 0,15 мг и 0,3 мг - вводились через пятиминутные интервалы. Суммарная доза эргометрина не превышала 0,5 мг. Проба проводилась под постоянным контролем ЭКГ как в период введения препарата, так и в течение 15 кинут после введения последней дозы.
Диагностика CPPS проводилась с попотіло предложенной нами пробы, осуществляемой с помощью электрофорстической новокаиновой блокады левого звездчатого узла (подучено официальное утверждение предложенной пробы в качестве изобретения).
Микроциркуляторное русло бульварной конъгоктнвы исследовали методом биомикроскопии на целевой лампе фирмы "Opton " с фотоприставкой {фоторегистрацией)'. Обследование проводилось утром, после 10-15 минут отдыха, в положении оидя.- Фотосъемку производили при увеличении в 2,8 раз на пленке чувствительностью 250 единиц.
Оценка шкроциркуляторных изменений приводилась с использованием классификации В.СВолкова с соавт. (1977).
Однако, при подведении итогов, ми не определяли суммарные конъюнктивалыше индексы (Ш) для групп периваскуляршес и сосудистых изменения :;э-за различия механизмов -возникновения отдель-
них синдромов, входящих п грушш.
Кроме того, в вышеуказанную классификацию нами били внесены следушяе дополнения: в группу гтериваскулярных изменений внесены подгруппы "геыосидероз" и "лііпоядоз", в группу изменения формы сосудов внесены подгруппы: "новообразованные сосуда" (ар-териолн) и "анастомозы", а также введена новая группа "изменения тонуса сосудов сетчатки", поскольку калибр сосудов сетчатки пс— зволяет отнести их к микроциркуляторному руслу.
Определение чувствительности адронорецепторного аппарата проводилось для альфа-І, бета-І, бета-2-адренорецепторов по методу Глинского В.И. с соавторами (1980), альфз-2-адренорецепто-ров - по методу Куллнского В.И. с соавт. (1983).
Поскольку нас интересовала возможность изменения чувствительности рецепторного аппарата только в одном из эффекторшсе звеньев - сосудах, то использовалось только изменение тонуса сосудов под влиянием вышеуказанных <$ардакологических препаратов. ,. Для исключения лоотсн-положительных результатов исследования нами проводилась только качественная оценка чувствительности, адренорецепторов, проявлявшаяся отсутствием или прекравениеи реакции на введение соответствушего агонисга.
Определение^чувствительности ацетилхолиновых рецепторов проводилось с помогая иезатона по методу ГЛ.Кассиля (1972) и с помощью каллимина по методу Т.Р.Іурвяча (1986).
Определение уровня андрогенной насыщенности проведено о подопью пробы с тестостеронси пропиопатсм, предложвішой итальянскими исследователями Рпгспн в Гальяни и апробированноЯ Р.В. Беледа (1986).
Предполагается, что интенсивность внутриюяной пробы отра-
яает степень насышенностн организма андрогепаст г.лп реактив- ' ность тканей по отношению к этим гормонам.
Вегетативный тонус определялся по характеру выраженности дермографизма, а также вегетативному кодексу Кердо. " -
Вегетативная реактивность выявлялась с помощью глазосер-дечного рефлекса Даньини-Ашнера. Вегетативное обеспечение деятельности устанавливалось с яомошыэ оргоклиностатической пробы.
йлкуногенетическое исследование лейкоцитов периферической крови (HLA- типировакпе) проведено стандартным двухступенчатым микрометодом комплементзависимой ЦИТОТОКСКЧНОСТИ (fetaiaSi Р., -Uctte?tancf J., 1964) в модификации Ленинградского ЯШ! гематологии и переливания крова. Анти- HLA -сыворотки были напразяенн к 40 антигенам системы HLA и позволяли открывать 13 антигенов леку са А, 20 антигенов локуса В и 7 антигенов локуса С. HLA -тл-пировшше каздого больного осуществлялось ке менее 2 раз.
Содержание АКГГ, корти зола, кальцитошша, паратгоркона, тироксина, трийодтиротша, сердечного многлобина в кг.ови устанавливалось радиоимглущіш кетодоы с использованием коммерческого радноігаїуногдобулина фирмы "Cf> " (Франтя).
Сократительная функция миокарда определялась методом поли-: кардиогра^ш.
Состояние центральной гемодинамики. выявлялось с помопьв
тетраполярноЯ реографии. . "
ЭХОкардиографическое исследование в В-режпме проводилось на ЭХОкардиографе НР-770020А.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась по: Л.С.Каминскому (1964), Н.А.Плохкнскоку (1370) и В.К.Куз-недову (1975). При определения коз;?^'Цие:іта достоверности в ма-лнх группах испол7»зовалась поправка Пирсона.
Корреляциоіпши анализ проведен по специально разработанной программе на. персональном компьютере IBM 1/2-50.